C. PIQUER

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CASO CLINICO

FIBRILACION

VENTRICULAR Y TVSP(TORSADE DE POINTES)

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

•Lidocaína: 1 a 1,5 mgr/kg. Repetir a los

3 ó 5 min., hasta alcanzar los 3 mgr/kg.

•Bretilio: 5 mg/kg. Repetir a los 5 min.,

con una dosis de 10 mg/kg.

•Sulfato de magnesio: 1 a 2 gr., en caso

de torsades, hipomagnesemia ó FV

refractaria

•Procainamida: 30 mg/min en FV

refractaria (máximo 17 mg/kg)

15/2

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

ETIOLOGIA DE LA TORSION

DE PUNTAS

- Antiarrítmicos.- Antidepresivos tricíclicos.- Dietas liquidas proteínicas.- Insecticida organofosforado.- ACVs.- Alteraciones electrolíticas.- Hipotiroidismo.- Cardiopatías.- Enfermedad coronaria.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Noche de Agosto, Manuela con 69 años a sus

espaldas, se encuentra en el bingo con su hija. Lleva

varios días con malestar general y astenia.

• Antecedentes: HTA, Valvulopatia mitral

(comisurotomia hace 21 años y prótesis mecánica

desde hace 7), ACxFA crónica.

• Está en tratamiento con diuréticos, Sintrom®,

digoxina y suplementos de K+.

• Son días de mucho calor, Manuela canta y de

repente, tiene una sensación de disnea brusca

cayendo al suelo.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Una auxiliar de enfermería del servicio de urgencias

del HCU, que se encuentra en la sala, se percata de

que Manuela esta en PCR comenzando al instante una

RCP Básica.

• Se avisa al 112 ó 061. Tras 15´, sin presentarse nadie

en el lugar, se decide avisar al 080 con la información

de “persona enferma”.

• En 4´ llegamos al lugar y nos encontramos una

paciente inconsciente a la que se le está realizando

RCP Básica.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Se monitoriza con palas encontrando ritmo de F.V.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Tras tres descargas, se introduce tubo de mayo y se

ventila con mascarilla conectada a balón con reservorio

y O2 a 15 lx´, se comienza MCE por el auxiliar y se

prepara material para IOT y vía venosa.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Primer intento de IOT sin éxito, se vuelve a monitorizar

con palas, ritmo de F.V. Recibe tres nuevas descargas.

• IOT y conexión a ventilación mecánica, canalización

venosa en flexura brazo derecho y monitorización

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Estamos en el 7º minuto desde nuestra llegada

realizando SVA completo y en ritmo de F.V.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Al 12º minuto, tras 11 descargas por F.Vs. similares,

aparecen los primeros signos vitales.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Llegan “dos técnicos” con una ambulancia convencional

que prestan su colaboración.

• Hay TVCP que rápidamente desencadena ACxFA,

situación que dura unos tres minutos y se convierte en

F.V. de nuevo.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Tras la descarga 14 aparece por primera vez TVSP.

• Se desfibrila y aparece una breve pausa de asistolia,...

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• ...desencadenándose TVSP de carácter helicoidal

(Torcida de puntas).

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• A partir de ahora el ritmo predominante es la TVSP.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• A los 33 minutos nuevamente aparece ritmo efectivo y

durante 4´ hay pulso central y periférico. TA: 150/114 ,

FC: 135x´.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Se realizan dos nuevas descargas al presentarse TVSP y

tras la última, en el minuto 37, se obtiene ritmo

como ACxFA con prolongación de la repolarización.

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CASO CLINICO: F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Tras comprobar durante unos minutos que el ritmo es

estable y sedar a la paciente, por desadaptación al

TET, se traslada al hospital. ( HCU por su cercanía.)

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

• Durante el traslado se le administran 150 cc de suero

bicarbonato 1 M.

• Constantes a la entrega en hospital: FC= 120x´, Sat O2=

99 %, TA= 145/90, pupilas medias y reactivas.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

MEDICACION ADMINISTRADA

٭ S. Fisiológico.

٭ Adrenalina: 1 mgr.

٭ Adrenalina: 1 mgr.

٭ ¿Atropina: 3 mgr?.

٭ Adrenalina: 3 mgr.

٭ Lidocaina: 75 mgr. (A los 12´ tras los primeros signos vitales)

٭ Adrenalina: 3 mgr.

٭ Lidocaina: 75 mgr.

٭ Adrenalina: 1 mgr.

٭ Midazolan: 5 mgr.

٭ Bicarbonato 1 M: 150 cc.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

EVOLUCION HOSPITALARIA

INFORME DE URGENCIAS.

“... Trae la UCI de bomberos en PCR actualmente en ritmo ACxFA”

INFORME DE INGRESO EN UCI:

· Pupilas medias con escasa reactividad. Corneal (-)

· Hipotonía general sin focalidad neurológica.

· AC: arrítmico a 70x´, ruido de prótesis normofuncionante.

· AP: crepitantes.

· ECG: ACxFA con trastorno difuso de la repolarización.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

· Analítica: - K+: 2,9 mEq/l.

- Ca++: 6,9 mgr %

· Bioquímica del 3er día:

- Acidosis metabólica atribuida a los 50´de RCP.

- Elevación enzimática atribuida a las 25 descargas.

· Cuadros sépticos de origen urinario y respiratorio.

· Hematoma espontáneo causado por la anticoagulación,

que necesitó de 14 CH.

· Traqueostomía.

· Traqueomalacia con estenosis traqueal.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

TRATAMIENTO APLICADO LOS 1ºs DIAS

· Dormicum® p.c.

· Lincaina® 500 mgr/8 hs p.c.

· Glucosado + CLK + Insulina

· Gelafundina®.

· Dopamina a dosis diuréticas.

EVOLUCION HOSPITALARIA

· Recuperación neurológica completa.

· No arritmias graves iniciales.

· Volet por desinserción costoesternal derecha que impedirá la extubación con éxito.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

· Manuela fallece dos meses y medio después de haber

cantado un Bingo.

· Causa principal: insuficiencia respiratoria debido a

traqueomalacia, obesidad, atrofia muscular por

encamamiento prolongado.

· Diagnóstico etiológico de las arritmias iniciales: TV

del tipo torcida de puntas secundaria a alteración

metabólica (hipoK, hipoCa ).

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

CONCLUSIONES Y DISCUSION

1. Desfibrilar las veces que sea necesario.

2. La RCP básica es fundamental; reciclaje de auxiliares.

3. Sobre la desinserción costoesternal.

4. Utilizar gel conductor para disminuir la impedancia.

5. Sobre las pupilas intermedias, poco reactivas.

6. Sobre el tratamiento administrado:

- Atropina innecesaria.

- 1er bolo de lidocaina a los 12´, tras los primeros

signos vitales.

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CASO CLINICO:F.V. Y T.V.S.P. (TORSADE DE POINTES)

- No utilización de la megadosis ( 5 mgr ) de

adrenalina.

- Bicarbonato 1 M.

- Dormicum® para la desadaptación al TET.

7. - ¿ Hubiera sido eficaz la Amiodarona ?.

- ¿ Hubiera sido eficaz el SO4MG ?.

8. Reseñar la escasa valoración hospitalaria que suele

darse al tratamiento extrahospitalario:

- Ninguna reseña al Tto. administrado excepto las

desfibrilaciones.

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