Cancer du reinCancer du rein

Dr.Sahyoun AchrafDr.Sahyoun Achraf

Service d’urologieService d’urologie

Hopitale bon-secours metzHopitale bon-secours metz

GénéraltésGénéraltés

Incidence Incidence 8éme rang des cancers8éme rang des cancers 3 %des nouveaux cas de cancers3 %des nouveaux cas de cancers 7300 nouveaux cas par an7300 nouveaux cas par an 3100 décès par an3100 décès par an

Stades au diagnosticStades au diagnostic

60 % de formes localisées60 % de formes localisées 30 % de formes avec extension extra-rénale30 % de formes avec extension extra-rénale 10 % de formes métastatiques10 % de formes métastatiques

Buts du traitementButs du traitement

Néphrectomie curative dans les formes Néphrectomie curative dans les formes localiséeslocalisées

Néphrectomie palliative dans les formes Néphrectomie palliative dans les formes métastatiquesmétastatiques

définitiondéfinition

Le cancer du rien de l’adulte est dans 95 % des cas un Le cancer du rien de l’adulte est dans 95 % des cas un carcinome à cellules rénales (CCR)carcinome à cellules rénales (CCR)

Le CCR se développe à partir de lépithélium tubulaire rénalLe CCR se développe à partir de lépithélium tubulaire rénal Il représente 3 % des nouveaux cas de cancer de l’adulteIl représente 3 % des nouveaux cas de cancer de l’adulte Le CCr est le 3ème cancer de l’appareil urogénital avec Le CCr est le 3ème cancer de l’appareil urogénital avec

une incidence faible de douze nouveaux cas pour 100000 une incidence faible de douze nouveaux cas pour 100000 personnes-annéespersonnes-années

Il existe une prédominance masculine avec un ratio de Il existe une prédominance masculine avec un ratio de deux hommes pour une femmedeux hommes pour une femme

L’age moyen au diagnostic est de 62 ansL’age moyen au diagnostic est de 62 ans

Circonstance de découverteCirconstance de découverte

Fortuit dans près de la moitié des cas grâce Fortuit dans près de la moitié des cas grâce à l’apport de l’imagerie . Ces tumeures sont à l’apport de l’imagerie . Ces tumeures sont de taille inférieure à celle des tumeurs de taille inférieure à celle des tumeurs symptomatiques symptomatiques

symptomessymptomes

Symptômes urologiquesSymptômes urologiques : hématurie , douleur, : hématurie , douleur, masse lombaire . ( sont à l’origine du diagnostic masse lombaire . ( sont à l’origine du diagnostic dans un cas sur deux)dans un cas sur deux)

Symptômes générauxSymptômes généraux : asthénie, perte de poids . ( : asthénie, perte de poids . ( sont le témoin d’une tumeur agressive ou d’une sont le témoin d’une tumeur agressive ou d’une forme métastatique forme métastatique

Syndromes paranéoplasiqueSyndromes paranéoplasique : anémie, : anémie, hypertension, hypercalcémie, fièvre. ( surviennent hypertension, hypercalcémie, fièvre. ( surviennent dans moins de 5 % des casdans moins de 5 % des cas

N.BN.B. ( les formes métastatiques d’emblée . ( les formes métastatiques d’emblée s’observent dans 10 % des cas ) . s’observent dans 10 % des cas ) .

imagerieimagerie

Sensibilité de différentes méthodes d’imagerie Sensibilité de différentes méthodes d’imagerie pour la détection d’une masse rénale.pour la détection d’une masse rénale.

tumeur < 3 cmtumeur < 3 cm Tumeur > 3 cmTumeur > 3 cm

urographieurographie 20 %20 % 85 %85 %

ÉchographieÉchographie 60 %60 % 85 %85 %

IRMIRM 80 %80 % 95 %95 %

TDMTDM 90 %90 % 98 %98 %

IRMIRM

les indications actuelles de l’imagerie par les indications actuelles de l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) sont : résonnance magnétique (IRM) sont :

les petites tumeurs (< 1.5 cm),les petites tumeurs (< 1.5 cm), les tumeurs kystiques, les tumeurs kystiques, l’extension veineuse ( sensibilité de 88 % pour la l’extension veineuse ( sensibilité de 88 % pour la

veine rénale, 100 % pour la veine cave),veine rénale, 100 % pour la veine cave), l’intolérance aux produits iodés ( insuffisance l’intolérance aux produits iodés ( insuffisance

rénale, diabète),rénale, diabète), la femme enceinte la femme enceinte le syndrome tumoral familial ( von Hippel-Lindau).le syndrome tumoral familial ( von Hippel-Lindau).

Aspects radiologiques habituelsAspects radiologiques habituels

Tumeurs solides supérieures à 3 cm, Tumeurs solides supérieures à 3 cm, vascularisées, hétérogènes, nécrosées en vascularisées, hétérogènes, nécrosées en leur centre et déformant l’architecture du leur centre et déformant l’architecture du rein.rein.

Aspects atypiques en imagerieAspects atypiques en imagerie

Masse kystiquesMasse kystiques Tumeurs hypovasculairesTumeurs hypovasculaires Tumeurs a architecture organiséeTumeurs a architecture organisée Masses multiplesMasses multiples Tumeurs a composante graisseuseTumeurs a composante graisseuse Tumeurs du rein de petite taille.Tumeurs du rein de petite taille.

Bilan d’extensionBilan d’extension

1.1. LocorégionalLocorégional

Extension localeExtension locale : TDM = IRM : TDM = IRM Sensibilité pour la veine rénaleSensibilité pour la veine rénale : IRM > : IRM >

TDMTDM Sensibilité pour la veine caveSensibilité pour la veine cave : IRM > TDM : IRM > TDM Organes de voisinages difficile en TDM.Organes de voisinages difficile en TDM.

2 . Général2 . Général

TDM thoracique carTDM thoracique car : : 1.1. Métastase infracentimétrique non visible Métastase infracentimétrique non visible

sur la radiographie pulmonaire sur la radiographie pulmonaire 2.2. Risque métastatique pulmonaire Risque métastatique pulmonaire Scintigraphie osseuse siScintigraphie osseuse si : :1.1. SymptômesSymptômes2.2. Anomalie biologique ( calcémie, Anomalie biologique ( calcémie,

phosphatase alcalines)phosphatase alcalines)

StadesStadesclassification TNMclassification TNM

T : tumeur primitive ( T1, T2, T3, T4)T : tumeur primitive ( T1, T2, T3, T4) N : ganglions régionaux ( N0, N1, N2)N : ganglions régionaux ( N0, N1, N2) M : métastase à distance ( M0, M1).M : métastase à distance ( M0, M1).

anatomopathologieanatomopathologie

Cinq tumeurs épithéliales malignes du reinCinq tumeurs épithéliales malignes du rein1.1. Carcinome à cellules rénales de forme Carcinome à cellules rénales de forme

conventionnelle ( cellules claires).conventionnelle ( cellules claires).2.2. Carcinome papillaire ( tumeur tubulo-Carcinome papillaire ( tumeur tubulo-

papillaire)papillaire)3.3. Carcinome à cellules chromophobesCarcinome à cellules chromophobes4.4. Carcinome des tubes collecteurs ( Bellini)Carcinome des tubes collecteurs ( Bellini)5.5. Carcinome inclassableCarcinome inclassable

•Trois tumeurs épithéliales bénignes Trois tumeurs épithéliales bénignes du reindu rein

1.1. Adénome oncocytaireAdénome oncocytaire

2.2. Adénome papillaireAdénome papillaire

3.3. Adénome métanéphrique Adénome métanéphrique

Autre tumeurs malignes Autre tumeurs malignes

Lymphomes de phénotype BLymphomes de phénotype B Métastases, souvent bilatérales ( point de Métastases, souvent bilatérales ( point de

départ : poumon, mélanome)départ : poumon, mélanome) SarcomesSarcomes Carcinomes à petites cellulesCarcinomes à petites cellules Tumeurs du blastèmeTumeurs du blastème

Autres tumeurs bénignesAutres tumeurs bénignes

AngiomyolipomeAngiomyolipome Tumeurs mésenchymateusesTumeurs mésenchymateuses Tumeur juxta-glomérulaireTumeur juxta-glomérulaire

Grade nucléaire de FührmanGrade nucléaire de Führman

distinge quatre grades selon la taille du distinge quatre grades selon la taille du noyau et du nucléole des cellules noyau et du nucléole des cellules carcinomateusescarcinomateuses

On peut stratifier en bas grade (1 , 2) et haut On peut stratifier en bas grade (1 , 2) et haut grad ( 3 ,4).grad ( 3 ,4).

Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques

1.1. Liés au patientLiés au patient le mode de découverte, l’état général et la morbidité le mode de découverte, l’état général et la morbidité

compétitive sont les facteurs pronostiques compétitive sont les facteurs pronostiques clinique les plus importants clinique les plus importants

Clinique Clinique : la présence de symptômes, la perte de : la présence de symptômes, la perte de poids > 10 % en six mois et l’atteinte de l’état poids > 10 % en six mois et l’atteinte de l’état général sont des facteurs de mauvais pronosticgénéral sont des facteurs de mauvais pronostic

BiologieBiologie : l’augmentation de la vs > 30 à la 1ère : l’augmentation de la vs > 30 à la 1ère heure, l’anémie, l’hypercalcémie et heure, l’anémie, l’hypercalcémie et l’augmentation des phosphatases alcalines sont l’augmentation des phosphatases alcalines sont des facteurs de mauvais pronosticdes facteurs de mauvais pronostic

N.B.N.B.

deux facteurs pronostiques sont prédominantdeux facteurs pronostiques sont prédominant : le mode de découverte ( symptomatique : le mode de découverte ( symptomatique ou fortuit) et la taille clinique de la tumeur ou fortuit) et la taille clinique de la tumeur mesurée par le plus grand diamètre sur la mesurée par le plus grand diamètre sur la TDM ou l’IRMTDM ou l’IRM

Facteurs pronostiques liés à la Facteurs pronostiques liés à la tumeurtumeur

Stade tumoralStade tumoral Grade histologiqueGrade histologique Type histologiqueType histologique Extension ganglionnaire : le type d’atteinte ganglionnaire, Extension ganglionnaire : le type d’atteinte ganglionnaire,

microscopique ou macroscopique, influence la survie. microscopique ou macroscopique, influence la survie. ( 37% à cinq ans pour le microscopique et 2% pour le ( 37% à cinq ans pour le microscopique et 2% pour le

macroscopique).macroscopique). Extension métastatique : le nombre,le siège, et le délais Extension métastatique : le nombre,le siège, et le délais

d’apparition des métastases par rapport à la néphrectomie d’apparition des métastases par rapport à la néphrectomie initiale sont des facteurs pronostiques indépendants.initiale sont des facteurs pronostiques indépendants.

TraitementTraitementstade loco-régionalstade loco-régional

La néphrectomie élargieLa néphrectomie élargie : est le traitement de : est le traitement de référence pour les CCR de plus de 4 cm.référence pour les CCR de plus de 4 cm.

La surrénalectomie homolatérale est La surrénalectomie homolatérale est recommandée si: recommandée si:

1.1. Tumeur du pôle supérieurTumeur du pôle supérieur2.2. Tumeur de plus de 7 cm quel que soit son seigeTumeur de plus de 7 cm quel que soit son seige3.3. Lésion surrénalienne à la TDM Lésion surrénalienne à la TDM LymphadénectomieLymphadénectomie Ablation du Thrombus caveAblation du Thrombus cave

La chirurgie conservatriceLa chirurgie conservatrice

De nécessitéDe nécessité

1.1. Tumeur sur rein uniqueTumeur sur rein unique

2.2. Tumeur du rein bilatérale synchroneTumeur du rein bilatérale synchrone

3.3. Tumeur du rein et maladie de von Hippel-Tumeur du rein et maladie de von Hippel-LindauLindau

•Chirurgie conservatrice de principeChirurgie conservatrice de principe

Les critères de choix reposent sur la taille, le Les critères de choix reposent sur la taille, le nombre,le siège, et le type hystologique de nombre,le siège, et le type hystologique de la tumeurla tumeur

La récidive localeLa récidive locale

TraitementTraitementstade métastatiquestade métastatique

1.1. Bilan lors de la découverte d’une Bilan lors de la découverte d’une métastasemétastase

TDM thoraco-abdominaleTDM thoraco-abdominale Preuve histologique, sauf découverte Preuve histologique, sauf découverte

synchrone et néphrectomie faitesynchrone et néphrectomie faite Scintigraphie osseuseScintigraphie osseuse TDM ou IRM cérébrale TDM ou IRM cérébrale

2 . Métastase synchronne2 . Métastase synchronne

Il faut apprécier les facteurs pronostiques : Il faut apprécier les facteurs pronostiques : état général et nombre d’organes atteints.état général et nombre d’organes atteints.

3 . 3 . Métastase asynchroneMétastase asynchrone : méta. Unique ou : méta. Unique ou facilement opérablefacilement opérable

Traitement médicalTraitement médical

Les cytokines : efficacité limitée mais Les cytokines : efficacité limitée mais reproductible.reproductible.

Bon réponse si bonne état général du Bon réponse si bonne état général du patient et un seul organe atteint.patient et un seul organe atteint.

suivisuivi

Le suivi d’un patient opéré d’un CCr doit se Le suivi d’un patient opéré d’un CCr doit se faire pendant au moins 15 ans , puisque des faire pendant au moins 15 ans , puisque des récidives tardives sont possibles récidives tardives sont possibles

L’objectif est de détecter des récidives L’objectif est de détecter des récidives locales ou métastatiques pour les traiter locales ou métastatiques pour les traiter précocément.précocément.

Le suivi dépend du type de chirurgie.Le suivi dépend du type de chirurgie.

Après néphrectomie élargieAprès néphrectomie élargie

Le risque métastatique :il faut tenir compte de la Le risque métastatique :il faut tenir compte de la fréquence et le siège des métastase selon le stade et le fréquence et le siège des métastase selon le stade et le grade de la tumeur primitivegrade de la tumeur primitive

La suivi est fonction des groupes pronostiques:La suivi est fonction des groupes pronostiques:1.1. Bon pronosticBon pronostic : ( pT1-2), suivi annuel (créatininémie, TDM : ( pT1-2), suivi annuel (créatininémie, TDM

thoraco-abdominale)thoraco-abdominale)2.2. Pronostic intermédiairePronostic intermédiaire : (pT3, G3, N1), suivi semestriel : (pT3, G3, N1), suivi semestriel

( TDM, et créatininémie) pendant 3 ans puis annuel ( TDM, et créatininémie) pendant 3 ans puis annuel ensuiteensuite

3.3. Mauvais pronosticMauvais pronostic : (pT4, N2, M1), suivi quadrimestriel : (pT4, N2, M1), suivi quadrimestriel ( créatininémie,TDM).( créatininémie,TDM).

surveillancesurveillance

Petite tumeur chez le sujet agéPetite tumeur chez le sujet agé Patients à risque :Patients à risque :

1.1. DialyséDialysé

2.2. TransplantéTransplanté

3.3. Malade de von HIppel-Lindau : TDM Malade de von HIppel-Lindau : TDM annuelle.annuelle.