Chirurgie conservatrice du Chirurgie conservatrice du rein pour cancerrein pour cancer

B.HAMADA,B.CHAAL,R.BENRABAH,T.LOUNICI,M.SAIDANI, B.HAMADA,B.CHAAL,R.BENRABAH,T.LOUNICI,M.SAIDANI,

M.LOUNICI,M.B.SOUIDM.LOUNICI,M.B.SOUID UROLOGIE HCA UROLOGIE HCA

JOURNEES DE RADIOLOGIE JOURNEES DE RADIOLOGIE

9juin20129juin2012

IntroductionIntroduction

Le traitement du carcinome à cellules rénales localisé au Le traitement du carcinome à cellules rénales localisé au

rein : rein : ChirurgieChirurgie- néphrectomie partielle (NP).- néphrectomie partielle (NP).

- néphrectomie élargie (NE)- néphrectomie élargie (NE)

La découverte fortuite par l’imagerie médicale de petites La découverte fortuite par l’imagerie médicale de petites tumeurs rénales a permis d’augmenter les indications de tumeurs rénales a permis d’augmenter les indications de la NP de principe. la NP de principe.

Dans certaines situations: rein unique, I.R, tumeurs Dans certaines situations: rein unique, I.R, tumeurs multiples…,la NP de nécessité s’impose.multiples…,la NP de nécessité s’impose.

Premier cas cliniquePremier cas cliniqueHomme âgé de 58 ansHomme âgé de 58 ans

Lombalgies droites et hématurie depuis 6 mois.Lombalgies droites et hématurie depuis 6 mois. ATCD :ATCD :

HTA depuis 2001HTA depuis 2001 DNID depuis 2003DNID depuis 2003

Examen : bon EG, reins non palpables.Examen : bon EG, reins non palpables.

Biologie : IR modérée créat.159 mmol/lBiologie : IR modérée créat.159 mmol/l Cléarance 41 ml/min Cléarance 41 ml/min Echog : formation tissulaire de 44 mm de Echog : formation tissulaire de 44 mm de ØØ

au pôle inf rein droit. au pôle inf rein droit.

TDMTDM

Artériographie après réhydratationArtériographie après réhydratation

Traitement Traitement Le 07.02.2006: Néphrectomie partielle Le 07.02.2006: Néphrectomie partielle

transpéritonéale après ligature section du transpéritonéale après ligature section du pédicule inférieur.pédicule inférieur.

Fermeture de la VE sous couvert de JJ.Fermeture de la VE sous couvert de JJ.

Hémostase de la tranche de section.Hémostase de la tranche de section.

Pas d’incident per op. Pas d’incident per op. Transfusion : Transfusion : 0cc0cc

Suites opératoiresSuites opératoires

créatinémie à J2 : 168 µmol/l puis créatinémie à J2 : 168 µmol/l puis

J10: 155 µmol/lJ10: 155 µmol/l

Anat Path: adénocarcinome du rein.Anat Path: adénocarcinome du rein.

Ablation JJ à un mois.Ablation JJ à un mois.

Suites opératoires lointainesSuites opératoires lointaines EchographieEchographie Fonction rénaleFonction rénale } } satisfaisantes à 18 moissatisfaisantes à 18 mois

Deuxième cas cliniqueDeuxième cas cliniqueFemme âgée de 67 ansFemme âgée de 67 ans

découverte fortuite d’une masse rénale droite à la TDM thoracique pour découverte fortuite d’une masse rénale droite à la TDM thoracique pour emphysème pulmonaire.emphysème pulmonaire.

ATCD : ATCD : HTA, emphysème pulmonaire sans retentissementHTA, emphysème pulmonaire sans retentissement sur la fonction sur la fonction respiratoire.respiratoire.

Examen : Bon EG.Examen : Bon EG.

Biologie : normale.Biologie : normale.

Échographie : masse solide médiorénale dte, 25 x 30 mm.Échographie : masse solide médiorénale dte, 25 x 30 mm.

TDM :

Traitement Traitement

LE 30.11.2010 :LE 30.11.2010 :

Lombotomie droite et tumorectomie sans clampage Lombotomie droite et tumorectomie sans clampage du pédicule.du pédicule.

Extempo : CCR avec marges chir. sainesExtempo : CCR avec marges chir. saines

Hémostase tranche de section : prolène + surgicel.Hémostase tranche de section : prolène + surgicel.

Pas de drainage de la VEPas de drainage de la VE

Pas d’incidents per-op.Pas d’incidents per-op. Transfusion : 0ccTransfusion : 0cc

Suites opératoiresSuites opératoires

- absence de fistule urinaire- absence de fistule urinaire- ablation du redon à J3.- ablation du redon à J3.- sortie à J5.- sortie à J5.Anapath. : carcinome à cellules rénales avec marges Anapath. : carcinome à cellules rénales avec marges saines sur 8mmsaines sur 8mm

TDM 25.03.2011

Troisième cas cliniqueTroisième cas clinique

Femme âgée de 39ans Femme âgée de 39ans Masse kystique du rein gauche Masse kystique du rein gauche

découverte lors d’une consultation de découverte lors d’une consultation de contrôle.contrôle.

ATCD: 1996: opérée pour goitre.ATCD: 1996: opérée pour goitre.

2009: cancer du sein droit traité par 2009: cancer du sein droit traité par mastectomie totale avec curage mastectomie totale avec curage ganglionnaire suivi par une radiothérapie ganglionnaire suivi par une radiothérapie et une chimiothérapie et une chimiothérapie

Examen clinique: bon état général.Examen clinique: bon état général. Biologie: normale.Biologie: normale. Echographie: Kyste cortical du rein Echographie: Kyste cortical du rein

gauche mesurant 93 sur 76 mm.gauche mesurant 93 sur 76 mm.

TDM1TDM1

Kyste rénal gauche Kyste rénal gauche BOSNIAK IIIBOSNIAK III

TDM2TDM2

TDM3TDM3

TraitementTraitement

11 Janvier 2012: lombotomie gauche et 11 Janvier 2012: lombotomie gauche et tumorectomie.tumorectomie.

Hémostase au vicryl 4/0 et surgicelHémostase au vicryl 4/0 et surgicel Transfusion sanguine: 0 ccTransfusion sanguine: 0 cc

Vue opératoire Vue opératoire

Pièce opératoire Pièce opératoire

Suites opératoires Suites opératoires

Pas de fistule urinaire.Pas de fistule urinaire. Ablation du redon à J3. Ablation du redon à J3. Sortie à J6.Sortie à J6. Anapathe: carcinome papillaire du rein Anapathe: carcinome papillaire du rein

avec marges chirurgicales saines. avec marges chirurgicales saines.

Indications de la NPIndications de la NP1.1. NP de nécessité:NP de nécessité:

Tumeur sur rein unique.Tumeur sur rein unique. Tumeur rénale bilatérale (maladie de VHL)Tumeur rénale bilatérale (maladie de VHL) IR préexistante.IR préexistante.

2.2. NP d’indication relative:NP d’indication relative: Tumeur rénale avec pathologie associée à risque d’IR: Tumeur rénale avec pathologie associée à risque d’IR:

maladie lithiasique rénale, HTA, Diabète…maladie lithiasique rénale, HTA, Diabète…

3.3. NP de principe:NP de principe: Tumeur rénale avec rein controlatéral sain sans comorbidité Tumeur rénale avec rein controlatéral sain sans comorbidité

à risque d’IR.à risque d’IR. TT≤ 4 cm, périphérique. ≤ 4 cm, périphérique.

SEUIL DES 4 CM ??

Aujourd’hui: la NP est indiquée pour l’ensemble des T1 avec risque d’augmentation de la morbidité (saignement , transfusion, fistule urinaire…)

Principes de la NPPrincipes de la NP

1.1. Prévenir:Prévenir: Le patient du risque de dialyse post-opératoire Le patient du risque de dialyse post-opératoire

transitoire ou définitive.transitoire ou définitive. Le néphrologue.Le néphrologue.

2.2. Cartographie artérielle (tumeurs hilaires.)Cartographie artérielle (tumeurs hilaires.)

3.3. Impératifs chirurgicaux:Impératifs chirurgicaux: Contrôle premier du pédicule.Contrôle premier du pédicule. Exérèse complète de la tumeur avec marge de Exérèse complète de la tumeur avec marge de

sécurité de 5-10 mm.sécurité de 5-10 mm. Fermeture étanche de la VE (drainage+++)Fermeture étanche de la VE (drainage+++) Hémostase de la tranche de section.Hémostase de la tranche de section.

Techniques de la NPTechniques de la NP

1.1. La NP polaire:La NP polaire: Ablation d’un segment du parenchyme rénal au sein Ablation d’un segment du parenchyme rénal au sein

duquel se trouve la tumeur.duquel se trouve la tumeur. Marges de sécurité les plus importantes.Marges de sécurité les plus importantes.

2.2. Résection cunéiforme:Résection cunéiforme: NP atypique emportant la tumeur avec marges de NP atypique emportant la tumeur avec marges de

sécurité de 5-10 mm.sécurité de 5-10 mm. Tumeur périphérique corticale.Tumeur périphérique corticale.

3.3. Énucléation:Énucléation: Ablation de la tumeur entourée de sa pseudo capsule.Ablation de la tumeur entourée de sa pseudo capsule. Simple résection économique du PR mais non Simple résection économique du PR mais non

carcinologique (risque de franchissement capsulaire.) carcinologique (risque de franchissement capsulaire.)

Complications : faiblesComplications : faibles

1.1. Fistule urinaire.Fistule urinaire.

2.2. Hémorragie.Hémorragie.

3.3. IR aigue (plus souvent sur rein unique.)IR aigue (plus souvent sur rein unique.) La F° rénale après NP sur rein unique:La F° rénale après NP sur rein unique:

• Conservée:Conservée: - 93% d’emblée.- 93% d’emblée. - 04% après dialyse.- 04% après dialyse.• Dialyse permanente dans 3% des cas.Dialyse permanente dans 3% des cas.

4.4. Récidive locale: 10%. Reflet de la multifocalité Récidive locale: 10%. Reflet de la multifocalité tumorale inaperçue en préop. (limites de la TDM)tumorale inaperçue en préop. (limites de la TDM)

Conclusion Conclusion

Les résultats de la néphrectomie partielle dans Les résultats de la néphrectomie partielle dans ses indications de nécessité, relatives ou de ses indications de nécessité, relatives ou de principe, doivent conduire l’ensemble de la principe, doivent conduire l’ensemble de la communauté médicale et surtout urologique à la communauté médicale et surtout urologique à la considérer désormais comme le traitement de considérer désormais comme le traitement de référence des tumeurs rénales de moins de 4 cm. référence des tumeurs rénales de moins de 4 cm.