bienvenue fin de vie dinsuffisance cardiaque à domicile en ......2020/12/17 · linsuffisance...

BIENVENUE

Fin de vie d’insuffisance cardiaque à domicile en temps

de pandémieUne collaboration entre Pallium Canada et Palli-Science.

Hôte: Jeffrey B. Moat

Modérateur: Dr Alexis Lapointe

Présentatrice: Dre Geneviève Dechêne

Commanditaires principaux

Directives pour le webinaire

2

• Vos microphones sont désactivés.

• Utilisez la fonction Q&R au bas de votre écran pour soumettre des questions.

Veuillez ne pas utiliser la fonction de clavardage pour les questions.

• Ce webinaire sera enregistré et sera disponible dans quelques jours sur le

site web pallium.ca.

© Pallium Canada, 2020

Déclaration de conflits

3

Pallium Canada• Organisme à but non-lucratif

• Génère des fonds pour soutenir les opérations et la R&D à partir des frais d’inscription

au cours et des ventes du livre de poche palliatif.

• Partiellement financé par une contribution de Santé Canada.

• Ces webinaires sont soutenus par une subvention à l’éducation inconditionnelle de

Boehringer-Ingelheim (Canada) Inc.

Présentateurs• Jeffrey B. Moat

• Dre Geneviève Dechêne

• Dr Alexis Lapointe


Présentateurs

Hôte

Jeffrey B. Moat, CM

Président-Directeur Général, Pallium

Canada

Modérateur

Alexis Lapointe, MA, MD

Médecin en soins palliatifs, Maison

Victor-Gadbois, St-Mathieu-de-

Beloeil

Médecin de famille, Inukjuak,

Nunavik

Directeur administratif, Palli-Science

4© Pallium Canada, 2020

Présentateurs

5

Panéliste

Geneviève Dechêne, MD

Professeur adjoint, Département de Médecine Familiale, Université de

Montréal

Équipe médicale palliative à domicile, SIAD du CLSC Verdun

Directrice scientifique du site de Palli-Science


Objectifs d’apprentissage

6

• Reconnaître la maladie cardiaque avancée et terminale

• Intégrer à domicile les traitements « curatifs » aux traitements palliatifs lorsque la

demande du patient et de ses proches est d’éviter l’hôpital

• Organiser des soins médicaux à domicile sécuritaires en temps de pandémie

• Adapter l’offre de services professionnels (médecins, infirmières) des SAD CLSC à

l’évolution non linéaire de la maladie cardiaque avancée et à la pandémie (manque de

personnel, visites plus courtes, etc.)

Veuillez noter:

• SIAD (Équipe médicale de soins intensifs à domicile). Verdun affilié à un service de SAD aigu

infirmier.

• UFCI (Unité de formation clinique interprofessionnelle) Verdun


Pourquoi éviter l’hôpital?

7

• Le risque de contracter la Covid 19 est plus élevé

en hôpital qu’à domicile.

• Pour les proches il est difficile en Covid de visiter en

hôpital = demande augmentée pour les soins à

domicile.

• 30% des gens âgés hospitalisés : syndrome

d’immobilisation un delirium.

• Une seule journée d’alitement = 3 jours

d’hospitalisation supplémentaires en moyenne chez

une personne de >75 ans (déconditionnement,

réadaptation, infection)


Visites à domicile enpandémie Covid-19

8

Garder le domicile “froid”

• Protéger les travailleurs de la santé

• Protéger le patient

• Protéger ses proches

• Masques chirurgical

• Lunettes ou visière

• Malade avec un masque si on l’approche à

moins de 2 mètres

• Proches masqués pendant la visite

• Conseils aux proches qui sortent de bien se

protéger

• Fenêtre ouverte avant et pendant la visite


Moins de 15 minutes à domicile si possible

9

• Questionnaire détaillé par téléphone avant la visite avec le

malade et/ou ses proches

• On amène ce qui se désinfecte facilement: stéthoscope,

saturomètre, stylo

• Pas notre ordinateur (auto, CLSC)

• Rarement notre sphigmo-manometer

• Encourager les proches à s’équiper (sphigmo, saturo)

• Il reste du temps pour rencontrer le patient et l’examiner


10

Médecins à domicile

Déjà prêts pour une pandémie:

Gestion téléphonique = Base de la

pratique médicale intensive à

domicile


Gestion téléphonique: nous répondons aux appels de jour comme en CHSLD ou en hospit.

11

• Appel de l’infirmière SUR PLACE PENDANT SA VISITE

• Gestion conjointe avec elle : état général, dyspnée, poids, signes

vitaux pris par le patient et ses proches, médication en cours

• Plan d’action gardé sur place à domicile: l’infirmière sait quand le

donner puis appeler le médecin

• Inscription par l’infirmière au 24/7: médication, niveau de soins,

protocole de détresse

• « Dossier » à domicile: un cahier commun (infirmières, Médecin,

proches, patient) pour partager à domicile les informations avec copie

du niveau de soins


Gestion téléphonique à domicile en équipe: tous les médecinssont les bienvenus, les besoins sont immenses

12

• Médecin âgé

• Médecin avec une vulnérabilité à la Covid-19

• Médecin débordé avec d’autres pratiques

Ils ont tous un rôle utile dans le suivi à distance des cas de soins à

domicile, cancer et non-cancer.

• Si équipe avec des jeunes médecins qui effectuent la visite au besoin

• Si équipe avec les infirmières SAD des CLSC

• Si équipe avec les infirmières communautaires en soins palliatifs


La pratique à domicile = Plateau technique réduit

13

Encore plus en pandémie• Beaucoup de patients refusent de sortir pour des imageries

• On s’en passe…

Il nous reste:• Le questionnaire détaillé

• L’examen physique

• Les laboratoires

• Les hypothèses diagnostics

• Les essais thérapeutiques


L’insuffisance cardiaque: cause importante de morbidité et de mortalité au Canada

14

• 30-40% de décès dans l’année qui suit le

diagnostic

• 50% de décès à 5 ans tous stades (vs

60% cancers à tous stades)

• 10% morts subites

• 9% des décès au Canada

• 2è cause d’hospitalisation des 65 ans+

• 4,5 comorbidités présentes en moyenne


© Pallium Canada, 2020 15

Trajectoire de fin

de vie plus

imprévisible en

insuffisance

cardiaque que le

cancer

Fin de vie non cancer à domicile = approches curatives et palliative intégrées

• 75% + des Québécois en fin de vie préfèrent demeurer à

domicile

• Contact privilégié avec le patient et ses proches.

• Plus facile de comprendre ce qui constitue la qualité de

vie pour le patient et ses proches.

• Le calme et l’intimité favorisent les échanges et

permettent de mieux cerner les objectifs du patient pour

établir un niveau de soins approprié.

• Économies $ démontrées (trajectoire de soins 2-3 fois

moins coûteuse)© Pallium Canada, 2020 16

Équipes de soins médicaux « intensifs » à domicile « SIAD »*

17

Équipe médicale 24 heures, intégrée au service SAD d’un CLSC

Prise en charge de façon 7 jours/24 heures(« intensive ») d’un groupe de patients

complexes et instables médicalement (toutes conditions sévères et terminales) avec

réponse téléphonique le jour même et visites au besoin

Suivi téléphonique comme en CHSLD

Lorsque le SIAD est en place, le service de soins à domicile (SAD d’un CLSC peut

rajouter à ses services réguliers:

• «Unité de formation clinique interprofessionnelle » (UCFI) pour former et recruter

des résidents en médecine de famille pour la complexité médicale, les soins palliatifs

et les urgences à domicile

• Infirmières dédiées au service du « SAD aigu »

* Nom retenu par le MSSS pour les équipes médicales 24 h en CLSC


Définition du SAD aiguService infirmier d’urgence

18

• Prise en charge infirmière rapide (24 heures) experte en urgences à domicile

• Clientèle en perte d’autonomie avec profil gériatrique qui présente un problème de santé aigu

• Qui ne parvient pas à aller voir son MD de famille.


Services du SAD aigu

19

• Évaluation rehaussée (triage expérimenté)

• Administration en urgence d’antibiotiques IV

• Administration de diurétiques IV (Furosémide) en urgence

• Protocoles de détresse palliatifs PO, SC

• Bilans sanguins et urinaires stat

• Hydratation IV

• Sonde urinaire stat

• Corridor de services RXP, doppler MI (TPP ?)


Patients suivis à domicile: stades III et IV de la NYHA

20

• Perte de mobilité, pendant les détériorations

aigues

• Plusieurs hospitalisations/séjours aux urgences si

le patient n’est pas suivi en équipe 24/7 à

domicile avec le SAD CLSC.

• Les soins terminaux surviennent le plus souvent

brusquement sans pré-avis (symptomatologie

différente des décompensations antérieures): tout

doit être prêt (médication d’urgence) à domicile si

le patient à opté pour un niveau C- D de soins.


Maladies chroniques sévères non cancéreusesCuratif et palliative imbriqués

21

• La phase de traitements « actifs » +

• La phase de traitements « palliatifs »

Ces phases se superposent de façon fluide selon l’évolution de la maladie et selon les

désirs du patient.

En insuffisance cardiaque le pronostic est presqu’impossible à déterminer sauf

en toute fin de vie (pré-agonie, agonie) : ne pas attendre des signes d’une fin de vie

imminente pour soulager un grand malade et le préparer à sa fin de vie.

On vise le confort maximal dès le diagnostic d’insuffisance cardiaque IV (« l’approche

palliative »): on n’enlève pas des traitements, on en rajoute!


Soins palliatifs intégrés précocement en insuffisance cardiaque avancée

22© Pallium Canada, 2020

Utilité du BNP à domicilePour un nouveau patient

23

• La mesure du BNP (peptide natriurétique de type B) et de son précurseur le Probnpsont utiles mais non spécifiques pour différencier l’insuffisance cardiaque d’autresconditions chez un patient dyspnéique. Plusieurs conditions non cardiaquesprovoquent une augmentation du BNP : insuffisance rénale, sepsis, âge avancé, anémie.

• Les BNP ne sont pas des examens diagnostics étant donné leur grande variabilitéet leur évolution lente (hebdomadaire) suite à des évènements cliniques.

• Ils sont surtout utiles lorsque négatifs pour aider à éliminer une dyspnéecardiaque.

• BNP élevé: utile pour suivre un insuffisant cardiaque connu.

• La persistance d’un BPN élevé après le traitement d’une insuffisance cardiaque (enmilieu de vie ou au congé hospitalier) est un facteur de mauvais pronostic et un risque élevé de future deterioration.


Le repérage des mois avant le décès est essentiel au maintien à domicile

24

Permet de préparer le patient et ses proches pour une fin de vie plus paisible et une mort digne dans le milieu de soins choisi.

Un pourcentage important (75%) des patients opte pour le maintien à domicile jusqu’au décès lorsque cela est possible, lorsque l’équipe à domicile comprendun médecin, des infirmières expérimentées et une garde 24 heures.

On a le temps d’établir un lien de confiance et de préparer une fin de vie à domicile


Discuter d’avance avec les proches et le malade. Ne pas attendre à la dernière minute pour parler de ses craintes

• Crainte de mourir ou de voir mourir à domicile

(proches)

• Surcharge de travail pour ses proches

• Désir de cacher à ses proches sa mort imminente

• Crainte de souffrir plus si non hospitalisé

• Crainte d’être hospitalisé et d’être seul, et pire

encore, de mourir seul (pandémie)

• Crainte de subir une réanimation/technique

invasive, de mourir en souffrance


Le patient est-il au courant de son pronostic?En parler avec lui et ses prochesÉtablir un niveau de soins le plus tôt possible: on doit préparer le domicile

26

• Aimeriez-vous en savoir plus sur l’évolution à venir de votre maladie ?

• Aimeriez-vous savoir quels traitements hospitaliers pourraient être utiles ou au contraire

inutiles et pénibles si votre maladie s’aggrave ? (Réanimation, intubation, respirateur)

• Aimeriez-vous en savoir plus sur les symptômes de fin de vie et les traitements que

nous pourrions donner pour vous soulager alors ?

• Avez-vous préparé vos papiers officiels (directives anticipées, niveau de soins,

testament, mandat en cas d’inaptitude, arrangements funéraires)

• Aimeriez-vous que je rencontre les membres de votre famille pour leur expliquer ce

dont nous venons de parler ?


Symptômes d’insuffisance cardiaque terminaleDétecter tôt les patients à risque de mourir

27

• Dyspnée au repos qui limite AVQ- AVD (77%)

• DRS (48%)

• Douleurs articulaires (52%), faiblesse musculaire

• Orthopnée sévère, DPN

• OMI et génital/scrotal, anasarque

• Anorexie, dyspepsie, N, V, C (22 %)

• Asthénie sévère incapacitante: baisse Q de vie (59 %)

• Troubles de sommeil, anxiété (59%)

• Confusion, oublis, agitation (44%)


À domicile, l’examenphysique est notre‘imagerie’

28

Le suivi à domicile d’un

insuffisant cardiaque implique

un examen physique régulier et

minutieux par les médecins et

les infirmières formées.


Examen physique à domicile Révélateur

29

• Pouls rapide qui peut être faible et même difficile à percevoir

(hypotension souvent présente)

• Tension artérielle basse (faible FE éjection, médication)

• Galop: Bruit cardiaque protodiastolique B3 et bruit cardiaque

télédiastolique B4

• Apex cardiaque palpable élargi à gauche avec déviation du choc

de pointe à la palpation du thorax et soulèvement para-

sternal. Souffles fréquents.

• Épanchements pleuraux avec matité à la percussion et baisse

sinon disparition des bruits vésiculaires.

• On peut aussi retrouver une ascite et un ictère (hépatite congestive).


Examen physique d’un insuffisant cardiaque

30

• Râles « crépitants » aux bases ou à l’ensemble des poumons

• Bruits sibilants (« asthme cardiaque »)

• Tirage respiratoire au repos ou à l’effort léger

• Désaturation en oxygène

• Œdèmes déclives « à godet » (dépressibles) aux jambes sinon généralisés

(scrotum, pubis, abdomen, ascite et même bras)

• Distension des jugulaire, constante ou provoquée (reflux hépato-jugulaire,

examen à domicile souvent fait)

• Hépatomégalie (insuffisance du cœur droit)

• Hypotension (éjection diminuée), surtout en position debout (à rechercher

systématiquement)


Facteurs de mauvais pronostic (sans échelle)

Wilner, LS. Arnold, RM. The palliative Prognostic. J Palliat Med 2006; 9(4) : 993 A

controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The

SUPPORT Principal Investigators. 1995, JAMA 274(20) : 1591-8© Pallium Canada, 2020 31

Facteurs de mauvais pronostic en insuffisance cardiaque

• Fréquence cardiaque au repos plus de 100/minute

• Dyspnée au repos

• Anorexie

• Patient âgé de plus de 70 ans

Facteurs de mauvais prognostic

32

• Antécédent de décompensation cardiaque aigue

• Sévère parte d’autonomie fonctionnelle (Échelle de Karnosfky de

50 ou moins)*

• Comorbidités (diabète, insuffisance rénale, MPOC, etc.)

• Créatinine sérique plus de 150 mmol/L

• Sodium sérique moins de 138 mmol/L


Parlons “curatif”

33

Terme inapproprié pour décrire les traitements de l’insuffisance cardiaque (les diurétiques sont palliatifs).

On ne guérit pas d’une insuffisance cardiaque.


Utilité du BNP à domicilePour un nouveau patient


• La mesure du BNP (peptide natriurétique de type B) et de son précurseur le Pro-BNP

sont utiles mais non spécifiques pour différencier l’insuffisance cardiaque d’autres

conditions dyspnéiques.

• Plusieurs conditions non cardiaques provoquent une augmentation du BNP :

insuffisance rénale, sepsis, âge avancé, anémie.

• Les BNP ne sont pas des examens diagnostics étant donné leur grande variabilité et

leur évolution lente (hebdomadaire) suite à des évènements cliniques.

• Ils sont surtout utiles si négatifs pour aider à éliminer une dyspnée cardiaque.

• BNP élevé: utile pour suivre un insuffisant cardiaque connu.

La persistance d’un BPN élevé après le traitement d’une insuffisance cardiaque (en

milieu de vie ou au congé hospitalier) est un facteur de mauvais pronostic et un

risque élevé de future détérioration.

Soins très actifs en insuffisance cardiaque jusqu’à « la fin »

35

• Même si la condition est sévère, des traitements spécifiques

prolongent l’espérance de vie d’un patient qui désire vivre plus

longtemps.

• Le terme « actif » porte à confusion : les soins palliatifs sont des soins

très actifs.

• L’insuffisance cardiaque ne reste pas stable: elle évolue de façon

irrémédiable malgré les traitements.

• Le terme « actif » fait référence aux traitements spécifiques qui

permettent de souffrir moins et de possiblement prolonger leur vie en

évitant les hospitalisations.


Traitements non pharmacologiques: contrôle à domicile difficile

36

• Limite de l’apport en sel à 2-3 g/jour (« diète sans

salière »), moins de 2 g si l’insuffisance cardiaque

sévère (éviter les produits salés et les produits

préparés).

• 2 g de sel par jour est un apport très faible

considérant la diète occidentale habituelle. Des

feuillets détaillant la liste des aliments à éviter sont

absolument nécessaires et doivent être fournis aux

patients.

• Restriction hydrique importante, maximum 1,5 à 2

litres/ jour sauf en période de canicule.


Traitement pharmacologiqueTrithérapie de base

*Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 21


Réduit la mortalité.

3 molécules données à tous les insuffisants cardiaques

(NYHA classes I-IV) à moins d’intolérance ou de contre-

indication :

1) IECA, sinon ARA +

2) Bêtabloqueurs +

3) ARM- Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone)

Trithérapie essentielle

38

• Cette trithérapie (IECA- BB- ARM) est titrée selon la réponse clinique en

visant les doses cibles maximales tolérées.

• Cette combinaison est à ce point essentielle qu’il faut considérer la

réduction des autres molécules, dont les diurétiques, en cas

d’intolérance (hypotension, étourdissements) de façon à maximiser cette

trithérapie qui vise à réduire la mortalité.

• En cas d’intolérance sévère à cette trithérapie, on essaie de répartir la

médication dans la journée pour éviter des baisses abruptes de tension

artérielle.

• Le défi: le potassium en IRC sévère.


Autres traitements de l’insuffisance cardiaque… palliatifs!

39

Les autres molécules: utiles pour réduire les symptômes de

surcharge (traitement palliatif) sans impact sur la mortalité

• Diurétiques de l’anse (Furosémide),

• Métolazone (Zaroxolyn®) thiazidique puissant

• Alpha-bloqueurs

• Dérivés nitrés

• Entresto® (sacubitril + valsartan) réservé aux insuffisants cardiaques II-

IV qui demeurent symptomatiques sous la trithérapie


Diurétiques en insuffisance cardiaque

40

• Utiles pour réduire les symptômes congestifs en luttant contre la

rétention hydrosodée. Les diurétiques de l’anse (furosémide) sont les

plus utilisés, 20 à 120 mg par jour.

• Si 120-160 mg quotidiens de furosémide ne suffisent pas, rajouter

métolazone (Zaroxolyn) 2,5 à 5 mg PRN, en prise ponctuelle (1-2

fois/semaine) ou régulière Die avec suivi étroit du potassium et

sodium.


Insuffisance cardiaque sévèreDétériorations aigues

41

1- Traitement possible d’une cause réversible ? (surinfection, rx toxique , non respect limites sel et eau ?)

2- Thérapie médicamenteuse optimale ?

3- Oedeme réfractaire et IR sévère: fin de vie imminente ?

Soins palliatifs, à domicile si désiré avec médication de confort


Questions à

se poser:

Doses moyennes de furosémide selon la fonction rénale

42

DFG estimé Condition Doses de furosémide initiale,

augmentations

Plus de 60 mL/min Insuffisance cardiaque nouvelle

Pas encore sous diurétiques

20-40 mg PO BID

Plus de 60 mL/min Insuffisance cardiaque connue

Sous diurétiques

Dose IV 20-80 mg X1-2 selon dose orale

Puis dose orale augmentée de 20-40 mg

BID

Moins de 60 mL/min Insuffisance cardiaque nouvelle 20-80 mg BID PO

Moins de 60 mL/min Insuffisance cardiaque connue

Sous diurétiques

Dose IV 20-80 mg X 1-2 selon dose orale

Puis dose orale augmentée de 20-80 mg

BID


Étapes du traitement actif de l’insuffisance cardiaque

43

RéévaluationNiveau de soins et objectifs de vie

Furosémide PO-IV PRN en crise aigue

Metolazone (Zaroxolyn)

Mesures palliatives à considérer

Ré évaluationNYHA I

Continuer la trithérapie maximisée

NYHA II à IV

Considérer Entresto (Sacubitril + Valsartan)

Triple thérapie ( IECA ou ARA, Bêtabloqueur et ARM (aldactone) à maximiser

Diurétiques pour soulager la surcharge, maissans déshydrater.

Mesures non pharmacologiques à renforcir


Diurétiques en insuffisance cardiaque terminale

44

• Maintenir les diurétiques le plus longtemps possible même siprogression IRC. Ajuster les doses selon symptoms (réduire si patient hypotendu et « sec », augmenter si patient en surcharge) en surveillant le potassium et le sodium.

• Avec la progression de l’insuffisance rénale, les suppléments de potassium doivent être habituellement résuits puis cessés.


Inhibiteur de la néprilysine Sacubitril + valsartan (Entresto®): 2e ligne pour cas sévères réfractaires

45

• L’Entresto: 2e ligne si d’échec de la « trithérapie » de base

IECA/Bêtabloqueur/ARM chez un insuffisant cardiaque II à IV

• Ne pas l’essayer avant d’avoir tenté au moins 4 semaines de trithérapie

maximisée.

• Attendre au moins 36 heures après l’arrêt du IECA ou ARA avant de

débuter en surveillant les niveaux de potassium et de tension artérielle.

• Le sacubitril est déconseillé dans les cas d’insuffisance rénale

sévère (DFG est. inférieure 30 mL/min).


46

Prescriptions anticipés

« Plans d’action »

Le secret du suivi à

domicile

On doit toujours être prêts


Types de décompensations cardiaques

47

1. Chaud et Sec: TA N., membres chauds, donc perfuse

bien, pas de surcharge = trithérapie de base.

2. Chaud et Humide: Surcharge (OMI, DDJ, RHJ) =

diurétiques à augmenter PO, IV si aigu (IC droite avec

oedème intestinal et malabsorption orale).

3. Froid et Sec: TA basse = bas débit. Attention de ne pas

baisser plus la TA (angine, IRA, chute, confusion).

4. Surcharge à bas débit: Oedème généralisé, TA basse.

La plus instable: dès que la diurèse augmente, on réduit

les liquides …car grande instabilité.


Les plans d’action = patient partenaire

48

Plans d’action individuels prescrits d’avance et laissés à domicile

Réserve de comprimés de diurétiques (30 co Furosémide 40 mg, 30 co Zaroxolyn 2,5mg) que

le patient prend stat PRN (1 à 2 comprimés) selon les directives du médecin.

Permet au patient et à son infirmière de s’ajuster rapidement aux symptômes d’une semaine à

l’autre et souvent même, dans les dernières semaines de vie, d’une journée à l’autre.

Plan d’action en place à domicile: demander au patient de prendre immédiatement une

dose supplémentaire de furosémide dès qu’il se sent plus essoufflé ou œdématié (40 à 80

mg selon les directives du médecin) pour ne pas évoluer vers une détérioration aigue sévère.

On avise le médecin APRÈS


Traitement de la surcharge aigue à domicile

49

• Position semi-assise

• Oxygène au besoin si disponible

• Diminution de 50%, temporaire, des doses des médications inotropes négatives si sévère (Bêtabloqueurs, inhibiteurs calciques autres que amlodipine)

• Furosemide 40 ou 80 mg IV, une dose à répéter au besoin le lendemain: bien toléré à domicile


Traitement de la surcharge aigue sévère à domicile

50

Furosémide IV le jour même (40-80 mg)à répéter au besoin 24 heures après.

Viser une perte de poids de 0,5 à 1,5 KG/ 24 heures

Viser une diurèse d’environ 200 ml dans l’heure qui suit l’administration, puis 100 ml/heure dans les 6 heures , 3L/J

Pour le confort d’un patient épuisé on peut proposer une sonde urétrale pour 6 à 24 heures

Compenser les pertes de potassium selon le niveau sérique le jour mêmeet le lendemain en supplémentation orale


Ajustement à domicile du traitement de la surcharge aigue: on pèse sur la même balance

51

Moins de 0, 5 kg perdu,

Moins de 3 Litres de diurèse

Augmenter le furosémide IV de 50%

Moins de 0,5 kg perdu, Moins de 3 L de diurèse:

Métolazone 1,25-2,5 mg PO aux 1-7 jours, ou

Bolus IV aux 7 jours de furosémide

Majorer la dose orale de furosémide et

maximiser la trithérapie si non déjà fait

Redonner la même dose de furosémide IV Die

jusqu’au poids sec

0, 5 à 1, 5 kg de perdu

Diurèse de 3 L/ jour

OK

Plus de 1,5 kg de perdu en 24 heures: risque de

déshydratation

Considérer une réduction de la dose de

furosémide de 25%-50%


Insuffisance cardiaque avancéeTraitement de confort toujours

52

• L’hydromorphone est très utile (diminue la

précharge), +++ efficace pour les DRS et les crises

de dyspnée: 1 mg PO ou SC/1-4 h par un jelco au

thorax,augmenter PRN

• Avec ou sans benzodiazépine: Ativan SL

• Calme= RC ralenti = moins de besoin d’O2, résolution

plus rapide de la crise.


Les opiacés ne sont pas dangereux

53

• Les opiacés sont sécuritaire chez les insuffisantscardiaque en autant que leur dose soit modulée enfonction de l’insuffisance rénale souvent présentechez ces patients.

• L’hydromorphone est préférable à la morphine puisque nombreux sont les insuffisants cardiaques qui présenteront éventuellement une insuffisance rénale(métabolite actif de la morphine M6G possède unedurée de vie et une puissance au moins 6 fois plus importante que la morphine elle-même, avec risqueplus élevé de surdosage, myoclonies et confusion).


Traitements de la douleurÉviter

54

• Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont susceptibles d’augmenter le risque de

surcharge et d’hypertension artérielle, même les coxibs

• Le prégabalin (Lyrica®) peut provoquer ou exacerber des œdèmes. Même si nous ne

disposons pas de données en insuffisance cardiaque, ce n’est pas une molécule

recommandée, sinon à faible dose avec un suivi serré du patient.

• Les antidépresseurs tricycliques, effet anticholinergique qui peut exacerber les effets

indésirables d’autres molécules utilisées en insuffisance cardiaque : bouche sèche,

hypotension orthostatique, constipation, fatigue, somnolence et augmentent le risque

d’arythmies (prolongation PR et QT, tachycardie) et de mort subite.

• La carbamazépine qui peut être cardiotoxique, hypotension, blocs AV et œdème.


Traitement de la dépression/anxiété

55

Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recaptation

de la sérotonine/norépinephrine) n’augmentent

pas la mortalité.

Surveiller étroitement la tension artérielle et le

pouls au début de leur administration car à

hautes doses montée possible de la TA et du

pouls.


« Dépression »: antidépresseurs vraiment utiles ?

56

Un patient insuffisant cardiaque sur 5 présente des symptômes dépressifs. Les conditions se confondent : fatigue, perte d’énergie, perte d’intérêt, perte de capacité pour des activités, difficultés à dormir, perte d’appétit.

Le traitement de la depression concomitante à une maladie terminale ne fait pas l’objet de consensus.

L’efficacité des traitements semble reposer surtout sur des interventions non pharmacologiques.

Les ISRS ne semblent pas augmenter la mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Les INRS comme la mirtazapine et le bupropion semblent sécuritaires chez les insuffisants cardiaques, maispas d’étude concluantes sur leur efficacité.


Patient épuiséAmorcer la déprescription

57

• Il n’est pas rare en fin de vie d’insuffisance cardiaque de rencontrer des patients

épuisés, dont le désir est « d’en finir » et surtout d’arrêter les innombrables pilules qui

ont « empoisonné » leur parcours de soins depuis le début de leur maladie.

• La déprescription avec arrêt de certains médicaments améliore la qualité de vie des

patients en réduisant le nombre des comprimés et d’injections (voir suggestions).

• Certaines médications ne sont pas essentielles chez un insuffisant cardiaque avancé

dont le pronostic est réservé (estimé à moins de 3 mois) : la déprescription

progressive est une activité médicale importante en insuffisance cardiaque

avancée.


Déprescription

58

Médicaments à cesser

après discussion avec le

patient

Médicaments à essayer de

réduire progressivement

Ne reprendre que si

cliniquement requis

Médicaments à continuer jusqu’à

l’agonie sauf si le patient est prêt

à mourir (déprescription finale

alors)

Statines (pas d’effets positifs à

court et moyen terme)

Anticoagulation, si le risque de

thrombose est faible sinon arrêter en

pré-agonie seulement

Anticoagulation à continuer si le risque

de thrombose est élevé (grabataire,

antécédent de thrombose)

Mais cesser dès que le patient

s’hydrate moins car sinon risque

d’hémorragie massive en fin de vie

Toutes les formes de

vitamines incluant le fer et les

suppléments de calcium (pas

d’effets positifs à court et

moyen terme)

Hypoglycémiants : essayer de

réduire le nombre de comprimés et

d’injections avec un objectif modeste

de contrôle du diabète : éviter les

hyperglycémies et les hypoglycémies

Trithérapie de base (IECA ou ARA,

bêtabloqueur, aldactone) à continuer

jusqu’à la pré-agonie.

Bêtabloqueurs utiles aussi si antécédents

de fibrillation auriculaire à réponse rapide


Déprescription

59

Médicaments à

cesser après

discussion avec le

patient

Médicaments à

essayer de réduire

progressivement

Ne reprendre que si

cliniquement requis

Médicaments à

continuer jusqu’à

l’agonie sauf si le

patient est prêt à

mourir (déprescription

finale alors)

Biphosphonates pour

l’ostéoporose (pas d’effets

positifs à court et moyen

terme)

Digoxine à cesser si

possible: risque élevé

d’effets indésirables (les

bénéfices ne sont présents

que si le niveau sérique est

moins de 1,2 nmol/L)

Digoxine à garder si

fibrillation auriculaire avec

réponse rapide

symptomatique


Déprescription

60

Médicaments à cesser après

discussion avec le patient



Ne reprendre que si

cliniquement requis

Médicaments à continuer

jusqu’à l’agonie sauf si le

patient est prêt à mourir

(déprescription finale alors)

Antihypertenseurs à réduire si

le patient est hypotendu avec

faiblesse secondaire. Mais

prudence puisque

l’hypertension artérielle

augmente le travail du cœur

(garder la tension sous

contrôle)

Antihypertenseurs à réduire si

le patient est hypotendu avec

faiblesse et étourdissements

orthostatiques secondaires.

Mais prudence puisque

l’hypertension artérielle non

contrôlée augmente le travail du

cœur

Cesser tous les hypotenseurs

en toute fin de vie puisque la

tension artérielle baisse

rapidement en fin de vie.


Déprescription

61

Médicaments à cesser

après discussion avec le

patient



Ne reprendre que si

cliniquement requis

Médicaments à continuer

jusqu’à l’agonie sauf si le

patient est prêt à mourir

(déprescription finale alors)

Inhibiteurs de

l’acétylcholinestérase pour la

démence (pas d’effets positifs à

court et moyen terme)

Anti-angineux à réduire avec

prudence car on veut éviter un

événement coronarien aigu.

Anti-angineux à poursuivre

jusqu’à ce que le patient

s’hydrate moins (pré-agonie)

Les antiplaquettaires en

prévention primaire (sans

maladie coronarienne ou

cérébro-vasculaire)

Antiplaquettaires à continuer si

MCAS ou maladie cérébro-

vasculaire

Ne pas oublier de cesser les

antiplaquettaires dès que le

patient s’hydrate moins, sinon

risque de saignements en fin

de vie


Prescriptions anticipées de fin de vie = le secret du domicile

62

On les garde des mois dans un sac de papier.

Souvent on doit les changer (date d’expiration)

car prescrites longtemps d’avance.

Jamais on ne doit en manquer.


Trousse d’urgence palliative de baseDoses habituelles SC et SL

63

Médication Dose et voie d’administration

1-Midazolam

Versed®

Détresse, convulsions

2, 5 mg SC (SL) si âgé, frêle

5 mg sinon, aux 15-20 minutes PRN

10 mg si tolérance aux benzos

2-(Morphine) ou

Hydromorphone

Détresse, dyspnée, douleur

50 à 100 % de la dose reçue en 4h en stat SC

Morphine: dose minimale 2,5 mg, maximale 25 mg

Hydromorphone: dose minimale 1 mg, maximale 10 mg

3-Scopolamine®

(bromhydrate de hyoscine)

0, 4 ou 0, 6 mg SC

( une ampoule )

ou, Robinul®

(Glycopyrrolate)

Râles, hypersécrétions, détresse

0, 2 à 0, 6 mg SC

(fiole de 0, 2 mg)


Messages clés en ces temps de pandémieIl n’y pas que la Covid : plus de grands maladies à domicile en fin de vie

64

Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser un patient en fin de vie d’insuffisance cardiaque si les équipes à domicile comportent des médecins et des infirmières expérimentés en fin de vie en milieu de vie qui acceptent de répondre au teléphone toute la semaine.

Si on a bien préparé la médication (pompe SC continue et/ou en injections intermittentes) le patient sera soulagé sans délai lorsque la crise aiguë surviendra


65

En attendant le vaccin, la domicile

demande une “nouvelle” façon de

travailler (ancienne ?) qui permet de

ne pas obliger un grand cardiaque à

retourner en hôpital pour mourir loin

de ses proches.


Questions et réponses

Veuillez utiliser la fonction Q&R au bas de votre écran.

bienvenue fin de vie dinsuffisance cardiaque à domicile en ......2020/12/17 · linsuffisance...

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