Prescrire un antibiotique en ORL

IntroductionEfficacité inconstante pour cible identique (bactérie)

- Variable selon : «Époque/site/lieu»Hors angine, pas de TDR.Public: syndrome fébrile + signes ORL= ATB Trts symptomatiques pas validés et peu valorisés.

Choix d’1 antibiotique

Choix = 3 critèresFoyer infectieux

Diagnostic précis Pharmacocinétique ATB utilisé

Germe Connaissance épidémiologie + résistances[Connaissance microbiologique = lecture ATB]

TerrainN-né, vieillard, femme enceinte,immunodépressionTares viscéralesAllergiesInterférences médicamenteuses

Posologie

● Pas de sous dosage « petite infection » - Préférer mg/kg de poids « ne pas sous-doser les sur-poids ! » - Posologie = vidal,…

● Facteurs d’ajustement- Sensibilité du germe

Pneumocoque / fortes doses d’amoxicilline- Pharmacocinétique de l ’ATB

Adapter si réduction néphronique

● CMI= mg/L ou µg/ml

Pharmacocinétique/pharmacodynamie

2 grandes familles d’antibiotiques:1- Concentration- dépendants

Pic élevé >>> CMIFluoroquinolones

2- Temps-dépendantsConcentration le plus possible > CMI /24h◊ Soit: 3-4 administrations / jBêtalactamines sauf rocéphine, pyostacine

◊ Soit: demi vie longue: 1 à 2 / jMacrolides, kétek, rocéphine

Recommandations

AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ...Antibiothérapie locale en ORL 2004Angine 2002OMA 2001/2002Sinusite aigue 2001/2002Rhinopharyngite aigue 1999/2002

SPILFConférence de consensus 1996

Sinusite aigue

Sinusites /microbiologie

Epidémiologie: « sinusites non traitées »

Pneumocoque 20 à 30% Haemophilus influenzae 20 à 30% Streptocoques 10 % Moraxella catarrhalis 0 à 15% Entérobactéries 0 à 10% Anaérobies 0 à 15%

Fasquelle, Gehanno , Klossek

Site aigue /clinique En faveur d’une origine bactérienne (AFSSAP= au moins 2 /3 critères )

1. Persistance/augmentation « douleurs sinusiennes infra orbitaires » ou pas de régression 48h de trt symptomatique

2. Type de la douleur« Unilatérale et/ou pulsatile et/ou augmentée tête penchée en

avant et /ou acmé en fin d’après midi ou la nuit »

3. Rhinorrhée= augmentation ou pus Pas d’Imagerie sauf : doute/échec/sphénoïdale/complication

ATB = Indications

1e intention

2e intention

Dg site maxillaire douteux Non Oui

Site maxillaire typique Oui -

Site maxillaire + infection dentaire

Oui -

Fièvre > 3j Oui -

Site frontale, ethmoïdale, sphénoïdale

Oui -

Complication Oui -

Quel schéma?Site max: 1ere intention

Amox-ac. clavulanique

augmentin®

1g x 2 10j

Céfuroxime axétil 2 Zinoximor®

zinnat®

250mg X 2

5j

Cefpodoxime proxétil 3

orélox® 200mg X 2

10j

Cefixime

Céfotiam héxétil 3

Winex®

orokene®

takétiam®

200mg X 2

10j

Pristinamycine* pyostacine®

1g X 2/3 4j

Télithromycine* kétèk® 800mg X 1

5j

* Notamment si allergie b-lactamines

Bases du choix ATB

- Flore Probabiliste + Evolution résistances

- Résistance du pneumocoque (↑= 30 à 50 % )

- Haemophilus bétalactamase (↑ =+ 30%)

Ni macrolide, ni C1G

Autres sinusites

ATB comme site max sauf ac.Clav+amox=1gx3Ou fluoroquinolone (pneumocoque)

Lévofloxacine 500 mg 1 x j Moxifloxacine 400 mg 1 x j

Sinusite d’origine dentaireSoins dentaires +++

Antibiothérapie :- amoxicilline-acide clavulanique 1g x 3- ou association

[pristinamycine ou céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil ou céfotiam-hexétil ] +[métronidazole].

Echec ATB=72 hObservance, adhérence au trt (CSE, trbles digestifs…)

Si pas de réponse ►► Quinolone antipneumococcique

- Lévofloxacine - Tavanic®- Moxifloxacine - Izilox®

C3G- Ceftriaxone - Triaxone® (Rocéphine®)

Sinusites de l’enfantAntibiothérapie si:

- Forme aigue sévère- Forme prolongée ou échec trt symptomatique

AntibiotiquesAmoxicilline-clavulanique 80 mg/Kg en 3 prisesCefpodoxime proxetil (orelox®) 4 mg/Kg x 2Pristinamycine (> 6ans) 25 mg/Kg x 27-10 j

Otite moyenne aigue

Résistances des OMA 2001Pneumocoque: 48 à 76% de SD à la pénicillineHaemophilus: 48% b-lactamases

Antibiothérapie et OMA

Guérison spontanée : 80 %Guérison avec antibiotique : 95 % Bénéfice d’autant plus important :

Enfant très symptomatique , otorrhée purulente, Otite à pneumocoque

Indications de l’antibiothérapie

- OMA purulenteEnfant < 2 ansEnfant > 2 ans si symptomatologie « bruyante »

Si abstention: reévaluer à 48-72h

AntibiothérapieAbsence d’orientation :

Amox – ac. Clavulanique: 80mg/Kg/3x/J Cefpodoxime-proxetil : 4mg/Kg x2 Céfuroxime-axétil :15mg/Kg x 2 (Erythro-sulfafurazole): 50mg/Kg/J si allergie b-lactamines.

Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur):Même prescription

Si orientation H.influenzae (conjonctivite associée) :Id ou Cefixime (oroken) 4mg/Kg x 2

Durée: 8-10 jours si < 2ans et 5 jrs si > 2 ans

Cas particuliers- Ceftriaxone : 50 mg/Kg

Absence de traitement oral possible Suivi du traitement impossible Région à forte prévalence PSDP

- Otite à pneumocoque résistant : Amoxicilline : 150 mg/J sans dépasser 6 g/jCeftriaxone : 50 mg/Kg /J pendant 3 jours

Angines

- A. Erythémateuses et érythématopultacéesEnfants : SBHA : 25 à 40 %Adultes : SBHA : 10 à 25 %~120 glomerulonéphrites/an~10 RAA/an en métropoleAMM:

Angines documentées à SBHA=> Implique la pratique du TDR (ou de la culture)

- Pathogènes « tendance »DiphtérieChancre syphilitique

ATTITUDE PRATIQUE = TDR

Angine aiguë

TDR+

Antibiotique

-

* Facteurs de risque de RAA :- antécédent personnel de RAA- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

Traitementsymptomatique

Facteur de risquede RAA*

Pas de facteur de risque de RAA*

culture

Anti-biotique

Traitementsympto-matique

+ -

Comment traiter ?- Privilégier les traitements courts

Péni G 10j: traitement historique- b-lactamine:

Amoxicilline 1g (25 mg/kg) x 2 - 6jCefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4jCefpodoxime 100 mg (4mg/kg) x 2 - 5jCefotiam 20 mg x 2 - 5j

- Macrolides: En 2ème intention (allergie BL)Azithromycine 500 mg (20mg/kg) x 1 - 3jJosamycine 1g (25 mg/kg) x 2 - 5jClarithromycine 250 mg (7,5 m/kg) x 2 - 5j

Antibiothérapie locale- Otite externe

ATB local recommandé 2 à 4 x / j - 7 jAminosides possibles vu la rareté des perforations hors ATCDFluoroquinolones

- OMA et OSMATB locale non recommandée: intérêt non démontré

- Otorrhrée sur otite chronique à tympan ouvertATB local en première intention

Fluoroquinolones ou autres ATB hors aminosidesEchec: prélèvement +/- ATB systémique

- Otorrhée sur aérateurIdem (seul l’oflocet à l’AMM)

- Perforation traumatique, rhinite, rhinosinusite, angines: Non recommandé