Prescription raisonnée des antibiotiques (1)

CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire

30/06/2006 Version 2

Références bibliographiques

Pilly 2004 19° édition

► Le Popi 8° édition 2003► Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version 3. 2006► W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003► Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey. 2001► Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002

Sommaire

La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?

Comment prescrire un antibiotique ? La stratégie de prescription: faut-il prescrire un

ATB, si oui comment ? La résistance bactérienne: pourquoi s’y

intéresser ? Notions de pharmacocinétique-dynamique:

???? Les Schémas thérapeutiques: pour la pratique Evaluation des pratiques

La prescription des antifongiques

Cas cliniques

Justifications d’une prescription raisonnée

► Évolution des résistances bactériennes► Ralentissement de l’innovation pharmaceutique► Consommation élevée des ATB en France

Conjonction de 3 phénomènes

Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004

En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004

Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004

En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004

Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004

En France , 33% en 2002, 29% en 2004

Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004

En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004

Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004

En France , 33% en 2002, 29% en 2004

Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à

la pénicilline en 2004

En France 48% en 2002, 39% en 2004

Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

SASMH

SASMV

SARMH

SRAMV

Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire

% de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991))

pays % SARM % résistance à la rifampicine

% résistance aux FQ

Danemark

Suède

Hollande

Suisse

Allemagne

Belgique

Espagne

France

Italie

0,1

0,3

1,5

1,8

5,5

25

30,3

33,6

34,4

-

-

-

0

14

19

40

54

58

-

-

-

53

93

92

85

96

84

Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.

0

10

20

30

40

20 30 40 50 60 70

% R aux Péni. A (2001)

EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives

Rapport EARSS, 2001

France

Résistance de E. coli aux aminopénicillines D

DJ

bét

aL/1

000

hab

.j (1

997)

SuèdeFinlande

AutrichePays Bas Allemagne

LuxembourgPortugal

Espagne

DDJ/1000 hab. j.

O. Cars et al., Lancet 2001

Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)

0

10

20

30

40

Fr Es Po Be Lu It Gr Fi Ir GB Au Al Su Da Pb

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1983-87 1988-92 1993-97 1998-02

Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA

● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998

● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur

2000 Linézolide Cocci G+

2001 Ertapénème BGN

2003 Daptomycine

2005 Tigécycline Cocci G+ et BGN

1. Stratégie de prescription

► faut-il prescrire une antibiothérapie?► faut-il faire des prélèvements?► quel(s) antibiotique(s) choisir?► recours à la chirurgie?

Si antibiothérapie:

Quelle posologie?

Quelle voie d’administration?

quel rythme d’administration?

Quelle durée?

Faut-il prescrire une antibiothérapie ?

► Y a t’il infection?

► l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique)

Antibiothérapie inutile

Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune.

Escarre, ulcère chronique

IU asymptomatique et SUD

Faut-il un prélèvement bactériologique préalable?

► Non, pas le temps purpura fulminans► Oui mais vite sepsis sévère► Oui toujours endocardite► Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et

écouvillon)

2.Prescription des ATB: bases de raisonnement

► Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…)

examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…)► Soit retardée: cultures

En pratique, éventualité peu fréquente

L’identification bactérienne: 1° élément de choix

Quel ATB choisir ? (1)

Choix dépendant de 3 critèresFoyer

infectieux Diagnostic précis Pharmacocinétique de l’ATB utilisé

germe Connaissance empirique: épidémio + spectre ATB) Connaissance microbiologique: lecture ATB

Terrain Nné, vieillard, immunodéprimé Allergies et tares viscérales Interférences médicamenteuses

Quel ATB choisir ? (2)

Choix dépendant de 2 critèresTT

probabiliste Pari bactériologique

TT documenté

Questions à se poser: Le PRLVT est-il correct? Le germe isolé est-il responsable de la symptomatologie?

Quel ATB choisir ? (3)

Epidémiologie et sensibilité connues

site germe sensibilité

urine E.coli E.Coli et ampicilline- FQ

poumon PneumocoqueLégionelle

Pneumocoque et pénicilline-macrolides

LCR MéningocoquePeumocoque

Prothèse articulaire

Staphylocoque

Staphylocoque et pénicilline M

endocardite Streptocoque Streptocoque et pénicilline

Quel ATB choisir ? (4)

Monothérapie ou association

Élargir le spectre

ATB probabiliste, élargir le spectre Infection à étiologie multiple (neutropénie fébrile, PNO noso)

Obtenir une synergie

Association des 2 ATB bactéricides (neutropénie fébrile) Bactéricidie difficile à obtenir (endocardite à streptocoque) Diminuer l’émergence de souches résistantes (osteite, BK…)

Quel ATB choisir ? (5)

Association recommandée

BGN P.aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter sp Entérobactéries BLSE +, CASE +

Cocci G+

infection grave à streptocoque ou entérocoque (bétalactamine + gentamicine) infection à S.aureus (phase initiale du traitement: ex arthrite septique communautaire)

ATB Ac fucique, fosfomycine, rifampicine FQ (phase initiale du traitement)

Quelle posologie prescrire ?

! Au sous dosage mg\kg de poids Il faut parfois des posologies supérieures à celles du Dr Vidal (FQ, GP)

Sensibilité du germe: données bactériologiques Données pharmacocinétiques de l’ATB Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite)

Résultante de plusieurs facteurs

Durée du traitement

Infections communautaires Respect des recommandationsEn général 10 jours

Infections nosocomiales Mal codifiées

Quelques indications de traitements minutes

cystite simple de la femme jeune non enceinte

uréthrite gonococcique

angine à strepto A…

Réévaluation du traitement

A 48-72h 1° idée sur l’efficacité du traitement retour des données bactériologiques désescalade, association, mono ou bithérapie

Questions à se poser

régulièrement

efficacité de l’ATB ? TT encore utile ?

3. La résistance bactérienne

Défaut de pénétration de l’ATB Défaut de pénétration de l’ATB

Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiquesInactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques

Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienneDéfaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne

Efflux actif

Les mécanismes de résistance

Support génétique de la résistance

Les gènes codant pour les mécanismes de résistance:

Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre

Facilement transférable d’une bactérie à une autre

Support chromosomique

Appartient à un support génétique mobile (plasmide)

Support chromosomique: Transmission verticale

chromosome

Plasmide

Support plasmidique

Quelques exemples d’interprétation

d’antibiogramme

Expression des mécanismes de

résistance

Péni G

oxacilline

amoxicilline

Amox-ac clav

ticarcilline

pipéracilline

imipénème

ticar-ac clav

ciprofloxacine

E.coli

R

R

S

S

S

S

S

S

S

K.pneu

R

R

R

S

R

R

S

S

s

S.malto

R

R

R

R

R

R

R

S

S

Exemples de résistances naturelles

Production naturelle de pénicillinase

Aminopénicillines

Amox-Ac clav

carboxy

uréido

C1G

C2G

C3G

imipénème

PASE BN

R

S

R

I

S

S

S

S

PASE HN

R

R

R

R

I\R

S

S

S

BLSE

R

R

R

R

R

R

R

S

K.pneumoniae: exemples de résistances acquises

Aminopénicillines

Amox-Ac clavu

carboxy

uréido

C1G

C2G

C3G

imipénème

sauvage

R

S-I

S

S

R

R

S

S

PASE

R

R

R

R

R

R

S

S

CHN

R

R

R

R

R

R

R

S

Cumul

R

R

R

R

R

R

R

R

P.aeruginosa: exemples de résistances

Accumulation de mécanismes de résistance

4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques

A quoi ça sert ?

Schéma posologiq

ue

Variation [ ]s

F(t)

Variation [ ]t

F(t)

Variation [ ]site

F(t)

Variation effets toxiques

F(t)

Variation effet bactéricide

F(t), f(c)

Paramètres bactériologiques

CMI

Paramètres pharmacocinétiques

Concentrations sériques tissulaires

Pharmacodynamie

Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance

La CMI (concentration minimale inhibitrice)

C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB)

Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml

Nb bactéries \ml

tempsinoculum

Bactéricidie

Bactériostase

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Concentration

temps

Injection de l’ATB

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Concentration

CMI

C min

C max

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Concentration

CMI

C min

C max

T CMI (h)

Temps de contact [C] CMI

QI= Cmax/CMI

AUIC= AUC/CMI

Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité

T CMI Temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI

AUIC ASC/CMI (aire sous la courbe des concentrations sériques supérieure à la CMI

QI Concentrations (sérique, tissulaire)/CMI (quotients inhibiteurs divers (max, min, tissulaire…) = concentration d’ATB disponible efficace

ATB temps dépendants (lactamines, GP, macrolides)

ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)

Conséquences pratiques

ATB [ ]-dépendants

Objectif: pic CMI Dose unique journalière pour les aminosides Dose unique journalière pour Kétek posologies pour les FQ

ATB T-dépendants

Objectif: [ ]s le plus possible CMI/24h 3-4 administrations pour les lactamines SAP pour certaines lactamines (ceftazidime)

ATB mixtesObjectif: [ ]s le plus possible CMI/24h et pic CMILes GP : posologies (car CMI évolutives pour Staphylocoque), SAP recommandée pour vancomycine

5. Antibiothérapie simplifiée

Par molécules

5.1 Les -lactamines

Péni G/V Syphilis, érysipèle, angine

Amoxicilline Méningo, listéria, pneumo-S

Péni M Peau (staph communautaire)

Augmentin Pneumonies, abdominal communautaire, sinus

Tazocilline Abdominal-pulmonaire nosocomial

C1G Antibioprophylaxie, cutanée (relais PO)

C2G Idem C1G+ ORL + BPCO

C3G orales Relais PO pyélonéphritesCI dans les pneumopathies

C3G IVRocéphine –claforan: méninges, urines, poumonsFortum: Pyo nosocomialAxepim: nosocomial

Carbapénèmes Invanz: abdominal communautaireTiénam: nosocomial de 2° ligne

Tiénam

Indications

Infections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires

Spectre d’activité (espèces sensibles)

Aérobie à gram +

Corynébactéries (sauf jeikeium et urealyticum)Entérocoque sauf E.faeciumListeria monocytogenesNocardiaS.aureus méti-S, streptococcus, Pneumocoque

Aérobie à gram - A.BaumanniiEntérobactériesP.aeruginosa

Anaérobies strictes

Tous sauf C.difficile

Etat de la résistance de P.aeruginosa

TIC CAZ IPM CIP AMK

CHU-CHG (n=1 798) 1996

66 87 85 67 82 [1]

CHU-CHG (n=3 056) 1999

66 84 82 61 73 [2]

CHU-CHG (n=5 766) 2002

51 81 79 62 76 [3]

CHU (n=738) 2001

- 76 81 60 62 [4]

CHSA 2006

36 72 76 53 79[1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5:499-503.

[2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29:160-6.

[3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en 2002. RICAI? Paris 2002. Poster 83/P1.

[4] GERPB; Path Bio-2001 ;15:18-25. Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques

Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg)

1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j

Posologie en cas d’insuffisance rénale

Clairance de la créatinine POSOLOGIE

70-31 1,2 à 2 g\

30-11 1 à 1,5 g\

10 0,5 à 1 g\j

5.2 MLS

Macrolides

Pneumonies « atypiques » Pneumonies + lactamines (mais Pb de résistance de S. peumoniae) MST (si allergie autre)

Dalacine Alternative: Peau, os , abdominal

Pyostacine Peau, ORL, poumon (peu validé)

Synercid SARM: Peau, poumon, os-méninges-endocardite (non validé)

Ketek Idem macrolides (très supérieur sur pneumocoque, modérément actif sur haemophilus)

5.3 Les Fluoro-quinolones

Oflocet

Pneumopathies atypiques Pneumopathie communautaire hospitalisée en association avec une Lactamine urines, uréthrites, salpingites

Ciflox a réserver au nosocomial (P.aeruginosa)

Tavanic idem Oflo mais meilleurs sur pneumocoque et SASM

Izilox idem tavanic mais encore meilleurs sur pneumocoque et SASM

5.4 Les Aminosides

Généralités

en association sur infection sévère monodose. Contrôle en pic (30’) et en creux (avant injection )

Gentalline A utiliser en priorité si infection à staph (80% des SARM genta-S)

Amiklin plutôt BGN (dont multirésistants)

Pic Creux

Amikacine 20-25 mg\l 5-10 mg\l

Gentamicine 6-8 mg\l 2-4 mg\l

5.5 Les Glycopeptides

Généralités

infections à staph méti-R ou PRP ou PSDP si ATCD SARM, hospit récente, matériel étranger

5.6 Les Autres anti-staphylococciques

Fosfo, fucidine, rifamp

Uniquement sur données de l’antibiogramme

Zyvoxid Place à déterminer

5.7 Les Autres

Cyclines MST

Flagyl-tibéral

Anaérobies (inutiles en association avec l’augmentin ou le tibéral) CPM

Bactrim SARM si S relai PO (prostatite à germe sensible…)

Colistine

indications de moins en moins exceptionnelle (impasse thérapeutique en augmentation: Pyo multirésistants…) IV ,mais surtout aérosols

6. Principales situations cliniques

ErysipèleBristopen 50 mg\kg\j en 3 injections, relais PO après 48H d’apyréxie (Kéforal 1g\8H) durée totale du TT 10-15jSi allergie pyostacine 50 mg\kg\j en 3 prises

Cellulite communautair

e sévèreTazocilline 200 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG

morsure Augmentin 50 mg\kg\j ou pyostacine 1g\8h

1. Infections peau - tissus mous

2. Infections du pied diabétique

l’urgence est de traiter la cellulite

ne pas utiliser les FQ, l’acide fucidique, la rifampicine ou la clindamycine en première intention. ATB à réserver aux cas d’osteites

Risque BMR - Kéforal 100 mg\kg en 3 prises pd 15 j

Risque BMR + Pyostacine 1g\8h pd 15j

Situation 1

Infection sans signe d’extension < 2 cm

Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg pd 3 semaines

Risque BMR + Pyostacine 1g\8h + Augmentin 4-6 g\j pd 3 semaines

Situation 2

Infection avec signe d’extension cellulite 2 cm

Situation 3

sepsis

Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg + gentalline 5 mg\kg\j + Flagyl 500 mg\8h

Risque BMR +

Tazocilline 200mg\kg\j

Risque BMR -

Tazocilline 200mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j vancocine 30 mg\kg\j

Risque BMR +

Tiénam 500 mg\6h+ gentalline 5 mg\kg\j + vancocine 30 mg\kg\j

Situation 4

Sepsis sévère

communautaire

Claforan 25 mg\kg\6h + gentalline 4-5 mg\kg\jréadaptation données ATBG

nosocomialTazocilline 200 mg\kg\j + (amiklin 15-20 mg\kg\j ou ciflox 400 mg\8h) vancocine 30-40 mg\kg\j (après DDC)réadaptation données ATBG

3. Syndrome infectieux grave sans porte d’entrée

Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire

Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG

Osteite chronique

L’urgence c’est de ne rien faire

4. Infections ostéo-articulaire

P fulminansClaforan ou Rocéphine 2g immédiatement puisClaforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC

LCR purulentDirect négatif ou présence de cocci

G+

Claforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC

Direct positifCocci G-

BG+BGN

Claforan 200-300 mg\kg\jClamoxyl 200 mg\kg\j + gentalline 5mg\kg\jClaforan 200-300 mg\kg\j

5. Infections neuro-méningées (1)

Méningite à liquide clair et

direct -

Clamoxyl 200 mg\kg\j + Gentalline 5mg\kg\j + Zovirax 10-15 mg\kg\8h tri-thérapie BK selon le contexteRéadaptation si possible sur données ATBG, PCR…

5. Infections neuro-méningées (2)

CholécystiteAngiocholiteSigmoidite

diverticulaire

Claforan 25 mg\kg\6h + flagyl 500mg\8h gentalline 5mg\kg\j

ILA Oflocet 400 mg\12h + Augmentin 50mg\kg\j

CPM Flagyl 500 mg\8h

Appendicite gangréneuse, abcès

appendiculaire

Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j

Péritonite communautaire

Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j

Péritonite nosocomiale

Tazocilline 200 mg\kg\j + Amiklin 20 mg\kg\j

6. Infections appareil digestif

6. Infections respiratoires

15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte

immunocompétent

Paris le 15/03/2006. SPILF

Question 1: comment faire le diagnostic?

Bronchite aigue

10 millions de cas/ an en France

Diagnostic clinique

La règle chez l’adulte sain: abstention thérapeutique ( SPILF 1991, AFSSAPS 2005)

Pneumopathie aigue communautaire

400-600 000 cas/ an en France

Diagnostic difficile (faiceau d’arguments clinique et paracliniques):

toux, dyspnée, T°, expectoration…

crêpitants unilatéraux (VPP élevée de PAC)

RX thoracique indispensable

Scanner sans injection si diagnostic difficile

examens biologiques (apport mal évalué):

CRP, procalcitonine, hyperleucocytose

Exacerbation aigue d’une BPCO

2 millions de cas/ an en France

Diagnostic difficile, symptomatologie univoque en continuité avec les signes de la BPCO

Pour la SPLF:

majoration ou apparition d’un ou de plusieurs symptômes de la maladie(toux, expectoration, dyspnée)

Anthonisen: majoration de la dyspnée, du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration.

Seule la purulence de l’expectoration constitue un argument fort d’infection bactérienne

Infection virale ou bactérienne en cause dans moins de 50% des cas

Germes en cause: H.influenzae, Pneumocoque, M..catarrhalis, P.aeruginosa

Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (1)

ECBC

Se et Sp élevées au cours d’une PAC à S.pneumoniae pertinence de l’examen si + au direct

Ag urinaire de S.pneumoniae

Se : 77-89% si PAC bactériémique 44-64% si PAC non bactériémique non négativés par TT ATB dans les 7 jours précédents

Ag urinaire de L.pneumophila

Se 86%, Sp 93% excrétion apparaît 1-3 jours avant les signes clinique et persiste jusqu’à un an

Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (2)

PAC en ville Pas de bilan microbiologique pour les patients de faible gravité

PAC hospitalisée en médecine

Hémocultures et ECBC recommandées Ag urinaires non recommandés d’emblée Ag urinaires de L.pneumophila si : symptomatologie évocatrice* instabillité hémodynamique et/ou hypoxémie situation épidémique

PAC en réanimation

Hémocultures, ECBC, AT, LBA, BBP, Ag urinaire

La stratégie proposée (accord professionnel)

* Début rapide, sévère, signes extra-pulmonaires, atteinte rénale-hépatique-musculaire, hyponatrémie…

Question 3: comment choisir le traitement d’une PAC ?

Les critères épidémiologiques C’est une urgence thérapeutique

TT empirique dans 50% des cas

Le pneumocoque est à prendre en compte en priorité

chez le vieillard: ! Au Staphylocoque et aux BGN

Il n’existe pas à ce jour de souche de pneumocoque G3G-R

Télithromycine possède un profil favorable sur le pneumocoque

FQAP: caractéristiques intéressantes in vivo

! À la pression de sélection

CI des FQAP si tt par une FQ dans les 3 mois

H.influenzae: 98% des souches restent sensibles à l’amox-ac clavu

L.pneumophila: FQ, Rifampicine, Télithromycine

L’amoxicilline reste la molécule de référence dans le traitement des PAC présumées à pneumocoque

Traitement empirique d’une PAC en ambulatoire

1° choix Échec de l’amoxicilline

Sujet jeune ou âgé sans

comorbidités

Amox 1 g X3/j POOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j

Pristinamycine1 g X3/j PO

Télithromycine 800 mg/j

Sujet âgé avec comorbidités

en ville:Amox-Ac clav 1 g X3/j PO

En institution:Amox-Ac clav 1 g X3/j POOuCefotaxime 1 g X3/j Ceftriaxone 1 g/j FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)

FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)

Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)

Sujet jeune ou âgé avec ou sans comorbidités

Amox 1 g X3/j PO

Arguments en faveur d’une infection à pneumocoque*

Terrain Age 65 ans, éthylisme, infection VIH

Signes évocateurs

Début brusque, T° 40°C, hyperleuocytose, condensation lobaire

*

Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)

1° choix Échec de la bétalactamine à la

48° H

Sujet jeune sans comorbidités

Amox 1 g X3/j PO/IVOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j PO

Association ou substitutionPristinamycine1 g X3/j PO

Sujet âgé avec ou sans

comorbidités

Amox-Ac clav 1 g X3/j PO-IVOuCefotaxime 1 g X3/j IVCeftriaxone 1 g/j IV/IMFQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)

Télithromycine 800 mg/j

Traitement empirique d’une PAC en réanimation

Sujet jeune ou âgé sans

comorbidités

Cefotaxime 1 g X3/j ouCeftriaxone 1 g/j

+Lévo 500 mg 2X /j IV

Sujet âgé avec comorbidités

Céfotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévofloxacine 500 mg 2X /j IV

si suspicion de P.aeruginosa:Piperéracillne-tazobactan 4G/8H ou imipénème 1g/8H +

Aminosides ou FQ (ciprofloxacine)

Traitement empirique d’une EABC (1)

Niveau de recommandati

on

Absence de dyspnée

Pas d’antibiothérapie Grade A

Dyspnée d’effort Antibiothérapie si expectoration franchement purulente verdâtre

Grade C

Dyspnée au moindre effort

Ou Dyspnée de repos

Antibiothérapie systématique Grade A

Quand prescrire des antibiotiques ?

Traitement empirique d’une EABC (2)

Absence de dyspnée Rien

Dyspnée d’effort

AmoxicillineC2G, C3GMacrolidesPyostacineTélithromycine

Dyspnée au moindre effortOu

Dyspnée de repos

Amoxicilline-Ac clavuC3G injectables*FQAP

Quels antibiotiques et durée ?

* Pas de C3G orales car biodisponibilité/activité intrinsèque défavorable sur le pneumocoque

Formes peu sévères: 5 jours

Formes sévères: 7-10 jours

7. Évolution de la consommation des ATB au CHSA

Politique de prescription des ATB

97 98 99 00 01 02 03 04 05

Ordonnances nominatives

Guide de prescription

Activité des référents

0

2

4

6

8

10

12

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

DD

J\1

00 j

h

AG

C3G

FQ

GP

AF

Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie……

Thème: Les quinolonesintérêt, indications.

Que penser des nouvelles molécules?

Date: le 30\01\2003

Intervenant Dr O Leroy

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j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d

2002 2003

Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie

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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

2002 2003

DDJ\100jh