antibiothérapie alternée : indications et...

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Antibiothérapie alternée : indications et pratique Ralph Epaud Centre de Référence des Centre de Référence des Maladies Respiratoires Rares Maladies Respiratoires Rares Trousseau Trousseau

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Antibiothérapie alternée :indications et pratique

Ralph EpaudCentre de Référence desCentre de Référence des

Maladies Respiratoires RaresMaladies Respiratoires RaresTrousseauTrousseau

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Antibiothérapie alternéeUne problématique récente ?

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Facteur déclenchant

Inflammation Voies nerveusesAch Médiateurs

inflammatoiresAugmentation

Sécrétions mucusHyperplasie cellules muqueuses

Lésions bronchiques

Colonisation bactérienne

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Antibiothérapie alternéejustification

Revue Cochrane de 2003 actualisée en 2007Léger bénéfice de l’antibiothérapie prolongée (continue)

Evans DJ, cochrane database, 2007

Réponse Clinique

*#

# Clamoxyl

* Tobramycine nébulisée

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Antibiothérapie alternéejustification

Pas d’effet sur :

Les exacerbations

La quantification des sécrétions

La qualité de vie

Les effets secondaires

La mortalité

Evans DJ, cochrane database, 2007

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extrême hétérogénéité des études sélectionnées

molécules utilisées : Amoxicilline (n=1) , Tetracycline (n=1), macrolides (n=4), aminosides (n=3)

mode d’utilisation : orale (n=6) ou inhalée (n=3)

Aucune étude avec utilisation alternée de plusieurs antibiotiques.

Antibiothérapie alternéejustification

Evans DJ, cochrane database, 2007

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Antibiothérapie alternéeRésistance

Deux études ont montré une diminution des germes pour Pseudomonas aeruginosa et Haemophilus influenzae avec apparition de résistance pour ces deux germes

Barker 2000 (Nebcine)Currie 1990 (Amoxicilline)

Une étude n’a pas montré d’apparition de résistanceOrriols 1999 (Nebcine)

Pas d’étude des résistances pour les autres études

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ModalitésAntibiothérapie orale

Germes les plus fréquemment retrouvés au niveau de lamuqueuse bronchique

O’Donnell, 2008(bronchectasie)

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ModalitésAntibiothérapie orale

Antibiotiques actifs sur les germes les plus fréquemmentretrouvés au niveau de la muqueuse bronchique

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus

Le plus souvent : amoxicilline, céphalosporine de 2éme génération, le sulfamide-triméthoprime ou les macrolides. Trois antibiotiques prescrits à tour de rôle sur une période de 10 jours.Durée de traitement variable en fonction

persistance de la symptomatologieexistence ou non d’une pathologie sous jacente

(maladie ciliaire, déficit immunitaires).

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Utilisée dans la mucoviscidose.Utilisée dans la bronchite chronique chez l’adulte mais également chez l’enfantTemps traitement > antibiothérapie oraleIntérêt pour

Enfant lassé des thérapeutiques oralesalimentation difficileTrachéotomie

Nebcine et la Colymicine dont le spectre inclus le Pseudomonas aeruginosaLes aérosols sont donnés par période de 28 jours, 1 mois sur 2 ou alternance Nebcine et Colimycine.

ModalitésAntibiothérapie inhalée

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ModalitésAntibiothérapie inhalée

Drobnic, 2005

Nombre de colonies à l’ECBC

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IndicationDyskinésie ciliaire

Largement utilisée chez l’enfant, bien qu’aucune étude n’ait montré la supériorité de l’antibiothérapie alternée continue sur l’antibiothérapie « à la demande »,Intéressante chez l’enfant de moins de 5 ans

plus exposé aux infections virales.surveillance bactériologique plus souple

Durée est adaptée à la symptomatologieinterruptions pendant l’étéAntibiothérapie orale mais parfois inhalée (Pseudomonas aeruginosa)

Escudier, 2006

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Unique indication de l’antibiothérapie alternée dans la mucoviscidose.

Permet une diminution de la taille des polypes

Permet de retarder voire d’éviter une intervention souvent difficile dans ce contexte (récurrence++).

voie orale est la règle mais forme inhalée parfois utilisée.

IndicationPolypose

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cause fréquente de toux chronique

bronchite bactérienne persistante : toux grasse avec présence de ronchis à l’auscultation > 3 semaines.

encombrement bronchique persistant qui fait suite à un épisode viral prescription répétée d’antibiotiques sans stratégie définie qui favorise l’émergence de souches bactériennes résistantes

Fréquence du symptôme ≠ faible nombre d’études.

Donnelly, 2007

IndicationBronchite Chronique

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PBB : Bronchite bactérienne persistante

IndicationBronchite Chronique

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Antibiothérapie alternée e sur des périodes allant de 2 à 3 mois

Permet de limiter les surinfections bronchiques, de diminuer les sécrétions et d’éviter dans certains cas l’apparition de bronchectasie

permet également dans un grand nombre de cas d’aboutir à la guérison et d’éviter des explorations diagnostiques parfois invasives.

IndicationBronchite Chronique

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problème thérapeutique chez l’enfant.La chirurgie efficace lorsque les dilatations des bronches (DDB) sont isolées à un lobe ou un segment pulmonaire mais est insuffisante en cas de DDB diffuses.Traitement des « pré-bronchectasies »Limite la destruction bronchique secondaire à l’inflammation muqueuse chroniqueDiminue la suppuration bronchique avant un geste chirurgical toujours délicat dans un climat d’infection chronique.Voie orale préférée mais utilisation des formes inhalées possible.

IndicationBronchectasies

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Responsable d’une fermeture excessive de la trachée en expirationLimite la remontée des sécrétions par « l’escalator muco- ciliaire ».Amélioration avec l’âge (croissance de la trachée, toux plus Fréquemment responsable d’un encombrement et d’une inflammation bronchique dans les 2-3 premières années).Symptomatologie encore accentuée si associée à un reflux comme dans les atrésies de l’œsophage ou des troubles de la déglutition comme dans certaines pathologies du tronc cérébral.

IndicationTrachéomalacie

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Fréquemment associée à un encombrement haut mais perturbe également la clairance muco-ciliaire

Encombrement bronchique est fréquent, majoré par la pathologie sous jacente (dysplasie broncho-pulmonaire)

Les germes retrouvés sont classiques + colonisation à Pseudomonas aeruginosa

Intérêt utilisation antibiothérapie alternée inhalée par colimycine et/ou nebcine.

IndicationTrachéomalacie

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Conclusion

Mauvais exemple « d’evidence base medecine »

Rend de gros services

Stratégie thérapeutique meilleure efficacité, moins d’effets secondaires

Il est urgent de développer de nouvelles études !!!

Evans DJ, cochrane database, 2007

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Merci de votre attention

Coordonnées :[email protected]

01 44 73 66 68