antibiothérapie - chu brugmann
TRANSCRIPT
David DE BELS 1 & Stijn BLOT 2
Département de Médecine critique1 et Département de Médecine interne2
CHU Brugmann1 et Faculté de Médecine et des sciences de la santé2 ULB1 et Université de Gand2, Belgique
Antibiothérapie
Intérêt pour le nursing
les antibios
Trois conditions pour une bonne antibiothérapie
• 1ère dose sans délai
• Thérapie empirique appropriée
• Dosage adéquat
• Mais pas d’AB systématique
• Et attention, jamais en empirique avant des prélèvements !!! *
* Sauf purpura sur méningite ?
1ère dose sans délai
• Commencer l’AB le plus vite possible (prélèvements avant!)
• Guidelines SSC: <1 h dans choc septique ou sepsis sévère (survie de 7,6 % par heure de retard)
Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013
Thérapie empirique appropriée
• La thérapie empirique doit couvrir les germes usuels suspectés
• Résultats microbiologiques d’habitude dans les 48h.
– Thérapie approprié: désescalade (?)
– Thérapie inappropriée : RR mortalité augmente…
ajuster traitement le plus vite possible
Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!
Co
nce
ntr
atio
n
• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB
08h00 16h00 Temps (heures)
Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!
08h00 16h00 Temps (heures)
Co
nce
ntr
atio
n
• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB
Cefuroxine Piperacilline-Tazobactam
Intérêt pour le nursing Ne pas retarder le nouvel AB selon programmation précédente !!
Co
nce
ntr
atio
n
• Culture & antibiogramme : bactérie résistante aux AB actuels • Changement des AB
Cefuroxine
Piperacilline-Tazobactam
08h00 09h00 16h00 17h00 Temps (heures)
Piperacilline-Tazobactam
• Limiter la période d’AB inadapté
• Attention à la toxicité
Dosage adéquat
• Maximalisation de la “capacité bactéricide”
• Minimalisation de la sélection de résistances (sous-dosage)
• Minimalisation des effets secondaires (surdosage)
Pharmacocinétique (PK)
Concentration
08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
Cmin AUC
0
Pharmacocinétique (PK)
• PK décrit simplement la relation concentration et temps
• PK ne dit rien sur la capacité de l’AB à tuer la bactérie
Pharmacodynamique (PD)
• PD ➔ relation entre la concentration d’AB et sa capacité bactéricide
• (!) CMI, concentration minimale inhibitrice = la plus petite concentration d’AB suffisante pour inhiber in vitro la croissance bactérienne
• Trois classes d’AB:
– Temps-dépendant
– Concentration-dépendant
– Concentration-dépendant avec effet de temps
Pharmacodynamique (PD) 1. AB temps-dépendants • Pénicillines
• Céphalosporine (pas actifs sur MRSA, listéria, entérocoques)
• Carbapénems (pas actifs sur Sténotrophomonas, MRSA, E faecium)
• Vancomycines
• Macrolides
• Tetracyclines
Pharmacodynamique (PD) 1. AB temps-dépendants • Objectifs:
– Optimiser tps pdt lequel [AB] > CMI
– T>MIC • ~50% pr pénicillines
• ~60-70% pr cephalo’s
• ~40% pr carbapenems
– [AB] optimale = 4-5xCMI
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
Cmin
AUC/CMI
0 T > CMI
CMI
Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants
• Aminoglycosides
• Fluoroquinolones surtout sur les BGN
• Métronidazole
Pharmacodynamique (PD) 2. AB concentration-dépendants
• Objectifs:
– Effet AB déterminé par Cmax
– [AB] optimale = 8-10 x CMI
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
Cmin (tox)
AUC/CMI
0 T > CMI
CMI
Mécanismes impliqués dans le PK d’un antibiotique
• Chez les patients non-critiques:
– Processus stables
– PK = prévisible
– Doses standards => [AB] souhaitée
• Attention: obésité: adapter les doses (AG)
Absorption
Elimination
Métabolisme
Distribution
PK
Mécanismes impliqués dans le PK d’un antibiotique
!! Variation de la réponse à une dose standard
Absorption
Elimination
Métabolisme
Distribution
PK
Sepsis:
Altérations
physiopathologiques
Maladie critique
Infection sévère
Trauma & atteinte SNC
Chirurgie majeure
CEC
Dysfonction d’organe
Insuff hépatique
Insuff rénale
SRIS
Vaso-dilatation
Perf et vasopresseurs
↑DC
Fuite capillaire
↓liaison protéines
↑ VD AB
hydrophiles
Drainage post-op
↑DS rénal
↑clearance rénale
↑clearance AB hydrophiles
↓clearance médoc
hydrophiles
↓clearance médoc
lipophiles
↓concentrations AB hydrophiles
↑concentrations AB lipophiles
Hypo-albuminémie
↑concentrations AB hydrophiles
Extravasation liquidienne
PK des antibiotiques dans le sepsis sévère…
• Surdosage et toxicité si défaillance d’organes
• Sous dosage (↑Vd et ↑clearance) par de nombreux autres facteurs
• Pour les AB hydrophiles : risque de sous-dosage > risque de surdosage
• Erreurs d’administration des ABs (pourraient)↑ le risque de sous-dosage
Antibiotique concentration-dépendant
Intérêt pour le nursing (!) Eviter vitesse administration trop lente
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
Cmin (tox)
Infusion trop lente
0 T > CMI
CMI
Cmax trop faible
T > CMI
Antibiotique temps-dépendant
Concentration
08h00 16h00 24h00 Temps (heures) 0
Lit J1
Perf 1 Perf 2 Divers IVC
IV Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IV
Zinacef 1.5 g ds 50 cc G5% en 30' J1= 3 x x1 Zina
SNG/PO Freq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SNG/
SC Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 SC
Aérosols Fréq/j 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Aéro
A jeun strict
1 Dr:10U8U
Traitement du
12U6U
Soins Intensifs CHU Brugmann
4U
> 400> 350> 300> 250> 200
IVC:
> 150
2U
Gly/4h
SC
1cliquant dessus, une liste apparaitra. Si le médicament voulu
n'y est pas, vous pourrez le taper.Les point commentaire
2
Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l’intervalle d’administration
Concentration 08h00 16h00 24h00 Temps (heures)
0 T > CMI
CMI
T > CMI T > CMI
Intérêt pour le nursing (!) Ne pas augmenter l’intervalle d’administration
Concentration 08h00 16h00 20h00 24h00 04h00 Temps (heures)
Zones de danger (Tps < CMI) ↑↑
Mauvaise action des AB Résistances !!! et ↑CMI
0 T > CMI
CMI
T > CMI T > CMI
Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
0 T > CMI
CMI
Bolus
T > CMI = 100%
Commencer IVC juste après le bolus
Attention aux toxicité des bolus Vancomycine
• Vancomycine en minimum 60’
• Risque de « Red Man Syndrome »
– Erythème, prurit, douleurs thoracique, spasmes musculaires et hypotension
• Traitement: Stop AB, Anti H1 et H2, adrénaline
• IVC: facilite le suivi des concentrations sériques que l’on peut faire ainsi à n’importe quel moment
Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
0 T > CMI
CMI
Bolus
T > CMI = 100% MAIS [AB] < 4-5 x CMI
Début IVC
Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC
Concentration 08h00 16h00 Temps (heures)
Cmax
0
CMI
Bolus Début IVC
Intérêt pour le nursing: IV continu (!) Ne pas laisser de temps entre Bolus et IVC
• IVC débutée en retard …
• Prévenir le médecin
• Attendre 2ème dose intermittente pr 2ème bolus
• Commencer IVC en même temps que Bolus
Intérêt pour le nursing: IV continu (!) ATTENTION Stabilité à T° ambiante
Antibiotique Concentration mg/mL
Diluant Stabilité T° (25°C)
Amoxicilline/ clavulanate
10 Eau NaCl 0,9%
4 h
Meropenem 100 Eau 8 – 12 h
Piperacillien/ Tazobactam
30 NaCl 0,9% 24 h
Céfépime 50 NaCl 0,9% 20 h
Mouton JW, Vicks AA. Curr Opin Crit Care 2007
Incompatibilités
• Ceftazidime – vancocin
• Amoxyclav – aminosides
• Céphalosporines - aminosides
• Attention aux TPN
• Méropénem phlébogène (VC si possible)
• Pip-tazo et bicarbonate
Conclusion – Que savoir • Reconnaitre sepsis (T° - ou+, encéphalopathie, marbrures, …)
• Cultures (HC !!, EMU et AET si possible)
• Première dose AB le plus vite possible (+ Amukin si choc:
25mg/kg)
• Empirique fausse→ commencer nouvel AB ASAP
• Si AB []-dépendant infusion en max 30’
• Respecter intervalle pour AB temps-dépendants
• IVC bolus + IVC à débuter en même temps
En pratique … attitude proposée
Dose Durée injection* intervalle
Zinacef 1,5g 3h 8h
Augmentin P 1g 3h 6h
Flagyl 1,5g 30’ 24h
Glazidime 6g IVC -
Tazocin 4g 3h 6h
Vancocin 1-3g IVC -
Méronem 1g 3h 8h
Ciproxine 400 mg 30’ * 12h
Amukin 25 mg/kg 30’ -
* En fonction de la tolérance (Insuffisance cardiaque, …)
• Rappel : shift per os le plus vite possible
Merci !!
Y a-t-il des questions ?