politique qualité en antibiothérapie

Politique qualité en antibiothérapie

Patricia Pavese

Février 2007

ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-

infectieux au sein des CHU• ATB prescrits largement, sans

formation particulière

• pb ++ au SAU avec les systèmes de garde

• Roger. Presse Méd. 2002; 3111: 58-63– Etude de la prescription des

ATB au SAU de Nice– 117 dossiers évalués au hasard

par un jury d’experts– 50 (43%) antibiothérapies

inadaptées– 37 (32%) éronées, 13 (11%)

injustifiées

ATB adapté

ATB inadapté

OR p

Dgcs validés

62 (53%) 16 (14%) 4,52 0,0002

Dgcs non validés

18 (15%) 21 (18%) 1

Internes

N=54

32 (59%) 22 (41%) 2,2 <0,05

Séniors

N=63

48 (76%) 15 (24%) 1

ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-

infectieux au sein des CHU

• valeurs habituelles…!

– Byl. CID 1999; 29: 60-6. 37% d ’ATB inadaptées à bactériémies

– Natsch. Eur J Microbiol Infect Dis 1998; 17: 681-4. 16% d ’ATB non conforme pour les sepsis sévères dans un SAU

Impact clinique de ces mauvaises prescriptions….

ETAT des LIEUX : impact écologique de la prescription des anti-

infectieux

3022 souches de Streptocoque A issus de prélèvements ORL ou de pus entre 1990 et 1996

ETAT des LIEUX : impact écologique

Essais EORTC : 1983-93

Cometta. NEJM. 1994; 330: 1240-1

• Suivi des E Coli R aux fluoroquinolones chez les patients présentant un cancer et une neutropénie

1983-85 1986-90 1991-93

Prophylaxie par FQ

1,4%

33%

45%

E Coli R FQ

0

0

28%

Impact écologique : émergence de BMR% SAMR / SA responsables de bactériémies au

CHU

22,3

12,9 12,6

18,1 18,1

14,3

0

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003 2004 2005

% S

AM

R

Soit 17 SAMR pour 119 SA isolées d’hémocultures en 2005

impact écologiqueSAMR: % de résistance (I+R)

(quel que soit le prélèvement d’origine)

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005gentam 85 50 7,5 2,4 5 3,4 6 2érythrom 72 86 58 49 55 48 47 48pristinam 1,6 3,5 3 2 5 4,6 6 15Fquinol 87 96 95 95 97 93 94 94rifamp 48 22 10 2,6 3 6 7 10fosfom 10 30 20 11 14 12 10 11ac. fusid ND 7 12 11 10 11 16 11cotrimox 12,5 10 2 1,2 1,2 0,9 0,5 0,8glycopep 0 0 0 0,5 0,06 0,16 0 0,8

Glycopeptides = VISA ou GISA

Enterococcus et glycopeptides % de résistance (I+R) au CHU

(tous prélèvements confondus)

VRE : nbre sches 2000 2001 2002 2003 2004 2005E. faecalis 0 0 0 0 2 0E. faecium 0 0 0 1 0 0E. gallinarum 0 0 1 1 5 11E. casseliflavus 0 0 0 2 1 2

0

2

4

6

8

10

12

2000 2001 2002 2003 2004 2005

no

mb

re d

e so

uch

es

E. faecalis

E. faecium

E. gallinarum

E. casseliflavus

Impact écologique : émergence de BMREscherichia coli

% de résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)

2000 2001 2002 2003 2004 2005amox 47 47 49 57 50 53amox-clav 28 26 30 29 21 25ticar 44 44 45 44 47 47ticar-clav 11 11 12 12 13 15piper-tazo 2,6 3 4 4 4 4céfotax 0,8 0,8 0,6 1,4 1,6 2,3imipénème 0 0,2 0,1 0 0 0,07genta 3,4 4 4 5,6 4,8 4,5nétil 1,3 2,1 1,8 4,5 4,6 4,3tobra 2,8 3,6 3,7 5,7 5,3 5,4amika 0,6 0,6 0,4 1,2 1,3 1,7cotrimox 24 23 25 22 23 25ac. nalid 14 15 16 17 18 20Fquinol 7 7,7 8 10 12 13fosfomyc 0,9 1,1 0,9 0,1 0,4 0,8

P. aeruginosa résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)

2000 2001 2002 2003 2004 2005ticarcilline 32 33 35 34 45 38ticar-clav 32 34 34 34 46 41piper-tazo 18 22 21 21 25 23,5ceftazidime 15 19 19 18 25 22céfépime 22 28 31 32 37 35imipénème 18 21 23 24 23 24gentamicine 50 62 61 58 36 30nétilmycine 38 45 39 40 42 47tobramycine 18 21 22 19 22 23amikacine 25 28 27 26 25 21ciprofloxacine 30 36 32 31 38 33fosfomycine 63 67 57 43 45 58

ETAT des LIEUX : coût…

Ventes d’antibiotiques en médecineambulatoire Europe en 1997 (O Cars, Lancet, 2001)

Outpatient antibiotic sales in 1997 in the European Union

-

5

10

15

20

25

30

35

40

Defi

ned

daily d

ose p

er

1000 in

hab

itan

ts p

er

day Others

Macrolides and lincosamides

Quinolones

Trimethoprim

Tetracyclines

Cephalosporins

Penicillinase-resistant penicillins

NS penicillins

BS penicillins

ETAT des LIEUX :les textes

BMR

Mauvaise prescription antibiotique

Impact écologique, clinique, économique

circulaire ministérielle de mai 2002

conférence de consensus 20022 OBJECTIFS ANNONCES

amélioration qualité ATBie

diminution coût

Plusieurs axes d ’intervention pour

satisfaire aux objectifs « meilleure qualité et moindre coût »

Rationalisation de la prescription

Actions de formation continue

Implémentation de référentiels

Audits et évaluation

Conseil en antibiothérapie

• Ordonnances nominatives– molécules générant R, nouvelles molécules, molécules onéreuses, molécules à réserver...– Séniorisation, contrôle ordonnances en temps réel

• Prescription informatique

• Rationalisation prescription bien acceptée– Murray. Am J Hosp pharm. 1988; 45: 584-8– 9% refus d ’utiliser des ordonnances nominatives– 30% mal remplies– Angleterre…

• Mais explosion des consommations à la levée des restrictions– Himmelberg. Am J Hosp Pharm. 1991; 48: 1220-7– + 158% à l ’arrêt de la restriction concernant pénèmes et CF– mésusage

• Évaluation de l’impactAisé pour la part économiquePlus compliqué pour la qualité des prescriptions

service : Tél : code UF : Fax :

poids : taille (pour les enfants) :

Première prescription Changement d'ATB

Durée :_ _ _ _ _ _ _ _ _ Antibioprophylaxie

renouvellement de prescription Conformité référentiel local :

Durée :_ _ _ _ _ _ _ _ _ oui non n'existe pas

Antibiotique(s) (voie d'administration) Forme Posologie/Jour

1________________________________2________________________________3________________________________

Antibiotiques coût moyen journalier de

traitement en eurosEmpirique

Documenté par antibiogramme

Axépim 33,29 NR

Cefrom 36,43 NR

Ciflox cp et inj 3,51/36,90Claforan 12,81Claventin 25,68 Fonction :

Ceftriaxone 4,64Fortum et Fortumset 38,76Gentamicine 0,27 Date :

Nétromicine 7,50Noroxine 400 cp 0,63 Signature :

Oflocet cp et inj 3,46/20,92Rifadine cp et inj 0,53/8,00Tazocilline 45,76Tobramycine 3,95 NR

NR : Non Recommandé en empirique pour les infections communautaires sans avis spécialisé

Antibiotiques coût moyen journalier de

traitement en eurosEmpirique

Documenté par antibiogramme

Amikacine 2,51Fosfocine 45,76Fucidine cp et inj 4,61/114,40Isépalline 28,05 Fonction :

Izilox 3,69Synercyd 168,56Targocid 44,41 Date :

Tavanic cp et inj 3,42/46,70Tienam 47,33 Signature :

Vancocine inj 6,71

Cadre réservé à la pharmacie quantité délivrée

Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble

ORDONNANCE POUR LES ANTIBIOTIQUES A PRESCRIPTION NOMINATIVEdurée maximale de prescription autorisée par cette ordonnance : 5 jours

Coller l'étiquette du patient

cocher l'indication

cocher l'indication

Antibiotiques contrôlés

Antibiotiques réservés

Cette ordonnance est nécessaire pour la délivrance des "antibiotiques contrôlés". Elle doit être signée par un médecin sénior ou un interne. Le coût moyen journalier du traitement est indiqué pour information dans le cadre d'une posologie moyenne pour un

Nom et Prénom du prescripteur

Nom et Prénom du prescripteur correspondant anti-infectieux

Cette ordonnance est nécessaire pour la délivrance des "antifongiques réservés" suivants et doit être signée par le correspondant anti-infectieux du service ou par un médecin de la consultation mobile d'infectiologie.

Liste de prescripteurs référents

Refus de délivrance si non signé

FMC des référents

Enquête prospective sur la totalité des ordonnances nominatives du 1er au 30 juin

2003

593 ORDONNANCES 593 ORDONNANCES recueillies par la Pharmacie

59 EXCLUES59 EXCLUES- 27 datées de mai 2003

- 14 en double,- 12 concernant des ATB non listés,

- 6 sans identité du patient.

534 ORDONNANCES 534 ORDONNANCES étudiées

Ventilation des résultats par groupe d’ATB et par service

CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)

43782%

44383%

45986%

47288%

47589%

49493%

0 267 534

1ère presc. / Renouvellement

Nom du prescripteur

Date de l'ordonnance

Code de l'Unité Fonctionnelle

Signature de l'ordonnance

Nom du service

Etiquette du patient

CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)

357%

407%

9017%

11522%

36268%

36869%

37370%

0 267 534

Conformité référentiel local

Fax de l'unité

Poids du patient

Prénom du prescripteur

Fonction du prescripteur

Téléphone de l'unité

Durée des prescriptions

CONCLUSIONS…..CONCLUSIONS…..

Nécessités:

1 d’améliorer le système,

2d’un retour d ’informations :

- par communication interne générale,- par communication ciblée par service,

3du respect de la procédure de dispensation

par la Pharmacie,4

d’implémenter le dispositif dans Opium.


• Lourd++

• Nécessité collaboration étroite avec la pharmacie

• Impact écologique ?

• Probablement pas efficace seul

Actions de Formation continue

Actions de Formation continue

• Formation des internes• DU, DESC• mise en place et formation de référents en anti-

infectieux au sein des unités de soins• Actions spécifiques de l ’établissement• Rôle de l’industrie pharmaceutique ??

• Difficile à mettre en place• Peu de motivation médicale

Action de formation continue

• Thuong JAC. 2000; 46: 501-8. Créteil

• Rationalisation de l ’utilisation de : glycopeptides, FQ (cipro), piper-tazo et imipénème

• Evaluation de 192 ordonnances = AUDIT– 73% des prescriptions initiales correctes – de 93% (vanco) à 38% (cipro)– 43% des prescriptions à 72 h correctes : PAS de

REEVALUATION !!

• Intervention : information concernant cipro– diminution de 62 % des prescriptions de cette molécule

AUDIT DES PRATIQUES DE PRISE EN CHARGE DES

INFECTIONS URINAIRES

Efficacité de 3 modes d’intervention éducative

OBJECTIFSOBJECTIFS

PHASE 1

Audit transversal des pratiques

Evaluer la conformité par rapport aux RPC

des traitements antibiotiques

administrés aux patients suspects d’une infection urinaire

Janvier 2005

PHASE 2

Essai d’intervention randomisé par service

Comparer l’efficacité de 3 modes d’intervention

éducative

Juin 2005

POPULATION ET METHODEPOPULATION ET METHODE

INCLUSION

Ensemble des ECBU

comptabilisant au moins

104 UFC/ml avec réalisation

d’un antibiogramme

EXCLUSION

- Hôpital sud

- Enfants (< de 15 ans et 3 mois)

EXPERTISE

Double par 2 infectiologues indépendants sur données anonymisées

KAPPA > 0,8


PHASE 2 : Essai d’intervention randomisé par service stratifiée selon le nombre d’ECBU

GROUPE « PRESENCE PHARMACIEN »

++ Présence continue d’internes en Pharmaciesensibilisés aux bonnes pratiques par un infectiologue

GROUPE « FORMATION INFECTIOLOGUE »

++ Séance de formation des prescripteurs du service par un infectiologue

GROUPE « RETOUR D’INFORMATION SEUL »

RésultatsAUDIT

Phase 1

CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION EMPIRIQUECONFORMITE DE LA PRESCRIPTION EMPIRIQUE

« FORMATION INFECTIOLOGUE »

37%23/62

73%47/64

P<0,01

PHASE 1

PHASE 2

« RETOUR INFO SEUL »

57%35/61

64%54/85

P=0,45

« PRESENCE PHARMACIEN »

58%36/62

63%24/38

P=0,61

CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION ADAPTEECONFORMITE DE LA PRESCRIPTION ADAPTEE

« FORMATION INFECTIOLOGUE »

50%34/68

74%51/69

P<0,01

PHASE 1

PHASE 2

« RETOUR INFO SEUL »

63%43/61

57%55/96

« PRESENCE PHARMACIEN »

70%46/62

72%31/43

P=0,98

St Antoine

Rôle du programme de formation : 71,14% d’amélioration des prescriptions

Implémentation de Référentiels

Grande variation des habitudes de prescription entre différents centres

Gilbert. Am J Med. 1998; 104: 17-27

• Evaluation des prescriptions concernant la prise en charge des pneumopathies communautaires dans 5 centres hospitaliers

• comparaison des patients pris en charge avec un encadrement de la prescription par un référent (1328) et de ceux pris en charge librement (927)

• Evaluation consommation ATB, coût et devenir à J30

• résultats– consommation ATB >>> pour prise en charge libre– devenir identique

2002 : étude des protocoles de soins

Nous avons réalisé :

– le recensement de tous les protocoles anti-infectieux utilisés dans les unités de soin du CHU de Grenoble : 165 documents au total

– l ’évaluation de leur conformité aux normes rédactionnelles mentionnées dans les référentiels du manuel d ’accréditation des Etablissements de santé

– l ’évaluation de leur conformité aux connaissances actuelles

Conformité de formalisation des documents

ITEMS SPECIFIES EFFECTIF (%)

1. Titre 218 (98.6) 2. Date de diffusion 193 (87.3) 3. Numéro de révision 46 (20.8) 4. Nombre de pages 56 (25.3) 5. Numéro d’identification 22 (10.0) 6. Nom du rédacteur principal 175 (79.2) 7. Nom du vérificateur principal 80 (36.2) 8. Nom de l’approbateur 51 (23.1) 9. Signature du rédacteur, vérificateur et approbateur 27 (12.2) 10. Références 58 (26.2)

Conformité totale1 0 -

Conformité partielle2 165 (74.7) 1 Nombre de documents vérifiant les dix critères 2 Nombre de documents vérifiant les critères 1,2 et 6

• Les documents diffusés après 1996 étaient plus conformes (p< 0,01)

• La conformité n ’était pas différente en fonction

du type d ’unité (p = 0,36)

du responsable documentaire (p = 0,71)

Conformité des documents aux connaissances actuelles

Applicable Conformité

totale Conformité moyenne

Absence de conformité

Critères N n % n % n %

Contexte 143 107 74.8 % 25 17.5 % 11 7,6 %

Choix de la molécule 143 101 70.6 % 22 15.4 % 20 13,9 %

Posologie * 121 84 69.4 % 12 9.9 % 25 20,6 %

Durée de traitement * 121 56 46.3 % 11 9.1 % 54 44,6 %

Analyse des protocoles 51% : référentiel national49% : analyse par 2 experts , bonne concordance de l ’analyse

• Les documents diffusés après 1997 sont plus conformes (p<0,01)

• Les documents avec un référentiel national sont plus conformes (p<0,01)

• Les documents répondant aux règles de formalisation ne sont pas plus conformes (NS)

• Il n ’y a pas de corrélation entre le type d ’unité et la conformité (p=0,73)

• De nombreux protocoles au sein des unités de soins• conformité minimale de formalisation pour 75% des

documents• Faible niveau d ’organisation de la documentation• larges variations inter-unités• conformité aux connaissances actuelles faible

– conformité moyenne ou totale pour 43% des protocoles – variabilité inter-unités– pas de mise à jour ou réévaluation– erreurs les plus fréquentes : molécules désuètes, doses ou

durées de tt inadaptées...

Plusieurs axes d ’action après analyse des résultats de ce travail

– amélioration de la formalisation des standards de soin pour les

rendre plus crédibles pour le clinicien

– amélioration du système de rangement, au mieux utilisation du

système intranet pour rendre les documents plus accessibles

– généralisation de la réévaluation et de la mise à jour régulière

des documents

– diffusion transversale de référentiels anti-infectieux rédigés

selon les recommandations actuelles par la commission des anti-

infectieux et implémentés selon la méthodologie suivante

Procédure de rédaction et diffusion des protocoles de soin

8 Diffusion et programmation d’une

révision régulière

7 Validation par les instances (Commission du médicament ou des anti-

infectieux)

6 Vérification par les prescripteurs

5 Rédaction du protocole local

4 Prise en compte de l’écologie bactérienne

locale et des « préférences » des

prescripteurs

3 Recherche et analyses des données

nationales (consensus…) et des données scientifiques

2 Formation d’un groupe de travail

multidisciplinaire (comportant les prescripteurs)

1 Choix du thème clinique et de la zone

d’application

CHU de Grenoble Référentiel anti-infectieux

Diarrhée aiguë (infectieuse)

Date de diffusion : Avril 02Version : n° 2Pages : 1

Rédigée par : P FRANÇOISVérifiée par : J-P STAHLApprouvé par : Commission des anti-infectieux

1 Objet

Définie comme l’émission trop fréquente de selles trop liquides, la diarrhée est un symptôme dontl’origine est souvent mais non exclusivement infectieuse.

Fréquentes les diarrhées infectieuses s’observent dans le cadre de toxi-infections alimentairescollectives ou de manière sporadique.

2 Etiologie

Les diarrhées d’origine infectieuse relèvent de trois types d’agression :

l’agression toxinique (Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae) qui perturbe le cycle entéro-systémique de l’eau et s’exprime par un syndrome « cholériforme ».

l’agression muqueuse par des bactéries entero-invasives (Salmonella, Shigella, Escherichiacoli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile) dont l’expression clinique est lesyndrome « dysentérique ».

L’agression épithéliale par des virus (Rotavirus, Coronavirus) qui donne la gastro-entérite oudiarrhées banale.

3 Modalité du traitement

Le traitement des diarrhées est centré sur la réhydratation et sur la correction des troublesélectrolytiques, de préférence par voie orale.

Les coprocultures sont indiquées en cas de terrain fragile, de persistance des symptômes au delà de5 jours, de gravité des signes cliniques généraux, de toxi-infection alimentaire collective.

Les anti-infectieux ne sont indiqués que dans des circonstances particulières liées à lafragilité du terrain ou au risque de diffusion systémique d’une infection invasive.

Dans ces cas, une documentation microbiologique est souhaitable.

Germe causal Antibiotique Durée Alternatives

Salmonella, Shigella Fluoroquinolone 5 j Aminopénicilline oucotrimoxazole

Campylobacter jejuni Macrolide 14 j Fluoroquinolone

Yersinia enterocolitica Cycline ou fluoroquinolone 10 j Cotrimoxazole

E. coli Cotrimoxazole ou fluoroquinolone oucycline ou aminopénicilline

5J

Clostridium difficile Métronidazole per os 10 j

Vibrio cholerae Cycline 3j Cotrimoxazole oufluoroquinolone

Implémentation de référentiels

• De nombreuses études sur l ’impact de ces référentiels de soin– Schlaes. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18: 275-91– Woolf. Arch Intern Med. BMJ; 1999; 318: 527-30– Stobberingh. JAC. 1993; 32: 153-61– Gross. Med Care. 2001; 39: 55-69

• résultats variables et généralement faible impact– difficultés pour les cliniciens d ’intégrer ces procédures externes à leurs habitudes

de soin– sensation de perte d ’autonomie, de liberté ?– Insuffisance qualitative fréquente de ce genre de documents– absence de système de gestion documentaire performant – préférence des cliniciens pour l ’éducation et non la restriction

• Murray. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 584-8.

– Trop tôt?

Evaluation

Politique d ’évaluation

• Audits de pratiques, restitution– centrés sur un ATB= audit– sur une situation clinique donnée=revue de pertinence– Obligatoire depuis 2006 pour chaque praticien

Loi n°2004-810 du 13/08/2004 ; Décret n°2005-346 du 14/04/2005

• surveillance épidémiologie bactérienne• surveillance résistance bactérienne• au mieux mise en relation de ces deux items• surveillance consommation en anti-infectieux


Etude prospective

observationnelle14 Juin - 4 Juillet

2004

POPULATIONPOPULATIONPatients hospitalisés au CHU

de Grenobleet traités par

ciflox, oflocet, tavanic,

izilox

174 prescriptions

EXPERTISE

Audit FQ 2004

PERTINENCEPERTINENCE

131 =75%

43

L’ATB ou la modification de

l’ATB était injustifiée pour

43 prescriptions43 prescriptions

174

L

174 prescriptions174 prescriptions

107 = 61%

24

Une FQ était injustifiée

pour 24 prescriptions24 prescriptions

Audit FQ 2004

PERTINENCEPERTINENCE

L’association était injustifiée


86 = 49%

12

98 = 56%

9

Cette FQ était injustifiée


49%

Audit FQ 2004

CONFORMITE

La voie d’administration était inadaptée


58 = 33%

12

70 = 40%

16

La posologie était inadaptée


33%

TOTAL : 24 posologies inadaptées (14%)

TOTAL : 29 voies d’admission inadaptées (17%)

Audit FQ 2004

CONFORMITECONFORMITE

46%

36%

22%

40%

17%

47%

37%

16%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Semaine 3

Semaine 2

Semaine 1

Orale

IV

Réa

Médecine

ChirurgieP=0,03

P<0,01

P=0,04

Audit FQ 2004

Evaluation de l’antibioprophylaxie en

Chirurgie

Audit antibioprophylaxie

• Méthode audit clinique ciblé• 1° étape : audit organisationnel

– Vérification de l’existence d’un protocole écrit, conforme aux recommandations et accessible aux acteurs de l’ATBP

– Mise en conformité des protocoles dans les secteurs, avant la réunion d’audit

– 15 structures auditées

– Participation de 95 professionnels des secteurs dont : 42 chirurgiens, 32 anesthésistes, 4 internes, 17 paramédicaux

• 2° étape : audit des pratiques– Etude rétrospective sur dossiers

– 30 interventions consécutives à partir d’une date donnée, dont au moins 20 relevant d’une ATBP

– Discussion collective des résultats dans chaque secteur

Résultats

Important travail préparatoire – Mise en conformité des protocoles dans les secteurs,

avant la réunion d’audit

15 structures auditées

Participation de 95 professionnels des secteurs dont : – 42 chirurgiens, 32 anesthésistes, 4 internes, 17

paramédicaux,

Résultats audit organisationnel

Nombre

Le protocole est écrit et unique 15 (100%)

Le protocole est daté 14 (93%)

Le protocole est cosigné par les chirurgiens et les anesthésistes 13 (86%)

Le protocole d’ATBP est validé par le CLIN et/ou le Comité du Médicament et/ou la Commission des antibiotiques

8 (53%)

Le protocole est conforme aux recommandations actualisées 14 (93%)

La fréquence de réactualisation ou de revalidation du protocole d’ATBP est définie et respectée

10 (66%)

Le protocole d’ATBP est diffusé à tous les prescripteurs et acteurs 15 (100%)

Le protocole d’ATBP est remis à l’arrivée de nouveaux prescripteurs et acteurs

15 (100%)

Le protocole d’ATBP est accessible sur les lieux de la prescription et de l’administration

15 (100%)

Le protocole définit les rôles pour la prescription et pour l’administration

14 (93%)

Protocoles remplissant toutes les conditions 5 (33%)

Résultats audit organisationnel

L’audit a permis – Une réflexion dans tous les secteurs – La mise en conformité des protocoles avec

descriptions des rôles des acteurs– L’harmonisation de la présentation des

protocoles.– La validation des protocoles par la CAI lors

des séances du 25 avril 2006 et du 30 mai 20

Résultats audit des pratiques

15 secteurs/15 ont réalisé l’audit

38 praticiens ont participé (min=1; max=6)

545 patients inclus– Médiane = 32; min = 22; max = 87– Dont 353 ont reçu une antibioprophylaxie

Pertinence de la décision thérapeutique = 91,6%– ATBP pertinente= 92% (336 reçues/ 365 indiquées)

– Abstention pertinente = 90% (163 abstentions/180 non-indiquées)

Résultats audit des pratiquesConformité des 9 critères d'évaluation

97,8%

95,2%

57,5%

87,5%

96,6%

95,8%

92,6%

60,0%

63,7%

0% 25% 50% 75% 100%

Durée totale de l'ATBP inférieure à 48h

Durée totale de l'ATBP conforme au protocole

ATBP administré avant l'incision

Heures d'incision et d'administration notées

Dose administrée notée dans le dossier

Dose unitaire conforme au protocole

Molécule conforme au protocole

Prescription en consultation d'anesthésie

Prescription écrite, datée et signée

METHODEMETHODE

Auditclinique

rétrospectif-

2000

POPULATIONPOPULATION210 séjours de patients adultes

tirés au sort (PMSI)- 42 dossiers égarés ou incomplets,

- 28 diagnostics erronés,- 39 non communautaires,

= 101 séjours exploitables.

OBJECTIF PRINCIPALOBJECTIF PRINCIPAL Evaluer la conformité des pratiques professionnelles de prise en charge

des pneumonies aiguës communautaires au regard du référentiel de l’ANAES

Revue de pertinence pneumonie 2002

CONFORMITE

0 20 40 60 80 100

40Prise en charge adaptée au niveau de gravité

38Antibiothérapie adaptée au niveau de gravité

43Antibiothérapie dans les 8h suivant l'admission

18Microbiologie adaptée au niveau de gravité

47Eléments cliniques de gravité recueillis

78Radiographie dans les 12h suivant l'admission


CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Le niveau de conformité des pratiques Le niveau de conformité des pratiques professionnelles aux recommandations de professionnelles aux recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës prise en charge des pneumonies aiguës communautaires est faible.communautaires est faible.L’amélioration de ces pratiques passe par des L’amélioration de ces pratiques passe par des stratégies actives d’implémentation des stratégies actives d’implémentation des recommandations.recommandations.


référents

Mise en place de référents infectiologues : recommandée par circulaire budgétaire

2003

• Une personne pour coordonner toutes ces actions• évaluation et amélioration de la qualité de la prescription antibiotique

• examen de la consommation antibiotique et de la résistance bactérienne

• rédaction des recommandations de bonnes pratiques

• formation continue au sein des unités de soins

• Animation de la consultation mobile d ’infectiologie

• Objectifs – QUALITE– et…économie

• Nous avons réalisé l ’évaluation de l ’impact d ’un référent infectiologue dans 3 unités de soins du CHU de Grenoble

Blanc Toulon

USI Protocoles écrits + réévaluations (2/semaine) par référent 3 ans, 550 patients / 1993

Economie : 20%

Roger Nice

USI Conseil oral (3/semaine) par référent infectiologue 2 mois, 61 patients / 30

Economie : 19% Durée de tt : - 10j

Gilles Portland

4 unités de soins ITV de 2 référents (infectieux + pharmacien) 3 mois, 252 patients / 111

Economie : 400 € / patient

Troy St Louis

4 unités médecine, 5 USI 6 référents pharmaciens ITV sur tous les médicaments 30 j, 259 patients / 133

Economie globale : 41% Economie AI : 43,8%

Hyvernat Nice

USI Conseil oral (3 / semaine) par référent infectiologue 2 mois, 61 patients / 30

Economie 19%

Masdon Portland

USI ITV par un référent pharmacien 2 semaines, 635 patients / 335

Economie de 185 €

Lemmen Freiburg

13 unités de soins protocoles de soins+référents infectiologue (1h / j) 6 mois, 728 patients / 215

Economie : 16,2%

Résultats comparables aux principales études

Economie proche de 20% quelque soit le système d ’intervention

But de l ’étude

• Étude prospective : 3 mois

• impact ECONOMIQUE d ’un médecin référent intervenant au sein des unités de soin

• contrôle de la prescription des anti-infectieux

Lieu de l ’étude

• Réanimation médicale12 lits, 600 entrées par an

• Chirurgie digestive : 2 unités28 et 26 lits

• Neurologie : 2 unités20 et 18 lits

Résultats réanimation médicale : intervention

668,7 [235,1 ; 1102,2]

885,5 [218,5 ; 1552,6]

0

250

500

750

1000

Contrôle (N=92) Intervention (N=98)

P=0,58

Volume moyen d ’anti-infectieux (prix x quantité) par séjour

- 216,80 €

- 24,48%

Résultats réanimation médicale : intervention

Consommation période Contrôle

Consommation période

intervention

Gains/pertes Ecart-moyen par

patient

IC95%

Anti-infectieux

81 468.15€ 65 529.85€ -15 938.30€ - 216.8€ [-568.4-1002.0]

Antibiotiques

21 888.20€ 21 741074€ - 146.46€ -16€ [-104.9-136.9]

Antifongiques

57 175.11€ 40 860.46€ -16 314.65€ -204.6€ [-498.8-908.0]

Antiviraux

2404.84€ 2927.65€ +522.81€ +3.8€ [-31.4-43.8]

Résultats Chirurgie digestive

37,0 [11,0 ; 63,1]

73,0[16,3 ; 129,6]

0

10

20

30

40

50

60

70

80


P=0,89

• Consommation globale

obs :12 113,11 €

ITV : 5220,28 €

• gain : 6892,83 €

• 43,09 % sur 3 mois

• écart moyen : 36 € par patient

Résultats neurologie

6,7 [0 ; 15,8]

6,3 [1,4 ; 11,3]

0

2

4

6

8

10


P=0,95

•Consommation globale

obs : 488,61 €

ITV : 536,53 €

• perte: 47,92 €

• 8,9 % sur 3 mois

• écart moyen : 0,4 € par patient

Au total...

• Consommation totale pour les 3 unités

période observée : 94 069,87 €période avec ITV : 71 286,66 €

• Economie réalisée 22 783,21 €, soit 24,22%

• Extrapollation à l ’ensemble des unités de soin du CHU– consommation annuelle en anti-infectieux : 5 262 825 €– économie générable : 1 274 656 €

Comment améliorer l’antibiothérapie?

Conclusions…

Règles du bon usage de l’antibiothérapie

Optimiser le traitement précoce des infections sévères Maîtriser l’écologie locale (étudier, diffuser, connaître) Réaliser dès que possible l’ablation de tout matériel infecté Réaliser des taux sériques pour adapter les doses d’anti-

infectieux Eviter les antibiotiques exerçant une forte pression de sélection Eviter l’antibiothérapie empirique prolongée Pratiquer régulièrement la désescalade thérapeutique Utiliser autant que possible des antibiotiques à spectre étroit Différencier au mieux la colonisation et l’infection : établir des

seuils et des indices de colonisation de qualité Développer des critères prédéterminés pour interrompre les

thérapeutiques anti-infectieuses

Comment améliorer l’antibiothérapie?

• Programme complet mêlant les actions de– Rationalisation de la prescription– FMC– EPP– Référentiels

politique qualité en antibiothérapie

Documents