TRAUMATISMES ORL

et ANESTHESIE

en Urgence

Docteur Y. KAPESSIDOU Service d’Anesthésie-Réanimation

CHU Saint-Pierre

CHU SAINT-PIERRE

VAS

Considérations anatomiques

Protection:

par la mandibule,

le sternum

et la flexion du cou

Structures à risque:

colonne cervicale

gros vaisseaux

plexus nerveux

oesophage

ligament crico-

trachéal

Epidémiologie

Rares

0,002% à 2,9% des traumatismes aigus

Incidence plus faible chez l’enfant

Prédominance chez l’adulte jeune de sexe masculin

Mortalité et morbidité élevées: 80% avant traitement,

21% 2h > admission

Bertelsen S, Thorax 1972; 27:188–194; Verschueren DS, J Oral Maxillofac Surg

2006; 64:203–214; Cicala RS, J Clin Anesth 1991; 3:91–98

Classification I

Classification II: sévérité

Schaefer modifiée Fuhrman

Stade I : hématomes ou lacérations endolaryngées mineures, absence de fracture laryngée

Stade II : oedème, hématomes ou plaies muqueuses mineures sans dénudation des cartilages,

altération de la filière respiratoire de degré variable, fracture non déplacée

Stade III : oedème massif, lacérations muqueuses importantes, dénudation des cartilages, fractures

déplacées, immobilité laryngée, altération de la filière respiratoire d’importance variable

Stade IV : lésions identiques au stade III, associées à une rupture antérieure du larynx ou à des

fractures laryngées instables !

Stade V : désinsertion laryngotrachéale ! Fuhrman GM, J Trauma. Jan 1990;30(1):87-92

PENETRANTS IATROGENES

FERMES

Classification III: mécanisme

Verschueren DS, J Oral Maxillofac Surg. 2006 Feb;64(2):203-14

37 / 16465 patients

Traumatismes pénétrants des VAS

15 à 20% des traumatismes laryngés

6% des traumatismes pénétrants du cou

< 1% des traumatismes thoraciques

Causes: autolyse, agressions, accidents du travail, accidents de la

circulation à haute cinétique, plaies par arme blanche, plaies par arme

à feu

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46;

Wood D. Thoracic trauma and critical care. Boston, Massachusetts, USA: Kluwer Academic

Publishers; 2002

Traumatismes fermés des VAS

80 à 85% des traumatismes laryngés

Lésions laryngées et trachéales

Causes: accidents de la route, sports, accidents du travail, chutes,

agressions, autolyse par pendaison

Risques évolutifs

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46;

Francis S, J Natl Med Assoc 2002; 94:21–24.

Ernst A, Head and Neck Trauma

Linéaire verticale Linéaire oblique

Fractures multiples Fracture cricoïdienne

!

Traumatismes iatrogènes

Utilisation inappropriée des mandrins

Tube double lumière (gauche, 35 Fr)

Ballonnet en hyperpression

Mal positionnement et taille de tube inappropriée

Lésions associées

moelle épinière cervicale: 2-8%, trauma pénétrant, 25% pas de diagnostic ou

tardif

fracture du crâne, trauma cérébral

gros vaisseaux: 15-25% veines, 10-15% artères

pharynx et œsophage: 5-15%

plexus nerveux: 3-8%

PNO, hémothorax, tamponnade

traumatisme maxillo-facial

Mortalité:

20 % trauma penetrant et 40 % trauma fermé

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46;

SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

Détresse respiratoire, stridor

Emphysème sous-cutané

Hémoptysie (sang rosé)

Dysphagie

Dysphonie

Salive…

Polytraumatisé

DIAGNOSTIC

Kiser AC, Ann Thorac Surg 2001; 71:2059–2065

mécanisme, site,

temps, lésions associées,

1/4 à 1/3 des patients

asymptomatiques,

nasofibroscopie, TDM cervical,

transit hypopharyngé et oesophagien, angiographie

Etat Neurologique Ventilation Circulation

Prise en charge en urgence

Immobilisation cervicale

?

Evaluation, site et sévérité de la lésion

Dupanovic M, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:276–282

Dupanovic M, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:276–282

Dupanovic M, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:276–282

GESTION DES VOIES AERIENNES

INTUBATION

Intubation orotrachéale peut être impossible dans les lésions graves (e.x. rupture trachéale)

Expérience

A travers l’orifice de la lésion dans les lésions pénétrantes

Oxygénation et maintien de la ventilation spontanée !

Jamais forcer ! Risque d’obstruction!

Eviter Sellick ! et succinylcholine

Fibroscope !

Tubes de petit calibre!

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46

?

GESTION SURGICALE DES VOIES AERIENNES

Trachéostomie: technique de choix en urgence

Rupture trachéale

Bonne anesthésie locale

(lidocaine adrenalinée)

Patient éveillé

ou légèrement sédaté en VS

Helm M, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005, 19:623-640;

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46

CHU SAINT-PIERRE

GESTION SURGICALE DES VOIES AERIENNES

Cricothyroïdotomie, Jet Ventilation

Helm M, Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005, 19:623-640; James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46

CHU SAINT-PIERRE

Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2013; 42: 204–208

N: 4312

6 ans

QUELS MEDICAMENTS ?

Sédatif qui n’engendre pas de dépression respiratoire

Titrable

Préserve l’hémodynamique

Antalgique

Dexmédétomidine

• a-2 agoniste (8 X clonidine)

• anxiolytique

• ↓ système nerveux sympathique

• tL/2= 6 minutes

• ↓ sécrétions

Dose: 0.5 – 1 μg/kg sur 15 min

Entretien: 0.5 – 0.7 μg/kg/h (max 10)

Ketamine

• inhibiteur du glutamate

• au niveau des récepteurs NMDA

• préserve la respiration

• Sympathomimétique

• Antalgique

• tL/2= 10 minutes

Dose: de 0.2 à 3 mg/kg

Entretien: 0,08 mg/kg/min

James H. Abernathy III, Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:41–46

QUELS MEDICAMENTS ?

TIVA, AIVOC

PROPOFOL + REMIFENTANIL > HALOGENES

Considérations anesthésiques

Eviter toux et mouvements

Eviter succinylcholine (fasciculations)

Pression cricoïdienne (Sellick) contre-indiquée

Eviter curares

Jet Ventilation à haute fréquence

Thoracotomie/sternotomie

Circulation Extra Corporelle (CEC)

Créativité…(e.x. Fogarty latéralement au fibroscope…)

Antibioprophylaxie IV et +/- irrigation de la plaie par des antibiotiques

Corticothérapie, Prévenir le risque d’inhalation (metoclopramide, H 2 blockers, sodium citrate)

Humidification de l l’air inspiré par le patient

USI

Midline sagittal scan from the hyoid bone to the proximal part of the thyroid cartilage

(A) The light blue outline shows the area covered by the scanning. (B) The scanning image. (C) The shadow from the hyoid bone (yellow). The thyro-hyoid membrane (red). Posterior surface of part of epiglottis (blue). Pre-epiglottic fat (brown). Thyroid cartilage (green).

M. S. Kristensen, Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173

CHU SAINT-PIERRE

Transverse midline scan over the thyroid cartilage

(B) Thyroid cartilage (green). Free edge of vocal cords (orange). Anterior commisure (red). Arythenoid cartilages (yellow).

(A) The linear high frequency transducer placed in the midsagittal plane, the scanning area is marked with light blue. (B) The thyroid cartilage (green). The cricoid cartilage (dark blue). Tracheal rings (light blue). The cricothyroid membrane (red). The tissue/air border (orange). The isthmus of the thyroid gland (brown). Below the orange line only artifacts are seen.

M. S. Kristensen, Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173

CONCLUSIONS

Les traumatismes des VAS sont rares mais potentiellement mortels

Diagnostic difficile, état stable durant plusieurs heures post-traumatisme…

Doit se faire précocement !

Expertise clinique et rapidité, formation continue, enseignement, simulation

COOPERATION

MULTIDISCIPLINAIRE

Merci pour votre attention !