angeio 1 2010

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ALGIES VASCULAIRES DE LA FACEPr C. LUCAS (Lille), Pr P. LANTERI MINET(Nice), Pr FA. ALLAERT (Dijon), Dr JL. GILLET (Lyon)ESTHÉTIQUE ET ANGÉIOLOGIEDr PH. BLANCHEMAISON (Paris), Dr JC. SCIALOM (Paris), Dr PL. CHOUKROUN(Paris), Dr P. LAFAURIE (Paris)ANDROLOGIE VASCULAIREDr P. BOUILLY (Cergy-Pontoise), Dr C. BONNIN (Nice), Pr J. BUVAT (Lille), Dr G. BOUJAOUDE (Lille), Dr P. DESVAUX (Paris), Dr M. GALIANO (Paris), Dr D. JAWARI (Dijon), Dr P. THEBAUT (Sarcelles), Dr H. SUSSMAN (Paris), Dr R. VIRAG (Paris)INSUFFISANCE VEINEUSE PELVIENNEDr M. PERRIN (Lyon), Dr JP. LASRY (Paris)PLAIES ET CICATRISATIONPr Ph. HUMBERT (Grenoble), Dr JP. BENIGNI (Vincennes), Dr G. COHEN SOLAL(Evry)LYMPHOLOGIEPr S.VIGNES (Paris), Dr P. TREVIDIC (Paris), Mr P. FONCIN (Paris)

MÉDECINE INTERNE ET MALADIES VASCULAIRES ORPHELINESPr P. CACOUB (Paris), Dr JM. MOUTHON (La Hay les Roses), Pr O. BLETRY(Suresnes), Dr D. SENE (Paris)GROUPE DE RECHERCHE / ÉTUDES / SFAPr MR. BOISSEAU (Bordeaux), Pr B. SAIAG (Rennes), Dr G. COHEN SOLAL(Evry), Dr A. CELERIER (Evry), Dr R. MILLERET (Montpellier), Dr C. FRANCESCHI (Paris), Dr JF. UHL (Paris)

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AngéiologieO R G A N E O F F I C I E L D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S E D ’ A N G É I O L O G I E

REVUE INTERNATIONALE DE FORMATION ET DE PRÉVENTION CARDIO-VASCULAIRE

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sommaire

AngéiologieREVUE INTERNATIONALE DE DOCUMENTATION SCIENTIFIQUE

Sommaire du numéro 1 – Volume 62 – Février 2010

ÉditoriauxIschémie aigüe et ischémie chronique. M. CAZAUBON ........................................................................................................ 5

Rapport SFA 2009. M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT ........................................................................................................ 7

Artères

Supportive Treatment with CoenzymeQ10 in Heart Failure: The Irvine3 Labs Study on Heart Failure in Vascular Patients. G. BELCARO, M. R. CESARONE, A. LEDDA, U. CORNELLI, M. DUGALL, S. STUARD, E. IPPOLITO, M. G. GROSSI, I. RUFFINI .................................................................................................................... 9

Résistances aux antiagrégants plaquettaires : intérêt en pratique clinique et principaux tests biologiques pour les dépister. S. ARMERO, F. PAGANELLI, L. CAMOIN-JAU, L. BONELLO ................................................................ 17

Profil lipidique et risque cardio-vasculaire du diabétique de type 2 au Sénégal. A. MBAYE, N.V. YAMÉOGO, AD. KANE , A. DIACK, M.B. NDIAYE, B. DIACK, S. PESSINABA, A. THIAM, M. DIOUM, R. HAKIM, D. DIAGNE, M. KANE, M. NDOUR, M. DIAO, A. DIALLO, S.N. DIOP, A. KANE .................................................. 26

Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutique de l’ischémie critique. F. LENGUA, A. LA MADRID, J. VARGAS, C. ACOSTA ...................................................................................................................... 31

Echodoppler transcrânien et drépanocytose. S. VERLHAC, S. BALANDRA ...................................................................... 37

Maladie thrombo embolique veineux

Echo-doppler de contrôle après TVP : quand, pour qui ?. F. CHLEIR................................................................................ 41

VeinesFaut-il tenir compte des caractères génétiques de l’ulcère veineux ? M. R. BOISSEAU, M. CAZAUBON ...................... 43

La néovascularisation post chirurgicale est-elle une fatalité ? Quelle est la responsabilité du chirurgien ?. D. CRETON........................................................................................................................................................................ 47

Compte rendu de Congrès

XLIe Réunion de la Société Européenne de Phlébectomie. Bellaggio (Italie) – 10 octobre 2009. P.L. CHOUKROUN ................................................................................................................................................ 56

Bulletin d’adhésion à la SFA .............................................................................................................................................. 16Annonce de congrès et de manifestations............................................................................................................................ 60Le nouveau site .................................................................................................................................................................... 62Index articles et auteurs 2009 .............................................................................................................................................. 63Liste des annonceurs ............................................................................................................................................................ 71Bulletin d’abonnement ........................................................................................................................................................ 72Recommandations aux auteurs ...................................................................................................................................... couv. 3

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N otre ami François LENGUA a appris la chirurgie vasculaire chez le Professeur YUNLIN, pion-nier des pontages artériels et certainement l’homme le plus discret et humble qu’il m’ait étédonné de rencontrer. Avec A.PAJOT, autre chirurgien vasculaire émérite, il a acquit une

grande expérience du traitement des artériopathies des membres inférieurs. Parti depuis plusieursannées vers son pays natal, le Pérou, il a mis au point une méthode de traitement des ischémies arté-rielles distales sévères en artérialisant les veines du pied.

Un article récemment paru dans le Journal of Vascular Surgery était consacré au devenir cliniquedes patients traités pour ischémie artérielle avec troubles trophiques en mentionnant que ce n’est pasle type d’intervention qui intervient le plus sur le pronostic, mais les facteurs de risque inhérents àchaque patient. Un rapport de l’Université de l’Oregon s’était aussi intéressé au suivi des patientsaprès pontage artériel pour ischémie sévère (stade 4 de Leriche). Seulement 14% d’entre eux n’ont euaucune complication, alors que pour les autres, les réinterventions sont fréquentes, avec des retardsde cicatrisation des plaies, des infections et des signes témoignant d’une ischémie critique chroniqueinvalidante, pouvant aller jusqu’à l’amputation. Chez ces patients en ischémie critique, le taux de

ANGÉIOLOGIE, 2010, VOL. 62, N° 1

5

Éditorial

Ischémie aigüe et ischémie chronique

Deauville sous la neige le 1er janvier 2010 !

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ÉDITORIAL6

mortalité annuelle est élevé, autour de 6% avec un taux de survie à 5 ans ne dépassant pas 30% ver-sus 78% au stade de la claudication intermittente (1).

On peut se demander quel critère retenir : le taux de perméabilité à 1 mois, 6 mois, un an ou plus, oule taux de guérison des troubles trophiques ?

Dans tous les cas, quel que soit le type d’intervention réalisée, pontages ou geste endovasculaire, lepronostic est essentiellement lié au terrain et aux comorbidités du patient. Sont reconnus comme fac-teurs de gravité : insuffisance rénale terminale, antécédents de chirurgie vasculaire, présence de gan-grène et diabète. Le succès de l’intervention – chirurgie classique ou endovasculaire – passe de 65%en l’absence de ces facteurs à 7% lorsqu’ils sont associés. C’est ainsi que du point de vue de l’écono-mie médicale qui nous obsède tous aujourd’hui… il n’est pas raisonnable de proposer une interventioncoûteuse et longue à un patient à risque et le seul acte raisonnable reste l’amputation.

Mais… si l’on se place dans une optique plus humaine, si l’on pense que ce patient en ischémie peutêtre notre grand-père ou notre père, on se rangera tous derrière les chirurgiens vasculaires qui coura-geusement et laborieusement cherchent encore les meilleurs moyens pour sauver un pied ou unejambe.

Passons maintenant à un tout autre sujet qui nous permet de reprendre contact avec l’équipe de G.BELCARO. Les suppléments alimentaires ont la côte ! Témoin les nombreuses discussions animéesqu’elles suscitent même lors des Grandes messes cardiologiques comme l’AHA. Les Oméga 3, l’ail, lecoenzyme Q10 font partie de ces thérapies alternatives dites bénéfiques pour la circulation. Laconsommation de ces médications OTC (over the counter = en clair : délivrées sans ordonnance) inté-resse près d’un adulte sur deux, selon des données récentes nord américaines, avec souvent des asso-ciations (2). Elles s’ajoutent alors aux prescriptions « classiques » de prévention cardiovasculaire pri-maire et secondaire, issus des recommandations que nous essayons d’appliquer au mieux. Par ailleurs,des études anciennes ont montré des taux bas de Coenzyme Q10 chez patients en insuffisance car-diaque (IC). Ce transporteur d’électrons jouerait un rôle important dans la phase de phosphorylationoxydative des mitochondries, d’où l’intérêt du registre prospectif de l’équipe de San Valentino. Il ana-lyse les effets de trois mois de supplémentation par 100 mg/jour de coenzyme Q10 chez des patientsprésentant une IC stable. L’efficacité est appréciée sur les signes cliniques et les paramètres hémody-namiques cardio-vasculaires. Vous lirez les résultats en notant qu’il n’a été signalé aucun effet secon-daire. Ceci est certainement dû au fait que les responsables de l’étude savaient exactement ce queleurs patients recevaient comme supplémentation et comme traitement « classique ». De plus, lespatients sous statine avaient été exclus de l’étude, or on sait que celles-ci peuvent modifier les effetsenzymatiques du Coenzyme Q10. Vous lirez aussi que les auteurs envisagent une suite à donner à leursétudes à la lumière des progrès de la cardio-myologie moléculaire… Donc à suivre !

Je vous laisse découvrir les autres articles mais, à la suite du plaidoyer de Claude FRANCESCHI parudans le dernier numéro d’ANGEIOLOGIE, il me semblait utile de revenir sur ce dramatique constat desméthodes de sauvetage artériel des membres inférieurs.

(1) Taylor SM, Cull DL et al. Comparison of interventional outcomes according to preoperative indication: a single center analy-sis of 2240 limb revascularizations. J Am Coll Surg 2009 (5):770-8(3) Qato DM et al. Use of prescription and over-the-counter medications and diatary supplements among older adults in theUnited States. JAMA déc 2008 (24):2867-78


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E t bien… l’année 2009 a eu des hauts et des bas. Vous êtes des soutiens fidèles et attentifs à notresociété savante sexagénaire et nous nous devons de vous rendre compte de notre activité en2009.

Bien commencée avec les JIFA 2009, l’année aurait pu être un long fleuve paisible. Mais ce seraitméconnaître notre passion de toujours mieux faire et de gérer cette société comme une grandefamille : on peut tout se dire dans une enceinte familiale. Le premier trimestre a donc été marqué parune remise en question de nos activités et la décision de se remuer utilement.

Mais ce n’est pas toujours très facile au sein de la communauté médicale vasculaire avec de vieillesquerelles, bien ancrées depuis plus de 50 ans. Pourtant, au fil de rencontres sinon conviviales, du moinspas franchement inamicales, avec aussi des projets de congrès internationaux laissant une place àtoutes les sociétés savantes vasculaires, nous avons repris bon espoir de laisser de côté nos différencespour le bien de l’Angéiologie.

C’est pas très facile non plus d’agir efficacement dans le contexte dicté par la HAS, avec ses avan-cées et ses pauses, parfois exaspérantes pour les collègues actifs et motivés par la Formation Continue


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Éditorial

Rapport SFA 2009

Plusieurs experts des GT :J.M. MOUTHON - C. LEBARD - M. DEPAIRON - M.M. SAMAMA

B. TRIBOUT - I. ELALAMY - F. PASSARIELLO - A. TAQUET

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ÉDITORIAL8

ou l’Evaluation des pratiques professionnelles. L’excellent score des angéiologues (dénominationreprise dans le rapport HAS de décembre 2010) montre que vous avez été nombreux à vous investirdans ces démarches d’EPP. Nous ne pouvons que remercier E. BLIN très efficace dans cetteConfédération réunissant SFA SFP SFPIA SEP et GELEV visant à nous seconder dans cette approche dela bonne pratique professionnelle.

Dans cette optique et avec un champ de manœuvre réduit nous avons ciblé deux objectifs : 1. La mise à jour du moyen le plus moderne actuellement de diffuser l’information, c’est notre

site http//www.angeiologie.fr. C’est fait avec près de 400 visites/jour, des mégas de textes descommunications des JIFA ou les articles de la revue.

2. La création de groupes de travail (GT) : 15 / 18 sont actuellement en bon état de marche et lestrois réunions passées montrent votre enthousiasme pour cette méthode de communicationlaissant la place aux discussions, aux avis d’experts et à la critique des recommandations.Plusieurs séances sont prévues en 2010. Restez vigilants, elles seront annoncées par mail ousur le site !

Et pour finir, un bilan des JIFA 2010, basé sur les appréciations des congressistes et des absents (!)Malgrè les conditions climatiques (froid, date trop précoce en début janvier interférant avec les

séminaires des laboratoires…) nous avons eu le même nombre de congressistes qu’en 2009.Très bonne tenue scientifique des différentes séances grâce aux Présidents (Marzia LUGLI et F VIN)

et au Comité Scientifique : aussi bien en ce qui concerne les séances classiques (prévention cardio-vasculaire, insuffisance veineuse chronique, ulcère et cicatrisation, angéiologie et esthétique etangéiologie et dysfonction érectile) que les thèmes plus émergents : algies vasculaires de la face enparticulier (C. LUCAS, M. LANTERI MINET et J.L. GILLET). Cette séance pluridisciplinaire a intéressé plusde 200 collègues et suscité une discussion passionnante entre neurologues et angio-phlébologues.

Très bonne tenue scientifique du Symposium SIGVARIS sur la classe 3. Beaucoup d’idées nouvelleset originales qui devraient aider à une meilleure observance de cette classe de compression, trop sou-vent sous-prescrite.

Quant à la séance du réseau francophone des Sciences vasculaires (V. ARFI, E. BOUENIZABILA et A.KANE) elle ne fait qu’objectiver l’impact des maladies cardiovasculaires dans les pays francophones envoie de développement avec des communications inédites sur le doppler trans-crânien chez lesenfants atteints de drépanocytose (S. BALANDRA) et sur le syndrome métabolique chez les patientsHIV+ sous traitement (P. ZABSONRE).

Très grand progrès en 2010 en ce qui concerne le déroulement des ateliers et leur fréquentation avecdes responsables hors pair : Merci à V. CREBASSA, O. BOESPFLUG, E. LEFEVRE en particulier et, à laSociété Européenne de Phlébectomie (J.C. SCIALOM) et à B. TOLEDANO, F. ZUCARRELLI et C. LEBARD(GELEV).

Bien sur merci à nos soutiens de l’industrie pharmaceutique dont la présence nous réchauffe tou-jours le cœur !

Pour finir, n’oubliez pas que cette année 2010 marque aussi la fin du mandat de notre Président etle renouvellement du Bureau. Vous serez appelé à vous présenter et à voter en fin d’année.

Que ce début d’année si empreint de douleur pour nos amis francophones Haïtiens, laisse vite placeà un Printemps constructif. Tous nos Vœux à vous tous et à vos proches.


M. CAZAUBON et F.A. ALLAERT

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ARTÈRES


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Conflict of Interest: There was no conflict of interest.None of the authors were connected in any way with theproduct quoted in this article. CoQ10 was not supplied by aspecific company but acquired by commercial producers notrelated in any way to the study.

Abstract

The aim of this registry was the evaluation of the clini-cal value of CoQ10 in heart failure (HF) during a 12-weekobservation period. Patients with stable congestive HF(NYHA class II-III), limited exercise capacity (Karnofsky scalevalue between 50 and 70) and reduction in ejection fraction(< 41%) were included. A clinical and physiological evalua-tion (exercise capacity, ejection fraction) was used. Thestudy focused on vascular patients with past symptoms. Asingle oral dose of CoQ10 (100 mg/day) was used. 107patients (out of 120 included) completed at least 12 weeks.Mean age was 62.4 ± 6.9. No side effects due to CoQ10were recorded. Dropouts were due to poor compliance orlogistics; 2 patients had hospital admission for emergency;3 patients died for causes related to HF. Other cardiovascu-lar disease was associated in all patients.

Results. There was a mild decrease in systolic pressures(p<0.05) and a decrease in heart and respiratory rate(p<0.05). The average weight of patients decreased(p<0.05); (6.24% less than the initial value). Signs/symp-toms improved (improvement of at least 3 symptoms wasobserved in 63% of patients). At 12 weeks we had to real-locate NYHA classes: 6 out of 44 patients passed from classII to I, and 9 out of 63 passed from class III to II. In total,14.01% of patients passed to the lower class. There was asignificant improvement in “target measurements”: ejection

fraction improved (from 25.7%; range 17-40 to 29.2%; 18-44*; p<0.05; variation equivalent to a 4.5% increase). Theimprovement in walking distance was 45.7% of the initialvalue (p<0.05); the Karnofski scale value improved from aninitial median of 57.7 to 63.2 (p<0.05); (5, 5% increase).

Conclusion. CoQ10 supplement improves both clinicaland physiological parameters in HF. Low CoQ10 values mayincrease mortality in HF, but supplementation may be use-ful to improve clinical parameters and, possibly, outcomeand mortality.

Key Words: Heart failure, ejection fraction, NYHAclassification, ventricular function, cardiovasculardisease, Coenzyme Q10

Résumé

Le but de cet article était l’évaluation de la valeur cli-nique de CoQ10 dans l’insuffisance cardiaque pendant unepériode d’observation de 12 semaines. Les patients avec uneinsuffisance cardiaque (IC) congestive stable (classe II-IIINYHA), avec diminution des capacités physiques (échelle deKarnofsky entre 50 et 70) et une réduction de la fractiond’éjection (< 41%) étaient inclus. Une évaluation clinique etphysiologique (capacité à l’exercice, fraction d’éjection)était utilisée. L’étude s’est focalisée sur les patients vascu-laires présentant des symptômes anciens. Une seule doseorale de CoQ10 (100 mg/jour) était prescrite. 107 patients(parmi les 120 inclus) ont complété l’étude pendant aumoins 12 semaines. L’âge moyen était de 62.4 ± 6.9. Aucuneffet secondaire du CoQ10 n’a été noté. Les sorties d’étudeétaient dues à une compliance insuffisante ou à des pro-

Supportive Treatment with CoenzymeQ10in Heart Failure: The Irvine3 Labs Study onHeart Failure in Vascular PatientsG. BELCARO MD, PhD, M. R. CESARONE MD, A. LEDDA MD, U. CORNELLI MD, M. DUGALL BA, S. STUARD MD, E. IPPOLITO MD, M. G. GROSSI, I. RUFFINI MDIRVINE3 CARDIOVASCULAR LABS – DEPT. BIOMEDICAL SCIENCES – CHIETI-PESCARA UNIVERSITYSUPPORTED BY THE MINISTRY OF UNIVERSITY, SCIENCE & TECHNOLOGY (MURST) AND ISVI (Italian Society for Vascular Investigations)Corresponding Author: Gianni Belcaro, MD, PhD, C.So Umberto I, 12, San Valentino Vascular Screening Center, 65020 San Valentino, PE, ITALY – [email protected]

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ARTÈRES10


blèmes logistiques ; 2 patients ont été hospitalisés enurgence ; 3 patients sont décédés de cause liée à l’IC. Uneautre pathologie cardiovasculaire était associée chez tousles patients.

Resultats. On a noté une légère diminution des pres-sions systoliques (p<0.05) et une diminution des fré-quences cardiaques et respiratoires (p<0.05). Le poidsmoyen des patients a diminué (p<0.05); (6.24% de moinsque le poids initial). Les signes et symptômes se sont amé-liorés (une amélioration d’au moins 3 symptômes a étéobservée chez 63% des patients). A 12 semaines, nousavons reclassé les patients selon la classification NYHA : 6patients sur 44 sont passés de la classe II à la classe I, et9 sur 63 de la classe III à II. Au total, 14,01% des patientssont repassés dans une classe inférieure. Il y a une amé-lioration significative des « objectifs cibles »: la fractiond’éjection a été augmentée de 25.7% (écart type : 17-40)à 29.2% (écart-type : 18-44*); (p<0.05); (variation équi-valente à une augmentation de 4.5%). L’amélioration dupérimètre de marche était de 45.7% par rapport auxvaleurs initiales (p<0.05); l’échelle de Karnofski était amé-liorée d’une moyenne initiale de 57.7 à 63.2 (p<0.05); (5,5% d’augmentation).

Conclusion. La supplémentation en CoQ10 améliore à lafois les paramètres cliniques et physiologiques dans l’IC. Desvaleurs basses en CoQ10 peuvent augmenter la mortalitédans l’IC, mais la supplémentation pourrait être utile pouraméliorer les paramètres cliniques et, vraisemblablement, lepronostic et la mortalité.

Mots-Clés : Insuffisance cardiaque, fractiond’éjection, maladie d’éjection, maladie cardiovas-culaire, coenzyme Q10

* * *

Introduction

In patients with heart failure (HF), the reduced effi-ciency of the myocardium is generally associated with areduced supply of calcium ions to contractile muscularproteins. The impairment of energy-dependent calciumion transport is a very early key element that has animportant role in the progression of signs and symptomslinked to HF (1, 2).

An important Italian multicenter study that included alarge number (2664) of patients with HF has indicated thatsigns and symptoms significantly and clinically improve, aswell as the quality of life (2), with the use of coenzyme Q10(CoQ10) as an adjunctive treatment for HF for only 3months. A recent study from Molyneux (3) has shown thatplasma CoQ10 concentrations are independent predictors of

mortality in HF. CoQ10 deficiency may alter the long-termprognosis of HF. This study (3) suggested that there is arationale for interventional studies using CoQ10 as a sup-plement in most patients with HF. Other studies (4-8) alsoindicate the important potential role of CoQ10 in patientswith heart failure.

CoQ10 is considered a key, essential element withinthe mitochondrial chain as it contributes to the produc-tion of ATP (3,9). CoQ10, present in myocardial biopsiesfrom patients, tends to be decreased in patients with HF(10). Its correct levels may contribute to the modulationof the most effective performance of normal hearts andparticularly of failing hearts.

Several studies show the effects of CoQ10 supple-mentation to be the “best cardiological therapy” inimproving HF, particularly when CoQ10 levels are low(2-3,11-16), i.e., in patients using statins. It has beenshown that both low levels of total cholesterol andCoQ10 (linked to the same metabolic pathways) contri-bute to higher mortality in HF patients and that highertotal cholesterol levels (and CoQ10 levels) are associa-ted to a decreased mortality in these patients.

In prospective studies it has been shown that afteradministration of CoQ10 for 2-4 weeks there is anincrease in ejection fraction and workload capacity. Thisgenerally results in an improvement in NYHA functionalclass (17) and in a significantly lower mortality rate inlong-term studies (11,14) when CoQ10 is added to themost updated therapy for HF.

The aim of this prospective study – still in progress –was the evaluation of the clinical value of CoQ10 sup-plements in a 12-week observation period. We includedin the registry (according to the protocol of the ItalianMulticenter Study) (2) subjects with stable (within theprevious 6 months) congestive HF (NYHA class II-III),limited exercise capacity, a Karnofsky scale (18-21)value ranging between 50 and 70, and a stable reduc-tion in ejection fraction < 40%.

According to the NYHA classification, Class II (mild)includes patients with slight limitation of physical acti-vity. They are comfortable at rest, but ordinary physicalactivity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.Patients in Class III (moderate) show a marked limitationof physical activity. They are comfortable at rest, butless than ordinary activity causes fatigue, palpitation, ordyspnea.

The registry protocol was initially comparable to thestudy protocol of the Italian Multicenter study on theSafety and Efficacy of CoQ10 in HF (Baggio E et al, (1)).Even with some modifications in our study, this protocoloffers comparative data specific to our population. Tothis study protocol we added a more functional and

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physiological evaluation (exercise capacity and varia-tions in ejection fraction). Also this specific study wasmainly focused on vascular/angiological patients withsymptomatic (in the past) vascular problems.

Patients and methods

Inclusion and exclusion criteria are shown in Table 1.Essential for inclusion was a constant treatment in the pre-vious 3 months and stability in the NYHA class in the pre-vious 6 months.

Adverse reactions to CoQ10 or other comparable com-pounds forced exclusion. We also excluded subjects usingstatins or other lipid-lowering agents, focusing, in the caseof high cholesterol levels (>220), on a specific diet, as sta-tins may have an important effect on CoQ10.

Clinical evaluation

A 2 to 7 point scale for signs and symptoms (Table 2) wasused to evaluate the clinical picture according to the IMS(2). Cyanosis was scaled between 0 and 3; edema 0-3; pul-monary crepitations/rales 0-4; enlargement of the liver 0-3;jugular reflux 0-2; dyspnea 0-6; palpitations 0-3, insomnia0-3; sweating 0-1; subjective arrhythmia 0-3; vertigo 0-3;and nocturia 0-3.

Patients

A group of 234 patients was screened; 107 were inclu-ded mainly due to their stability and possible compliance.The therapy used for these patients was considered to bethe “best treatment” according to the AHA guidelines (15)as given by their cardiologists. There was no interference onthe treatment prescribed by the cardiologists.

Evaluation of the Left Ventricular Function

A Terason, Prosound ultrasound system, (Aloka, Japan)with a 4V2 A probe was used. Left ventricular volume wascalculated according to the Simpson rule following the gui-delines issued by the American Society of Echocardiography.The analysis of the left ventricular volumes includes measu-rements of end-diastolic and end-systolic left ventricularvolumes. Calculation of the ejection fraction (EF%) wasmade from the apical projection (4-chambers). An EF < 40%(23-26) was part of the inclusion criteria for all patients.

Exercise treadmill (27)

The test was performed according to our vascular labo-ratory standards. A treadmill was used at the speed of 3

km/h for 3 minutes or less, depending on patients’ condi-tions and signs/symptoms; the total distance was the mea-surement in meters of the total distance the patient wasable to walk. No patient was actually able to complete the3-minute test.

Main “Target” Measurements

The main physiological and clinical targets (in addition tothe observations replicating the IMS) were the evaluation of:

A. Ejection Fraction: measured as percent of left ventri-cular volume (expressed as median and range).

Table 1. Inclusion criteria and main measurements.

Exclusion: Alvular disease (hemodynamically significant) Recent, acute MI (previous 3 months), Angina Congenital heart diseaseSevere hypertensionDiabetes and metabolic diseases requiringtreatmentSurgery for cardiac revascularisation(within previous 3 months)TIAs or strokes within the previous 6monthsSevere (requiring treatment) neurological,renal, hepatic or metabolic diseaseNYHA functional class I and IV

Inclusion: Heart failure diagnosed and stable for atleast 6 months before Inclusion. Informed consent

MAIN TARGET MEASUREMENTS:A: Ejection Fraction <41%B: Walking Distance <200 mC: Karnofsky Scale (between 50 and

70%)

Table 2. Assessment of signs and symptoms. The 2 to 7point scale according to Baggio E (2) used for assessmentof signs/symptoms in the IMS.

SIGN/SYMPTOM SCORECyanosis 0-3Edema 0-3Pulmonary rales 0-4Enlargement of liver 0-3Jugular reflux 0-2Dyspnea 0-6Palpitations 0-3Insomnia 0-3Sweating 0-1Subjective Arrhythmia 0-3Vertigo 0-3Nocturia (voiding at night) 0-3

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B. Walking Distance: measured in meters (mean and SD).The patients were able to walk.

C. Karnofsyi Scale (Table 3). Patients were unable towork but were able to live at home and care for mostpersonal needs. Varying amounts of assistance wereneeded. Subjects with scores (%) between 50 and 70were included. Patients with a score of 70 were ableto care for themselves but were unable to carry onnormal activity or to do active work. Patients with ascore of 60 required occasional assistance but wereable to care for most of their personal needs. Patientswith a score of 50 required considerable assistanceand frequent medical care. All measurements wereexpressed in percentage (median and range).

Daily dosage of Pycno-CoQ10

The daily dosage (according to the Italian MulticenterStudy, IMS) was initially established at 100 mg of oralCoQ10. Overweight subjects (>95 Kg) and smaller orunderweight subjects (<50 Kg) were excluded to keep thedoses geared to a standard population sample. Non-bran-ded, commercially available 100mg capsules were usedand given in unmarked boxes of 150 capsules. Interactionswith other drugs or products active on the gastrointesti-nal tract and on the absorption of CoQ10 were carefullyexcluded. One single daily dose was used between 8 and10 am.

Statistical Anaylsis

Statistics were analyzed with a Sigma-Plot program. Thevariability of testing was considered: a variation in ejectionfraction <4% was considered normal in both intra-indivi-dual and inter-individual measurements. A variation of<5% of treadmill distance was considered within normalintra-individual and inter-individual measurements whenrepeating the test. Therefore, to be clinically significant animprovement in ejection fraction and in treadmill distance>4% was considered the cut-off point necessary to define“improvement” in time that may be attributed to treatmentor management. Descriptive statistics with median andrange (percentages) or mean with standard deviation andrange were used for continuous or parametric variableswhile non-continuous variables (i.e. signs/symptoms) wereexpressed as percentage and frequency.

Analysis of the variations between inclusion and after-treatment values was made with the t test (for normallydistributed parameters) or using the Wilkoxon signed-ranktest for scores (signs/symptoms); chi-squared and MannWhitney U-test were used for frequency data and percen-tages. P< 0.05 was considered as the significance level.

Differences in demographic parameter (in patients survi-ving the 3-month study period) were compared using theMann-Whitney rank sum U-test and chi-square test(Pearson chi-square-2 sided asymptotic significance) accor-ding to Molineux (3).

Informed Consent

Oral, witnessed consent was obtained by all incudedsubjects.

Results

Details of patients are shown in table 4: 107 patientsout of 120 completed the follow up (at least 12 weeks).Their mean age was 62.4 ±6.9 (range 45-70); the meanduration of heart failure before inclusion was of 32.2 ±4.3 months.

No side effects due to CoQ10 treatment were recorded.

Table 3: the Karnofsky Performance Scale Index classifiespatients according to their functional impairment. Thescale is used to compare effectiveness of different thera-pies and to assess the prognosis in individual patients. Thelower the Karnofsky score, the less chance for survival.

KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS SCALE DEFINI-TIONS RATING (%) CRITERIA

Able to carry on normal activity and to work; no spe-cial care needed.100 Normal, no complaints; no evidence of disease.90 Able to carry on normal activity; minor signs or

symptoms of disease.80 Normal activity with effort; some signs or

symptoms of disease.Unable to work; able to live at home and care formost personal needs; varying amount of assistanceneeded. 70 Cares for self; unable to carry on normal acti-

vity or to do active work.60 Requires occasional assistance, but is able to

care for most of his personal needs.50 Requires considerable assistance and frequent

medical care.Unable to care for self; requires equivalent of institu-tional or hospital care; disease may be progressingrapidly. 40 Disabled; requires special care and assistance.30 Severely disabled; hospital admission is indica-

ted although death not imminent.20 Very sick; hospital admission necessary; active

supportive treatment necessary.10 Moribund; fatal processes progressing rapidly.0 Dead

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There was a total of 13 drop-outs (7 in NYHA class II and6 in class III): 4 were due to poor compliance, 7 were lost tofollow up for logistical reasons, and 2 had hospital admis-sion for severe emergency care followed by surgery (andtherefore were considered excluded). Three patients died forcauses related to heart failure (one was in NYHA II and 2 inNYHA III).

Other cardiovascular disease was associated with HF inall patients: 45% of these patients had stenotic carotid(22% symptomatic in the past) and/or femoral atherioscle-rotic plaques (symptomatic in the past in 38% patients)with aortic dilatations (23% of patients) and real aneu-rysms (12% of patients) with maximum diameter >4 cm. In35% of the subjects symptomatic peripheral arterial diseasewas associated with intermittent claudication. In mostpatients the vascular problems were multiple.

The most used treatments at inclusion are shown inTable 4. These treatments were maintained in most patients(89%) during the follow up period, as one of the aims of thestudy was to evaluate stable patients. One-drug treatmentwas used in only 6% of patients, but 3 (or more) drugs wereused for treatment in 79% of these patients.

Variations in blood pressure and heart rate are shown inTable 5. There was a mild decrease in both systolic pressuresand in the sitting diastolic pressure (p<0.05) and a decreasein heart rate and respiratory rate (p<0.05). Plasma Na andK did not have significant changes.

The average weight of patients decreased (p<0.05) froman average value of 86.5;5 Kg to 81.1;4.4 (6.24% less thanthe initial value).

All clinical signs and symptoms improved at least 1 pointin most patients (Table 6). Improvement of at least 3 symp-toms/signs was observed in 63% of all patients. The per-

centage of patients with specific signs/symptoms at inclu-sion and at 12 weeks is also indicated in table 6.

At 12 weeks we had to reallocate NYHA classes because6 out of 44 patients passed from class II to I, and 9 out of63 patients passed to class II from the initial class III. Intotal 15 patients out of 107 (14.01%) passed to the lowerclass.

No progression (no increase in NYHA class) was observedin these patients.

No significant alterations in blood tests were seen in 3months.

Main Target Measurements (table 7)

There was a significant improvement in the three “targetmeasurements” as the ejection fraction improved from theinitial median value of 24.7% (range 17-40) to 29.2% (18-44)* (p<0.05; variation equivalent to a 4.5% increase). The

Table 4: Details of patients completing the study.

Number Drop outs Deaths

No. patients Total 107

Class II 44 (41.12%) 7 1

Class III 63 (58.8%) 6 2

Mean age 62.4;6.9 range 45-70

Mean duration of heart failure 32.2;4.3 months

Most used standard treatments at inclusion:

TREATMENTS (% of patients)

Digitalis 36.1Diuretics 57.2ACE-inhibitors 33.5Ca Antagonists 11.3Inotropic agents 12.1Nitrates 7.9Others 14.3

Table 5: Results.

BLOOD PRESSURE At inclusion After treatment

Supine Systolic 144.3;12.4 141.1;7.8*Diastolic 81.2;7.9 80.1;6.6

Sitting Systolic 146.3;11.1 142.2;8.4*Diastolic 82.1;6.8 80.2;7.1*

Heart rate 79.2;9.2 76.1;7.7*

Respiratory rate 22.8;4.1 21.1;4.5*

Serum Na mmol/l 142.3;11.1 141.5;10.2Serum K mmol/l 4.19;0.6 4.2;0.5

Table 6: Trial results: variation in signs and symptoms.

Present % IMPROVED ATAt inclusion LEAST 1 POINT

AFTER TREATMENT

SIGNS- Cyanosis 26% 77.6- Edema 78% 81- Pulmonary

crepitations 75% 79- Liver enlargement 57% 52- Jugular reflux 33% 76

SYMPTOMS- Dyspnea 93% 66- Palpitations 83% 79- Sweating 45% 72- Subjective

arrhytmia 46% 76- Insomnia or

sleep disturbances 61% 71- Dizziness 58% 78- Nocturia 62% 51

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improvement in walking distance was 45.7% of the initialvalue (p<0.05), and the Karnofsky scale value improvedfrom an initial median of 57.7(range 40-69) to 63.2 (range49-74) (p<0.05; equivalent to a 5,5% increase).

Conclusions

In this study blood pressure and heart rate decreased,confirming results from previous studies (28). An importantreduction in peripheral vascular resistance is possibly due tothe inhibition by CoQ10 of the sympathetic overactivitypresent early in heart failure in most patients (29,30).

These results suggest that CoQ10 supplements improveHF in most patients in classes II and III. Patients in NYHAclass II appear to show better results with CoQ10.

The improvement was present in more than 85% of allincluded patients. CoQ10 showed a good tolerability and noside effects were recorded. Results in our population sampleare broadly comparable to the observations from the ItalianMulticenter Study lead by Baggio, including 173 centers (2).Also, results from this study repeat the results obtained byJudy (11) and Langsjoen (14) and are comparable to theresults recently obtained by Molyneux (3).

The bad tolerability of CoQ10 supplements is usuallytransient or marginal and can be controlled either by redu-cing dosage or suspending treatment.

The observed independent association between lowlevels of CoQ10 and increased mortality due to HF is grea-ter than the strength of the association observed for NT-proBNP (3).

CoQ10 deficiency is observed in HF. This metabolic situa-tion compromises mitochondrial functions (10) constitutingan important cause of worsening outcome in HF. It is pos-sible that different levels of HF may respond differently tovariations (in case of deficiency and after supplementation)in CoQ10. Dosages, time of duration of treatment for diffe-rent types of patients or patients with different ages, andinteraction or interferences with other products used in themanagement of cardiovascular patients (i.e. statins) of HFpatients should be evaluated in larger, prospective studies.

CoQ10 in the myocardium of patients with HF isgenerally low (3). The association between low levels ofCoQ10 and lowered survival rates has promoted a num-ber of trials to study CoQ10 in HF (12, 31-34). With thesestudies it was possible to show improvements in clinicalparameters as well as in physiological measurementssuch as stroke volume, ejection fraction, and cardiacoutput after supplementation with CoQ10 for variousperiods (31-35). With an improvement in technology, abetter evaluation of the left ventricular function in HF(36-37) will probably allow a more precise quantitativemeasurement of ventricular function in association withtreatment.

The connection between CoQ10 decreased levels and“statin-related myopathy,” which may be associated tosome kinds of HF, needs a different investigationalapproach and a much larger study (38).

The role of statins in accelerating or even causing HF isoften controversial and still in evaluation. It may be particu-larly important considering the diffusion of statin treatment.

At the moment, an international multicenter, randomi-zed, double-blind trial (Q-SYMBIO) is focusing on signs andsymptoms, bloodmarkers (B-type natriuretic peptide) andlong-term outcomes (35) in HF patients.

Conclusion

Low CoQ10 may be associated with HF or aggravate theclinical situation. Low levels may also increase mortalityrates in HF. According to this open preliminary study, sup-plementation improves clinical and physiological parame-ters and, possibly, outcome and mortality.

Acknowledgements

We are very grateful to Prof. A Barsotti (University ofGenoa) former director of the school of Cardiology Chieti-Pescara University, and Prof. F Caciagli, Dept. BiomedicalSciences, G D’Annunzio University), Deutsche Bank.

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3. Molyneux SL, Florkowski CM, George PM, PilbrowAP, Frampton CM, Lever M, Richards AM. CoenzymeQ10: an independent predictor of mortality in chro-

Table 7: Main target measurements

INCLUSION 12 WEEKS

A: EJECTION FRACTION 24.7% 29.2%(%) (range 17-40) (18-44)*

B: WALKING DISTANCE (m) 105 153

C: KARNOFSKY SCALE (%) 57.7(40-69) 63.2 (49-74)*

* p<0.05

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Résumé

Les antiagrégants plaquettaires – en particulier l’aspirineet le clopidogrel – ont démontré leur efficacité dans laréduction des événements athéro-thrombotiques, en parti-culier dans leur localisation coronaire. Cependant, le risquede récidive d’accidents athéro-thrombotiques existe etrécemment on s’est interrogé sur la possibilité d’une résis-tance à ces agents antiagrégants plaquettaires.

Il existe plusieurs tests biologiques pour dépister cetterésistance aux antiagrégants plaquettaires.

Des études complémentaires sont nécessaires pour pré-ciser si les modifications apportées au traitement antiagré-gant plaquettaire en se basant sur les résultats de ces testsbiologiques de résistance apportent une amélioration cli-nique.

Abstract

Antiplatelet drug resistance: implications for clinicalpractice and main platelet function testing.

Antiplatelet therapy is a cornerstone in the managementcardiovascular vascular disease, particularly in coronarydisease. Aspirine and clopidogrel are the most commonlyused antiplatelet drug in its management. However the riskof recurrent atherothrombotic events was recently descri-bed and recently, there has been a concern about the resis-tance to antiplatelet agents.

Platelet function testing had been used to monitorpatient response to antiplatelet therapy.

Additional studies are needed to determine whetherchanges in therapy based on results of platelet function tes-tings improve clinical outcomes.

* * *

Introduction

L’aspirine est un élément essentiel de la pris en chargethérapeutique de la maladie athéromateuse et en particulierde sa localisation coronaire. Son utilisation a permis deréduire de façon très significative la morbi-mortalité liée àcette pathologie. L’association de thiénopyridines, la ticlopi-dine puis le clopidogrel, a entraîné une réduction supplé-mentaire des événements thrombotiques. Les thiénopyri-dines présentent en effet un puissante activité antiagrégante plaquettaire qui a en particulier permis de réduirede façon drastique la survenue de thrombose de stent pré-coce après angioplastie coronaire. Cependant malgré l’effi-cacité de ces antiagrégants plaquettaires certains patientscontinuent de présenter des événements thrombotiques soustraitement. Bien que ces événements soient multifactoriels,cette constatation associée à la découverte d’une variabilitéde réponse biologique à l’aspirine et au clopidogrel a amenéles cardiologues à s’interroger sur un lien potentiel entrerésistance biologique, ou faible réponse biologique aux anti-agrégants plaquettaire et survenue de nouveaux événementscardiovasculaires. Par la suite de nombreux auteurs ontconfirmé l’existence d’un lien entre la réponse biologiqueaux anti-agrégants plaquettaire et la survenue de thrombose

Résistances aux antiagrégants plaquettaires : intérêt en pratique clinique et principaux tests biologiquespour les dépisterS. ARMERO1, F. PAGANELLI2,4, L. CAMOIN-JAU4, L. BONELLO1,2

1- Département de cardiologie, Hôpital universitaire nord de Marseille.2- Unité INSERM UMRS 608.4- Laboratoire d’hématologie, Hôpital Conception.Auteur correspondant :Dr Laurent Bonello Département de cardiologie Hôpital nord Chemin des bourrely 13015 Marseille FranceEmail : [email protected] Fax : 0491968979

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de stent ou d’événements cardiovasculaires majeurs. Du faitdu role clé joué par le clopidogrel et l’aspirine dans le traite-ment des patients présentant une maladie coronaire ou uneautre localisation de la maladie athéromateuse, comme ceuxprésentant une atteinte vasculaire périphérique, l’existenced’une variabilité de réponse au traitement associé à la sur-venue d’événements adverses aménent à s’interroger sur lesmoyens permettant de la dépister et de la prendre en charge.L’optimisation des traitements antiagrégants plaquettairesdevant permettre de réduire encore le risque d’événementsthrombotiques pour nos patients.

1. Rôle des plaquettes dans la genèse desévénements thrombotiques artériels

Les mécanismes responsables de la formation d’unthrombus plaquettaire artériel sont identiques à ceux impli-qués dans l’hémostase physiologique (figure 1). L’expositiond’une surface thrombogène au flux sanguin entraîne l’adhé-sion des plaquettes circulantes. Cette étape implique diffé-rents récepteurs membranaires plaquettaires (les complexesglycoprotéiques GP Ib-IX-V, les récepteurs du collagène, lerécepteur de la vitronectine) et des protéines adhésivesplasmatiques (facteur von Willebrand et fibrinogène). Cettephase initiale d’adhésion induit une activation plaquettaire.Il s’agit d’un processus complexe qui implique un change-ment de forme de la plaquette, une diminution de l’AMPc

intra-cellulaire et la sécrétion de molécules pro-agrégantes.Cette phase d’activation entraîne une augmentation dunombre de glycoprotéines (GP) IIb/IIIa à la surface plaquet-taire et un changement conformationnel de ce complexe.Cette molécule, inactive lorsque les plaquettes sont aurepos, permet alors l’agrégation des plaquettes entre elles etleur liaison au fibrinogène. La liaison du fibrinogène à la GPIIb/IIIa aboutit à l’activation de nombreuses voies de signa-lisation intra-plaquettaire conduisant à l’agrégation pla-quettaire, au remodelage membranaire, à la sécrétion ducontenu des granules denses et alpha, capables de pérenni-ser l’activation plaquettaire. La phase finale d’agrégationdurant laquelle les plaquettes se fixent sur les molécules defibrinogène libre, est à l’origine de la formation du throm-bus plaquettaire. C’est la glycoprotéine IIb/IIIa (CD41), ren-due alors active, qui est impliquée dans cette agrégation. Laprogression de ce thrombus blanc peut générer un proces-sus occlusif responsable de la symptomatologie ischémiqueartérielle.

2. Mécanisme d’action des anti-plaquettaires

L’aspirine

L’aspirine est un inhibiteur de la production de throm-boxane A2 plaquettaire par acétylation irréversible du

Figure 1 : Formation du clou plaquettaire

ADP

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résidu Ser529 des cyclooxygénases (COX-l) plaquettaires. Labiodisponibilité est de 50 % après l’administration d’unedose unique de 20 à 1300 mg. Le pic plasmatique est atteinten 30 minutes. Son effet est significatif dès la premièreheure, maximal deux heures après l’administration de 300mg, sans effet additif au-delà. Cet effet persiste toute ladurée de vie des plaquettes (7 à 10 jours), avec une inhibi-tion moyenne de 95 % de la production de TXA2 maintenuede façon chronique pour des doses d’entretien de 81 mg parjour. Il n’existe pas de relation dose-effet pour des posolo-gies comprises entre 75 et 1 500 mg. En revanche, au-delàde 100 mg on observe une augmentation des évènementshémorragiques et des effets indésirables gastro-intestinauxsans amélioration du pronostique ischémique. La dose d’en-tretien recommandée est donc inférieure à 100 mg par jour.L’aspirine permet une réduction de l’ordre de 25 % des évè-nements vasculaires ischémiques chez les patients présen-tant des antécédents de pathologie cardiovasculaire.

Le clopidogrel

Le clopidogrel est un anti-plaquettaire appartenant à laclasse des thiénopyridines. Il inhibe l’agrégation plaquet-taire induite par l’ADP, en bloquant de façon spécifique etirréversible le récepteur P2Y12. Le clopidogrel est inactif invitro ; en effet, il s’agit d’une prodrogue qui doit être méta-bolisée au niveau hépatique par différents cytochromes,mais essentiellement par l’isoforme CYP 3A4 du cytochromehépatique P450. Son métabolisme hépatique aboutit à laformation d’un dérivé inactif le carboxy-clopidogrel et à laformation d’oxo-2-clopidogrel. Ce dernier donne par hydro-lyse un dérivé thiol-actif, qui est un inhibiteur irréversibledu récepteur plaquettaire P2Y12 à l’adénosine diphosphate(ADP). Le récepteur P2Y12 à l’ADP agit par l’intermédiaire deplusieurs voies de signalisation (Figure 2). Ainsi, le clopido-grel bloque indirectement l’activation ADP-dépendante dela GPIIb/IIIa. Classiquement, le clopidogrel est administré àla dose de 75 mg. Dans ces conditions, une inhibition desfonctions plaquettaires est obtenue en moyenne après 3 à 7jours de traitement. L’administration d’une dose de charge,de 600 mg, permet d’atteindre une inhibition des fonctionsplaquettaires dans les 6 heures qui suivent l’ingestion [1-2].

3. Définition de la résistance aux anti-pla-quettaires

Il est capital de dissocier la notion de résistance clinique,qui correspond à la récidive de manifestations cardiovascu-laires sous traitement ou récidives ischémiques, de celle derésistance biologique évaluée par des tests de laboratoirequi mettent en évidence la persistance d’une réactivité pla-quettaire élevée. Les prévalences de la résistance biolo-

gique, quelque soient les études réalisées, sont nettementsupérieures à celles des résistances cliniques. Cependant, ilest clairement établi aujourd’hui que l’existence d’une résis-tance biologique expose le patient à un risque accru de réci-dive ischémique [3-8].

4. Evaluation de la réponse biologique auxanti-plaquettaires

La mise en évidence d’une résistance biologique aux trai-tements anti-plaquettaires repose sur l’étude des fonctionsplaquettaires. Il n’existe pas de recommandations concer-nant le choix des techniques de laboratoire à mettre enœuvre pour dépister une résistance biologique aux agentsanti-plaquettaires. Plusieurs approches sont disponibles,certaines évaluent de façon globale l’hémostase primaire;d’autres à l’inverse étudient de façon spécifique la voie del’ADP inhibée par le clopidogrel.

a- Evaluation de l’aspirine :L’agrégométrie plaquettaire est considérée comme le

« Gold Standard » historique pour la mesure de la réactivitéplaquettaire. Elle consiste à mesurer l’agrégation plaquet-taire d’un plasma riche en plaquettes (PRP) en réponse à unactivateur des fonctions plaquettaires (acide arachidoniquepour l’aspirine). En pratique, de nombreux aspects pré-analytiques et analytiques rendent sa standardisation dif-ficile et son usage limité aux laboratoires spécialisés. Ellepermet de dépister une résistance biologique à l’aspirineet/ou au clopidogrel en fonction de l’agoniste utilisé.Cependant, il est important de souligner l’hétérogénéité desrésultats qui dépendent du choix de la concentration enréactif, des seuils de définition de résistance et du délaientre la prise de la dose de charge et la réalisation du pré-lèvement. Par ailleurs non spécifique du P2Y12, le résul-tat est influencé par la co-administration d’aspirine oud’inhibiteurs des GP IIb/IIIa.

De nombreuses études ont démontré en utilisant cettetechnique l’existence d’une variabilité de réponse à l’aspi-rine (Gurbel et al.[9]). Le pourcentage de patients considé-rés comme non-répondeurs, c’est à dire présentant uneagrégation plaquettaire résiduelle, est compris entre 15 à40 % selon les études.

Parallèlement à ces méthodes hautement spécialisées,des automates permettant une mesure de l’agrégation pla-quettaire au lit du malade ont été développées. Parmi elles,le PFA-100 (Platelet Function Analyser) a été évalué dans ledépistage de la résistance biologique à l’aspirine et semblefournir des informations intéressantes. Le VerifyNow ASA,montre une bonne corrélation avec l’agrégométrie standardpour l’évaluation de la réponse à l’aspirine. Son intérêt dansle clinique dans cette indication est en cours d’évaluation..

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La mesure des dérivés sanguins et urinaires du TXA2 (11-dehydro thromboxane B2 urinaire, AspirinWorks test) per-met de vérifier la bonne compliance et/ou la bonne réponsethérapeutique à l’aspirine. En effet, un taux élevé de méta-bolites urinaires est associé à la survenue d’évènementsthrombotiques sous traitement. Cependant, ces méthodesne sont pas adaptées à la pratique courante et encore moinsà l’urgence.

b-Evaluation du clopidogrel :L’agrégométrie plaquettaire est considérée comme le

« Gold Standard ». Elle consiste à mesurer l’agrégation pla-quettaire d’un plasma riche en plaquettes (PRP) en réponseà un activateur des fonctions plaquettaires : l’ADP pour leclopidogrel.

Le VerifyNow permet à l’aide de sa cartouche P2Y12 demesurer de façon très sensible la résistance au clopidogrel

et son intérêt dans le dépistage de la résistance au clopido-grel est aujourd’hui bien documenté [7] [10].

Plus récemment la réponse au clopidogrel a été évaluéepar la mesure par cytométrie de flux de la phosphorylationde la protéine VASP. Dans la plaquette, VASP existe sousdeux formes : une forme phosphorylée (VASP-P) et uneforme non phosphorylée (VASP). La protéine VASP participeà la régulation de la dynamique du cytosquelette et à l’acti-vation de la GPIIbIIIa. Son activité dépend de son niveau dephosphorylation; lui-même inversement corrélé à l’état destimulation du récepteur P2Y12 (Figure 2). L’étude de VASPest donc très spécifique du récepteur P2Y12. Un traitementpar clopidogrel doit donc normalement s’accompagner d’uneaugmentation de la phosphorylation de VASP. La mesure dudegré de phosphorylation de la protéine VASP (index VASP)est à notre connaissance la seule méthode disponible quipermette d’évaluer sélectivement l’effet du clopidogrel sur le

Figure 2 : Stimulation du récepteur P2Y12 par l’ADP

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récepteur P2Y12 malgré l’utilisation d’autres agents anti-plaquettaires tels que l’aspirine ou les anti-GPIIb-IIIa. Elleprésente de nombreux avantages. L’analyse nécessite unefaible quantité de sang total, qui peut être conservée 24heures à température ambiante avant d’être analysé. Cetteméthode est standardisée car nous disposons aujourd’huid’une trousse commercialisée qui fournit les réactifs néces-saires (Platelet-VASP, Diagnostica Stago, France).Cependant, son utilisation est encore restreinte car ellenécessite une parfaite maîtrise des techniques de cytométriede flux. Les principaux avantages et inconvénients des diffé-rents tests décrits plus haut sont résumés dans le tableau 1.

5. Mécanismes de la résistance aux anti-plaquettaires

De nombreux mécanismes permettent d’expliquer l’hété-rogénéité importante de la réponse biologique aux anti-plaquettaires.

a) Mécanisme de résistance à l’aspirine :✔ Le défaut d’observance est une cause non négli-

geable d’inefficacité du traitement✔ Un polymorphisme PLA2 de la sous unité IIIa du

récepteur GpIIb/IIIa a été évoqué.✔ Une faible biodisponibilité, les interactions médica-

menteuses, en particulier avec les AINS, les inhibi-teurs calciques une production extra-plaquettaire deTXA2, les variants des COX1 et de la thromboxanesynthétase ont été évoqués.

✔ De même, l’augmentation du turn-over des pla-quettes ainsi que les facteurs à l’origine d’une hyper-réactivité plaquettaire (tabagisme, dyslipidémie, dia-bète...) et le sexe féminin ont été associés à unemoins bonne réponse à l’aspirine.

b) Mécanisme de résistance au clopidogrel :✔ Le défaut d’observance est une cause non négli-

geable d’inefficacité du traitement.✔ Une variabilité dans l’absorption intestinale pourrait

limiter la quantité de clopidogrel accessible à latransformation hépatique en métabolite actif.

✔ Le clopidogrel étant une pro-drogue, la métabolisa-tion hépatique semble jouer un rôle important dans lavariabilité interindividuelle. Des interactions entre leclopidogrel et certains médicaments (érythromycine,oméprazole) utilisant la voie du cytochrome P450 ontété mises en évidence. Par ailleurs des études récentesont démontrés l’impact délétère de certains polymor-phismes des gènes codant pour ces cytochromeshépatiques. Mega et al. ont en particulier montré quela présence du polymorphisme 2C19 entraînait unréduction de la formation de métabolite actif du clo-pidogel et donc de son effet biologique [11].

✔ Un polymorphisme du récepteur P2Y12 ou une ano-malie des systèmes de signalisation intra-plaquet-taire en aval du récepteur pourraient peut-être expli-quer l’hétérogénéité de la réponse plaquettaire auclopidogrel [12]

✔ Le degré d’activation plaquettaire avant traitementpourrait être un déterminant important de la variabi-lité de la réponse plaquettaire au clopidogrel. Eneffet, les patients présentant, avant traitement, unehyperagrégabilité plaquettaire à l’ADP, sont plus fré-quemment que les autres des « non répondeurs » auclopidogrel. D’une manière plus large, l’existence d’undiabète et la présentation clinique (angor instable vsstable) semblent autant de facteurs prédictifs d’uneréponse plaquettaire insuffisante au traitement parthiénopyridine. Chez ces patients, plus qu’une « résis-tance » biologique vraie, il semble exister une inadé-

Tableau 1: Tests des fonctions plaquettaires utiles à la pratique

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quation entre l’intensité de l’activation plaquettaire(thrombine, stress oxydant...) et les capacités inhibi-trices du clopidogrel, susceptible d’expliquer l’ex-trême variabilité de la réponse plaquettaire (Tableau2).

La variabilité de réponse aux anti-agrégants plaquet-taires est multifactorielle. La réponse à l’aspirine et au clo-pidogrel dépend de nombreux facteurs parmi lesquels desfacteurs cliniques qui peuvent facilement être appréciéstelles que la présence d’un diabète, un syndrome corona-rien aigu mais aussi de facteurs qui ne peuvent pas êtreapprécier cliniquement comme les polymorphismes descytochromes hépatiques. La réponse est donc imprévisiblenécessitant l’utilisation des tests précédemment décrits.Bien qu’il n’existe pas à l’heure d’aujourd’hui de consensusautour du test à utiliser et des seuils pour définir bonne etmauvaise réponse, les très nombreux travaux en cours deréalisation nous amènent à penser que cela sera certaine-ment le cas très prochainement. L’évaluation de la réponseaux anti-agrégants va probablement entrer progressive-ment dans la pratique courante au cours des prochainesannées.

6. Implications cliniques de la résistance auxanti-plaquettaires

Résistance à l’aspirine

Si la résistance biologique à l’aspirine est établie, la réa-lité clinique de cette entité l’est moins. Ainsi, en 2003, Gumet al [13] démontrent que la résistance à l’aspirine détectéepar agrégation plaquettaire était significativement associéeà la survenue d’évènements ischémiques après angioplastiecoronaire chez 326 patients coronariens stables. Les résul-tats obtenus précédemment par Eikelboom [14] chez les

patients à haut risque démontrent aussi une associationforte, indépendante et graduelle entre les valeurs de 11-dehydro thromboxane B2 urinaire et la survenue d’évène-ments cardiovasculaires. Les patients du quatrième quartileayant 2 fois plus de risque de faire un infarctus du myo-carde et 3,5 fois plus de risque de décès d’origine cardio-vasculaire (tableau 2).

Une méta-analyse récente recense 20 études soit2930 patients traités par aspirine à une dose de 75 à325 mg. La résistance à l’aspirine a été évaluée par dif-férentes méthodes : agrégation plaquettaire, PFA-100,Verify Now. Les conclusions de cette étude sont sanséquivoque : l’existence d’une résistance biologique àl’aspirine expose le patient à un risque de récidive d’évè-nement cardiovasculaire (Tableau 2). Cependant aucuneétude n’a démontré que la modification de la prise encharge thérapeutique chez les patients considéréscomme résistant pouvait permettre d’améliorer leur pro-nostic clinique.

Résistance au clopidogrel

Dans une étude cas-témoin, Barragan et coll. ontdémontré l’existence d’un lien entre entre la réactivitéplaquettaire après un dose de charge de clopidogrel,mesurée par la phosphorylation de VASP, et la survenue dethrombose de stent [3]. Par la suite, de nombreuseséquipes ont confirmés l’existence d’une corrélation entrecette mesure de la réactivité plaquettaire post traitementet la survenue de thrombose de stent ou d’événementscardiovasculaires majeurs après angioplastie coronaire[5],[6], [7], [8] (tableau 3 et 4).

Parmi ces études certaines ont suggérées l’existence d’unseuil de réactivité plaquettaire après traitement pour préve-nir la survenue de ces événements. Barragan dans son étudecas témoin avait en effet observé que les patients ayant

Tableau 2: Etude sur l’effet Clinique de la résistance à l’aspirine

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présenté une thrombose de stent avaient un VASP>50%après la dose de charge de clopidogrel. Cette valeur a par lasuite été confirmée dans plusieurs études prospectives etpar différentes équipes [15], [16], [17]. En paralléle desétudes récentes ont validé l’utilisation du VerifyNow P2Y12pour la recherche de patients résistants au clopidogrel endémontrant que ceux présentant un PRU <240 U subissaientsignificativement moins d’événements thrombotiques postangioplastie que ceux présentant une valeur > 235- 240(tableau 5).

7. Que faire en cas de résistance biologique ?

A l’aspirine

L’étude ASPECT [18] a démontré que l’utilisation de dosesd’aspirine élevées permettait de réduire la fréquence de la

résistance biologique à l’aspirine et ce en particulier chez lespatients diabétiques. Cependant il n’existe aucune donnéeclinique démontrant un effet bénéfique en terme d’événe-ments. Au contraire Peters et al. ont suggérés que l’utilisa-tion de dose d’aspirine <100 mg permettait une préventionoptimale des événements thrombotiques et que des dosessupérieures étaient associées à une majoration du risquehémorragique [19].

Au clopidogel

De nombreuses études ont démontré l’impact bénéfiqued’une dose de charge majorée de 600 voire 900 mg de clo-pidogrel par rapport à celle précédemment recommandée de300 mg. Elles ont par ailleurs démontré qu’il était nécessairede recharger les patients sous traitement d’entretien. Pattiet al. ont démontrés que l’utilisation d’une dose de chargede 600 mg réduisait non seulement le nombre de patientsrésistants au clopidogrel mais aussi les événements cli-niques à un mois post angioplastie coronaire [20]. Une seuleétude à évalué l’impact de l’ajustement de la dose de chargeaux données du monitoring plaquettaire. Dans cette étudele seuil de 50% de réactivité plaquettaire était utiliséconformément à la littérature pour définir les mauvaisrépondeurs. Ceux ci ont été inclus dans une étude multicen-trique randomisée prospective comparant un groupecontrôle et un groupe dans lequel la dose de charge a étéajustée en fonction des données de la réactivité plaquettairepour obtenir un VASP <50%. Dans ce groupe la multiplica-tion des doses de charge de clopidogrel a permis d’obtenirun VASP <50% chez 92% des patients. Dans cette étude legroupe de patients dont la dose de charge a été ajustée auxdonnées du monitoring plaquettaire a présenté significati-vement moins d’événement thrombotique que le groupecontrôle. Il s’agit de la première étude démontrant l’effetbénéfique clinique de l’ajustement de la dose de charge auxdonnées de l’évaluation de la réponse au clopidogrel.

En paralléle de nouveaux anti agrégants plaquettairessont en cours de développement : parmi lesquels le cangre-

Tableau 3 : Etudes cliniques sur l’impact de la réactivité pla-quettaire sur la fréquence des thromboses de stent

Tableau 4 : Etudes cliniques sur l’impact de la réactivité pla-quettaire sur la fréquence des évènements ischémiques etthrombotiques

Tableau 5 : Etudes sur la valeur seuil d’inhibition plaquettaire comme marqueur de risque d’évènements thrombotiques

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lor, l’AZD 6140 et le prasugrel [21] [22]. Ce dernier est leplus avancé dans son développement. Son pouvoir anti-agrégant est supérieur et son délai d’action plus court queceux du clopidogrel comme l’a démontré l’étude PRINCIPLETIMI 44 [23]. Enfin l’étude TIMI TRITON 38 a démontré uneefficacité supérieure du prasugrel sur le clopidogrel chezdes patients présentant un syndrome coronarien aigu traitépar angioplastie coronaire au prix d’une augmentation durisque d’hémorragie [24].

Cette « résistance » biologique paraît variable dans letemps et semble s’atténuer après une imprégnation prolon-gée en clopidogrel. Ainsi, pour Gurbel et al. 31 % despatients seraient « non-répondeurs » au clopidogrel cinqjours après l’angioplastie contre seulement 15 % àprèstrente jours de traitement [25]. La diminution de la propor-tion de patients « non-répondeurs » au clopidogrel à dis-tance de l’angioplastie pourrait suggérer soit l’existenced’un effet « dose cumulée », soit la diminution des princi-paux agonistes plaquettaires circulants (thrombine notam-ment) à distance de l’épisode aigu. Néanmoins, il sembleexister une corrélation étroite entre l’inhibition initiale del’agrégation plaquettaire sous clopidogrel et celle retrouvéeà distance (j6) (r2 = 0,94 ; p < 0,01).

Perspectives

Il apparaît clairement qu’il existe une variabilité deréponse à l’aspirine et au clopidogrel pour lesquels nous dis-posons aujourd’hui de moyens d’évaluation validés.L’existence d’une résistance clinique à l’aspirine est contro-versée. Nous ne disposons pas d’étude permettant d’évaluerl’impact éventuel d’une adaptation thérapeutique chez nospatients. En revanche en ce qui concerne le clopidogel lavariabilité de réponse est bien associée à la survenue d’évé-nements thrombotiques et il apparaît que l’utilisation detests permettant l’évaluation de l’efficacité de cette droguepuisse permettre de guider la thérapeutique afin d’amélio-rer le pronostic de nos patients. Dans les années à venir l’in-dividualisation de la dose d’anti-agrégant aux mesures de laréactivité plaquettaire pourrait permettre d’optimiser lepronostic de nos patients.

8. Conclusion

L’existence d’une résistance biologique aux agents anti-plaquettaires est associée à un risque de récidives thrombo-tiques élevé (thrombose de stent notamment). Cette résis-tance est associée à un mauvais pronostic clinique. Bien queces notions soient aujourd’hui reconnues, il n’existe pasencore de tests et de seuils consensuels pour permettre uneapplication clinique de ces données. Il apparaît que les anti-agrégants plaquettaires, qui représentent la seule classe

d’anti-thrombotique sans surveillance biologique, bénéfi-cieront, dans les années à venir, eux aussi de cette prise encharge biologique consensuelle. L’évaluation de la réactivitéplaquettaire et l’adaptation thérapeutique qui en dérivepermettra d’optimiser individuellement le pronostic de nospatients et ceux d’autant que de nouvelles alternatives thé-rapeutiques sont en cours de développement pour cetteclasse thérapeutique.

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017-025 Armero 4/02/10 15:35

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Résumé

Introduction. Le diabète est souvent associé à d’autresfacteurs de risque augmentant ainsi le risque cardio-vascu-laire. La dyslipidémie est un facteur de risque diversementapprécié chez diabétique.

Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la pré-valence de la dyslipidémie chez les diabétiques sénégalaisde type 2 et d’établir leur profil lipidique.

Patients et méthode. Il s’agit d’une étude transversalemulticentrique portant sur des diabétiques de type 2 âgésd’au moins 40 ans. Un examen clinique avec mesures desparamètres anthropométriques était réalisé de même qu’unélectrocardiogramme. Les analyses biologiques étaient éga-lement réalisées dans le même laboratoire.

Les facteurs de risque répertoriés ont permis de calculerle risque cardio-vasculaire selon l’équation d’Anderson.

Résultats. Nous avons recruté 318 diabétiques (237femmes) d’âge moyen égal à 58,28 ± 9,28 ans. La duréemoyenne d’évolution du diabète était de 6,9 ± 5,9 ans.

137 patients présentaient une dyslipidémie (43,1%) dontune hypertriglycéridémie (65/137), une dyslipidémie mixte(45/137) et une hypercholestérolémie pure (27/137). Lesfacteurs de risque associés étaient la sédentarité (82,4%),l’hypertension artérielle (58,2%), l’obésité (10,1%) et la sur-charge pondérale (34,6%). L’HTA était associée à l’hyper-cholestérolémie pure (p = 0,037) et à l’hypertriglycéridémie(p = 0,002). La surcharge pondérale était plus fréquentedans la dyslipidémie mixte (p = 0,001). Le risque cardio-vas-culaire global était élevé dans 59% des cas.

Conclusion. La dyslipidémie est fréquente chez le dia-bétique sénégalais de type 2 avec une prépondérance deshypertriglycéridémies. Le diabétique dyslipidémique est leplus souvent un patient à très haut risque cardio-vascu-laire.

Mots-Clés : diabète ; dyslipidémie ; facteur derisque cardio-vasculaire

Summary

Lipid profile and cardiovascular risk of type 2 diabeticin Senegal.

Introduction. Diabetes is most often associated withother vascular risk factors increasing the global cardiovas-cular risk. The diabetes’ dyslipidemia is variously apprecia-ted in the literature.

The objectives of this study were to assess the prevalenceof dyslipidemia in type 2 Senegalease diabetics and esta-blish their lipid profile.

Patients and method. We conducted a cross-sectionalmulticenter study on type 2 diabetics aged at least 40 years.A clinical examination with measurements of anthropome-tric parameters and electrocardiogram were performed. Thebiological analysis were made in the same laboratory. Cardiovascular risk factors were listed and global cardiovas-cular risk calculated using the equation of Anderson.

Results. We included 318 type 2 diabetics (237 women).The average age was of 58.28 ± 9.28 years and the meandiabetes duration of 6.9 ± 5.9 years.

137 patients had dyslipidemia (43.1%) including hyper-triglyceridemia (65/137), mixed dyslipidemia (45/137) andpure hypercholesterolemia (27/137). Other cardiovascularrisk factors associated were an inactivity (82.4%), hyperten-sion (58.2%), obesity (10.1%) and overweight (34.6%).Hypertension was associated with pure hypercholesterole-mia (p= 0.037) and hypertriglyceridemia (p = 0.002). As formixed dyslipidemia, they were more frequent in patientswith overweight (p = 0.001). The global cardiovascular riskwas higher in 59% of cases.

Conclusion. Dyslipidemia is frequent in type 2Senegalese diabetic with a preponderance of hypertriglyce-ridemia. The diabetic dyslipidemia is often a patient at highcardiovascular risk.

Key Words: diabetes; dyslipidemia; cardiovascularrisk factor.

Profil lipidique et risque cardio-vasculairedu diabétique de type 2 au SénégalA. MBAYE, N.V. YAMÉOGO, Ad. KANE , A. DIACK, M.B. NDIAYE, B. DIACK, S. PESSINABA, A. THIAM,M. DIOUM, R. HAKIM, D. DIAGNE, M. KANE, M. NDOUR, M. DIAO, A. DIALLO, S.N. DIOP, A. KANE Adresse de correspondance : Dr Alassane Mbaye, Service de cardiologie, Hôpital Général de Grand Yoff (service du Pr Abdoul Kane). BP: 3270 DAKAR, SENEGALMail: [email protected]

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Introduction

Le diabète est un puissant facteur de risque cardio-vas-culaire. La dyslipidémie du diabétique multiplie le risquecardio-vasculaire (RCV) surtout en association avec d’autresfacteurs de risque [1, 2]. Elle se caractérise par l’hypertri-glycéridémie et l’hypoHDLémie [3]. Peu d’études existent surla dyslipidémie du diabétique et le sujet est très peu connuau Sénégal.

Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la pré-valence de la dyslipidémie chez les diabétiques de type 2sénégalais et d’établir leur profil lipidique.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale portant sur des diabé-tiques de type 2, âgés d’au moins 40 ans et reçus en consul-tation externe. Elle a été réalisée de mars 2007 à juillet2008 dans 3 centres hospitaliers de Dakar au Sénégal.

Les patients avaient bénéficié d’un examen cliniquecomplet avec mesure de la pression artérielle, du poids, dela taille et du tour de taille. Nous avions calculé l’indice demasse corporelle (IMC) à l’aide de la formule de Quételet.Un électrocardiogramme de surface était également réalisé.Les analyses biologiques étaient effectuées dans un mêmelaboratoire ; elles comprenaient le dosage des triglycérideset du cholestérol avec ses fractions HDL et LDL, de la créa-tininémie, de la glycémie, de l’hémoglobine glycosylée et dela micro albuminurie.

Les normes de l’Organisation Mondiale de la Santé(OMS) avaient été adoptées pour la définition de l’hyper-tension artérielle (pression artérielle ≥ 140/90 mmHg ouprise de médicaments antihypertenseurs) et de l’obésité(IMC > 30 kg/m2). Les profils lipidiques étudiés étaient l’hy-percholestérolémie pure (LDL-cholestérol > 2,5 g/l), l’hyper-

triglycéridémie (triglycérides > 1,5 g/l avec HDL bas [<0,35g/l] ou non), et les dyslipidémies mixtes (LDL-cholesté-rol et triglycérides élevés et un taux de HDL-cholestérolnormal ou bas).

Les facteurs de risque étaient répertoriés et le risque car-dio-vasculaire global calculé selon l’équation d’Andersondéveloppée à partir de l’étude de Framingham [4].

Nous avions calculé la prévalence des dyslipidémies etcomparé leur proportion (Xi2) selon qu’il existe ou non unautre facteur de risque cardio-vasculaire associé et en fonc-tion du risque cardio-vasculaire global.

L’analyse des données avait été réalisée avec le logicielSPSS version 11.5 et le seuil de significativité était de 0,05pour le test de Xi2.

Résultats

Nous avons recruté 318 diabétiques dont 237 femmes(74,5%) et 81 hommes (25,5%). L’âge moyen des patientsétait de 58,28 ± 9,28 ans (extrêmes : 40 – 85 ans). La duréemoyenne d’évolution du diabète était de 6,9 ± 5,9 ans(extrêmes : 0,1 – 31 ans). La glycémie moyenne était de 1,4± 0,5 g/l (extrêmes : 0,7 – 4,9 g/l) et 98,1% des patients(312 cas) avaient une glycémie élevée. La valeur moyennede l’hémoglobine glycosylée était de 7,6 ± 3,2% (4,5 –10,9%) et 75,2% des patients (239 cas) avaient une hémo-globine glycosylée élevée.

Le tableau I résume les caractéristiques générales de lapopulation globale.

La dyslipidémie et le profil lipidique des diabétiques

Dans notre étude, 137 patients présentaient une dyslipi-démie (43,1%). Elle était dominée par l’hypertriglycéridémie

Tableau I : Caractéristiques générales des diabétiques de type 2 (n=318)

Les valeurs entre crochet sont les écart-types.

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avec 47,4% des cas (65/137), les dyslipidémies mixtes dans32,8% (45/137) et l’hypercholestérolémie pure dans 19,7%(27/137). La dyslipidémie était plus rencontrée chez leshommes que chez les femmes mais la différence n’était passtatistiquement significative (p = 0,58). Le tableau II résumeles caractéristiques de la population globale, dyslipidémiqueet non dyslipidémique et, compare la prévalence des autresfacteurs de risque cardio-vasculaire entre population dysli-pidémique et non dyslipidémique. Il existait une corrélationforte entre la valeur moyenne des paramètres lipidiques(cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol et tri-

glycérides) et l’équilibre du diabète, l’âge et la durée d’évo-lution du diabète. Cette corrélation est représentée dans letableau III.

Les autres facteurs de risque cardio-vasculaire associés

Une hypertension artérielle était retrouvée chez 185patients (58,28%). Elle était fortement associée à l’hyper-cholestérolémie pure (p=0,037) et à l’hypertriglycéridémie(p=0,002).

Tableau II : Caractéristiques comparatives entre la population globale, dyslipidémique et non dyslipidémique.

Tableau III : Evolution des paramètres lipidiques en fonction de l’équilibre diabétique, de l’âge et de la durée d’évolution du diabète.

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Une obésité était notée chez 31 patients (10,1%) et unesurcharge pondérale chez 110 (34,6%). L’obésité abdomi-nale était plus fréquente chez les femmes (35,9%) que chezles hommes (17,3%) (p=0,0014). La surcharge pondéraleétait fortement associée aux dyslipidémies mixtes(p=0,001).

Une sédentarité et un tabagisme étaient respective-ment retrouvés chez 262 (82,4%) et 19 patients (6,0%). Lasédentarité était plus fréquente chez les diabétiques pré-sentant une hypertriglycéridémie (p=0,023), une dyslipi-démie mixte (p=0,047) et une hypercholestérolémie pure(p=0,001).

Le risque cardio-vasculaire global était élevé dans 59%des cas, modéré dans 35% et faible dans 6%.

Commentaires

Ce travail, qui est une première au Sénégal, a purecueillir une population de diabétiques de type 2 d’âge ≥40 ans en milieu hospitalier à travers une étude transver-sale descriptive.

Le diabète engendre un trouble du métabolisme lipidiqueau profil particulier et est souvent associé à d’autres fac-teurs de risque cardio-vasculaire. Ceci est en partie le faitde l’hyperglycémie chronique et de l’insulinorésistance [1, 5,6]. La prévalence des dyslipidémies dans notre étude(43,1%) est proche de celle retrouvée en Côte d’Ivoire parLOKROU [7] avec 47,4%. Ce trouble du métabolisme lipi-dique était bien corrélé au déséquilibre diabétique, à lalongue durée d’évolution du diabète et l’âge avancé despatients (voir tableau III). BIELILI [8] notait une associationpositive entre les triglycérides, l’âge, la glycémie et la duréedu diabète. Par ailleurs, la répartition des facteurs de risqueassociés se rapproche sensiblement de certaines données dela littérature [9].

Le phénotype lipidique chez le diabétique de type 2 semodifie d’un moment à l’autre en relation avec la qualité ducontrôle glycémique [10]. Les hypertriglycéridémies prédo-minent classiquement dans le diabète, traduisant ainsi lacarence insulinique [3]. Ce constat est retrouvé dans notresérie où la prévalence des hypertriglycéridémies était de47,4%. LOKROU et al [7] trouvaient une prédominance deshypercholestérolémies pures (44%). La répartition des diffé-rents phénotypes lipidiques dans notre étude présente lesmêmes tendances que celles retrouvées par SNIDERMAN etal [11].

L’hypertension artérielle fréquemment associée au dia-bète l’était plus encore, dans notre étude, chez les diabé-tiques présentant une dyslipidémie (p = 0,0001).

Les atteintes des organes cibles étaient dominées parl’atteinte cardiaque (62,7%) et rénale (15,3%). Les atteintescardio-vasculaires étaient plus rencontrées chez les

patients dyslipidémiques dans notre étude. Pour HAYASHI etal [12], le taux d’événements cardio-vasculaires seraitsignificativement moins élevé chez les patients diabétiquesayant un taux plus bas de LDL-cholestérol.

Les diabétiques sont classiquement des sujets à hautrisque cardio-vasculaire du fait de l’association fréquented’autres facteurs de risque [2]. Plusieurs mécanismes phy-siopathologiques liés à l’hyperglycémie et à l’insulinorésis-tance peuvent expliquer le risque cardio-vasculaire chez lepatient diabétique [13]. Dans notre étude, les facteurs derisque étaient fréquents faisant de nos diabétiques unepopulation à haut risque cardio-vasculaire avec un RCVglobal le plus souvent élevé (59%) comme ce fut le cas dansla série de SNIDERMAN et al [11].

Conclusion

La dyslipidémie est fréquente chez le diabétique sénéga-lais de type 2 avec une prépondérance des hypertriglycéri-démies. Cette dyslipidémie est corrélée à l’âge, au déséqui-libre et à la durée dévolution du diabète. Ces diabétiquesdyslipidémiques sont des patients à très haut risque cardio-vasculaire avec une atteinte fréquente des organes cibles. Ilincombe alors d’améliorer significativement leur prise encharge par un dépistage plus précoce et un traitementapproprié et énergique des facteurs de risque cardio-vascu-laire associés.

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LE RÉSEAU FRANCOPHONE AVEC V. ARFI (assise) AMIRA BENJELLOUN,A. KANE, E. BOUENIZABILLA ET C. LEBARD

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Résumé

But de l’étude. Montrer que l’idée ancienne de substitu-tion du réseau artériel par le réseau veineux, est uneméthode possible et valable à longue échéance, dans l’is-chémie critique.

Patients et Méthodes. De janvier 2000 à juillet 2009,nous avons réalisé 78 artérialisations veineuses du pied chezdes artéritiques dont 60 diabétiques; il y avait 55 hommeset 23 femmes et l’âge moyen était de 71 ans (extrêmes: 53-91). 69 étaient au stade IV de Fontaine et 9 au stade IIIB.

L’artérialisation des veines du pied a été réalisée parinterposition d’un pontage veineux anastomosé en proximalà une artère au bon flux (fémorale ou poplitée) et en distalà une veine du pied, généralement la veine marginaleinterne, après destruction des valvules des axes veineux del’avant-pied.

Résultats. Sur les 78 AVP, il y a eu 15 échecs suivis d’uneamputation majeure et 63 succès (80.78%) dont 10 à court,33 à moyen et 20 à long terme. Il y a eu 4 récidives de l’is-chémie dont 3 traitées par dilatation percutanée et unecause du décès par septicémie. 58 pontages se sont throm-bosés tardivement mais en gardant les bénéfices de l’opéra-tion. 5 pontages sont encore perméables. Le suivi moyen estde 2 ans et 7 mois. La durée moyenne du pontage a été de7 mois et demi. 13 patients sont décédés (16.6%). Aucuncas d’insuffisance cardiaque ni de maladie veineuse chro-nique.

Conclusion. L’artérialisation des veines du pied dans l’is-chémie critique, est une méthode faisable, efficace etdurable à long terme ; la néo-artériogénèse et la néo-angiogénèse induites par l’opération, peuvent expliquer lapersistance des bénéfices de l’opération après l’occlusion dupontage.

Mots-Cés : Sauvetage de membre / Artérite /

Artérialisation veineuse à contre courant / traite-ment de l’ischémie critique

* * *

Introduction

L’artérialisation des veines du pied (AVP) est une modifi-cation dans l’emploi de l’ancienne idée de revascularisationpar fistule artério-veineuse, initiée par San Martin enEspagne et par Jaboulay en France dès le début du XX siècle.Par la suite elle a été reprise et délaissé en raison de sesrésultats incertains et décevants.

Les améliorations dans le matériel de suture, des tech-niques angiographiques et l’emploi de la microchirurgie, ontpermis la réalisation de pontages sur les artères de la che-ville et du pied, parfois avec résection osseuse (1), afin d’évi-ter l’amputation par ischémie critique.

Néanmoins un nombre non négligeable de patients sonthors de toute possibilité de traitement médical et chirurgi-cal conventionnel. Ils sont condamnés à subir une amputa-tion majeure.

L’AVP créée en 1974 (2) avec des résultats encoura-geants, n’a été prise en considération qu’à partir des années90, après publication de bons résultats par d’autres équipesde chirurgie vasculaire (3-5).

Le but de cet article est de montrer, par nos résultats por-tant sur 78 sauvetages, que l’ancienne chimère de substitu-tion du réseaux artériel par le réseau veineux, chez l’artéri-tique en ischémie critique, est possible et bénéfique, mêmeaprès l’occlusion du pontage

Patients et Méthodes

De janvier 2000 à juillet 20099, nous avons réalisé 78artérialisations veineuses du pied (AVP) chez des artéri-

Artérialisation veineuse du pied à contre courant comme thérapeutiquede l’ischémie critiqueFrancisco LENGUA, Andrés LA MADRID, Jorge VARGAS, Carlos ACOSTA Service de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire de l’hôpital de la Police à LimaCorrespondance : [email protected]

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tiques dont 60 diabétiques, âgés de 71 ans en moyenne :(extrêmes: 53-91 ans).

Il y avait 55 hommes et 23 femmes. 69 étaient au stadeIV de Fontaine et 9 au stade IIIB. 55 étaient des hyperten-dus, 27 avec des troubles du rythme cardiaque, 10 avec uneinsuffisance rénale dont 3 en hémodialyse, 7 avec une réti-nite diabétique. 6 avaient bénéficié d’une revascularisationdes coronaires. 6 avaient eu un pontage classique préalablethrombosé, 5 présentaient des séquelles d’infarctus du myo-carde, 5 avaient un début Parkinson, 2 étaient traités pourcancer de la prostate.

Tous les patients ont eu une artériographie digitalisée dela totalité du membre, sauf 3 une angiographie par réso-nance magnétique en raison d’une insuffisance rénalesévère. Chez 3 il fut fait une exploration des artères distalesà la recherche d’un vaisseau valable par pontage classique,avant l’artérialisation. Le système veineux a été évalué cli-niquement et au Doppler dans tous les cas, sauf un explorépar phlébographie.

Le greffon a généralement été la veine saphène interne,prélevée sur une ou les deux cuisses, à la demande. Il a été42 fois constitué d’un seul segment dont 32 inversés et 10non inversés, après destruction de leurs valvules (Fig. 1), 24fois composé de deux segments, 12 fois mixte (PTFE plusveine inversée placée distalement) dont 9 séquentiels (ledeuxième greffon attaché au premier) et 3 concomitants(deux greffons placés échelonnés, séparément). L’artèredonneuse a été 40 fois l’artère poplitée, 32 fois la fémoralesuperficielle, 4 fois la fémorale commune et 2 fois l’ilíaqueexterne.

Technique Opératoire

La technique opératoire employée a été décrite dans despublications antérieures (6, 7) Le pontage à deux segments(Fig. 2) a été fait par deux équipes : la première réalisaitl’implantation de la portion proximale du pontage veineuxinversée dans l’artère donneuse et la deuxième anastomo-sait la partie distale du greffon; les deux segments veineuxétaient ensuite réunis par une anastomose tremino-termi-nale grâce à une incision faite au niveau de la jambe.

L’anastomose proximale a été généralement réalisée enterrmino-latérale avec ou sans endartérectomie, selon lecas. L’anastomose distale est en T-L qui partage le flux endeux, l’un centripète ou de décharge et l’autre centrifuge ounutritionnel. Pour la réaliser, si le trajet de la veine margi-nale interne était visible, il a été fait, à 10 ou 12mm par en-dessous, une incision curviligne à concavité supérieure dansla fosse pré-malléolaire interne. Si ce trajet n’était pasvisible on isolait un petit segment de la saphène internepré-malléolaire et par traction d’un fil passé tout au tourd’elle, le trajet de cette veine devenait visible.

Figure 1 : Protocole pour la destruction des valvules dugreffon veineux.

Figure 2 : Schéma de l’opération d’artérialisation.

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Pour éviter la nécrose cutanée, l’écartement de la peauet du tissu cellulograisseux était réalisé par traction des filspassés à travers le bord supérieur de l’incision. Le clampagede la veine receveuse était effectué par traction sur fil. Unephlébotomie longitudinale à la demande, a été faite, latéra-lisée vers l’extérieur (par rapport à l’axe du corps) afin demaintenir l’anastomose en position « couchée » et de la pro-téger par de la peau vitalisée en cas de nécrose cutanéesecondaire. Ce geste facilite la fermeture de la plaie opéra-toire sans tension et sans plicature du greffon. La destruc-tion des valvules des axes veinuex de l’avant-pied était réa-lisée à travers la phlébotomie avec les valvulotomesflexibles conçus à ces fins (fig.3). Le trajet du greffon à lajambe a été fait à l’aide d’une tige malléable à extrémitésen boule, sans produire un grand décollement en évitant unhématome autour du greffon et des nécroses cutanées seg-mentaires sur son trajet, et en plaçant après dans ce lit unesonde en plastique (drain thoracique nª 28 fr.) dans laquelleon glisse facilement et sans torsion le greffon. Pour éviterl’anastomose distale en « poche » on taille la veine en préle-vant deux lanières latérales, puis on réalise une suture avecdu prolène 7/0 en surjet, sauf l’angle distal, suturé parpoints séparés pour éviter toute sténose.

Dans les suites, les patients recevaient de l’héparine àbas poids moléculaire pendant une semaine, relayée par desantivitamines K et 100 mg d’acide acétylsalicylique par jour.

Après AVP les contrôles ont comporté des examens cli-niques et au doppler pendant l’hospitalisation.

Après la sortie, un contrôle a été pratiqué une fois parsemaine pendant trois mois puis de manière plus espacéepar la suite.

Résultats

Nos avons considéré comme succès : si une amputationmajeure avait été évitée entre 6 et 12 mois; si le pontageétait resté perméable 1 mois minimum ; si la symptomato-logie ischémique était supprimée, avec poursuite de cesbénéfices malgré l’occlusion du pontage.

Dans les 78 artérialisations on a eu 15 échecs (19,2%)par thrombose précoce du greffon, malgré les tentatives dedésobstruction (ils ont nécessité une amputation, 13 decuisse et 2 de jambe) et 63 succès (80,7%) dont 10 à courtterme, (entre 1 et 12 mois) parmi lesquels 3 sont décédés, 1d’infarctus du myocarde, 1 autre de bronchopneumonieavec leurs pontages perméables et le troisième par déséqui-libre électrolytique par des diarrhées incoercibles et quiavait déjà thrombosé son pontage ; 33 à moyen terme(entre 12 et 36 mois) parmi eux 6 sont décédés, 2 de AVC,1 de cause iatrogénique (lyse du thrombus), 2 de broncho-pneumonie, 1 d’insuffisance rénale et 1 d’infarctus du myo-carde, avec leurs pontages thrombosés et 20 à long terme(36 mois et plus).

Parmi eux 4 sont décédés dont 2 d’infarctus du myocarde1 d’un infarctus mésentérique et 1 de septicémie.

Il a eu 4 récidives de l’ischémie par sténose de l’anasto-mose distale dont 3 traités par dilatation percutanée et la 4ème a été cause de décès par septicémie, après 6 ans chezune diabétique mal contrôlée. 4 thromboses partiellesasymptomatiques, dans les longues phlébotomies (5 cm), 2traitées par dilatation percutanée dont une répétée deuxfois et les 2 autres, ne comprenant que la partie distale del’anastomose, ont été laissées en observation (Fig. 4). Le

Figure 3 : Instruments pour la destructiondes valvules des veines au dos du pied.

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suivi moyen a été de 2ans et 7 mois et la durée moyenne dupontage de 7 1/2 mois. 13 patients sont décédés au total(16.6%), 58 thromboses tardives (92%) sans perdre lesbénéfices de l’opération.

Complications

✔ 1 cas de syndrome nécrotique douloureux, traité parblocage du sympathique lombaire.

✔ 2 cas d’hyperesthésie douloureuse, traités par blo-cage du sympathique lombaire.

✔ 3 fausses routes pendant la destruction valvulaire àl’avant-pied, sans conséquences.

✔ 4 fois la progression post-opératoire des nécroses,avec pontage perméable, dont 2 répétées trois fois àune semaine d’intervalle en moyenne, et deux fois les2 autres. Elles ont été traitées par nettoyage de pro-preté avec bonne évolution.

✔ 4 patients ont nécessité une amputation transméta-tarsienne.

✔ 12 nécroses cutanées de la plaie opératoire au piedsans compromettre l’anastomose.

Discussion

En accord avec Leriche quand il dit « le fait est la loisouveraine de la médecine » (8), nous avons donné nosrésultats d’une manière simple, classique, ayant comme

basse essentiellement l’observation clinique, les examensdoppler répétés et les images de contrôle angiogra-phiques.

En outre, les paramètres adoptés pour évaluer lesrésultats des pontages classiques ne sont pas tout à faitapplicables aux AVP. En effet, si la thrombose des pon-tages des artérialisations se produit entre 1 et 6 mois defonctionnement, l’amputation du membre est souventretardée ou évitée même à longue échéance, grâce àl’action fistulaire du pontage d’artérialisation qu’induitle développement de néo-collatérales (artériogénèse) misen évidence dans des artériographies de contrôle et denéo-capillaires (angiogénèse) (Fig.5, 6) tandis que dansles pontages classiques la conservation du membre estétroitement liée à la durée de perméabilité du pontage(9-11).

L’interprétation physiopathologique de ces images,chez l’homme, reste du domaine de l’hypothèse. Le sangartériel et veineux n’a pas les mêmes caractéristiqueschimiques: oxyhémoglobine, CO2, ph, électrolytes; niphysiques: débit, pression, respectivement. Or on peutraisonnablement concevoir que, dans l’artérialisationchez l’homme, le flux du sang artériel entrant dans lesystème veineux, dans un terrain en ischémie sévère,produira un « traumatisme vasculaire », un « shearstress »: cisaillement frictionnel sur la surface cellulaireendothéliale de la paroi et la force compensatrice exer-cée pour contrecarrer.

Figure 4 : Angiographie à J-18, faitepour une diminution de l’intensité dupouls veineux à l’avant-pied, due â unethrombose partielle de l’anastomose. Lapartie restée fonctionnelle (deuxflèches) a permis l’artérialisation dupied. La flèche ajourée signale le gref-fon et les trois autres petites flèches,des veines faiblement opacifiées. Lepontage est resté perméable 2 ans. Lesbénéfices de l’opération persistentdepuis 3 ans.

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Figure 5 : 4 Images obtenues parvoie antérograde avant l’occlu-sion d’un pontage qui est restéperméable 4 ans et demi. En haut,région du genou, le pontage estsignalé par une flèche. En bas,images obtenues avec cathéterintroduit jusqu’à l’artèrepédieuse. Elles montrent unenéo-artériogénèse et une néoangiogénèse ainsi que celles d’enhaut. Le patient vit actuellement,9 ans après son pontage.

Figure 6 : Diabétique et insuffi-sant rénal. La première image (a)montre l’amputation des orteils 1,2, 3 faite en deux séances diffé-rentes pour récidive des nécroses.Les 4 autres images (b, c, d, e) ontété obtenues une semaine aprèsl’occlusion du pontage qui n’estresté perméable que durant 4semaines. Il existe déjà une néovascularisation riche et évidente(artério-angiogénèse).

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Ces facteurs signalés dans les travaux d’expérimenta-tion comme étant les stimulateurs d’une angiogénèse («production de VEGF accompagnée par une augmentationdes capillaires… ») et d’une artériogénèse (12) manifestéesdès la première semaine (13), peuvent aussi jouer ce mêmerôle dans l’artérialisation. En plus, la fistule artério-vei-neuse chez l’homme induit une augmentation de la NOS(oxyde nitrique syntase), puissant facteur vasoactif, par latension du flux artériel exercé sur l’endothélium veineux(14). Les images présentées trouveraient là une explicationbien fondée.

Du reste, cette étude vient en complément des résultatsd’un travail précédent publié sur le même sujet (6). Le pour-centage de succès qui était de 60%, avec les modificationsde la longueur de la phlébotomie, (actuellement faite à lademande) et avec la destruction des valvules ostiales descollatérales, est passé à 80%.

Conclusion

La substitution du réseau artériel par le réseau veineuxau pied, obtenue par pontage ou AVP, est une méthode pos-sible chez l’artéritique en ischémie critique ; elle reste effi-cace même après la thrombose du pontage, due à une néo-artériogénèse et à une néo-angiogénèse induite parl’artérialisation.

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Résumé

Les complications neurovasculaires chez le drépanocy-taire sont fréquentes et précoces et grèvent lourdement ledevenir de ces enfants soit par des accidents cliniques aiguset bruyants (accident vasculaire cérébral (AVC) le plus sou-vent ischémique) soit, plus discrètement, par des troublescognitifs ou des troubles de l’apprentissage. L’imageriemédicale joue un rôle central dans le dépistage de ces com-plications neurologiques et parmi l’éventail des techniquesd’imagerie, l’écho-doppler transcrânien représente uneétape primordiale pour le diagnostic des sténoses desartères du polygone de Willis et surtout la prévention del’AVC. Le doppler transcrânien, qui fait l’objet de recom-mandations de la part de l’HAS en France et de la part duNIH aux Etats Unis permet en recherchant une accélérationdes vitesses circulatoires au sein d’une ou plusieurs artèresde la base du crâne, de déterminer le risque d’AVC chez l’en-fant asymptomatique. Après un rappel succinct de la phy-siopathologie des lésions, nous décrirons notre techniqued’examen en insistant sur certains points spécifiques etdétaillerons les résultats normaux et pathologiques ainsique la place du doppler transcrânien dans la surveillanceannuelle de ces enfants.

Introduction

L’échographie Doppler couleur transcrânienne (EDTC) estune technique d’échographie qui permet d’étudier de façonnon invasive la vascularisation artérielle intracrânienne. Ellepermet de voir les gros troncs artériels de la base du crâneet d’analyser leur flux en temps réel avec mesure desvitesses circulatoires et évaluation des résistances périphé-riques. Son utilisation chez l’enfant drépanocytaire dans laprévention de l’accident vasculaire cérébral fait l’objet derecommandations de la Haute Autorité de Santé française(HAS) (1) ainsi que du National Institute of Health nord-

américain (NIH) et des sociétés nord-américaine (2) et euro-péenne (3) de neurologie (Type A, Class I des recommanda-tions nord-américaines) sur la base de larges études pros-pectives, multicentriques. L’EDTC permet de dépister lessténoses et les occlusions des principales artères de la basedu crâne chez les enfants drépanocytaires ayant eu un acci-dent vasculaire cérébral (AVC) avec la même sensibilité etspécificité que l’artériographie. Elle permet d’identifier lesenfants drépanocytaires sans antécédent neurologiqueayant un risque élevé d’AVC (5-8) en enregistrant une accé-lération de la vitesse d’une ou plusieurs artères intracrâ-niennes, en rapport avec une sténose constituée ou une per-turbation rhéologique presténotique. Le risque d’AVC est de10% par an lorsqu’au moins une vitesse TAMV est supé-rieure ou égale à 200 cm/sec versus 2% lorsque la vitesseTAMV de toutes les artères est inférieure à 170 cm/sec. Chezles enfants à risque, l’AVC peut être prévenu par les traite-ments intensifs que sont le programme transfusionnelvisant à maintenir le % d’hémoglobine S en dessous de 30%de l’hémoglobine totale et le taux d’hémoglobine à 9 à 10 gpar des transfusions mensuelles ou des échanges transfu-sionnels pour limiter la surcharge en fer (réduction du risquede 92% (p<0,001) dans l’étude américaine STOP randomi-sant le programme transfusionnel versus la prise en chargestandard) (9) et par la greffe de cellules souches hémato-poïétiques. L’EDTC détecte les sténoses à un stade plus pré-coce que l’IRM alors qu’elles ne sont pas encore fixées etpotentiellement régressives sous traitement intensif.

La drépanocytose

La fréquence de l’accident vasculaire cérébral en l’ab-sence de traitement préventif est de 11% chez le drépano-cytaire avant l’âge de 18 ans et atteint 24% à 45 ans (4). Ilest le plus souvent ischémique en rapport avec une artério-pathie sténosante par épaississement de l’intima et de lamédia du siphon carotidien et de la portion initiale des

Echodoppler transcrânien et drépanocytoseSuzanne VERLHAC1, Stéphane BALANDRA2

1. Radiologue pédiatriqueCentre de référence des Syndromes Drépanocytaires MajeursCentre hospitalier intercommunal 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex et Hôpital Robert Debré, Paris 19e

[email protected]. Radiologue, Hôpital Robert Debré, Paris 19e

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artères cérébrales moyenne et antérieure. Le système verté-brobasilaire est généralement épargné.

Technique de l’échodoppler transcrânien

On utilise un échographe avec modalités Doppler couleuret pulsé et une sonde sectorielle ou phase array de 1 à 3Mhz de petite empreinte qui peut être dédiée au transcrâ-nien ou être une sonde cardiaque (10, 11, 12, 13, 14).

Le patient est en décubitus dorsal, à la droite de l’exa-minateur, la tête tournée sur le côté. Il est important d’as-surer une bonne stabilité de la sonde en appuyant l’avant-bras de l’examinateur sur la poitrine du patient et le bordmédial de la main sur sa joue. L’examen débute en mode2D par le repérage des pédoncules cérébraux, structurehypoéchogène en forme de cœur qui constitue le repèreessentiel permettant de localiser le polygone de Willis.Après passage en mode couleur, on visualise le polygone deWillis souvent vu dans sa totalité chez l’enfant avec l’ar-tère cérébrale moyenne et l’artère cérébrale postérieuredans son segment P, homolatérales à la sonde, codées enrouge et le segment initial A1 de l’artère cérébrale anté-rieure homolatérale codé en bleu. La porte Doppler pulsée,large de 5 à 6 mm est alors placée sur la bifurcation caro-tidienne et après passage en mode Doppler pulsé estdéplacée de la profondeur vers la superficie le long de l’ar-tère cérébrale moyenne par paliers de 2 à 3 mm, permet-tant l’enregistrement à chaque profondeur de 3 à 4spectres. A chaque profondeur le tracé est optimisé par delégères modifications de la position et de l’inclinaison de lasonde afin d’obtenir le spectre le plus net possible avec leson le plus pur et les vitesses les plus rapides, témoignantdu fait que le faisceau ultrasonore est bien aligné avecl’axe de l’artère avec un angle aussi proche de 0° que pos-sible et que par conséquent la vitesse enregistrée corres-pond bien à la vitesse réelle. On étudie ensuite le segmentA1 de l’artère cérébrale antérieure qui a normalement unflux négatif sous la ligne de base, s’éloignant de la sonde,en augmentant légèrement la profondeur de la porte. Eninclinant ensuite légèrement la sonde vers le bas est repé-rée en mode couleur l’artère carotide interne avec une por-tion codée en rouge correspondant aux segments C1 ter-minal et C2 supraclinoïdien et une portion codée en bleuecorrespondant aux segments C3 en épingle à cheveu et C4horizontal. Un enregistrement spectral est obtenu dans lesdeux portions. Enfin un enregistrement est fait au niveaudu segment initial P1 de l’artère cérébrale postérieure quiest généralement dans le même plan que le siphon caroti-dien.

Les artères controlatérales sont alors étudiées en plaçantla sonde sur l’autre tempe après avoir fait tourner la tête del’autre côté.

L’examen se termine par l’étude du tronc basilaire parvoie sous occipitale, le patient étant tourné sur le côté ouassis. En mode couleur la convergence des artères verté-brales et le tronc basilaire sont visualisés en forme de Ycodé en bleu et un enregistrement est fait dans la partiemoyenne du tronc basilaire.

La voie orbitaire n’est pas systématique. Elle n’est utili-sée que lorsque la fenêtre temporale est médiocre ouabsente et n’a pas permis l’étude de l’artère carotideinterne. La puissance d’émission est alors réduite de moitiéen raison du risque potentiel de cataracte.

Aucune correction mathématique d’angle n’est utilisée,quelque soit l’artère étudiée, en raison du risque très élevéde surestimation des vitesses et donc de faux positifs quela correction d’angle entraîne. En effet d’une part lesartères intracrâniennes sont de petit calibre et sinueuseset les flux intraluminaux hétérogènes d’autant plus quel’on est proche d’une bifurcation ou d’une courbure,d’autre part la résolution spatiale de l’image couleur n’estpas suffisante pour déterminer avec précision l’angle de laligne de tir Doppler par rapport au segment artériel enre-gistré. Or l’angle intervient dans l’équation de base duDoppler par son cosinus ; donc une correction erronée de60° de l’angle entraîne une surestimation de la vitesse de100% et par conséquent un risque important de faux posi-tifs. Enfin les premières études nord-américaines à la basede l’utilisation du Doppler transcrânien dans la drépano-cytose ont été faites avec un appareil de Doppler pulsé àl’aveugle sans imagerie et par conséquent sans correctionangulaire possible et les valeurs de vitesses permettant lastratification du risque d’AVC ont donc été établies à par-tir de vitesses non corrigées. Le paramètre utilisé est lamoyenne des vitesses maximales cours d’un cycle ouTAMV obtenue après tracé électronique ou manuel del’enveloppe d’un ou de deux spectres. C’est cette vitessemoyenne exprimée en centimètres par seconde et non lavitesse systolique ni diastolique ni la vitesse moyenne ins-tantanée qui est utilisée car elle est moins affectée par lesvariations hémodynamiques générales (fréquence car-diaque, résistances périphériques) que les vitesses systo-liques et diastoliques.

Les vitesses circulatoires sont corrélées à l’hématocrite etsont donc plus élevées chez l’enfant drépanocytaire ané-mique que chez l’enfant non drépanocytaire et l’adulte. Lesvitesses sont aussi corrélées à l’âge et sont maximales entreles âges de 4 à 10 ans (15).

Une sténose artérielle peut être suspectée par l’enregis-trement d’une accélération focale du flux sanguin, uneocclusion de l’artère cérébrale moyenne par l’absence devisibilité de l’artère en cartographie couleur et parfois par ladétection sur le trajet supposé de l’artère d’un flux de faiblevélocité correspondant à un réseau collatéral.

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Critères diagnostiques

L’examen est classé dans l’une des 4 catégories sui-vantes.

Examen normal lorsque la vitesse moyenne TAMV la plusélevée enregistrée dans chacune des artères est inférieure à170 cm/sec.

Examen limite lorsque qu’au moins une vitesse est com-prise entre 170 et 199 cm/sec.

Examen anormal lorsqu’au moins une vitesse est supé-rieure ou égale à 200 cm/sec.

Examen incomplet quand l’une ou les deux fenêtres tem-porales ne sont pas perméables.

Intervalles de surveillance

Débuter la surveillance par EDTC des enfants drépanocy-taires dès la seconde année de vie.

Répéter l’examen une fois par an s’il est normal, tous les3 mois s’il est limite.

En cas d’examen Doppler anormal, débuter les transfusionsimmédiatement. Contrôler l’EDTC après 3 mois. S’il est tou-jours anormal ou limite, poursuivre les transfusions et contrô-ler l’EDTC au bout d’un an. S’il s’est normalisé, on peut arrêterles transfusions à condition de contrôler l’EDTC tous les 3 moiset de reprendre les transfusions s’il redevient anormal.

En cas d’examen incomplet faire une IRM.

Figure 1. A gauche vue axiale 2D.Le repère essentiel est la bonnevisualisation du tronc cérébral(TC). A droite après passage enmode couleur, visualisation dupolygone de Willis.

Figure 2. Enregistrement en modeDoppler pulsé du spectre desvitesses de l’artère cérébralemoyenne. La TAMV obtenue partracé manuel de l’enveloppe desvitesses maximales au cours d’uncycle est égale à 150 cm/sec. Lalargeur de la porte Doppler pulséeest de 5 mm. Aucune correctionangulaire n’est appliquée.

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Efficacité du protocole : cohorte française

L’efficacité du protocole de prévention par DTC et inten-sification du traitement a été confirmée par la chute spec-taculaire du nombre des AVC en Californie (16) et dans lacohorte des dépistés néonataux de Créteil (n=242, suivimoyen de 6,2 ans :0,1-17,8) dans laquelle le risque de sur-venue d’AVC avant l’âge de 18 ans a été inférieur à 2% aulieu des 11% attendus (17,18,19). 24 enfants tous SS/Sb0ont eu un EDTC pathologique à un âge moyen de 3,3 ans(1,5-10,2 ans), ce qui correspond à un risque de survenue deDTC pathologique en Kaplan-Meier de 15.7% à 5 ans et de22.7% à 10 ans.

En conclusion, l’échodoppler transcrânien permet d’iden-tifier les enfants drépanocytaires ayant un risque élevéd’AVC et de mettre en route un programme transfusionnelefficace dans la prévention de l’AVC.

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MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE


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Résumé

L’echo-doppler veineux des membres inférieurs est lapierre angulaire du diagnostic de thrombose veineuse pro-fonde (TVP) aigue. Sa place dans le suivi des TVP, dans lecontrôle évolutif et dans sa définition des récidives est plusdiscuté. A quel moment le plus opportun faut il refaire cetexamen pour qu’il soit le plus contributif possible tant auplan diagnostic qu’au plan thérapeutique reste une questionouverte. Nous avons essayé de définir au cas par cas lemoment adéquat pour réaliser cet examen de contrôle.

1. Epidémiologie

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs(TVP) est une pathologie fréquente (incidence dan la popu-lation générale 117/100.000 (1) et de 1/100 chez les plus de70 ans (2)). Sa gravité est double : d’une part à court termepar le risque d’embolie pulmonaire (EP) et à long terme parl’apparition d’un syndrome pos-thrombotique (SPT) sou-vent à l’origine d’ulcère veineux, invalidants, coûteux àtraiter et longs à guérir. La fréquence des SPT après TVPvarie de 20 à 50% (3) suivant les auteurs avec un risque quiaugmente avec l’âge (4).

2. Problématique

L’écho-doppler veineux des membres inférieurs est unexamen ayant une forte sensibilité et une spécificité élevépour le diagnostic de thrombose veineuse profonde et/ousuperficielle. Au fil des ans, il est devenu le gold standarddans cette pathologie. Si le problème de son intérêt ne sepose pas au stade aigue, en association avec la clinique(score de Wells) et avec le dosage des D-dimères, se pose le

problème du choix du moment pour réitérer l’examen aprèsl’épisode initial.

3. L’écho-doppler veineux au stade aigue lorsdu premier épisode de thrombose :

L’écho-doppler a une sensibilité d’environ 97% à l’étageiliaque et une spécificité de 98% (5). Ces chiffres sont de 70à 60% à l’étage sous poplitée. Sa faisabilité approche les100% à l’étage fémoral et elle est de 94% en ce qui concerneles veines tibiales postérieurs et fibulaires (6). La descriptionprécise de l’aspect du thrombus à l’echo-doppler lors del’examen initial permettra de déterminer, lors des examensultérieurs, l’extension ou la rétraction, d’expliquer s’il s’agitd’un thrombus ancien, résiduel ou d’une récidive. Pour cefaire, il faudra indiquer le niveau supérieur du thrombus ense servant de repère reproductible : abouchement de lagrande veine saphène, abouchement de la veine fémoraleprofonde, abouchement de la petite veine saphène, abou-chement des veines gastrocnémiennes, niveau par rapport àdes repères osseux, etc. Il faudra préciser l’aspect du throm-bus : échogène, hypoéchogène, hétérogène, homogène. Ilfaut également mesurer les diamètres maximum ainsi queles calibres au niveau de repères fixes. Tous ces éléments per-mettront de juger de la qualité de l’évolution du thrombus oude sa rétraction ou bien lors d’un épisode cliniquement sus-pect si il s’agit de récidive. Le traitement de ces thrombosesveineuses est bien codifié, il associe anti-coagulation (injec-tion sous-cutanée au début, puis un relais par AVK pendant3 à 18 mois suivant la localisation) et compression. Plusrécemment, l’ACCP préconisait la thrombectomie précoce duthrombus à l’étage iliaque et fémoral afin de diminuer lerisque de syndrome post thrombotique sévère évoluant quasisystématiquement vers des troubles trophiques.

Echo-doppler de contrôle après TVP :quand, pour qui ?Franck CHLEIRHôpital Américain de Paris92200 Neuilly sur [email protected]

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MALADIE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUSE42


4. Rôle de l’écho-doppler après le premierépisode de TVP

a. Evaluer l’évolution du thrombusb. Evaluer la recanalisationc. Evaluer l’importance du syndrome post-thrombo-

tique (syndrome obstructif ou dévalvulation).

5. Méthodologie de l’écho-doppler veineuxau décours de l’épisode aigue

Il ne diffère pas fondamentalement de l’examen initial. Ilinsistera surtout sur l’évaluation de l’évolution du thrombus,essentiellement sur les points clés qui ont fait l’objet demesures lors de l’examen initial. On évaluera l’importancede la reperméabilisation et la réapparition du flux. Il faudraapprécier l’existence d’une dévalvulation, mesurée par l’im-portance d’un reflux, considéré comme pathologiquelorsque sa durée dépasse 0,5 seconde (7).

6. Quand demander un écho-doppler decontrôle ?

a. Si la clinique l’indique :i. Augmentation du volume de l’œdème du membre

où se situe la TVPii. Extension de l’œdème du membre touchéiii. Lors de l’augmentation de volume du membre

contro-latéraliv. Aggravation de la douleurv. Suspicion d’embolie pulmonaire

b. Si la situation l’exigei. Une chirurgie, notamment des membres inférieurs,

afin d’évaluer l’importance de la thrombose résiduelle, pourne pas confondre une récidive d’une thrombose résiduelle.Certaine thrombose résiduelle peuvent contre-indiquer, dumoins momentanément certain type de chirurgie.

ii. La persistance d’une thrombose profonde et lavicariance par le réseau superficiel, contre indique la chi-rurgie des varices.

iii. Un long voyage, notamment en avion, afin d’éva-luer les risques d’extension ou de récidive afin d’évaluer laprophylaxie adaptée.

iv. La persistance de D-Dimères élevésc. Afin de déterminer la durée optimale du traitement

i. On peut faire pratiquer un écho-doppler avantl’arrêt du traitement afin de vérifier que le thrombus estrétracté et adhérent.

ii. Certains auteurs ont récemment démontré qu’enfonction de l’aspect échographique ou peut déterminer l’ar-rêt ou non du traitement. Dans cette optique, un examensystématique, régulier entraînerait la poursuite ou non dutraitement.

7. Conclusion

Actuellement, il n’existe pas d’indication pour un écho-doppler veineux systématique après un épisode initial.Habituellement, en dehors d’élément clinique particulier, unexamen sera effectué à 3 mois, 6 mois et 12 mois. Sid’autres études confirment la nécessité d’un examen plussystématique afin de préciser l’arrêt du traitement anticoa-gulant, il faudrait évaluer le bénéfice / risque / coût face àcette attitude.

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Résumé

A coté des affections spécifiques s’accompagnant devarices, certains sujets sont porteurs de gènes agissant surla prévalence des varices et de l’ulcère. Ainsi une diminutiondu collagène bénéfique de type III dans la veine et dans lapeau des sujets dénonce une maladie systémique favorableà l’ulcère. Le facteur V Leiden est un risque de thromboseveineuse mais aussi d’ulcère avec récidives. Les gènes del’hémochromatose (HFE C282Y et H63D) augmentent ledépôt de fer cutané et le risque ulcéreux. Or ces gènes sontfréquents dans la population nord européenne. Le risqued’ulcère est aussi lié à un polymorphisme d’un gène durécepteur β des œstrogènes. Pour la cicatrisation de l’ulcèreouvert, le facteur XIII doit être à un taux normal et qualita-tivement adapté: le XIII présentant le polymorphisme V34Let P564 est plus actif ; son absence entraîne un retard decicatrisation. La mise pratique de ces recherches dans lesfamilles de patients, surtout pour le gène fréquent de l’hé-mochromatose, demande néanmoins une décision consen-suelle.

SUMMARY

A part from specific disorders presenting with venousecstasies, a certain number of venous disease patients beargenes responsible for varicose and ulcer. Decreased level ofthe beneficial collagen III in skin and the venous wall shouldbe considered as a systemic disorder favouring ulcer. TheFactor V Leiden is a risk factor for developing venous throm-bosis and subsequent ulcer as well. Haemochromatosisgenes (HFE C28Y and H63D) are responsible for skin irondeposit which is known to promote ulcer. Now such genesare frequent in the North Europe population. Prevalence ofulcer is also linked to the Oestrogen-Receptor β gene poly-morphism. As for healing of the open ulcer factor XIII has tobe normal both on quantitative and qualitative point ofview. More precisely the factor XIII bearing V34L and P564

polymorphisms is the more efficient during the healing pro-cess; therefore its absence is a risk factor fort delete hea-ling. Whether or not such traits in families with varicosemust have to be investigated, at least the haemochromato-sis genes, is still to be debated.

* * *

Introduction

L’existence d’un facteur familial, lié à des groupes san-guins, dans la maladie veineuse chronique a ouvert la voiede la génétique dans ce domaine. Aujourd’hui la facilité demise en œuvre de l’amplification génique in vitro (PCR,réaction en chaine par polymérase) et l’étude des varia-tions des paires de bases, soit leur polymorphisme, (SNP,single nucleotide polymorphisms), ont permis de découvrirdes déterminants génétiques jouant un rôle dans la genèsede la varice, à côté des facteurs acquis. Ils ont une péné-trance variée, parfois faible, agissant en bien ou en mal,mais sont manifestement plus répandus qu’on ne le sup-posait.

Nous considérerons d’abord des données générales quiconstituent un « cadre génétique » puis des faitsprécis concernant l’ulcère. Des travaux récemment publiées,en particulier par les angiologues de l’Université de Ferrara,demandent à être contrôlés sous divers angles, mais posentla question de l’utilisation de tests génétiques pour la priseen charge du risque ulcéreux.

La maladie veineuse chronique, un terraingénétique

On doit évoquer (Tableau 1) des maladies systémiquesfavorisant les varices : des angiodysplasies comme leKlippel-Trenauney ou les veines sont anormales et le retourveineux affecté, le syndrome d’Ehlers Danlos de type IV,mais pas le Marfan qui n’altère que les artères !

Faut-il tenir compte des caractères génétiques de l’ulcère veineux ?Michel R. BOISSEAU*, Michèle CAZAUBON*** Pharmacologie, Université Victor Segalen Bordeaux 2, 156 rue Léo Saignat, 33076 Bordeaux cedex.** SFA, Société Française d’Angéiologie, 17 rue Mesnil, 75116 Paris

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L’artériopathie cérébrale du type CADASIL pedigree, liée augène Notch3, s’accompagne de varices.

Sur un plan plus général les chercheurs de l’Institut deRecherche International (IRIS) SERVIER, dont le ProfesseurPM Vanhoutte, ont mis en évidence un trouble génétique ducollagène chez les sujets porteurs de varices, découvertequasi inaugurale en 2002 [1]. L’anomalie du collagène a étémise en évidence à la fois dans la paroi variqueuse et dansla peau, exprimant donc une lésion systémique [2]. Ainsi lesfibroblastes de la paroi de la veine malade et de la peau dumême sujet montrent la présence d’un excès de collagèneType I et un défaut du collagène Type III, ce dernier assurantla distensibilité et la qualité de la matrice extracellulaire.

Un excès de production d’hydroxyproline est présentdans les cellules musculaires lisses, ce qui favorise le Type I.

Ces découvertes ont été récemment reconnues internatio-nalement [3] [4] ; elles montrent que la matrice extracellu-laire anormale au niveau des protéines fibrillaires généti-quement mal protégées, induit un terrain favorisant lesvarices et la genèse de l’ulcère au niveau de la peau. Lemécanisme évoqué est une variation dans l’épissage ARN aucours de la régulation post transcriptionnelle.

L’impact génétique sur l’ulcère veineux.

La disposition génétique de certains groupes de maladesintervient au niveau de l’ulcère veineux, non seulementpour en augmenter la fréquence, mais aussi la gravité(Tableau 1).

1. Caractères héréditaires et survenue ulcéreuse

La présence dans une population du facteur V muté, fac-teur Leiden, entraîne une prévalence augmentée vis-à-visde l’ulcère veineux. Une étude prospective montre que cetteanomalie est un facteur de risque de survenue d’ulcère dansle sous groupe des patients ayant développé une thromboseveineuse profonde ; le V Leiden agit donc successivementsur les deux pathologies [5].

Il a été observé que l’ulcère se développait dans lesrégions cutanées particulièrement riches en dépôts de fer.Suivant cette idée, le groupe italien de Ferrara rapporte demanière intéressante l’influence des gènes de l’hémochro-matose sur la survenue des ulcères veineux [6] [7]. L’étudeprospective dans des populations montre que le variant leplus fréquent du gène de l’hémochromatose, le gène HFEC282Y, augmente de 7 fois le risque de survenue de l’ul-cère. Or le HFE C282Y est très répandu dans les populationsdu nord de l’Europe provenant d’une mutation remontantaux Vikings… Sa pénétrance est faible mais les auteurs ita-liens assurent de son influence même à l’état hétérozygote.La physiopathologie de l’hémochromatose familiale est audemeurant encore complexe… De manière schématique(voir Figures 1 et 2) on peut dire que la protéine HFE C282Yne se liant plus au récepteur de la transferrine, les régula-teurs membranaires des cellules intestinales, la ferropor-tine et le DMT1, sont exprimés en excès, favorisant ainsil’efflux de fer vers le milieu intérieur. Cela joue aussi pourles hépatocytes et les macrophages responsables au finaldes dépôts de fer accentués dans les régions cutanéesfavorisant la genèse de radicaux libres et l’activité cellu-laire ulcéreuse (Figures 1 & 2). De même pour les patientsporteurs du variant HFE H63D, plus rare, qui présentent unâge de début d’ulcère plus précoce. Ces patients ne repré-sentent que 10% des hémochromatoses héréditaires, aux-quels il faut ajouter néanmoins les doubles hétérozygoties(HFE C282Y/H63D).

I- Génétique et maladie variqueuse

Antécédents familiaux, liés à des groupes sanguins.Histoire familiale avec infiltration veineuse par des mas-tocytes.Angio-dysplasies vasculaires.Artériopathie cérébrale type CADASIL pedigree.Drépanocytose homozygote.Déséquilibre du collagène (Type IV déficient) dans lesveines et la peau.

II- Génétique et prévalence de l’ulcère veineux

Facteurs généraux✔ Dépôts de fer accentués sur le membre affecté.✔ Hémosidérinurie urinaire.

Anomalies géniques✔ Présence du facteur V Leiden.✔ Présence de gènes de l’hémochromatose : variants du

gène HFE (C282Y & H63D).✔ Polymorphisme sur la région régulatrice du gène du

récepteur des œstrogènes (ER β, ON exon).✔ Variant 48XXYY du syndrome de Klinefelter.

III- Génétique et cicatrisation de l’ulcère veineux ouvert

Facteurs généraux✔ Taux de facteur XIII peu élevé.✔ Hyperhomocystéinémie.

Polymorphisme et variants géniques✔ Facteur XIII : taux diminué, ou activité faible en l’ab-sence des variants V34L (Val 34 Leu) et Pro564 Leudans la sous unité A.

En perspective : variations des gènes impliqués dans le col-lagène, la cicatrisation et la qualité des métalloprotéinases.

Tableau 1 : Facteurs génétiques agissant sur la genèse et l’évolution de l’ulcère veineux.

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D’autres mutations sont progressivement mises à jour,favorisant l’ulcère, tel que le polymorphisme de la régionrégulatrice du gène ER beta (ON exon) [8].

2. Génétique et cicatrisation de l’ulcère veineuxouvert

Le retard de la cicatrisation de l’ulcère dépend de nom-breuses causes, à commencer par une attitude thérapeu-tique inadaptée, comme la verticalité du membre parexemple… Néanmoins des facteurs biologiques sont analy-sés (Figure 2). La trame de la matrice extracellulaire doitêtre riche en collagène III et le dépôt de fibrine, celle-civenant du sang à la plaie, convenablement solidifiée (crosslinking). L’activité des métallo-protéinases (MMPs), cer-taines soumises vraisemblablement à des polymorphismesgénétiques, doit être maitrisée ainsi que divers processusinflammatoires. Différentes publications montrent que lagénétique intervient en bien ou en mal lors du déroulementdu « wound healing ». On retiendra aujourd’hui le rôle del’anomalie génétique du collagène III, vue plus haut et decaractères génétiques du facteur XIII.

Ainsi le taux sanguin de facteur XIII doit être normal,mais aussi son activité. Or celle-ci est liée au polymor-phisme de ses gènes : dans une étude, la surface de l’ulcèrese réduit mieux dans le groupe de patients présentant lesallèles Val 34 Leu (V34L) et/ou Pro 564 Leu (cadre du poly-

morphisme de la sous unité du gène XIII-A) liés au génotypedu facteur XIII. Ce polymorphisme correspond à la présenced’un facteur XIII plus actif [9]. Il est à noter qu’aucun carac-tère génétique du facteur XIII n’a d’influence sur la préva-lence de l’ulcère veineux.

Conclusion

La maladie veineuse chronique obéit, comme beaucoupd’affections, a des lois génétiques qui commencent à êtreélucidées. Les gènes de l’hémochromatose la favorisent,d’autres sont décrits et la cicatrisation de l’ulcère dépend dugénotype du facteur XIII… Des questions demeurent, d’abordla nécessité d’études approfondissant le lien génétique desanomalies de la matrice cutanée, le rôle exact des hétérozy-gotes et le choix des tests à mettre en pratique. Doit-onprescrire le test HFE au cours de la maladie variqueuse oupourra-t-on « se passer » de la génétique encore quelquestemps, vu la grande importance des facteurs acquis et desdispositions à prendre dans le domaine de la prévention aujour le jour…

Remerciements

Les auteurs remercient le Dr M Le Ribault (EUTHERAPIE)pour son accord de publication de ce travail déjà paru dansVeines Infos (n12).

Figure 1 : Un aspect simplifié du rôle du complexe HFE β2microglobuline/récepteur transferrine (TfrR1) dans l’absorp-tion du fer.

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Figure 2 : Facteurs génétiques et évolution de l’ulcère veineux.

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Résumé

Le facteur de croissance endothélial vasculaire, l’inflam-mation, l’hypertrophie de vaisseaux préexistants (veineslympho ganglionnaires), la revascularisation des hématomeset les différences de pression résiduelle sont des facteurs quiinduisent la néovascularisation. Seuls les 3 derniers dépen-dent directement de la façon dont a été réalisée l’interven-tion.

Dans la chirurgie des varices primaires, la crossectomien’est justifiée que lorsqu’il existe une incontinence desvalves terminales et préterminales. Elle doit être faite parune incision la plus petite possible et réalisée avec le mini-mum de dissection, avec une tumescence pour limiter leshématomes. Les techniques endovasculaires actuelles per-mettent encore mieux de limiter ce risque. La mise en placed’un patch ne supprime pas la néovascularisation.

Dans le cas de traitement de la récidive, il faut éviter lesreprises chirurgicales inutiles. La sclérothérapie peropéra-toire permet de limiter ce risque de re-néovascularisation. Ilparait évident que la néovascularisation est produite par lescomplications, elles-mêmes induites par les dissections tropextensives. L’interposition d’un patch n’est certainement pasaussi nécessaire qu’on pouvait l’imaginer il y a une dizained’années. Eviter tout traumatisme pendant l’intervention estcertainement le point le plus important : faire moins auniveau de l’aine pour diminuer le risque de récidive et de re-récidive.

Mot Clés : varices, chirurgie, néovascularisation,prévention

Summary

Vascular endothelial growth factor, inflammatory pro-cess, hypertrophy of pre-existant vessels (lymph node veins),

haematomas revascularisation, and high difference in pres-sure are the different causes of neovascularisation. The lat-ter 3 only depend directly on the way the operation is per-formed hence on the surgeon.

Concerning the primary varices patch saphenoplastydoes not abolish neovascularisation. It is of first importanceto perform a flush ligation only if necessary (incontinentterminal and pre-terminal valves). In that case an incisionas small as possible must be carried out with minimal dis-section and with tumescence to limit the bleeding andhematomas. Endovascular technique must be preferredwhen the terminal valve is competent.

Concerning re-do it is mandatory to avoid useless re-do,the best choice is foam sclerotherapy. Neovascularisationare produced by the complications which are induced by alarge dissection. The barrier techniques are, probably, not asuseful as we was told 10 years ago. The lack of aggressive-ness during the operation is certainly far more important:“Doing less in the groin to do better for the recurrence andre-recurrence”.

Key Words: varices, surgery, neovascularisation,prevention

* * *

Introduction

Le terme de néovascularisation décrit l’ensemble desphénomènes qui aboutissent à la formation de nouveauxcanaux veineux qui relient le moignon résiduel sur la veinefémorale commune (VFC) et les troncs résiduels grandeveine saphène (GVS) ou ses branches dans le cadre d’unerécidive variqueuse après chirurgie de la GVS.

Bien que ce phénomène soit très fréquent, survenantaprès des interventions réalisées dans les règles de l’art,apparaissant même au sein d’équipes performantes et bien

La néovascularisation post chirurgicaleest-elle une fatalité ? Quelle est la responsabilité du chirurgien ?Denis CRETON, MDEC A Paré, rue A Paré, 54100 Nancy, Francee-mail: [email protected]

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habituées au traitement de la récidive, ce phénomène estassez mal connu et toujours l’objet de discussions contro-versées (1, 2). La néovascularisation est un phénomène frus-trant pour une bonne équipe chirurgicale mais l’étude de lalittérature nous révèle que le chirurgien n’est pas toujoursun témoin innocent devant l’apparition de la néovasculari-sation.

Nous avons voulu répondre à ces deux questions : com-ment et pourquoi la néovascularisation apparaît et peut-onlimiter son développement par une bonne pratique ?

Définition

Déjà en 1861, Von Langenbeck (3) décrivit pour la pre-mière fois, avec beaucoup de détails, la formation de nou-velles veines après ligature veineuse. Dans cet article, il estrapporté avec une précision étonnante une excellente des-cription de la néovascularisation: “in one case of very largevarix of the great saphena in a young man I had extirpatedthe enlarged vein in the length of three inches and ligatedthe upper and lower ends. One year later I found, in theregion of the scar tissue of the extirpation, a new vein chan-nel of the thickness of the quill of a crow’s feather, whichagain joined the both ends of the fully functioning saphena”.

Plus récemment, mais il y a déjà plus de 20 ans, une des-cription tout aussi précise a été fournie par Glass (4). Dansson travail, une série de patients présentant des ulcères vei-neux dus à une insuffisance de la grande veine saphène, ontété traités en plusieurs étapes.

1) Une section de la grande veine saphène a été réaliséeà la partie basse de la cuisse.

2) Dans un deuxième temps, défini pour chaque patientpar la date de cicatrisation de son ulcère, il a été réa-lisé une crossectomie avec stripping de la grandeveine saphène. Durant la même opération, l’extrémitédu tronc de la grande saphène au point de la ligatureréalisée à la partie basse de cuisse, a été excisée avecl’ensemble des tissus de voisinage.

Sur les prélèvements réalisés six semaines après la liga-ture il a pu constater une recanalisation du thrombus, à 18semaines des nouveaux vaisseaux et à 40 semaines la conti-nuité était complètement restaurée. Il imagina que la causela plus importante aboutissant à la restauration de la conti-nuité, était une grande différence de pression entre les par-ties proximales et distales du tronc veineux initialementsectionné.

Les causes de la néovascularisation

Tout d’abord, il faut remarquer que la physiopathologiede la néovascularisation et de l’insuffisance veineuse pré-sente des éléments similaires (5). En effet, la physiopatho-

logie des varices met en cause des facteurs génétiques, unediminution de l’apoptose cellulaire, une augmentation ducollagène avec diminution des fibres élastiques, une dimi-nution des récepteurs b endothéline, des phénomènesinflammatoires et surtout comme on le rencontre dans lanéovascularisation des facteurs de croissance endothéliaux(VEGF).

1. VEGF

Il est connu que les taux plasmatiques de VEGF sont plusélevés dans la maladie veineuse chronique que dans lesgroupes de patients sains (6). La néovascularisation pourraitêtre induite par l’hypoxie des cellules situées à distance despoints de ligature. Ces inductions pourraient mettre en jeules facteurs de croissance (7). En effet, le VEGF est un puis-sant stimulant de l’angiogénèse. Dans une étude de Rewerk(8) les patients ont été distribués en deux groupes : un pre-mier groupe concernait des varices primaires et undeuxième groupe des patients présentant des récidives. Larecherche de VEGF a été faite sur des prélèvements tissu-laires par coloration immunohistochimique avec des anti-corps anti VEGF. Les résultats ont montré que le VEGF étaitprésent de façon importante dans le groupe porteur de néo-vascularisation.

2. L’inflammation

Aujourd’hui de nombreuses études montrent que l’insuf-fisance veineuse chronique est une maladie inflammatoire.L’augmentation de la perméabilité endothéliale ou leucocy-taire est un argument en faveur d’un phénomène inflam-matoire (9,10). Ainsi l’inflammation qui est concernée danstous les phénomènes de cicatrisation est aussi un élémentessentiel de la maladie veineuse chronique.

3. Rôle de la pression veineuse

La pression veineuse pourrait jouer un rôle d’inducteurde la néovascularisation par le biais des différences de pres-sion, des variations de pression et du déplacement irrégulierdu sang le long de la paroi veineuse (shear stress). Cet éti-rement superficiel est une force tangentielle induite par ledéplacement du sang le long de la surface endothélialeCette force dépend des variations de vitesse du sang le longde la paroi (11).

La variation de pression pourrait déjà produire un remo-delage vasculaire comme l’a démontré El Wajeh (12). Danscette étude des échantillons tissulaires ont été prélevés auniveau de la région de la jonction saphéno fémorale sur 14membres présentant des récidives (dilatation veineuse etaspect de néovascularisation) et sur 9 patients sains. Ces

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échantillons tissulaires ont été analysés par des marqueursimmunohistologiques au S100 qui est un marqueur de nerfet Ki-67 (Mib1) qui est un marqueur de la proliférationendothéliale. Il n’y avait pas de différence significative dansles deux groupes, ce qui signifie qu’on peut obtenir des dila-tations veineuses simplement par des augmentations depression sans que les phénomènes de prolifération veineusesoient présents.

D’autres auteurs dont Takase (13) ont montré que la dif-férence de pression pouvait induire aussi des phénomènesinflammatoires. En effet, dans son étude une élévation depression veineuse avait montré une augmentation de laperméabilité micro vasculaire (extravasation liquidienne etcellulaire témoin de phénomènes inflammatoires).

Les phénomènes de tension latérale superficielle(shear stress) pourraient être aussi des inducteurs de néo-vascularisation. Owatverot (14) a démontré que les fluxlents, les variations de vitesse et les turbulences (ce quiest typiquement constaté au niveau de la région ingui-nale après résection de la jonction saphéno fémorale),surtout si ces turbulences induisent les mouvementsalternatifs avant et arrière, pourraient rendre les cellulesendothéliales plus sensibles aux médiateurs de l’inflam-mation. L’étirement de cellules endothéliales et muscu-laires lisses pourrait aussi avoir un effet direct sur la bio-logie cellulaire incluant la synthèse et le relâchement deplusieurs molécules comme les leucotriènes, prostaglan-dines, bradykinines, cytokines.

Les liens qui relient tous ces phénomènes avec le VEGF,ses récepteurs cellulaires ainsi que la tension superficielle etles réactions inflammatoires ont été largement démontrés(15-17).

4. Vaisseaux préexistants : veines lymphogan-glionnaires

L’hypertrophie de vaisseaux préexistants qui réalisentune connexion entre la veine fémorale, les différentesveines résiduelles situées à la partie haute de cuisse etcelles du pelvis, est un phénomène évident. Ces élémentsprennent part au phénomène de néovascularisation (18).

5. Revascularisation des hématomes

Plusieurs études récentes ont montré le rôle des héma-tomes.

La première étude (19) concernait 70 strippings. A unesemaine, 54 membres présentaient des petits hématomes et16 présentaient des hématomes volumineux. Après un an,seul ces 16 patients présentaient aussi de la revascularisa-tion sur les trajets des hématomes. Parmi eux, 12 avaientdes revascularisations partielles (6 sur le tiers distal, 5 sur la

partie moyenne et 1 patient sur presque la totalité) et 4présentaient une revascularisation complète faite de mul-tiples canaux qui remettaient en continuité le segment dis-tal de la saphène qui présentait un reflux.

La seconde étude concernait 102 patients (20). Aprèsdeux mois, 6 patients avaient des flux lents et des refluxlents constatés dans les hématomes sur le trajet d’éveinagesaphène. Après un an, la revascularisation s’étendait defaçon proximale vers l’ancien moignon de crossectomiechez 3 patients, 2 hématomes recanalisés étaient recon-nectés avec la veine fémorale commune.

Le traumatisme de l’opération initiale peut être uninducteur de la néovascularisation par le biais des héma-tomes. Dans une étude d’Earnshaw (21), il y avait un tauxplus important de nouvelle néovascularisation dans legroupe de patients opérés pour des récidives variqueusesque dans le groupe opéré pour des varices primaires. Il esteffectivement connu que la chirurgie de la récidive est plusagressive, plus traumatisante que la chirurgie de premièreintention. De ce fait, les hématomes étaient certainementbeaucoup plus importants dans ce groupe de patients opé-rés de récidive.

Parmi les différentes causes de néovascularisation, il y aau moins 3 causes qui dépendent directement de la façondont l’opération initiale a été réalisée. Ces causes dépen-dent donc directement du traumatisme chirurgical :

✔ inflammation✔ cicatrisation inflammatoire✔ revascularisation d’hématomes✔ différence de pression importante qui dépend en fait

de la stratégie opératoire réalisée lorsqu’une simpleligature de la crosse a été réalisée sans résection dutronc incontinent.

Définition macroscopique et microscopique

La néovascularisation est définie macroscopiquement(22, 23) par de nombreuses lumières situées dans un tissuremanié, ces lumières veineuses étant traversées par destravées. Elles sont très irrégulières et tassées les unes sur lesautres faisant penser à des vaisseaux nouvellement forméset non à des vaisseaux préexistants.

Classiquement, la paroi endothéliale de ces néovaisseauxprésente peu de fibres élastiques et n’a pas d’adventice biendistincte. D’un point de vue microscopique, ces parois vei-neuses sont irrégulières avec des grandes variétés d’épais-seurs le long de la circonférence, avec souvent plusieurslumières.

Sur des pièces opératoires, Van Rij (24) a réalisé desmoulages en résine qui montrent un important réseau detunnels tortueux connectés les uns avec les autres de tailleset de formes très variables.

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Sur des pièces opératoires d’excision en bloc de néovas-cularisation, Nyamekye (25) a montré sur 27 prélèvements,une absence de nerfs transpariétaux à la coloration histo-immunochimique S100. Il a défini trois critères négatifsconcernant la définition de la néovascularisation :

✔ absence de nerfs intra pariétaux,✔ absence structurelle des 3 couches habituelles et✔ absence de régularité concernant la lumière de ces

vaisseaux.L’étude de Stücker (26) qui a réalisé 91 prélèvements

par excision en bloc de tissu contenant de la néovascula-risation au voisinage de la jonction saphéno fémorale, adéfini celle-ci par la présence de critères positifs, commel’existence de tissu cicatriciel qui entoure toujours lesveines néoformées. Il a défini 4 types de veines retrouvéesdans cette région :

✔ Les veines résiduelles : aucun de ses vaisseaux n’étaitentouré de tissu cicatriciel. Aux colorations immuno-histochimiques, au S100, on retrouvait la présence denerf transpariétal dans les couches musculaires et lamédia dans 89% des cas.

✔ La néovascularisation : les vaisseaux déformés et lescanaux multiples étaient entourés de tissu cicatricielavec une absence de couche musculaire et de mem-brane élastique interne. Tous ces vaisseaux n’étaientpas colorés au colorant S100 et ne présentaient doncpas de nerfs transpariétaux.

✔ Les vaisseaux préexistants hypertrophiés : dans cecas, ces vaisseaux non valvulés étaient entourés detissu graisseux sans tissu cicatriciel, des colorationsS100 constatées dans la paroi montraient la présencede nerfs transpariétaux.

✔ Les connexions lymphoveineuses : dans ce cas lesveines étaient normales traversant souvent les gan-glions lymphatiques et mettaient souvent enconnexion le système veineux profond et superficiel.

Pour résumer :✔ La présence de valves veineuses est une preuve de

vaisseaux préexistants ✔ L’existence d’une paroi présentant les 3 couches cel-

lulaires habituelles est une indication de vaisseauxpréexistants.

✔ La présence de tissu cicatriciel entourant le vaisseauest la preuve d’une première intervention et de néo-vascularisation.

✔ Les canaux multiples sont une indication de néovas-cularisation.

✔ La présence de multicanaux entourés de tissu grais-seux réfute clairement l’existence d’une précédenteintervention dans cette zone.

✔ L’absence de coloration positive au S100 est uneindication de néovascularisation.

Comment réduire le risque de néovasculari-sation ?

Réduire le risque de néovascularisation doit être un butqui doit rester présent dans toutes interventions chirurgi-cales que se soit pour les varices primaires ou dans la chi-rurgie de la récidive.

1. Varices primaires

De façon inattendue et sans le vouloir, l’étude deNyamekye (25) nous apporte une partie de la réponse àcette question. En fait, dans cette étude histologique de28 prélèvements inguinaux chez les patients ayant pré-senté des récidives, 27 néovascularisations étaientobservées sur les 27 patients ayant présenté des résec-tions de la jonction saphéno fémorale, aucune néovas-cularisation n’était observée sur les patients quin’avaient pas eu d’abord de la jonction saphéno fémo-rale. Une conclusion simple pourrait être : pour éviter lanéovascularisation, ne pas toucher à la jonction saphénofémorale !

a) Eviter les crossectomies inutiles. Avant toute chose,il est extrêmement important de réaliser une crossectomieuniquement lorsqu’il existe une incontinence de la valveterminale et préterminale. L’incontinence du tronc associéeà une incontinence de ces deux valves représente à peine50 % des cas (27, 28).

Lorsqu’une crossectomie est nécessaire, il faut la réaliseravec le moins de traumatisme possible par une petite inci-sion, avec une anesthésie tumescence qui limite le saigne-ment et les hématomes. L’idéal est de suturer le fascia cri-briformis devant le moignon. Lorsque la valve terminale etles collatérales doivent être protégées, une simple sectiondu tronc saphène sous les collatérales est suffisante.Pareillement, l’incontinence isolée d’une saphène accessoireantérieure nécessite le respect complet de la jonctionsaphéno fémorale.

Les traitements endovasculaires de la GVS par oblitéra-tion par radiofréquence (RF) (Closure Plus®) diminuent pro-bablement le risque de néovascularisation. Dans cette étudecomparative (29) 6 des 55 (11 %) membres dans le groupede stripping montraient de façon évidente des vaisseauxtortueux, refluant, typiques de néovascularisation au niveaude la jonction saphéno fémorale. Aucun des 55 patients dugroupe RF ne montrait de néovascularisation. (Test deFischer P =.028).

Bien qu’aucune différence significative n’ait pu êtredémontrée dans l’étude randomisée à 2 ans EVOLVeS (30)(stripping versus traitement endovasculaire par radiofré-quence Closure Plus ®), parmi 36 membres opérés par radio-fréquence, un seul présentait une néovascularisation et sur

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29 membres opérés par un stripping 4 présentaient unenéovascularisation.

b) Supprimer le moignon de crossectomie. Le rôle dumoignon résiduel comme inducteur de néovascularisation alongtemps été considéré comme une évidence.Historiquement, le dogme disant que pour limiter le risquede néovascularisation, il fallait supprimer ce moignon decrossectomie a persisté pendant de nombreuses années.Pour cela, certains ont proposé de le supprimer durant l’in-tervention en effectuant une suture longitudinale de laveine fémorale à l’aide d’un clampage vasculaire. Le risquede récidive après ces techniques n’a pour l’instant pas étéétudié. Aujourd’hui, seuls quelques résultats préliminairesont été publiés sans résultat bien convaincant. De toutefaçon, quels qu’en seraient les résultats, il est difficile deproposer raisonnablement une intervention aussi lourdepour un stripping de première intention.

Basé sur l’idée d’isoler ou de détruire l’endothélium dumoignon, il a été proposé de lier ce moignon avec un fil nonrésorbable ou de l’enfouir par un surjet aller et retour (31).Une étude regroupant 114 examens écho doppler à deuxans montrait que la récidive inguinale était réduite signifi-cativement de 11 à 3 % en enfouissant le moignon de liga-ture de crossectomie avec une suture de polypropylène.D’un autre côté, dans une étude prospective randomiséeavec un suivi de 5 ans après chirurgie, Haas (32) n’a puconfirmer aucun bénéfice d’une telle technique. Sur desexamens écho doppler de contrôle, la néovascularisationétait visible dans 9 % des 279 membres opérés selon cettetechnique.

D’autres auteurs ont choisi de détruire uniquement l’en-dothélium par des procédés chimiques ou de cautérisation,ou en réduisant le contact de l’endothélium en plaçant unedeuxième ligature près de l’extrémité du moignon. Ces dif-férentes techniques n’ont jusqu’à présent fait l’objet d’au-cune étude.

c) La séparation spatiale du moignon des tissus super-ficiels. C’est probablement le moyen le plus efficace deréduire le taux de néovascularisation et c’est quelque choseque le chirurgien peut aisément faire. En fait, il est trèsimportant de mettre à distance le moignon résiduel et lesdifférentes veines résiduelles du membre inférieur en sup-primant à distance les troncs incontinents au niveau de lacuisse. En effet, le rôle néfaste du tronc résiduel incontinenta été prouvé par l’étude de Jones (33). Dans cette étude,deux groupes de patients ont été ré-explorés après 2 ans.Les deux groupes présentaient le même taux de néovascu-larisation inguinale mais seul le groupe qui présentait untronc résiduel incontinent avait des récidives variqueusescliniques. La néovascularisation devenait incontinentequand elle était associée à des varices résiduelles inconti-nentes au niveau de la cuisse.

Plus récemment, les constations cliniques et écho dop-pler ont été recueillies prospectivement sur une série consé-cutive de 500 patients opérés pour une récidive inguinale(34). La néovascularisation a été identifiée à l’écho dopplerdans 41 membres. Chez 27 de ces patients, l’explorationchirurgicale a mis en évidence un moignon résiduel incon-tinent avec plusieurs collatérales. Chacun des 14 membresrestant présentait un tronc saphène résiduel incontinent. Laconclusion était : la néovascularisation est associée ou à unmoignon résiduel refluant ou à un tronc saphène de cuisseincontinent ou aux deux. La néovascularisation isolée n’estpas une cause de récidive variqueuse. Dans cette étude il n’yavait pas de néovascularisation isolée sans reflux d’amontou d’aval.

d) Les techniques d’interposition. L’interposition de bar-rière, soit prothétique, soit anatomique entre le moignonrésiduel sur la veine fémorale commune et les tissus avoisi-nant, est une grande idée déjà ancienne dont le but était delimiter le risque de reconnexion veineuse entre le moignonet les veines superficielles. Plusieurs types de barrières ontété utilisés.

Barrière anatomiqueL’interposition d’une barrière anatomique pour couvrir la

ligature du moignon après résection de la jonction saphénofémorale a été proposée pour la première fois par Glass (35,36). Il utilisait la suture du fascia cribriformis. Bien que lestravaux de Glass manquent de rigueur et de méthodologie,il a eu le mérite de montrer que la simple suture du fasciacribriformis ou l’interposition d’un patch en mersilène don-nait a peu près le même pourcentage de réduction de néo-vascularisation à 4 ans : de 25 à 3 % et de 25 à 1 % res-pectivement. Il concluait que l’interposition d’une barrièreanatomique en utilisant une suture du fascia cribriformispermettait de réduire la détection ultrasonique de néovas-cularisation. Une interposition anatomique plus complexe aété décrite par Sheppard (37). Elle consistait à utiliser unlambeau du fascia pectineus transposé sur la jonctionsaphéno fémorale. Dans une étude contrôlée randomiséeutilisant un lambeau similaire, Gibbs (38) n’a pas pu confir-mer l’intérêt d’une telle technique, d’ailleurs assez compli-quée à réaliser.

Barrière prothétique Pour la première fois De Maeseneer (39) a comparé un

groupe de membres opérés avec mise en place d’un patchsiliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis avecun groupe de membres opérés sans mise en place d’unpatch siliconé (2 x 3 cm) et fermeture du fascia cribriformis.Un an après l’opération, l’examen écho doppler duplex a pumontrer que l’interposition d’un tel patch diminuait lerisque de néovascularisation. Dans cette technique le moi-gnon saphène avait été lié avec un fil non résorbable et lepatch en silicone avait été fixé sur le moignon. Après que le

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patch ait été fixé sous le fascia cribriformis, celui-ci étaitsuturé à points séparés pour séparer totalement l’espacevasculaire de l’espace sous cutané. L’incidence de néovas-cularisation dans le groupe de patients porteurs d’un patchsiliconé était de 16,5 % et dans le groupe sans patch de6,2% après un an postopératoire.

Earnshaw (40) a étudié les résultats d’une techniqueidentique utilisant un patch en PTFE (1 x 2 cm) après un an.Cette étude avait montré que le patch était une techniquesûre mais qu’il n’abolissait pas le risque de néovascularisa-tion après un an (14 % de re-néovascularisation dans 51varices primaires et 40 % de re-néovascularisation dans 15réinterventions pour récidive).

De Maeseneer (41) a montré que l’interposition réaliséepar un patch prothétique ou par une barrière anatomiquedonnait des résultats équivalents. En effet, dans un groupede 235 membres sur 193 patients, la fermeture du fasciacribriformis a été réalisée. La néovascularisation avait étéconstatée dans 6,7 % dans cas. Ce chiffre était comparableà celui constaté dans le groupe de 191 membres opérésavec mise en place d’un patch d’interposition en silicone(5,2 %) (P =.526).

2. Chirurgie de la récidive

Dans la chirurgie de la récidive, du fait de la destructiondu fascia cribriformis, seules les techniques d’interpositionprothétiques ont été utilisées. Le traitement chirurgical dela récidive avec réintervention inguinale est assez souventdifficile et pour cela, il est de la plus haute importance d’es-sayer de diminuer le risque d’avoir une nouvelle néovascu-larisation après cette intervention pour récidive.Effectivement, il faut garder à l’esprit qu’une réinterventioninguinale pour récidive devrait être la dernière intervention.

Dans une étude récente (42) De Maeseneer a montréque dans la chirurgie de la récidive inguinale, l’interposi-tion d’un patch diminuait de façon significative l’appari-tion de nouvelles récidives cliniques et à l’écho doppleraprès 5 ans postopératoire. Les récidives variqueuses cru-rales étaient observées dans 58 % des membres sanspatch et dans 26 % des membres opérés avec un patch. A5 ans, l’examen écho doppler montrait de la néovasculari-sation dans 45 % du groupe de patients sans patch versus9 % dans le groupe du patient opéré avec interpositiond’un patch (P =.0007).

Dans une autre étude randomisée (43) avec interpositiond’un patch en PTFE, après chirurgie de la récidive, 32membres ont été évalués à 2 ans. Quatre des 16 membressans patch et 5 des 16 membres avec un patch dévelop-paient de la néovascularisation. Les auteurs ont conclu quele patch ne permettait pas de réduire le risque de néovas-cularisation.

Entre 1991 et 1999 nous avons utilisé dans la chirurgiede la récidive avec reprise inguinale l’interposition d’unpatch en PTFE. Sur 137 membres (100 patients) (44), 119membres ont pu être réexaminés à 5 ans. La chirurgie de larécidive était réalisée sous anesthésie loco régionale parbloc fémoral et injection d’une solution à 50 % de lidocaïne1 % pour étendre la zone d’anesthésie aux varices rési-duelles. La chirurgie ambulatoire a été choisie par 82 % despatients. L’intervention était réalisée en utilisant desméthodes similaires à celles utilisées dans la chirurgie endo-scopique, c’est-à-dire utilisant une petite voie d’abord laté-rale, à distance de la veine fémorale et une exposition mini-male du moignon résiduel. Pour cela, une incision oblique de4 cm était réalisée. Son extrémité médiale était juste enregard du moignon résiduel, marqué au préalable par échodoppler en position debout. La dissection directement orien-tée sur la veine fémorale était faite à l’aide de loupes bino-culaires sans bistouri électrique, sans dissection inutile. Lalame vasculaire, après ouverture, était soulevée et la dissec-tion poursuivie jusque la veine fémorale. Après ligature pre-mière du moignon au ras de la veine fémorale, la dissectionétait poursuivie distalement vers les branches de division dumoignon résiduel. Les différentes collatérales étaient résé-quées ou clipées. L’oblitération du moignon était obtenuepar enfouissement à l’aide d’un surjet aller retour au niveaude l’adventice de la veine fémorale. Un patch de EPTFE (0,1mm d’épaisseur, 1 cm x 1,5 cm ; Preclude PeritonealMembrane, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, USA)était fixé sur le moignon à l’aide de colle biologique au fondde l’espace de dissection. Pour éviter le déplacement de cepatch, l’espace de dissection a été fait aussi obliquementque possible et aussi petit que possible.

Sur l’ensemble de cette série, seuls 5 membres (4,2 %)ont présenté des mauvais résultats avec varices et nouvellesconnexions à l’endroit préalable de l’ancien moignon. Deuxde ces 5 échecs concernaient des patients obèses etincluaient le seul patient qui avait eu un abcès postopéra-toire. Un autre échec était dû à une résection insuffisante.

Il est intéressant de comparer les résultats de cette série(4 % de re-néovascularisation à 5 ans) (44) avec ceuxd’autres équipes (42, 43) dont on connait leur large expé-rience et leur expertise par la chirurgie de la récidive (31 %de re-néovascularisation à 2 ans pour Winterborn, 9 et23 % de re-néovascularisation pour De Maesseneer).

Les différences concernaient aussi le pourcentage decomplications (0.7 % dans mon expérience personnelle)sans problème lymphatique ni d’hématomes et uniquementun abcès postopératoire, 32,5 et 19 % pour Winterborn etDe Maesseneer respectivement. En fait, dans ces 2 études,beaucoup de complications ont été rapportées 13 %, 6 %d’infection, 6,5 %, 3 % d’hématomes, 13 %, 10 % de com-plications lymphatiques et 0,9 % de sténose de la veine

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fémorale commune (45). En regardant ces différentesétudes ainsi que celle d’Earnshaw (36) et particulièrementles photos peropératoires, on voit que ces auteurs ont réa-lisé de très larges dissections avec une large exposition dela veine fémorale. Ceci pourrait expliquer le pourcentageplus élevé de complications cicatricielles.

La néovascularisation est produite par les complicationsqui sont induites elles-mêmes par de larges dissections per-opératoires. Il est probable que dans mon étude personnelle(44) le pourcentage assez bas de re-néovascularisation(4 %) n’était pas dû à la présence du patch mais plutôt autaux bas de complications, lui-même dû à la très petite dis-section.

En conséquence depuis 2000, nous avons encore réduitl’agressivité des interventions de récidive en effectuant uni-quement une double ligature du moignon résiduel avec unfil non résorbable à travers une toute petite incision latérale(Fig. 1). Habituellement, la ligature du moignon est adven-tice aisée car il existe toujours une continuité anatomiqueentre l’adventis de la veine fémorale et celle du moignonrésiduel. Durant l’intervention, après avoir lié le moignonrésiduel, nous injectons de façon sécurisée du liquide sclé-rosant (Aetoxisclérol 1 %) sous forme de mousse, distale-ment par rapport à la ligature du moignon, de bas en hautpar le biais d’un tronc saphène résiduel (Fig. 2) ou de hauten bas. Lorsqu’on décide de réaliser une injection de haut enbas, distalement par rapport à la ligature du moignon, il estimportant d’utiliser une petite aiguille 25 Gauge munie d’unprolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’aiguilledurant l’injection (Fig. 3). Pendant l’injection, on peut voirhabituellement le blanchiment des différentes veines appa-raissant au fond de l’incision. La mousse est préparée selon

la méthode de Tessari (46). Le but de cette ligature du moi-gnon est de sécuriser l’injection de mousse afin d’empêcherle passage de mousse du réseau de néovascularisation versla veine fémorale commune.

Conclusion

Concernant la néovascularisation, le chirurgien n’estdonc pas entièrement innocent. Le traumatisme de touteintervention chirurgicale peut être malheureusement res-ponsable de l’apparition de néovascularisation. L’idéal estde ne pas toucher à la jonction saphéno fémorale si on veut

Figure 1 : Double ligature du moignon résiduel avec un filnon résorbable à travers une petite incision latérale.

Figure 2 : Injection de bas en haut de liquide sclérosantsous forme de mousse par le biais d’un tronc saphène rési-duel.

Figure 3 : Injection par l’incision inguinale de liquide sclé-rosant sous forme de mousse, distalement par rapport à laligature du moignon, à l’aide d’une aiguille 25 Gauge munied’un prolongateur afin de ne pas bouger l’extrémité de l’ai-guille durant l’injection.

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éviter le risque de néovascularisation. Après un examencomplet de la jonction saphéno fémorale, aucun geste n’estnécessaire à ce niveau dans 50 % des cas. Lorsqu’il existeune incontinence isolée de la valve préterminale, il est plusintéressant d’utiliser une technique endovasculaire.Lorsqu’une résection complète de la jonction est décidée, ilest obligatoire d’éviter tout geste traumatique pour limiterles phénomènes de cicatrisation. Plus l’incision est large,pire est le risque de néovascularisation. D’un autre côté, ilest essentiel de supprimer de façon extensive l’ensemble duréseau incontinent situé au niveau de la cuisse. Dans la chi-rurgie de la récidive les techniques d’interposition de patchsne sont certainement pas aussi utiles que nous l’avions ditil y a une dizaine d’année. La diminution de l’agression chi-rurgicale avec l’usage de la mousse est certainement plusimportante : faire moins au niveau de l’aine pour fairemieux pour la récidive et la nouvelle récidive.

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45. De Maesseneer MG, Vandenbroeck CP, Lauwers PR,Hendricks JM, De Hert SG, Van Schil PE. Early and latecomplications of silicone patch saphenoplasty at thesaphenofemoral junction. J Vasc Surg. 2006 ;44:1285-90

46. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary experiencewith a new sclerosing foam in the treatment of vari-cose veins. Dermatol Surg. 2001;27:58-60

047-055 Creton 4/02/10 15:38

COMPTE RENDU DE CONGRÈS56


Il y a 3 ans, nous nous réunis-sions au bord du lac de Garde etcette fois encore, c’est l’Italie dunord qui nous a accueillis àBellaggio, sur le lac deCôme, dans un cadre somp-tueux et chargé d’Histoire quifut chanté par Virgile, dans « lesGéorgiques ».

La formule choisie était unetable ronde sur la phlébologieavec des orateurs de toute l’Europe, souvent choisis endehors de notre Société et par contre des modérateurs issusde nos rangs.

L’organisation à la fois méticuleuse et grandiose futl’œuvre de notre cher président, Luigi Fossati que nousremercions chaleureusement.

SESSION I. – Modérateurs – Drs P.Pittalluga –A.Oesch & JC. Scialom

I. La thérapie des varices : des papyrus égyptiens à nosjours

Giorgio AGRIFOGLIO (Milan)L’auteur fait un rappel historique, bien documenté, avec

de belles iconographies sur la thérapie des varices depuisl’Egypte ancienne, les médecins grecs et romains(Hypocrate, Celsius), le Moyen âge avec notamment lesmédecins arabes (Ibn Néfis - Avicenne), la découverte de lacirculation par Harvey.

Il évoque les débuts de la chirurgie des varices (avecKeller, Mayo, Babcock), l’apport plus récent du Doppler,puis de l’écho-Doppler, les nouvelles méthodes théra-peutiques et enfin les pratiques anesthésiques succes-sives.

II. Chirurgie de l’insuffi-sance veineuse superficielle ouprofonde par valvuloplastie2009.

Giovanni Battista AGUS(Milan)

La valvuloplastie a pour butla diminution du reflux sanguinet de l’hypertension veineuse.

Elle peut avoir son intérêtdans des cas bien sélectionnés

de syndromes post-thrombotiques.OPIE a publié une large étude utilisant une valve mono-

cuspide sur une cohorte importante de patients avec debons résultats. Ont également été utilisés les patchs en PTF.

Parallèlement, S. CAMILLI réalise des valvuloplastiesexternes avec la prothèse OSES élastique flexible.

Ces méthodes doivent être retenues dans l’arsenal del’insuffisance veineuse profonde et dans le syndrome post-thrombotique.

III. Thérapie médicale des varices.Claudio ALLEGRA (Rome)Le traitement médical est un volet important dans la

thérapie des varices (CIF : Italian Guide Lines) qui repose surquatre méthodes.

1) Compression bien adaptée et contrôlée.2) Marche, activité physique et conseils hygiéno-diété-

tiques.3) Pharmacologie : les drogues phlébotropes sont mul-

tiples. Les benzopyranes (flavonoïdes) diminuent l’ad-hésion des leucocytes. Les Glucosaminoglycates sont

antioxydants, ils diminuent les dépôts de fibrinogène. Onconnait le rôle des leucocytes sur la détérioration pariétaleet valvulaire.

La table ronde de la phlébologieLa tavola rotonda della flebologia

XLIe Réunion de la Société Européenne de PhlébectomieXLIima Riunione Societa Europea Flebectomia

Bellaggio (Italie) – 10 octobre 2009 P.L. CHOUKROUN (Paris)

056-062 autres rubriques 4/02/10 15:38

COMPTE RENDU DE CONGRÈS


57

4) Enfin, la sclérothérapie liquide ou en mousse :méthode économique et largement répandue.

IV. L’étude duplex du patient avant le traitement :Comment étudier le reflux veineux ?

Federico ANNONI - Aïda DE STEFANO & CarlaLUCCI (Milan)

L’étude écho-Doppler est essentielle pour affirmer etquantifier le reflux, mais surtout pour choisir une thérapeu-tique. Un bel exemple est offert par la veine épigastriquesuperficielle, tributaire de la crosse, mais dont l’origine estabdominale. Elle est parfois tortueuse, peut être vicarianteet donc, il convient de réfléchir avant de l’interrompre lorsd’une cure chirurgicale. On utilise également dans certainscas l’écho-Doppler multi-gate, dérivé des études ultraso-niques du cerveau, permettant une meilleure objectivationdes reflux veineux.

L’IRM n’a pas à ce jour supplanté l’écho-Doppler pourdeux raisons : coût financier de l’IRM et amélioration desimages fournies par l’écho-Doppler veineux.

SESSION 2. Modérateurs : Drs B. REA – M.PACESCU & S. CHASTENET

I. La prévention de l’ulcère veineux est-elle possible ?Piero BONADEO (Tortona)L’ulcère veineux dont la prévalence est de 1 à 3 % de la

population générale est récidivant dans un grand nombre de cas. Les théories

pathogéniques sont de deux ordres : théorie ischémique(coiffe de fibrine) ou non ischémique (inhibition des fac-teurs de croissance – rôle des leucocytes).

La prévention repose sur la compression, le traitementde la maladie variqueuse médical, sclérothérapique ou chi-rurgical.

II. La Crossectomie : un dogme qui est en train des’écrouler

Paolo CASONI (Parme)La crossectomie est considérée comme le procédé stan-

dard pour traiter les varices de la grande veine saphène.Selon l’auteur, elle serait grevée d’une récidive par néoan-giogénèse dans 50 % des cas.

Il présente une étude randomisée de 124 membrescomportant deux groupes égaux : saphénectomies +crossectomies et d’autre part : saphénectomies avecligature à 2 cm au dessous de la jonction saphéno-fémo-rale.

Les études à 12 et 24 mois n’ont pas montré de diffé-rence entre les deux groupes, alors que, à 5 ans, le taux derécidive atteindrait 20% dans le groupe avec crossecto-mie, versus 10% dans le groupe sans crossectomie.

Cette étude rejoint un certain nombre de travaux quiremettent en question le dogme de la crossectomie systé-matique.

III. Le laser endoveineux : actualités Guglielmo EMANUELLI (Monza)L’auteur propose en parallèle d’une part, une revue de la

littérature sur le traitement par laser endoveineux (EVLT) ;d’autre part, son expérience personnelle.

L’occlusion et l’interruption de l’insuffisance de laGrande Saphène varie entre 87 et

98 % des membres traités, mais très peu de cas ontnécessité une réintervention, en particulier chez les maladesasymptomatiques. Dans les cas symptomatiques, on peutavoir recours à un nouveau traitement laser ou à la scléroseà la mousse ou en dernier ressort, à la crossectomie.

IV. Les concepts qui ont fait évoluer le traitement desvarices.

Claude FRANCESCHI (Boulogne)Les varices sont un symptôme parmi d’autres, de l’insuf-

fisance veineuse. Elles sont le résultat de dysfonctionne-ments variés du système veineux. Leur traitement logiqueconsiste à corriger la cause. La reconnaissance de la causedemande une connaissance approfondie de la physiopatho-logie hémodynamique. Cette physiopathologie a été nourriede concepts hémodynamiques qui ont permis une modéli-sation théorique cohérente. Cette modélisation a conduit àdes approches diagnostiques et thérapeutiques nouvelles,inaugurées par la cure CHIVA en 1998. Elle a apporté la car-tographie anatomo-fonctionnelle, précisé les notions deshunt ouverts et fermés, de points de réentrée et de frac-tionnement dynamique de la pression hydrostatique. Elle ainsisté sur l’effet nocif à court et/ou long terme de la sup-pression des veines, y compris variqueuses, tant en terme desouffrance tissulaire qu’en terme de récidive et d’évolutivitéde la varicose. Diverses études ont démontré la pertinencede ces notions.

Les unes ont montré la survenue de varicosités et télan-giectasies et de nouvelles varices significativement plusimportantes après éveinage, qu’après cure CHIVA (Maeso etcoll).

D’autres ont démontré que la chirurgie conservatrice nerespectant pas les conditions hémodynamiques nécessairesau drainage entrainait significativement plus de récidiveque les véritables cures CHIVA (Capelli et coll). Enfin,Caillard et coll ont montré la normalisation du calibre et dela paroi des troncs saphéniens après des traitementsconservateurs et hémodynamiques de type CHIVA. Ces faitsconduisent à penser que nombre d’évolutivités et récidivespost-opératoires ne sont pas l’effet d’une évolution sponta-née de la maladie, mais plutôt la conséquence des traite-


COMPTE RENDU DE CONGRÈS58


ments ne tenant pas compte des nécessités de drainage tis-sulaire. Ils démontrent aussi que la conservation du capitalveineux est utile non seulement aux pontages artériels,comme cela a déjà eu lieu (pontages coronariens aprèsCHIVA : Bailly et Juan), mais aussi à la réduction du taux derécidives évolutives.

SESSION 3. Modérateurs : Drs J.M. TRAUCHES-SEC – F. AGATON BONILLA & R. BENOIT

I. Une maladie vraiment très particulière.Marc LEFEBVRE-VILARDEBO (Neuilly-sur-Seine)L’auteur soulève un certain nombre de problèmes réels

de méthodologie pour évaluer la maladie variqueuse : cri-tères de bons résultats, questionnaire de qualité de vie, clas-sification CEAP, études thérapeutiques mal contrôlées,remise en cause de la conservation de la crosse.

II. Les substituts dermo-épidermiques dans le traite-ment des ulcères chroniques.

Roberto LONARDI & Christina MAGNONI(Modène)

La chronicité des ulcères a stimulé la recherche dans lathérapie ambulatoire de ces lésions. La bio-ingéniérie a per-mis l’utilisation de cellules stimulantes, capables de se dif-férencier en cellules épidermiques, puis en tissu de couver-ture.

La fabrication de telles cellules a pu être réalisée à par-tir de tissu autologue cultivé in-vitro. L’autre versant de labio-ingénièrie consiste en l’implantation de substituts bio-artificiels pour la reconstruction épidermique et dermique.

Nombre de ces recherches ouvre un champ d’applica-tions pratiques pour un proche futur.

III. Pigmentation après sclérothérapie.Francisco AGATON – BONILLA (Barcelone)La principale raison de la pigmentation après sclérothé-

rapie consiste en un dépôt d’hémosidérine autour des vais-seaux traités, ceci probablement en rapport avec un phéno-mène de thrombose. Généralement cette pigmentationdisparaît en quelques semaines, mais environ chez 2% despatients, elle peut durer un an ou plus.

Le traitement repose sur 3 pôles : ✔ les topiques (vitamine k, hydroquinine, desferroxa-

mine, acide rétinoïque.) ✔ le laser (rubi-laser qui donnerait 60% de bons résul-

tats). ✔ l’injection intradermique de desferroxamine pendant

4 à 8 semaines.

IV. La jonction Saphéno-fémorale et saphène-poplitée.Alessandro PIERI (Firenze)

Les études écho-Doppler ont permis de préciser le jeuvalvulaire des jonctions saphéno-fémorales et saphéno-poplitées normales et pathologiques. Au niveau de l’espaceinter valvulaire de la jonction SF, la crosse joue un rôle deréservoir qui protège la saphène du reflux. Les différentesveines tributaires assurent souvent la vidange de ce réser-voir. Elles sont généralement valvulées. Il est essentiel avanttoute décision thérapeutique de bien connaître l’état desvalvules ostiale et pré-ostiale.

SESSION 4. Modérateurs : Drs P.L. CHOUKROUN-F. COLOMBO & J.HEBRANT

I. Contradictions en phlébologie.Stéphano RICCI (Rome)L’auteur présente une liste non exhaustive de contradic-

tions, notamment :✔ Le traitement de la thrombose veineuse avec l’hépa-

rine qui ne soigne pas vraiment la thrombose, maisprévient la diffusion du thrombus et l’embolie pul-monaire. Le vrai traitement de la thrombose est lacompression.

✔ L’évolution de la maladie variqueuse avec ses deuxthéories : ascendante et descendante.

✔ Le mythe chirurgical de l’interruption des veines affé-rentes

✔ La compression par collants.✔ Le traitement de l’ulcère veineux et du lymphœdème. ✔ Le « symptome variqueux », alors que la plupart des

varices sont non symptomatiques.✔ Enfin la multiplicité des différentes sociétés savantes

qui traitent des varices, ce qui n’est pas une spécifi-cité italienne…

II. Esthétique du membre inférieur : une valeur ajou-tée dans « l’humana ratio » d’aujourd’hui.

Lucio TUNESI (Milan)« L’image de soi » est un élément important pour le bon-

heur et la sérénité.Les membres inférieurs et notamment les jambes de nos

compagnes sont l’objet d’une attention particulière dans lesmédias.

Il parait nécessaire d’intégrer la triade : médecine esthé-tique, phlébologie, chirurgie esthétique, avec leurs progrèsrespectifs dans la pratique médicale.

III. La crossectomie de la Grande Veine Saphène est-elle nécessaire ?

F. VIN (Neuilly-sur-Seine) Ph. LEMASLE (LeChesnay) F.A. ALLAERT (Dijon)

Les auteurs ont présenté 420 procédures par laser endo-veineux avec étude du moignon saphénien résiduel par


COMPTE RENDU DE CONGRÈS


59

écho-Doppler. La longueur de ce moignon étant toujoursinférieur à 30 mm et le calibre inférieur à 10 mm.

Les auteurs n’ont noté aucune récidive inguinale mais unphénomène aspiratif de type effet VENTURI par les veinestributaires restantes vers la veine fémorale commune.

Cette étude apporte ainsi un argument supplémentaire àla remise en question de la résection systématique de lajonction SF.

CONCLUSIONCette formule de « table ronde » mérite d’être retenue car

elle permet d’aborder un grand nombre de sujets et des dis-cussions libres, parfois animées.

Ces échanges ont permis de faire le point de ce qui se faitactuellement dans l’Europe phlébologique. Ils ont renforcés’il en était besoin notre convivialité et notre amitié carac-téristiques de notre Société.


ANNONCE DE CONGRÈS ET DE MANIFESTATIONS60



ANNONCE DE CONGRÈS ET DE MANIFESTATIONS


61


LE NOUVEAU SITE62



INDEX ANGÉIOLOGIE 2009 63


Les articles suivis de* sont disponibles sous forme deDiaporama sur le site www.angeiologie.fr, en accordavec leurs auteurs que nous remercions.

ANTI AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES et ANTI-COAGULANTS

• Gestion des anti-agrégants plaquettaires en péri-opéra-toire. COLLET JP. N° 1 : 33

• Réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel et vascu-lopathie périphérique G MOREL N°2 : 30-38

• Rôle de l’aspirine et des statines en prévention primaireMC AUMONT N°3 : 83-84

ARTÈRES CAROTIDES ET VERTÉBRALES / TSA

• Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? WAU-TRECHT JC. N°1 : 12-13

• Recherche de thrombophilie dans le bilan étiologique del’infarctus cérébral artériel du sujet jeune : l’expériencedu centre Hospitalier de Perpignan. RUNAVOT G. et alN°3 : 23-38

• La fibrinolyse dans l’ischémie cérébrale. SABLOT D. et alN°3 : 39-46

• Sténose carotidienne : au-delà de la lumière. BERTRANDJL et al. N°3 : 13-22

• Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémiecérébrale ? C.LUCAS N°3 : 47-52

• Stenting carotidien en 2009. B. BEYSSEN N°3 : 53-56• Echographie Doppler carotidienne pour identifier les

maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risquecardiovasculaire. Traduction de la Conférence deconsensus de l’American Society of Echography CarotidIntima media Task Force. M.CAZAUBON N°3 : 57-65

• Liste des actes et prestations affection de longue durée :Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009.HAS N°3 : 66-82

• Mesure de l’épaisseur intima-média : Quelles avancées ?PJ.TOUBOUL N°4 : 3-6*

• Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandesétudes de prévention cardiovasculaire : la plaque caroti-dienne. M.DEPAIRON N°4 : 6-7*

• Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncssupra-aortiques chez un patient symptomatique ?GA.PELOUZE N°4 : 8-10*

• Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda-tions et conclusions du groupe de travail n°1. C.VAISLICet al. N°4 : 10 *

• Enquête céphalées et algies vasculaires de la face enangéiologie. FA.ALLAERT et al N°4 : 11-12

• Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ouvertébrale extra-crânienne ? C.LUCAS N°4 : 13 *

• Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de laface. M.LANTERI-MINET N°4 : 13-14 *

• Manifestations neurologiques après sclérothérapie.JL.GILLET N°4 : 14*

• Place du Doppler trans-crânien dans la drépanocytose. S.BALANDRA N°4 : 51*

ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES

• Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? WAU-TRECHT JC. N°1 : 12-13

• Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo-tique dans l’AOMI. M.DEPAIRON N°1 : 17-18

• Traitement médical de l’artériopathie athéroscléreusedes membres inférieurs (AOMI) P.PRIOLLET N°1 : 21

• Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo-tique dans l’AOMI : le respect des recommandations.CLEMENT DL. N°1 : 19-20

• Aspects médico-économiques du traitement des AOMI.FA ALLAERT N°1 : 30-32

• Réponse plaquettaire inadaptée au clopidogrel et vascu-lopathie périphérique G MOREL N°2 : 30-38

• Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé-loperoxydase T.ROUMEGUERE, et al. N°3 : 88-92

• Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysmefémoral contro-latéral. FITOUSSI M. N°3 : 93-95

• Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiquesavec artériopathie oblitérante des membres inférieurs.M.CAZAUBON N°4 : 17-20

• Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa-thie diabétique. P.ABRAHAM N°4 : 20-21

• Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri-tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21

ARTÈRES RÉNALES

• Place de l’angioplastie de l’artère rénale dans l’athéro-sclérose. De CASSIN P. N°1 : 14-15

Index Angéiologie 2009

063-071 Index 4/02/10 16:32

INDEX ANGÉIOLOGIE 200964


• Place du traitement médical dans la prise en charge deslésions artérielles rénales athéromateuses. S. CHAMON-TIN N°1 : 16

CHIRURGIE ARTÉRIELLE

• Atouts et défis des facteurs de croissance face à la chi-rurgie artérielle distale F. MERCIER N°1 : 24-26

• Ischémie critique et ischémie chronique sévère.O.MALETTI et M LUGLI N°1: 28-29

• Le traitement endovasculaire des anévrysmes artério-veineux : une révolution thérapeutique. C.VAISLIC N°1 :29

• Stenting carotidien en 2009. B. BEYSSEN N°3 : 53-56• Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysme

fémoral contro-latéral. FITOUSSI M. N°3 93-95• Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri-

tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21

CHIRURGIE VEINEUSE

• Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser.F. VIN N°1 : 41

• Destruction de la grande veine saphène par CLOSUREFast.Principes et résultats. C. LEBARD N°1 : 42-44

• Synthèse des recommandations dans le traitement desvarices M. PERRIN N°1 : 44

• Les explorations veineuses modifient-elles les indica-tions thérapeutiques ? PL.ANTIGNANI N°1 : 44

• Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite-ment de la destruction de la saphène. C.LEBARD N°1 :46-48

• Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia-mètre de la veine grande saphène : étude prospective.P.PITTALUGA N°1 : 49-50

• Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. C. ALLEGRAN°1 : 50-51

• Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans.B.ANASTASIE et co. N°1 : 51-53

• Nouvelles considérations sur la valvulopastie veineuse :un débat international sur le net G.AGUS N°2 : 52-61

• Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro-fonde ? M.LUGLI N°4 : 33-34

• Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque.O. HARTUNG N°4 : 34*

• L’indication du traitement du reflux veineux profond :Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? O.MALETI. N°4 :35*

• Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse pro-fonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35-37*

• La crossectomie chirurgicale de la Grande veineSaphène est-elle nécessaire ? Etude échographique de

la jonction saphèno-fémorale 3 ans après procédureendoveineuse par laser de 40 GVS incontinentes. F.VINN°4 : 42-43

• Laser endoveineux : progrès apportés par le TIR radial. G.COHEN-SOLAL N°4 : 43-44

• Laser 980 : Standardisation du diamètre de la veineavant laser. M. LUGLI N°4 : 44

• CELON : une nouvelle technique de radiofréquence pourla destruction thermique de la grande veine saphène :étude prospective multicentre de 60 cas : résultats pré-liminaires. G.COHEN-SOLAL et al. N°4 : 45

COMPRESSION / CONTENTION

• Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes decompression. H.PARTSCH N°1 : 55-56

• Compression médicale, stiffness index et mesures depression in situ : domaines de validité et d’application. DRASTEL N°1 : 57

• Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé-rance de deux bas de compression après deux joursd’utilisation chez des femmes dont la peau était déjàirritée par des bandes auto-fixantes. Ph. HUMBERT N°1 :58-59

• La compression médicale classe 3(20-36 mm HG) enFrance : Indications thérapeutiques, pratiques médi-cales, observance. JJ.GUEX. N : 47-48

• Comment améliorer l’observance de la thérapie parcompression (20-36 mmHg) ? Analyse des interactionspatient-produit pendant l’enfilage et le désenfilage desBas médicaux de compression (BMC). D. RASTEL. N°4 :48-49

• Paramètres clés pour l’enfilage des bas médicaux : Tauxd’hydratation, coefficient de frottement, et la texturedes BMC. Ph. HUMBERT. N°4 : 49-50

• Amélioration de l’observance de la thérapie parCompression classe 3 (20-36 mmHG). Résultats de testssur BMC>30 mm Hg. E. LE FLOCH N°4 : 50

COMPTE RENDUS DE CONGRÈS

• 3E CONGRÈS MÉDITERRANÉEN DE PATHOLOGIE VEI-NEUSE NICE JUIN 2009 N°3 : 100

• XLE RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DEPHLÉBECTOMIE BUCAREST (ROUMANIE) P.L.CHOU-KROUN N°3 : 101-104

DIABÈTE

• Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiquesavec artériopathie oblitérante des membres inférieurs.M.CAZAUBON N°4 : 17-20

063-071 Index 4/02/10 16:32



65

• Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa-thie diabétique. P.ABRAHAM N°4 : 20-21

• Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri-tique du diabétique. M.LUGLI et O.MALETI. N°4 : 21

DYSFONCTION ÉRECTILE

• Le pénis : un laboratoire vasculaire unique. R. VIRAGN°1 : 60

• Evolution de la prise en charge de l’insuffisance érectiledepuis 1980. P.BOUILLY. N°1 : 60-62

• Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé-loperoxydase T.ROUMEGUERE et al. N°3 : 88-92

• Testostérone et santé métabolique et cardiovasculairede l’homme : Quelles preuves en 2010 ? J.BUVAT N°4 :26-27*

• Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisationd’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliogra-phique. C.BONNIN N°4 : 27-29*

• La maladie de La Peyronie en 2010 : Quel futur ?M.GALIANO N°4 : 29-30*

• Place de l’écho Doppler couleur dans le diagnostic de lacompression canalaire pudendale. M.MOLLO et al. N°4 :52-55*

ESTHÉTIQUE ET ANGIOPHLÉBOLOGIE

• Intérêt de l’échographie dans les lipodystrophies.E.RIGHI N°4 : 46

IMAGERIE MÉDICALE (hors échographie)

• L’apport de l’imagerie médicale chez le patient vascu-laire. S MURGO N°1 : 8-10

• Indications du TEP-Scan chez le patient vasculaire JP.LAISSY N°1 : 10-11

INFORMATIONS

• Informations récentes sur les EPP, en direct del’UNAFORMEC E.DRAHI N°3 : 99

LIPIDES ET STATINES

• Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi-dique. Rapport d’évaluation technologique. HAS sep-tembre 2008 N°2 : 27-30


• Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven-tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de la

maladie thromboembolique veineuse ? C.BIRONANDREANI N°3 : 85-87

MALADIE VEINEUSE THROMBO EMBOLIQUE

• Quel algorithme diagnostique de la maladie thrombo-embolique veineuse dans les pays à faibles ressources ?A.KANE N°1 : 64

• Recommandations pour la recherche des facteurs biolo-giques de risque dans le cadre de la maladie throm-boembolique veineuse.Aspects biologiques. C. BIRONANDREANI N°1 : 34

• Arrêt du traitement anticoagulant après un premier évé-nement thrombotique veineux spontané : commentidentifier les patients ? C BIRON ANDREANI N°2 : 39-41

• Epidémiologie de la maladie veineuse thromboembo-lique au cours du SIDA en Afrique Sub-Saharienne P.ZABSONRE N°2 : 42-46

• Thromboses veineuse superficielles des membres infé-rieurs : aux limites des indications thérapeutiques. JL.GILLET N°2 : 47-51

• Maladie veineuse thrombo-embolique compliquant unsyndrome néphrotique : à propose d’une observation.MC MBOUP, A.KANE, MB.NDIAYE, M.DIAO, A.KANE,SA.BA N°2 : 65-68

• Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven-tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de lamaladie thromboembolique veineuse ? C.BIRONANDREANI et M. CAZAUBON N°3 : 85-87

• Voyage et risque veineux thrombo-embolique (à proposd’une méta-analyse) F.CHLEIR N°3 : 97

• Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien.F.CHLEIR. N°4 : 16

• Dabigatran et Rivaroxaban : deux nouveaux anticoagu-lants oraux à action directe sur les facteurs IIa et X arespectivement. MM. SAMAMA N°4 : 15

• Dabigatran et Rivaroxaban : Retentissement sur les testsde coagulation. MM.SAMAMA N°4 : 32

• Traitement au long cours de la maladie thromboembo-lique veineuse : pour quels patients ? C.BIRONANDREANI N°4 : 31 *

• Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la phar-macogénétique. J. CONARD N°4 : 56

PLAIES ET CICATRISATION

• Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnos-tics évoquer ? M. DEPAIRON N°4 : 38

• La santé des jambes chez la personne âgée. N. ZELLWE-GER N°4 : 39

063-071 Index 4/02/10 16:32



• Connaissance de base de la compression/contentionpour bien traiter un ulcère de jambe. JP. BENIGNI N°4 :39-42

PRÉVENTION CARDIO VASCULAIRE


• Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo-tique dans l’AOMI. M.DEPAIRON N°1 : 17-18

• Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémiecérébrale ? C.LUCAS N°3 : 47-52

• Echographie Doppler carotidienne pour identifier lesmaladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risquecardiovasculaire. Traduction de la Conférence deconsensus de l’American Society of EchographyCarotid Intima media Task Force. M.CAZAUBON N°3 :57-65


• Faut –il utiliser les statines (rosuvastatine) en préven-tion primaire de la maladie cardiovasculaire et de lamaladie thromboembolique veineuse ? C.BIRONANDREANI N°3 : 85-87

• Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé-loperoxydase T.ROUMEGUERE et al N°3 : 88-92

RECOMMANDATIONS DE LA HAS etCONFÉRENCES DE CONSENSUS


• Recommandations de la HAS dans l’ischémie aigue desmembres inférieurs. M.CAZAUBON et FA. ALLAERT N°1 :22-23*

• Recommandations pour la recherche des facteurs biolo-giques de risque dans le cadre de la maladie throm-boembolique veineuse. Aspects biologiques. C. BIRONANDREANI N°1 : 34 *

• Synthèse des recommandations dans le traitement desvarices M. PERRIN N°1 : 44*

• Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi-dique. Rapport d’évaluation technologique ; septembre2008 HAS N°2 : 27-30*

• Echographie Doppler carotidienne pour identifier lesmaladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risquecardiovasculaire. Traduction de la Conférence deconsensus de l’American Society of EchographyCarotid Intima media Task Force. M. CAZAUBON N°3 :57-65*

• Liste des actes et prestations affection de longue durée :Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009HAS N°3 : 66-82*

• Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda-tions et conclusions du groupe de travail n°1. C.VAISLICet al. N°4 : 10 *

• Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de laface. M.LANTERI-MINET N°4 : 13-14 *

VEINES

• La sclérothérapie à la mousse : peut-on proposer un pro-tocole consensuel ? RABE E. N°1 : 40

• Les médicaments veino-actifs, leurs indications spéci-fiques dans la maladie veineuse thrombo-embolique.RAMELET AA. N° : 37-39

• Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser.F. VIN N°1 : 41

• Destruction de la grande veine saphène par CLOSUREFast.Principes et résultats. C. LEBARD N°1 : 42-44

• Synthèse des recommandations dans le traitement desvarices M. PERRIN N°1 : 44

• Les explorations veineuses modifient-elles les indica-tions thérapeutiques ? PL.ANTIGNANI N°1 : 44

• Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite-ment de la destruction de la saphène. C.LEBARD N°1 :46-48

• Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia-mètre de la veine grande saphène : étude prospective.P.PITTALUGA N°1 : 49-50

• Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. C. ALLEGRAN°1 : 50-51

• Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans.B.ANASTASIE et col. N°1 : 51-53

• Sclérothérapie à la mousse : une méthode sure. Le pointsur l’importance du choix du gaz pour le mélange. JJGUEX N°1 : 53-54

• Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes decompression. H.PARTSCH N°1 : 55-56

• Compression médicale, stiffness index et mesures depression in situ : domaines de validité et d’application. DRASTEL N°1 : 57

• Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé-rance de deux bas de compression après deux joursd’utilisation chez des femmes dont la peau était déjàirritée par des bandes auto-fixantes. Ph. HUMBERT N°1 :58-59

• Plaidoyer pour les télangiectasies : leurs explorations,leurs traitements et les retombées financières. JC SCIA-LOM N°2 : 7-9

• Manifestations neurologiques après sclérothérapie.JL.GILLET N°4 : 14*

063-071 Index 4/02/10 16:33

• Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’écho-guidage. M. SICA N°4 : 22*

• Comment scléroser les varices en 2010 : Technique deponction injection directe. B. BURCHERIE N°4 : 22-23*

• Sclérothérapie : ma méthode. F.FERRARA N°4 : 23-24*• Un modèle physique pour la sclérose à la mousse : F.

PASSARIELLO N°4 : 24-25• Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro-

fonde ? M.LUGLI N°4 : 33-34

• Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque.O. HARTUNG N°4 : 34*

• L’indication du traitement du reflux veineux profond :Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? O.MALETI. N°4 :35*

• Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse pro-fonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35-37*

• Connaissance de base de la compression/contention pourbien traiter un ulcère de jambe. JP. BENIGNI N°4 : 39-42



67

063-071 Index 4/02/10 16:33



A

ABRAHAM P. • Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’artériopa-

thie diabétique. N°4 : 20-21AGUS G.• Nouvelles considérations sur la valvulopastie veineuse :

un débat international sur le net N°2 : 52-61ALLAERT FA. • Aspects médico-économiques du traitement des AOMI.

N° 1 : 30-32• Enquête céphalées et algies vasculaires de la face en

angéiologie. N°4 : 11-12ALLEGRA C. • Crossectomie de la GVS : Sa place en 2009. N°1 : 50-51ANASTASIE B. • Etude LEV du CMCO Evry : patients suivis de 5 à 7 ans.

N°1 : 51-53ANTIGNANI PL.• Les explorations veineuses modifient-elles les indica-

tions thérapeutiques ? N°1 : 44

B

BALANDRA S.• Place du Doppler trans-crânien dans la drépanocytose.

N°4 : 51BENIGNI JP.• Connaissance de base de la compression/contention

pour bien traiter un ulcère de jambe N°4 : 39-42BERTRAND JL. • Sténose carotidienne : au-delà de la lumière. N°3 : 13-

22BEYSSEN B. • Stenting carotidien en 2009. N°3 : 53-56BIRON ANDREANI C.• Recommandations pour la recherche des facteurs biolo-

giques de risque dans le cadre de la maladie throm-boembolique veineuse.Aspects biologiques. N°1 : 34

• Arrêt du traitement anticoagulant après un premier évé-nement thrombotique veineux spontané : commentidentifier les patients ? N°2 : 39-41

• Faut–il utiliser les statines (rosuvastatine) en préventionprimaire de la maladie cardiovasculaire et

• Traitement au long cours de la maladie thromboembo-lique veineuse : pour quels patients ? N°4 : 31*

BONNIN C. • Quand, pourquoi et comment optimiser la réalisation

d’un pharmaco-échodoppler pénien ? revue bibliogra-phique. N°4 : 27-29*

BOUILLY P.• Evolution de la prise en charge de l’insuffisance érectile

depuis 1980. N°1 60-62BURCHERIE B. • Comment scléroser les varices en 2010 : Technique de

ponction injection directe. N°4 : 22-23*BUVAT J. • Testostérone et santé métabolique et cardiovasculaire de

l’homme : Quelles preuves en 2010 ? N°4 : 26-27*

C

CAZAUBON M.• Recommandations de la HAS dans l’ischémie aigue des

membres inférieurs. N°1 : 22-23• Echographie Doppler carotidienne pour identifier les

maladies vasculaires pré cliniques et évaluer le risquecardiovasculaire. Traduction de la Conférence deconsensus de l’American Society of Echography CarotidIntima media Task Force. N°3 : 57-65

• Epidémiologie sur la prévalence des patients diabétiquesavec artériopathie oblitérante des membres inférieurs.N°4 : 17-20

CHAMONTIN S. • Place du traitement médical dans la prise en charge des

lésions artérielles rénales athéromateuses. N°1 : 16CHLEIR F.• Voyage et risque veineux thrombo-embolique (à propos

d’une méta-analyse) N°3 : 97• Maladie thrombo-embolique veineuse et voyage aérien.

N°4 : 16CHOUKROUN PL.• XLE RÉUNION DE LA SOCIÉTÉ EUROPÉENNE DE

PHLÉBECTOMIE BUCAREST (ROUMANIE) N°3 : 101-104CLEMENT DL.• Nos défis dans la prévention du risque athérothrombo-

tique dans l’AOMI : le respect des recommandations.N°1 : 19-20

COHEN SOLAL G. • Laser endoveineux : progrès apportés par le TIR radial.

N°4 : 43-44• CELON : une nouvelle technique de radiofréquence pour

la destruction thermique de la grande veine saphène :

Auteurs

063-071 Index 4/02/10 16:33



69

étude prospective multicentre de 60 cas : résultats pré-liminaires. N°4 : 45

COLLET JP. • Gestion des anti-agrégants plaquettaires en péri-opéra-

toire. N°1 : 33CONARD J.• Hypersensibilité et résistance aux AVK. Place de la phar-

macogénétique. N°4 : 56

D

De CASSIN P. • Place de l’angioplastie de l’artère rénale dans l’athéro-

sclérose. N°1 : 14-15DEPAIRON M. • Nos atouts dans la prévention du risque athérothrombo-

tique dans l’AOMI. N°1 : 17-18• Le rôle de l’écho-Doppler carotidien dans les grandes

études de prévention cardiovasculaire : la plaque caroti-dienne. N°4 : 6-7

• Devant une plaie des membres inférieurs, quels diagnos-tics évoquer ? N°4 : 38

DRAHI E.• Informations récentes sur les EPP, en direct de

l’UNAFORMEC N°3 : 99

F

FERRARA F. • Sclérothérapie : ma méthode. N°4 : 23-24*FITOUSSI M. • Association de faux-anévrysme fémoral et anévrysme

fémoral contro-latéral. N°3 : 93-95FRANCHESCI C. • Quand les progrès technologiques font reculer la

science, voire la conscience. N°3 : 7-8

G

GALIANO M. • La maladie de La Peyronie en 2010 : Quel futur ? N°4 :

29-30*GILLET JL.• Thromboses veineuse superficielles des membres infé-

rieurs : aux limites des indications thérapeutiques. N°2 :47-51

• Manifestations neurologiques après sclérothérapie.N°4 : 14

GUEX JJ. • Sclérothérapie à la mousse : une méthode sure.le point

sur l’importance du choix du gaz pour le mélange. N°1 :53-54

• La compression médicale classe 3(20-36 mm HG) enFrance : Indications thérapeutiques, pratiques médi-cales, observance N° : 47-48

H

HARTUNG O. • Le traitement de l’obstruction chronique fémoro-iliaque.

O. HARTUNG N°4 : 34*HAS.• Dosage des apolipoprotéines A1 et B dans le bilan lipi-

dique. Rapport d’évaluation technologique septembre2008 N°2 : 27-30

• Liste des actes et prestations affection de longue durée :Accident vasculaire cérébral. Actualisation juin 2009N°3 : 66-82

HUMBERT P. • Etude exploratoire : évaluation comparative de la tolé-

rance de deux bas de compression après deux joursd’utilisation chez des femmes dont la peau était déjàirritée par des bandes auto-fixantes. N°1 58-59

• Paramètres clés pour l’enfilage des bas médicaux : Tauxd’hydratation, coefficient de frottement, et la texturedes BMC. N°4 : 49-50

K

KANE A. • Quel algorithme diagnostique de la maladie thrombo-

embolique veineuse dans les pays à faibles ressources ?N°1 : 64

L

LAISSY JP. • Indications du TEP-Scan chez le patient vasculaire N°1 :

10-11LANTERI-MINET M• Recommandations actuelles sur l’algie vasculaire de la

face. N°4 : 13-14 LEBARD C. • Destruction de la grande veine saphène par CLOSURE

Fast.Principes et résultats. N°1 : 42-44• Intérêt de l’échographie peropératoire dans le traite-

ment de la destruction de la saphène. N°1 : 46-48LEFLOCH E. • Amélioration de l’observance de la thérapie par

Compression Classe 3(20-36 mmHG) Résultats de testssur BMC>30 mm HG N°4 : 50

LUCAS C. • Quoi de neuf dans la prévention secondaire de l’ischémie

cérébrale ? N°3 : 47-52

063-071 Index 4/02/10 16:33



• Quand évoquer une dissection artérielle carotidienne ouvertébrale extra-crânienne ? N°4 : 13

LUGLI M. • Les techniques chirurgicales mixtes dans l’ischémie cri-

tique du diabétique. N°4 : 21• Quelles investigations avant chirurgie veineuse pro-

fonde ? N°4 : 33-34• Laser 980 : Standardisation du diamètre de la veine

avant laser. N°4 : 44

M

MALETTI O. • Ischémie critique et ischémie chronique sévère. N°1 2-:

29• L’indication du traitement du reflux veineux profond :

Doit-il être limité aux ulcères rebelles ? N°4 : 35*MBOUP MC. • Maladie veineuse thrombo-embolique compliquant un

syndrome néphrotique : à propose d’une observation.N°2 : 65-68

MERCIER F.• Atouts et défis des facteurs de croissance face à la chi-

rurgie artérielle distale N°1 : 24-26MOLLO M. • Place de l’écho Doppler couleur dans le diagnostic de la

compression canalaire pudendale. M.MOLLO et al. N°4 :52-55* (Prix Junior 2010).

MURGO S. • L’apport de l’imagerie médicale chez le patient vascu-

laire. N°1 : 8-10

P

PARTSCH H. • Preuves expérimentales de l’efficacité des méthodes de

compression. N°1 : 55-56PASSARIELLO F. • Un modèle physique pour la sclérose à la mousse : F.

PASSARIELLO N°4 : 24-25PELOUZE GA.• Qu’attend le chirurgien de l’écho-Doppler des troncs

supra-aortiques chez un patient symptomatique ? N°4 :8-10

PERRIN M. • Synthèse des recommandations dans le traitement des

varices N°1 : 44• Le rationnel du traitement de l’insuffisance veineuse

profonde mérite d’être reconsidéré. M. PERRIN. N°4 : 35-37*

PITTALUGA P. • Effets des phlébectomies isolées sur le reflux et le dia-

mètre de la veine grande saphène : étude prospective.N°1 : 49-50

PRIOLLET P. • Traitement médical de l’artériopathie athéroscléreuse

des membres inférieurs (AOMI) N°1 : 21

R

RABE E.• La sclérothérapie à la mousse : peut-on proposer un pro-

tocole consensuel ? N°1 : 40RAMELET AA.• Les médicaments veino-actifs, leurs indications spéci-

fiques dans la maladie veineuse thrombo-embolique.N° : 37-39

RASTEL D.• Compression médicale, stiffness index et mesures de

pression in situ : domaines de validité et d’application.N°1 : 57

• Comment améliorer l’observance de la thérapie parcompression (20-36 mmHg) ? Analyse des interactionspatient-produit pendant l’enfilage et le désenfilage desBas médicaux de compression (BMC) N°4 : 48-49

RIGHI E. • Intérêt de l’échographie dans les lipodystrophies. N°4 :

46 ROUMEGUERE T.• Maladies cardiovasculaires, dysfonction érectile et myé-

loperoxydase N°3 : 88-92RUNAVOT G. • Recherche de thrombophilie dans le bilan étiologique de

l’infarctus cérébral artériel du sujet jeune : l’expériencedu centre Hospitalier de Perpignan. N°3 : 23-38

S

SAMAMA MM. • Dabigatran et Rivaroxaban : deux nouveaux anticoagu-

lants oraux à action directe sur les facteurs IIa et Xa res-pectivement. N°4 : 15

• Dabigatran et Rivaroxaban : Retentissement sur les testsde coagulation. MM.SAMAMA N°4 : 32*

SCIALOM JC. • Plaidoyer pour les télangiectasies : leurs explorations,

leurs traitements et les retombées financières. N°2 : 7-9SABLOT D. • La fibrinolyse dans l’ischémie cérébrale. N°3 : 39-46SENE D. • Thromboses artérielles et syndrome néphrotique. N°2 :

62-64

063-071 Index 4/02/10 16:33

SICA M.• Entraînement à la sclérothérapie échoguidée et à l’écho-

guidage. N°4 : 22*

T

TOUBOUL PJ. • Mesure de l’épaisseur intima-média : Quelles avancées ?

N°4 : 3-6

V

VAISLIC C.• Le traitement endovasculaire des anévrysmes artério-

veineux : une révolution thérapeutique. N°1 : 29• Explorations vasculaires pré-opératoires : recommanda-

tions et conclusions du groupe de travail n°1. N°4 : 10 VIN F. • Les méthodes endoveineuses : protocole actuel du laser.

N°1 : 41

• La crossectomie chirurgicale de la Grande veine Saphèneest-elle nécessaire ? Etude échographique de la jonctionsaphèno-fémorale 3 ans après procédure endoveineusepar laser de 40 GVS incontinentes. N°4 : 42-43

VIRAG R. • Le pénis : un laboratoire vasculaire unique. N°1 : 60

W

WAUTRECHT JC.• Quelle place reste-t-il pour l’examen clinique ? N°1 : 12-

13

Z

ZABSONRE P.• Epidémiologie de la maladie veineuse thromboembo-

lique au cours du SIDA en Afrique Sub-Saharienne N°2 :42-46

ZELLWEGER N.• La santé des jambes chez la personne âgée. N°4 : 39



71

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