1. Intrtset limites des investigations biologiques
Exploration des thrombophilies en 2010

2. Mlle J ge de 28 ans prsente une thrombose de la Pronire droite.
Pas de Thrombose veineuse dans la famille
Le seul facteur favorisant retrouv est la prise dAdpal
Demandez vous un bilan la recherche dune thrombophilie?
3. Panorama de la maladie thromboembolique
Incidence
TVP:1,2
EP:0,6
Age moyen de la maladie: 60 +/- 20 ans
Incidence de rcidive (METV idiopathique): 5 7%
4. Dr Plu-Bureau; Journe de lHtel Dieu 2009
5. Explorer les thrombophilies biologiques Identification dun facteur de risque biologique de thrombose: quel bnfice pour la dmarche clinique ?SFMV - GEHT 2008
Contribution la survenue dun pisode thrombotique veineux ?
Rcidive thrombotique: Valeur informative des explorations
Modification de la prise en charge dans le cas dantcdent deMETV dans des circonstances thrombognes ?
Thromboses superficielles et distales Intrts des explorations ?
Intrt des enqutes familiales pour les sujets asymptomatiques des sujets apparents des patients thrombophiles ?
6. La Hollande: des pratiques contrastes
Diapositive Pr G Pernod
7. Contribution dun facteur de risque biologique la maladie thromboembolique veineuse
La prsence dun FBRne semble pas avoir dimpact aprs 60 ans (niveau 2)
Recommandation n1
En cas de premier pisode de TVP proximale et /ou EP survenant aprs 60 ans, il est recommand dene pas effectuer de recherche de FBR (grade B)
La prsence dun FBR (voir plusieurs), en dehors du SAPL nest pas une explication suffisante par elle mme pour le dveloppement dune METV
(niveau 2)
8. La prsence dun FRB est probablement la condition ncessaire mais pas suffisante pour le dclenchement dune thrombose (hormis SAPL)
9. Recommandations n7 & 8Thromboses veineuses superficielles et distales
Aucune donne nest disponible ce jour permettant dadapter une ventuelle thrapeutique des thromboses veineuses superficielles la connaissance dun facteur de risque biologique. La recherche dun FBR nest pas recommande chez les patients prsentant une TVS (grade C)
En labsence de donne claire sur la ncessit de traitement anticoagulant dans cette localisation, la recherche dun FBR nest pas recommande chez les patients prsentant un premier pisode de TVP distale (grade C)
Exception:
Patients lupiques, thromboses rcidivantes ( 2) avec 1er pisode survenu avant 60 ans
10. Mlle L TVP sous Adpal
Vous demandez un bilan de thrombophilie :
- Quelles sont les formalits respecter ?
- Cette prescription est - elle conforme aux recommandations actuelles ?
- Quel bilan demandez vous ?
- A quel moment ?
11. Les maladies hmatologiques thrombognes
Thrombophilies constitutionnelles
Thrombophilies Acquises
Syndrome des antiphospholipides
Hmoglobinurie nocturne paroxystique
Syndrome myloprolifratif (Mutation de la kinase JAK2)
Dficit des anticogulants naturels
Antithrombine
Protine C - Protine S
Excs constitutionnel de Facteur VIII
Mutation du gne du facteur V (Leiden)
Mutation du gne de la prothombine
Dysfibrinognmie
Hmoglobinopathie (Thalassmie Htrozygote)
Maladie mtabolique:
Homocystinurie
12. Recommandation n4
Antithrombine, Protine C, Protine S, Facteur V Leiden, Mutation du gne de la prothrombine
Marqueurs du syndrome des anti-phospholipides
Homocystinmie
METV chez lenfant, ladulte jeune
Facteur VIII
Marqueur de thrombose incertain
Quel bilan raliser ?
La prsence dun facteur de risque de thrombose peut renforcer la dcision dun traitement de longue dure ds le premier pisode
13. Recommandation n 5
En dehors des concentrations des Protines C et S, lexploration sera envisage mme pendant le traitement AVK, si les rsultats de celle-ci sont susceptiblesdinfluencer la dure du traitement (accord professionnel)
14. Mlle L TVP sous Adpal
Le bilan met en vidence une mutation htrozygote du Facteur V Leiden :

Quel est le surrisque de rcidive de TVP li cette anomalie?

- Demandez vous une enqute familiale; dans laffirmative chez quels membres de la famille?
15. Contribution la survenue dun pisode thromboembolique
16. 17. Prvalence des thrombophilies selon le site anatomique
(Am J Hematol 2002; 70; 126-32)
18. La Rsistance la Protine C Active
Constitutionnelle
Acquise
Grossesse
Syndrome des antiphospholipides
Inefficacit relative de linactivation du facteur V Plasmatique par la protine C
19. Hmatologie. Vol. 7, n 4, 2001 : 287-296
20. Rsistance la Protine C active
Sites de clivage du facteur V par la Protine C active

Arginine 306, 506, 679, 994

Rsistance la protine C active:
Mutation Arginine (506) / Glutamine: Facteur V Leiden
21. Mlle L TVP sous Adpal
Le bilan met en vidence une mutation htrozygote du Facteur V Leiden :

Quel est le surrisque de rcidive de TVP li cette anomalie?

- Demandez vous une enqute familiale; dans laffirmative chez quels membres de la famille?
22. Enqutes familiales
Dpistages chez les sujets asymptomatiques apparents des sujets ayant des antcdents de METV
- Evaluation du risque chez un sujet apparent direct dun porteur dune anomalie biologique
- Femme en ge de procrer asymptomatique
- Impact sur la contraception orale oestro-progestative et de la grossesse
- Chirurgie risque lev
23. Enqute familiale
Proposition: prendre en considration les sujets apparents:
au moins deux cas familiaux de sujets ayant des antcdents de maladie thromboembolique veineuse
de premier degr (enfant, parents, fratrie)
Ceci confre aux apparents asymptomatiques un risque major de thrombose en dehors de toute mise en vidence de facteur biologique de risque
(Niveau 2)
Dpistage de facteurs de risque biologique chez les sujets asymptomatiques
24. Enqute familiale
25. Enqutes familiales (apparent direct porteur dun facteur de risque biologique)
Recommandation n10
Recommandation n11
Statut biologique du cas index inconnu: lexploration des sujets asymptomatiques de premier degr nest pas recommand
Except si le cas index est dcd ou perdu de vue (accord professionnel)
En cas dtude familiale il est propos de rechercher chez les apparents le facteur de risque biologique (FRB) prsent chez le cas index
Absence du FRB chez les sujets apparents: arrt des explorations
Absence du FRB chez les sujets apparents: bilan complet
26. Mme T a prsent2 pisodes Dembolie pulmonaire:Mre dcde dune EP en post partum 30 ans, bilan biologique de thrombophilie ngatif
Cette patiente prsente des varices non systmatises ncessitant un traitement sclrosant :
Que proposez vous ?

Labstention

27. Un traitement sclrosant + 1 injection dHBPM ou de Fondaparinux le jour de la sance?- Un traitement sclrosant + 1 injection dHBPM ou de Fondaparinux le jour de la sance et les 6 jours suivants?
28. Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse dune mutation htrozygote du F V, traite par du Lovenox 40 et une contention de Classe 2, sans SF veineux vient vous consulter.
- ATCD : Thrombophlbite Ilio- Fmorale gauche complique dune TH de la VCI, 19 ans dans les suites dune appendicectomie.
- Echo- Doppler : Syndrme obstructifIliaque Gauche.
Faites vous une modification des prescriptions concernant la grossesse et le post Partum?
29. Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse dune mutation htrozygote du F V, traite par du Lovenox . ATCD de thrombose Cave et ilio-fmoro- Poplite aprs une appendicectomie
Augmentation de la force de contention : classe 3

Lovnox 60 en remplacement du Lovenox 40;

30. Poursuite du Lovnox 60 6 semaines en post partum