anesthésie pour fracture du col du fémur chez le sujet âgé

$: Anesthésie pour fracture du col du fémur chez le sujet âgé$
Anesthésie pour fracture du col du fémur chez le

sujet âgé :

Comparaison entre rachianesthésie standard et rachianesthésie

continu à propos de 42 cas

Mémoire Présenté par

Dr El bouti Anass

Sous la direction du Pr Bensghir Musapha

En vue de l’obtention du

Diplôme National de Spécialité en anesthesie et reanimation

Novembre 2020

Remerciements

Je présente mes remerciements, mon respect et ma gratitude :

A monsieur le professeur BENSOUDA Adil

Professeur d'enseignement supérieur Chef de l’unité pédagogique et de

recherche d’anesthésie-réanimation de Rabat

A Monsieur le colonel major BAIT ABDELOUAHED

Professeur d'enseignement supérieur Chef de pole Anesthésie-Réanimation de

l’hôpital militaire d'instruction MEDV de RABAT

A Monsieur le professeur AHMED EL HIJRI

Professeur d'enseignement supérieur Chef de service d’anesthésie-réanimation

chirurgicale de l’hôpital Avicenne de Rabat

A Monsieur le professeur ZAKARIA HOUSSAIN BELKHADIR

Professeur d'enseignement supérieur

Chef de Service de Réanimation Anesthésie et traitement de la Douleur. Institut

National d’Oncologie-CHU Rabat

A Monsieur le Professeur Bensghir Mustapha

Professeur d'enseignement supérieur Service d’Anesthésiologie d’HMIMV

A TOUS MES MAITRES

Nous vous remercions d’avoir partagé avec nous votre passion pour l’anesthésie

réanimation, vous avez guidé nos pas durant toutes ces années. Nous resterons à jamais

reconnaissants.

I

Les sommaires

II

Liste des figures

Figure 1 : Incidence par pays des fractures de la hanche chez les femmes en fonction

de l’âge ..............................................................................................................................................

Figure 2 : Classification de Pauwels des fractures du col fémoral ...............................................

Figure 3 : Classification de Garden de la fracture du col fémoral ................................................

Figure 4 : Evolution de la mortalité opératoire en fonction de l’âge des patients .......................

Figure 5 : Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge ...........................................................

Figure 6 : Contenu du canal rachidien .............................................................................................

Figure 7 : Rachianesthésie continue ................................................................................................

III

Listes des tableaux

Tableau 1 : Modifications du système nerveux chez le sujet âgé et implications

anesthésiques ...........................................................................................................................

Tableau 2 : Modifications cardiovasculaires chez le sujet âgé et implications anesthésiques ....

Tableau 3 : Modifications de l’appareil respiratoire chez le sujet âgé et implications

Anesthésiques ..........................................................................................................................

Tableau 4 : Modifications de l’appareil digestif chez le sujet âgé et implications

Anesthésiques ..........................................................................................................................

Tableau 5 : Modifications de l’appareil urogénital chez le sujet âgé et implications

anesthésiques. ..........................................................................................................................

Tableau 6 : Modifications physiologiques liées au vieillissement .............................................

Tableau 7 : Consultation d’anesthésie et évaluation préopératoire ............................................

Tableau 8 : évaluation de la réserve énergétique en équivalent métabolique (MET) ................

Tableau 9 : principales complications postopératoires ..............................................................

Tableau 10 : diagnostic du syndrome confusionnel ..................................................................

Tableau 11 : Algoplus®, échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la

personne âgée présentant des troubles de la communication verbale ........................................

Tableau 12 : Caractéristiques démographiques des patients......................................................

Tableau 13 : Données per opératoire des patients .....................................................................

Tableau 14 : Causes de retard intervention pour fracture du col de fémur.................................

Tableau 15 : Délai d’intervention pour fracture du col de fémur ..............................................

Tableau 16 : Algorithme de prise en charge pour fracture du col de fémur ..............................

IV

Table de matières

Les sommaires .................................................................................................................................

Liste des figures ...............................................................................................................................

Listes des tableaux ..........................................................................................................................

Table de matières ............................................................................................................................

Partie théorique: Fracture du col de fémur ................................................................................

I. Epidémiologie et facteurs de risques ............................................................................................

A. Epidémiologie ....................................................................................................................

B. Facteurs de risque: .............................................................................................................

II. Etude Radio-Clinique ...................................................................................................................

III. Classification anatomopathologique .........................................................................................

IV.Traitement ...................................................................................................................................

Partie théorique: Particularitées anesthésique du sujet âge ...................................................6

I. Introduction ....................................................................................................................................

II. Modifications physiologiques .....................................................................................................

III. Modifications pharmacologiques ...............................................................................................

A. Modifications pharmacocinétiques .....................................................................................

B. Modifications pharmacodynamiques ..................................................................................

IV. Évaluation préopératoire ............................................................................................................

V. Période per opératoire ..................................................................................................................

A. Installation per opératoire ....................................................................................................

B. Monitorage ............................................................................................................................

C. Induction et entretien de l’anesthésie ..................................................................................

F. Choix de la technique anesthésique .....................................................................................

1. Anesthésie générale ........................................................................................................

2. Anesthésie locorégionale ...............................................................................................

3. Anesthésie péri médullaire ............................................................................................

a. Anatomie ..................................................................................................................

b. Rachianesthésie standard ............................................................................................

V

c. Anesthésie épidurale....................................................................................................

d. Rachianesthésie Continue ...........................................................................................

VI. Période postopératoire ...............................................................................................................

A. Confusion mentale .............................................................................................................

B. Dysfonction cognitive postopératoire ...............................................................................

C. Prévention de la maladie thromboembolique ...................................................................

D. Douleur postopératoire ......................................................................................................

1.Evaluation de la douleur .................................................................................................

2.Traitement ........................................................................................................................

* Opiacés .......................................................................................................................

* Anti-inflammatoires non stéroïdiens ........................................................................

* Anesthésie locorégionale ..........................................................................................

Partie Pratique.................................................................................................................................

I. Introduction ....................................................................................................................................

II. Patients et méthodes .....................................................................................................................

A. Type d’étude .......................................................................................................................

B. Lieu de l’étude et période d’étude ....................................................................................

C. Critères d’inclusion ............................................................................................................

D. Critères d’exclusion ...........................................................................................................

E. Randomisation ...................................................................................................................

F. Technique anesthésique .....................................................................................................

G. Comparaison entre les deux groupes ................................................................................

1. Objectif principal............................................................................................................

2. Objectifs secondaires .....................................................................................................

H. Post opératoire ....................................................................................................................

I. Analyse statistique .......................................................................................................... 41

III. Résultats ......................................................................................................................................

A. Age des patients .................................................................................................................

VI

B. Sexe .....................................................................................................................................

C. L’index de masse corporel ................................................................................................

D. Classe ASA ........................................................................................................................

E. Les traitements antérieurs ..................................................................................................

F. Délai admission/ intervention ...........................................................................................

G. Espace abordé.....................................................................................................................

H. Type d’abord ......................................................................................................................

I. Echec...................................................................................................................................

J. Hypotension .......................................................................................................................

K. Régression du bloc sensitif ................................................................................................

L. Satisfaction chirurgiens/ Patients ......................................................................................

M. Les mouvements enzymatiques ........................................................................................

N. Effets secondaires / complications ....................................................................................

IV. Discussion ...................................................................................................................................

A. Fracture du col de fémur ......................................................................................................

1. Données épidémiologique .............................................................................................

2. Gravité.............................................................................................................................

a. La mortalité ..................................................................................................................

b. Cadre de vie .................................................................................................................

c. Capacités fonctionnelles .............................................................................................

d. Risque d’altération des fonctions cognitives .............................................................

B. Délai d’intervention chirurgicale .........................................................................................

C. Causes de retard de l’intervention .......................................................................................

D. Evaluation et préparation du patient....................................................................................

1. Evaluation du patient .....................................................................................................

2. Préparation du patient ....................................................................................................

a. Optimisation cardiovasculaire ......................................................................................................

b. Optimisation neurologique ...........................................................................................................

VII

c. Optimisation métabolique .............................................................................................................

d. Optimisation des traitements ........................................................................................................

E. Choix de la technique anesthésique ..................................................................................

1. Rachianesthésie standard ...............................................................................................

2. Rachianesthésie continue ...............................................................................................

V. Les limites de l’étude ...................................................................................................................

Conclusion ........................................................................................................................................

Résumé ..............................................................................................................................................

Abstract ............................................................................................................................................

................................................................................................................................................. الملخص

Bibliographie ....................................................................................................................................

1

Partie théorique: Fracture du col de fémur

2

I. Epidémiologie et facteurs de risques

Les fractures du col fémoral après 50 ans sont des pathologies Fréquentes et graves. Elles

représentent une forte proportion des patients hospitalisés pour traumatisme dans Les pays

industrialisés.

L’incidence estimée en France est de 11 pour 1000 femmes entre 75 et 84ans et de 33 pour

1000 femmes après 85ans selon la DREES [1], l’augmentation de La population et son

vieillissement font que cette incidence Augmentera de façon exponentielle dans les années à

venir [2]. C’est une pathologie grave, qui est responsable d’un décès péri-opératoire sur deux

en orthopédie traumatologie, et d’une lourde morbidité [3]. La mortalité à un an varie autour

de 26% [4].

Les troubles cognitifs postopératoires sont responsables de fréquentes ré-hospitalisations et

d’une perte d’autonomie dans près de la moitié des cas [5-6]. Ce mauvais pronostic est plus le

reflet de l’état général préfracturaire des malades que de la gravité de la fracture elle-même ,

comme en témoignent les facteurs de risque de mortalité et morbidité (grand âge, sexe, score

ASA, autonomie. . .) rapportés dans la littérature [7, 8,9].

Figure 1 : Incidence par pays des fractures de la hanche chez les

femmes en fonction de l’âge (10)

3

Parmis les facteurs de risque , on distingue l’osteoporose , la perte de poids

s'accompagnant d'une perte de masse grasse, l'augmentation de l'âge de plus de 65 ans et le

sexe féminin .

II. Diagnostic de fracture du col fémoral

Le diagnostic de fracture du col fémoral est généralement facile, il repose sur des

éléments cliniques (heure de la fracture , circonstances de survenue à savoir une chute de sa

hauteur ou un AVP , le mécanisme , l’age et les antécédents du patient, les signes

fonctionnels à savoir une douleur vive au niveau de la hanche associée à une impotence

fonctionnelle totale du membre inférieur , avec à l’examen clinique une attitude vicieuse en

adduction avec rotation externe, amyotrophie quadricipitale ou fessière, boiterie et un

raccourcissement du membre par mesure de la distance EIAS- Malléole interne.)

L'étude radiologique consiste à analyser le trait de fracture, sa topographie et son

orientation, à évaluer le degré de déplacement sans oublier d’apprécier l'état des berges

fracturaire liées à la recherche de sclérose.

III. Classification anatomopathologique

Plusieurs classifications ont été decrite , en fonction de la direction du trait de fracture

(classification de Pauwels ayant une valeur pronostic) et en fonction de la direction des

travées osseuses (Classification de Garden). Figures 2 et 3 [11-12]

Figure 2 : Classification de Pauwels des fractures du col fémoral (12)

4

Figure 3 : Classification de Garden de la fracture du col fémoral (12)

IV. Traitement [13,14,15,16]

Le traitement doit être précoce vise à sauver la vie du patient en évitant les complications du

décubitus par une thérapeutique chirurgicale permettant un lever et un appui précoces . Ainsi

qu’à préserver la fonction du membre fracturé.

Pour ce qui concerne les moyens therapeutiques , Le traitement est medico-chirugico-

orthopedique.

Les moyens medicaux sont : les antalgiques , antis -inflammatoires non stéroïdiens ,

anti-œdémateux et myorelaxants.

Le traitement orthopédique : mise en traction jusqu’à guérison d'une fracture de

l'extrémité supérieure du fémur peut donner lieu à de nombreuses complications liées

à de longues périodes d'alitement et d'immobilisations.

Le traitement chirurgical : par ostéosynthèse , se répartissent en vissage multiple et en

vis-plaque , l’arthroplasties (trois types d'arthroplasties ont été proposés dans les

fractures cervicales vraies récentes: cervico-céphaliques, simples, intermédiaires,

totales . Et enfin le remplacement prothétique.

5

Concernant les indications : le traitement chirurgical des fractures du col fémoral a fait ces

dernières années des progrès indiscutables:

Chez le sujet jeune : L'ostéosynthèse en urgence permet de donner à la tête fémorale

toutes ses chances de revascularisation, le taux actuel de nécrose ne devrait plus être lié

qu'aux lésions vasculaires initiales, non accessible à quelconque geste chirurgical.

Chez les personnes âgées : L'arthroplastie reste l'indication essentielle pour les

fractures déplacées Entre 40 et 60 ans : l,2 de Garden ostéosynthèse, 3 et 4 de Garden:

prothèse totale de la hanche.

Ainsi les prothèses cervico-céphaliques sont réservées pour les sujets dont l'espérance

de vie est courte, et les sujets en état d'indépendance, vu le taux élevé de l'usure cotyloïdienne

retrouvé dans ce type de prothèse.

6

Particularitées

anesthésique du sujet âgé

7

I. Introduction

Il y a deux décennies l’organisation mondiale de la santé définissait la vieillesse par un

âge supérieur à 60 ans. En raison de l’allongement de la durée de vie, cette définition n’est

plus adaptée, et on estime que le sujet âgé (vieillard) est celui qui a plus de 75 ans. Un âge

supérieur à 90 ans définit le grand vieillard.

La population âgée nécessite plus fréquemment une intervention chirurgicale,

notamment en orthopédie, urologie, gynécologie et ophtalmologie. Les interventions sont

réalisées plus souvent en urgence. Dans de nombreuses études, l’âge est un facteur de risque

opératoire indépendant (Figure 4) Ce chapitre traitera des modifications physiologiques et

pharmacologiques liées au vieillissement, de l’évaluation préopératoire, de la prise en charge

per opératoire, des techniques anesthésiques, anesthésie générale et anesthésies

locorégionales, de la période postopératoire.

Figure 4 : Evolution de la mortalité opératoire en fonction

de l’âge des patients (17)

II. Modifications physiologiques [18-19]

Le vieillissement s’accompagne d’un déclin et d’une détérioration des fonctions de tous

les organes. Ceci se traduit par une diminution des réserves fonctionnelles qui altère

l’homéostasie et diminue l’adaptabilité aux agressions. L’intensité et la progression du

vieillissement ne sont pas parallèles à l’âge chronologique. De même, au niveau des différents

8

appareils, les modifications liées au vieillissement ne surviennent pas à un rythme

identique. Les maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, pulmonaires,

neurodégénératives, diabète) se surajoutent au vieillissement normal et sont un facteur

supplémentaire d’amputation des réserves fonctionnelles . En pratique, il est souvent difficile

de distinguer ce qui est lié au vieillissement physiologique et aux maladies associées.

Les principales modifications physiologiques et leurs Implications anesthésiques sont

résumées dans les Tableaux 1 à 5.

Tableau 1 : Modifications du système nerveux chez le sujet âgé

et implications anesthésiques

9

Tableau 2 : Modifications cardiovasculaires chez le sujet âgé

et implications anesthésiques

Tableau 3 : Modifications de l’appareil respiratoire chez le sujet âgé

et implications Anesthésiques

10

Tableau 4 : Modifications de l’appareil digestif chez le sujet âgé

et implications Anesthésiques

Tableau 5 : Modifications de l’appareil urogénital chez le sujet âgé

et implications anesthésiques.

11

III. Modifications pharmacologiques [20-21]

Les modifications anatomiques et physiologiques liées au vieillissement modifient la

pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments. Les maladies associées ajoutent

leurs effets, de même que des facteurs génétiques et environnementaux.

Plus encore que chez l’adulte jeune la variabilité individuelle est grande. Les traitements

médicamenteux multiples accroissent le risque des interférences médicamenteuses (sous-

dosage ou surdosage). Les mécanismes en cause associent l’interaction au niveau des sites de

fixation aux protéines et l’interaction au niveau des sites de métabolisme (induction ou

inhibition enzymatique) et d’élimination rénale.

Les études pharmacocinétiques chez les sujets de plus de 80 ans sont rares et, de plus,

les études longitudinales qui fournissent le plus d’informations sont inexistantes.

A. Modifications pharmacocinétiques

Les différentes étapes de la distribution et de l’élimination des médicaments sont

modifiées à des degrés variables par le vieillissement (Tableau 6 et figure 5) .

Tableau 6 : Modifications physiologiques liées au vieillissement

et effets sur la pharmacocinétique des médicaments

12

Figure 5 : Modifications pharmacocinétiques liées à l’âge.

La diminution de la clairance plasmatique totale entraîne une décroissance plus lente de

la concentration cérébrale et plasmatique de l’agent anesthésique. Le résultat est un

allongement de la durée d’action. Le même raisonnement s’applique aux curares non

dépolarisants et à la jonction neuromusculaire.

B. Modifications pharmacodynamiques

Le sujet âgé a une sensibilité accrue à l’effet des médicaments qui peut s’expliquer par

deux mécanismes différents. Soit il s’agit d’une modification de la réactivité de l’organe cible

(réduction du nombre des récepteurs ou action accrue ou diminuée au niveau des récepteurs),

soit les modifications pharmacocinétiques sont en cause. La distinction entre ces deux

mécanismes est difficile, et peu d’études chez des sujets très âgés sont disponibles. La

sensibilité accrue aux effets des anesthésiques est objectivée par une diminution de la CE50

(concentration plasmatique pour laquelle l’effet est réduit de 50 %). Une sensibilité accrue du

système nerveux central est démontrée pour le propofol, les morphiniques, les

benzodiazépines et les anesthésiques volatils (diminution de la minimal alveolar concentration

[MAC]). Pour les autres médicaments, l’intervention à des degrés variables des deux

mécanismes est vraisemblable

13

IV. Évaluation préopératoire

Les objectifs spécifiques de la consultation d’anesthésie chez le sujet âgé sont résumés

dans le Tableau 7 [22–23]. La concertation pluridisciplinaire est indispensable pour choisir la

technique et proposer une intervention complexe chez un patient souffrant de démence et

dépendant. La consultation pré anesthésique doit évaluer les fonctions cognitives et

l’existence de comorbidités en raison de leur importance dans la qualité de l’évolution

postopératoire [24]. La présence de troubles cognitifs est un des principaux facteurs prédictifs

de complications postopératoires.

La dépression est fréquente chez le sujet âgé et son diagnostic n’est pas toujours établi

avant l’hospitalisation. En cas de doute, Une évaluation spécialisée est conseillée [24]. Le

syndrome démentiel, très fréquent chez le patient chirurgical au-delà de 80 ans, est un état

d’altération progressive et irréversible des fonctions cognitives. On distingue les démences

dégénératives corticales (maladie d’Alzheimer, démences fronto-temporales), les démences

dégénératives sous-corticales (paralysie supra nucléaire progressive), et les démences

vasculaires.

Le degré d’autonomie du patient est un élément essentiel dans le choix thérapeutique.

La dépendance du sujet vis-à-vis de son environnement est évaluée par deux échelles qui

mesurent, l’une les activités basales du sujet dans la vie courante (activity of DailyLiving

[ADL]), et l’autre, l’instrumental ADL (IADL) qui évalue les activités qui nécessitent un

instrument ou une relation (par exemple : utiliser le téléphone, prendre un moyen de transport,

manipuler de l’argent) [24]. Si ces tests ne sont pas disponibles, l’évaluation de la capacité du

patient à se déplacer sans aide est un bon critère du maintien d’une capacité fonctionnelle

suffisante pour faire face au stress chirurgical.

Les déficits sensoriels et cognitifs rendent difficiles les explications et le recueil du

consentement éclairé exigé par la famille permet de s’informer des désirs du patient quant à sa

prise en charge.

La réalisation des examens complémentaires (biologie, exploration cardiovasculaire) est

décidée en fonction des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’importance de

l’acte chirurgical [25].

14

L’évaluation cardiaque suit les recommandations de l’European society of

Anesthesiology [26]. Le score de Lee (Revised CardiacRisk Index) est le score le plus utilisé,

mais il a une moins bonne valeur prédictive des complications cardiovasculaires chez le sujet

de plus de 75 ans [27].

Le risque cardiaque est fonction de la capacité fonctionnelle du patient. La classe

fonctionnelle est basée sur la capacité à réaliser certains efforts exprimés en metabolic

equivalents (MET ou équivalents métaboliques). Le risque cardiaque est augmenté lorsque le

MET est inférieur à 4. Cette évaluation fonctionnelle est plus difficile chez le sujet âgé [28].

L’électrocardiogramme (ECG) est systématique, mais il n’a que peu de valeur

prédictive des complications cardiovasculaires [29].Les anomalies ECG sont fréquentes et

augmentent avec l’âge. Par exemple, dans l’étude de Framingham, une onde Q d’infarctus du

myocarde est découverte fortuitement chez 46 % des femmes âgées de 85 à 95 ans.

La dysfonction diastolique est une cause fréquente (près de50 % des cas) d’insuffisance

cardiaque chez le sujet de plus de80 ans. Lorsque la dysfonction diastolique est isolée, il y a

en général une hypertension artérielle systolique et une hypertrophie ventriculaire gauche. Le

diagnostic est écho cardiographique par l’analyse du flux transmitral, de la vitesse du flux

dans les veines pulmonaires et le doppler tissulaire [30].

Lorsque le diagnostic d’insuffisance cardiaque est incertain, le dosage de certains

marqueurs comme le pro-peptide natriurétique cérébral (pro-BNP) peut aider au diagnostic.

Néanmoins, ces marqueurs ne permettent pas de différencier la dysfonction diastolique de la

dysfonction systolique, et leur utilisation en routine pour l’évaluation préopératoire n’est pas

conseillée.

L’attitude vis-à-vis des médicaments cardiovasculaires n’a pas de spécificité. La plupart

des médicaments ne sont pas interrompus [24]. Il faut veiller au maintien des bêtabloquants et

des statines. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des

récepteurs à l’angiotensine (ARA) prescrits pour traiter l’hypertension artérielle sont arrêtés

24 à 48 heures avant une intervention majeure. Leur arrêt n’est pas nécessaire en cas

d’intervention mineure ou lorsqu’ils sont prescrits pour traiter l’insuffisance cardiaque.

15

L’acide acétylsalicylique n’est interrompu que pour certains actes (urologie). Le

clopidogrel est arrêté en fonction du type d’acte et en concertation avec le chirurgien ou

l’endoscopiste (Recommandations de la spécialité).

La prise en charge du patient diabétique obéit aux règles habituelles. Chez le patient

âgé, il ne faut pas viser une normalisation trop stricte de la glycémie, une glycémie inférieure

à 1,80 g/l étant acceptable [31].

La dénutrition est fréquente. Elle est difficile à quantifier et les deux critères les plus

simples sont l’hypo albuminémie et un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 20 kg m2

Au terme de la consultation d’anesthésie, le patient peut se situer entre deux extrêmes.

D’une part, le cas du « vieillissement réussi », il s’agit du patient qui n’a aucune comorbidité,

aucune dépendance et aucune limitation fonctionnelle. Ce patient est identique à un adulte de

moins de 70 ans. À l’opposé, le patient peut cumuler tous les désavantages, âge très avancé

(plus de 85 ans), plus de deux comorbidités et perte d’autonomie. Il est évident que les choix

thérapeutiques seront différents dans ces deux cas.

Tableau 7 : Consultation d’anesthésie et évaluation préopératoire

Les réserves fonctionnelles sont évaluées par le niveau d’activité physique, exprimé en MET

(équivalents métaboliques) que le patient est capable de fournir. Une réserve fonctionnelle

inférieure à 4 MET est une contre-indication relative à un acte chirurgical majeur [26].

16

Tableau 8 : évaluation de la réserve énergétique en équivalent

métabolique (MET) (32)

V. Période per opératoire

A. Installation per opératoire

Le sujet âgé est très sensible aux compressions et élongations cutanées, musculaires,

ostéoarticulaires et nerveuses. L’installation sur la table d’opération doit protéger les points

d’appui et éviter les positions extrêmes (proclive, position de Trendelenburg, lombotomie). Il

faut éviter l’extension excessive de la colonne cervicale (traction sur les carotides,

cervicalgies postopératoires) et lombosacrée (lombalgies).

La prévention de l’hypothermie doit débuter dès l’entrée en salle d’opération, par la

mise en place d’un système à air pulsé. Les bas de contention participent à la prévention de la

maladie thromboembolique.

B. Monitorage

Pour les interventions courantes, le monitorage standard est suffisant. Le

positionnement correct des électrodes de l’ECG permet la surveillance des troubles du

rythme cardiaque et l’analyse du segment ST en l’absence de bloc de branche intra

ventriculaire.

17

La mesure non invasive de la pression artérielle (PNI) nécessite quelques précautions

comme le choix d’un brassard adapté à la circonférence du bras et le placement correct du

brassard pour éviter les lésions cutanées liées aux compressions itératives. La sclérose des

artères et l’arythmie complète par fibrillation auriculaire diminuent la précision de la mesure.

Pour les interventions majeures, la mise en place d’un cathéter artériel radial permet la

surveillance continue de la pression artérielle et les prélèvements sanguins pour les examens

biologiques.

De nombreuses méthodes non invasives de surveillance du débit cardiaque sont utiles

dans la conduite du remplissage vasculaire.

C. Choix de la technique anesthésique

1. Anesthésie générale

La position opératoire et la durée de l’anesthésie obligent à la sécurisation des voies

aériennes supérieures par intubation orotrachéale. L’anesthésie associe un hypnotique

intraveineux et /ou par inhalation (gaz halogéné) à un morphinique pour lutter contre les

réactions sympathiques liées aux temps douloureux de la chirurgie. L’utilisation d’un

myorelaxant (curare) peut être utile pour intubation, surtout chez les sujets âgés ou fragiles.

La curarisation peut également faciliter certaines phases de la chirurgie, mais n’est pas

obligatoire [33].

2. Anesthésie locorégionale

Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) sont multiples et peuvent être

réalisées à différents niveaux du système nerveux central et périphérique. Le choix dépend

avant tout de la topographie du geste chirurgical, mais aussi de la nature et de la durée de

l’intervention.

Longtemps relativement méconnus et peu enseignés, les blocs périphériques ont connu

un certain nombre de développements techniques et d’indications nouvelles au cours de la

dernière décennie. Ils ont ainsi progressivement gagné une place particulière entre les

anesthésies générales et les anesthésies péri médullaires, dont ils ne partagent ni tous les

avantages, ni tous les inconvénients. L’anatomie topographique et fonctionnelle des sites en

cause doit impérativement être connue, condition indispensable à la maîtrise des techniques

de repérage et des complications potentielles des diverses techniques.

18

Pour les blocs périphériques, il faut bien évidemment respecter les règles de sécurité qui

sont celles de toute anesthésie, et la réalisation d’un bloc périphérique, si simple qu’elle

puisse paraître, ne doit pas constituer un alibi à une paupérisation des moyens mis en œuvre.

Une information claire, précise et loyale, délivrée lors de la consultation d’anesthésie,

est une règle incontournable et le prélude indispensable à une bonne acceptation de la

technique envisagée. Les patients doivent notamment être informés de la possibilité, jamais

nulle, d’échec technique. Une technique refusée par un patient doit être considérée comme

contre-indiquée. La consultation permet en outre, par un interrogatoire et une recherche

anamnestique précise, de dépister d’éventuelles contre-indications d’ordre allergique,

hémostatique ou infectieux. La préparation du patient est la même que pour une anesthésie

générale, notamment en ce qui concerne la prémédication anxiolytique, pas toujours

impérative. Au bloc opératoire, une voie veineuse périphérique est mise en place et pourra, le

cas échéant, servir à administrer une sédation de complément, soit pour réaliser le geste

anesthésique, soit pour optimiser le confort psychique per opératoire.

Avant toute ALR, le matériel et les produits nécessaires à une réanimation

cardiovasculaire et respiratoire, notamment ceux permettant de faire face à un accident

cardiotoxique induit par les anesthésiques locaux (AL), doivent être préparés et

immédiatement disponibles (oxygène, matériel d’intubation, thiopental, succinylcholine…).

La zone de ponction est préalablement désinfectée à l’aide d’une solution antiseptique et le

point de ponction est infiltré par un bouton intradermique de lidocaïne à 1%.

Dans les nerfs périphériques, le nombre d’axones et la vitesse de conduction diminuent,

surtout dans les fibres motrices [34]. La réduction de la quantité de myéline augmente la

perméabilité des fibres aux anesthésiques locaux, notamment par modification des canaux

ioniques sodés. Il en résulte une diffusion accrue et Une plus grande sensibilité à l’action des

anesthésiques locaux. De plus, le tissu conjonctif est moins dense, facilitant l’accès aux fibres

nerveuses des anesthésiques. De nombreux facteurs, et l’influence de l’âge n’est pas aisée à

Identifier. Pour le bloc du plexus brachial, on observe une installation plus rapide et une durée

allongée (pratiquement doublée) [35].

La réalisation des blocs nerveux est guidée par l’échographie associée ou non à la

stimulation électrique. La réduction de la population nerveuse des nerfs périphériques pourrait

accroître le risque de neuropathie traumatique lors des anesthésies locorégionales.

19

Ce risque n’a pas été clairement identifié par des études prospectives.

3. Anesthésie péri médullaire

a. Anatomie

La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux.

La colonne vertébrale n’est pas rectiligne. Dans le plan médio sagittal, elle présente deux

courbures à convexité antérieure (lordoses cervicale et lombaire) et deux courbures à

convexité postérieure (cyphoses dorsale et sacro coccygienne).

À l’exception des deux premières vertèbres cervicales (atlas, axis) et des vertèbres sacro

coccygiennes, les vertèbres ont de nombreux points communs. Elles comprennent toutes

une partie antérieure cylindrique, le corps vertébral. De la face postérieure du corps vertébral

s’étendent de chaque côté les pédicules qui se continuent par les lames vertébrales. L’espace

limité par la face postérieure du corps vertébral, les pédicules et les lames forme le trou

vertébral, et les trous vertébraux superposés constituent le canal rachidien. Les bords

supérieur et inférieur des pédicules délimitent, avec les bords correspondants des pédicules

sus- et sous-jacents, les trous intervertébraux (ou trou de conjugaison) par lesquels sortent les

nerfs rachidiens. À la jonction du pédicule et de la lame vertébrale se détachent en haut et en

bas les apophyses articulaires, et latéralement l’apophyse transverse. Enfin, de la réunion des

deux lames naît l’apophyse épineuse.

C’est l’orientation des apophyses épineuses qui détermine celle de l’aiguille pour pénétrer

dans l’espace épidural ou intrathécal. Cette orientation est horizontale au niveau cervical,

inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontal avec une

faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire.

Le contenu du canal rachidien est illustré dans la figure 6. La moelle épinière s’étend de la

première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle présente deux

renflements : cervical et lombaire, correspondant à l’émergence des racines spinales destinées

aux membres. Au renflement lombaire fait suite un court segment médullaire de forme

conique : le cône terminal, prolongé par le filum terminale. De la moelle naissent les racines

spinales. Les racines postérieures ou sensitives présentent une dilatation, le ganglion spinal et

s’unissent aux racines antérieures ou motrices à proximité des trous intervertébraux, pour

20

former les nerfs rachidiens. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 paires cervicales, 12

dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne.

Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux

communiquant. Les premiers nerfs cervicaux sont presque horizontaux et sortent du canal

rachidien à un niveau voisin de leur émergence médullaire. Ensuite, au fur et à mesure que

l’on se dirige vers le bas, ils deviennent de plus en plus verticaux.

Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées.

La pie-mère est un feuillet très fin et richement Vascularisé qui adhère étroitement à la moelle

et aux racines. Qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral. Latéralement, de

chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle

elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté

les racines antérieures des racines postérieures. La dure-mère est une membrane fibreuse

épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un

espace graisseux très riche en vaisseaux : L’espace épidural.

La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du trou

intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane,

l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel : l’espace sous-arachnoïdien.

L’arachnoïde est séparée de la pie-mère par un large espace rempli de liquide céphalo-

rachidien (LCR) : l’espace sous-arachnoïdien.

L’espace compris entre le cône terminal de la moelle (L2) et l’extrémité inférieure du sac

dural est occupé par les derniers nerfs lombaires et les nerfs sacro coccygien constituant la

queue de cheval.

21

Figure 6 : Contenu du canal rachidien

b. Rachianesthésie standard

La dose d’anesthésique local est le facteur le plus important pour déterminer l’extension

de la rachianesthésie. Utiliser de petites doses permet donc de limiter la hauteur du bloc

sympathique et dans ce cas d’engendrer peu d’effets hémodynamiques [36]. Le risque

devenant le manque d’efficacité anesthésique, il devient alors nécessaire d’adjoindre un

morphinique [36]. Il est également possible de réaliser une rachianesthésie latéralisée du côté

à opérer afin de minimiser les conséquences hémodynamiques : c’est la rachianesthésie

unilatérale [37-38]. La rachianesthésie unilatérale consiste à « fixer » l’anesthésie rachidienne

du côté à opérer. Le bloc sympathique étant alors unilatéral, les conséquences

hémodynamiques sont moindres. Pour cela, il faut injecter en intrathécale une solution

d’anesthésique local en dirigeant l’orifice de l’aiguille vers le côté à opérer, chez un patient

positionné en décubitus latéral et qui sera maintenu ainsi de dix à vingt minutes jusqu’à

obtention d’un bloc anesthésique prédominant sur un côté. On utilise une solution hyperbare

si la chirurgie se déroule en décubitus dorsal (membre à opérer vers le bas), ou hypobare pour

la traumatologie ou si la chirurgie se déroule en décubitus latéral (membre à opérer vers le

haut). La bupivacaïne est, à l’heure actuelle, l’anesthésique local de choix. La

22

lévobupivacaïne à les mêmes indications que la bupivacaïne, mais procure un bloc légèrement

plus court. Malgré des avantages théoriques, la ropivacaïne ne s’est pas imposée dans ce

domaine en raison de l’imprévisibilité du bloc obtenu. Les doses de bupivacaïne

recommandées dans cette indication varient de 3,5 à 8 mg, mais la dose donnant un bloc

fiable avec un faible retentissement hémodynamique se situe entre 4 et 6 mg. Une limite de

cette technique est qu’il peut être difficile d’obtenir un bloc unilatéral « pur », nous faisant

retomber dans le cas d’une rachianesthésie à petite dose.

L’inconvénient principal des techniques à injection unique à petite dose (unilatéral ou

non) est le risque de levée du bloc avant la fin de la chirurgie ou en cas de reprise

chirurgicale immédiate (malposition du matériel d’ostéosynthèse…). En effet, lorsqu’on

diminue les doses, on raccourcit également la durée du bloc. On s’expose aussi au risque de

niveau sensitif insuffisant pour la chirurgie.

c. Anesthésie épidurale

L’anesthésie épidurale consiste à injecter une solution anesthésique dans l’espace

épidural, anciennement appelé espace péridural. La rachianesthésie s’étant beaucoup

développée pour le per opératoire, elle est maintenant surtout utilisée pour l’analgésie

obstétricale ou postopératoire.

L’espace épidural s’étend autour de la dure-mère du trou occipital jusqu’au hiatus sacro

coccygien ; il est limité en avant par le ligament vertébral commun postérieur, latéralement

par les pédicules et en arrière par les ligaments jaunes. En avant, du fait d’accolements de la

dure-mère avec les structures osseuses, l’espace épidural est très mince, presque virtuel. En

arrière, espace de diffusion de la solution anesthésique, il est plus large, s’amincissant de bas

en haut et au niveau des deux renflements de la moelle. L’espace épidural est occupé par les

racines rachidiennes, les plexus veineux intrarachidiens, les artères, les lymphatiques, du tissu

conjonctif et de la graisse.

d. Rachianesthésie Continue

La rachianesthésie continue consiste à introduire un cathéter dans le LCR pour

fractionner la dose d’anesthésique local administré. Une asepsie rigoureuse est nécessaire

pour la réalisation du geste. L’insertion du cathéter ne doit pas être excessive de façon à éviter

une distribution non homogène de la solution anesthésique. La dose initiale d’anesthésique

23

local doit être faible et complétée par une dose additionnelle si l’extension du bloc est

insuffisante.

Le fractionnement de la dose d’anesthésique local prévient la survenue d’une

hypotension et en fait une technique adaptée aux sujets âgés instables au plan

hémodynamique.

Rappel historique [39]

La rachianesthésie continue a été décrite pour la première fois en 1907 par Dean qui a

eu l’idée de laisser une aiguille intrarachidienne en place afin d’injecter l’AL en fonction des

besoins. Le risque de lésions nerveuses et de rupture de l’aiguille lors de la mobilisation du

patient condamna rapidement la technique. Il fallut attendre 1940 pour qu’un système

d’aiguille malléable connectée à un cathéter permette de délivrer des doses itératives d’AL

dans l’espace sous-arachnoïdien. En 1944, Tuohy proposait l’utilisation d’une sonde urétérale

introduite de 4 à 5cm dans l’espace sous-arachnoïdien, mais s’interrogeait déjà sur les aléas

de la mise en place du cathéter et du risque de direction erratique. En 1947, Saklad et al.

Utilisèrent la technique décrite par Tuohy pour obtenir un bloc segmentaire thoracique. Le

cathéter introduit via une aiguille de Tuohy au niveau lombaire était avancé de 15 à 35 cm,

Les travaux du début des années 1950 arrêtèrent le développement de cette technique suite à

la description de plusieurs complications : la RAC entraînait un taux plus élevé d’échecs (8 %

versus 1,9 %), plus de difficultés techniques liées à la mise en place du cathéter et plus de

paresthésies transitoires (33 % versus 13 %) que la rachianesthésie classique. C’est seulement

dans les années 1960 et avec l’avènement de nouvelles aiguilles (20—21 G) et de nouveaux

cathéters plus fins que la RAC retrouva un intérêt.

Intérêt de la rachianesthésie titrée

Les dernières enquêtes épidémiologiques sur la mortalité liée à l’anesthésie, objectivent

la survenue d’arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie conventionnelle notamment chez

le sujet âgé [40-41]. Ces études ne font que rappeler la très mauvaise tolérance

hémodynamique d’un bloc sympathique étendu et brutal chez des patients fragiles. Le

problème principal de la rachianesthésie conventionnelle étant l’absence de prédictibilité de

l’étendue et de la durée du bloc sensitif [42], il en résulte souvent en pratique, un surdosage

anesthésique.

24

En effet, la durée de la rachianesthésie mais aussi son niveau sensitif étant tous deux

proportionnels à la dose injectée [43], il est compréhensible que par crainte d’échec en termes

de niveau et/ou de durée, une dose importante soit administrée. La mise en place d’un cathéter

dans l’espace sous-arachnoïdien permet de s’affranchir de ce dilemme. La présence d’un

cathéter permet l’administration de très faible dose d’anesthésique local jusqu’à l’obtention

du niveau sensitif désiré, c’est le concept de la titration intrathécale, tout en maîtrisant la

durée du blocage grâce à la possibilité de réinjections itératives en fonction de la durée de

l’acte chirurgical.

Enfin l’obtention du niveau sensitif maximal est progressive, s’étalant pendant toute la

durée de la titration.

Technique

Le choix du matériel [44-45-46]

Le choix du matériel est un élément important. Des cathéters fins ont été développés ces

dernières années, dans le but de limiter l’incidence des céphalées post brèche dure mérienne.

Des cathéters de 32G associés à une aiguille de 26G ont même été utilisés mais l’incidence

élevée de problèmes techniques pouvant atteindre 20 % (impossibilité de monter le cathéter

ou d’injecter l’AL, rupture du cathéter), ces cathéters ne sont plus recommandés à ce jour. De

plus, l’incidence de céphalées postopératoires chez le sujet jeune n’est pas diminuée par

l’usage de cathéters de 28G par comparaison à ceux de 20 G. Enfin, la survenue de syndrome

de la queue de cheval a conduit, en 1992, à l’interdiction des cathéters plus fins que 27G aux

États- Unis. L’orientation caudale du cathéter qui occasionnait une concentration de la

solution d’anesthésique local au niveau de la région sacrée était tenue pour en partie

responsable de cette complication. Il est en effet plus difficile d’obtenir une orientation

céphalique des cathéters lorsque ces derniers sont fins L’orientation caudale du cathéter étant

à éviter, il est recommandé de ne pas introduire le cathéter dans l’espace sous-arachnoïdien de

plus de 3 cm. Par ailleurs, une insertion du cathéter chez un patient en position assise

augmenterait les chances qu’il prenne une direction céphalique, comparé au patient en

décubitus latéral .

25

La possibilité de complication neurologique en partie en rapport avec les cathéters les

plus fins, en marquant les esprits, a néanmoins constitué un frein au développement de la

RAC . En France, cinq cathéters sont disponibles.

Les modalités de la réalisation (figure 7)

Les modalités de réalisation doivent tenir compte des récentes recommandations pour la

pratique clinique (2006) de la SFAR concernant les blocs péri médullaires chez l’adulte [47].

La RAC doit être réalisé dans des conditions d’asepsie d’autant plus rigoureuse qu’elle

comporte l’insertion d’un matériel étranger dans l’espace sous-arachnoïdien. Le port d’un

casque stérile est recommandé. Une désinfection large du point de ponction doit être réalisée.

Le patient est le plus souvent en décubitus latéral mais la position assise est envisageable. Si

l’abord médian est le plus fréquent, l’abord paramédian est une alternative possible. Lorsque

l’aiguille pénètre dans l’espace sous-arachnoïdien (reflux de LCR), elle doit être orientée de

façon à ce que le cathéter soit dirigé en direction céphalique. Ce dernier doit s’introduire sans

résistance, sur une distance maximale de 3 à 4cm. L’aiguille est alors retirée et le cathéter

fixé. Après avoir raccordé un filtre antibactérien, l’AL peut être injecté lentement, en ayant au

préalable pris soin de vérifier la présence d’un reflux de LCR par Le cathéter. De nombreux

protocoles d’administration utilisent la bupivacaïne. En effet, la responsabilité de la lidocaïne

dans la survenue de syndrome de la queue de cheval n’est plus à démontrer. Cet AL ne doit

plus être administré en rachianesthésie [47].

26

Figure 7 : Rachianesthésie continue

Dose d’induction de la rachianesthésie titrée

L’intérêt de la technique étant d’éviter un bloc sympathique, sensitif et moteur étendu,

la dose d’induction doit être faible. Une dose de seulement 2,5 mg de bupivacaïne isobare

procure régulièrement, chez le sujet âgé, un niveau en T11, suffisant pour la chirurgie de la

hanche [48]. Si cette dose d’induction est insuffisante pour obtenir le niveau sensitif désiré,

des réinjections successives de 2,5mg de bupivacaïne toutes les cinq minutes seront

effectuées. En revanche, un bolus d’induction de 5mg de bupivacaïne isobare ou hyperbare est

excessif chez la personne âgée car le niveau obtenu peut atteindre T2, avec d’importantes

répercussions hémodynamiques [49].

Choix de la baricité de la solution anesthésique

Comme au cours de la rachianesthésie conventionnelle, les solutions hyperbares ou

franchement hypobares sont plus maniables que les solutions isobares. Leur distribution est

plus prévisible car fonction de la position du patient et de l’inclinaison de la table. Il est donc

logique de choisir les solutions isobares ou hypobares dans la chirurgie de la hanche en

décubitus latéral ce qui évite de bouger le patient après l’induction anesthésique. Les solutions

hyperbares étant réservées à la chirurgie réalisée en décubitus dorsal ou si l’on veut réaliser

une rachianesthésie unilatérale.

27

Les principales indications

Les patients âgés, pour toute chirurgie incluant les territoires sacrés, lombaires et

thoraciques bas.

Les patients porteurs d’hypertension artérielle mal équilibrée.

L’insuffisance cardiaque.

Le rétrécissement aortique serré.

Le syndrome de Shy-Drager.

L’insuffisance coronarienne sévère.

Les contre-indications

Les contre-indications (CI) de la RAC sont identiques à celles des blocs péri

médullaires [47]. Les CI absolues sont :

Le refus du patient.

La présence d’anomalies de l’hémostase.

Un problème infectieux au niveau point de ponction.

Les états de choc.

Cette technique n’est pas recommandée chez les patients sous anticoagulants et chez

ceux traités par les inhibiteurs des récepteurs plaquettaires GIIbIII a (thienopyridines).

Complications :

La distribution non homogene :

Par rapport à une rachianesthésie conventionnelle où les anesthésiques locaux sont

injectés à partir du biseau de l’aiguille, dans la RAC les anesthésiques locaux sont injectés à

partir de l’extrémité du cathéter sous- arachnoïdien. Cette particularité peut rendre compte

des anomalies de distribution parfois rencontrées au cours des RAC. En effet, lorsque

l’induction de la rachianesthésie s’effectue chez un patient en décubitus dorsal, table à

l’horizontale, il existe une corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau

sensitif obtenu [44]. Le niveau sensitif sera d’autant plus élevé que l’extrémité du cathéter

28

sera céphalique, et inversement. Lorsque le cathéter intrathécal est correctement inséré, à

partir d’une ponction en L4—L5, voire L3—L4, avec une direction céphalique sur 30mm au

maximum, son extrémité se situe au niveau lombaire et la diffusion des anesthésiques locaux

est homogène de part et d’autre du sommet de la lordose lombaire. La diffusion de la solution

d’anesthésique local lors d’une RAC s’apparente à celle observée lors d’une rachianesthésie

conventionnelle avec un blocage des métamères sacrés, lombaires et thoraciques bas. En

revanche, si le cathéter est inséré sur une longueur excessive une distribution non homogène,

exclusivement thoracique ou exclusivement sacrée peut survenir.

o La distribution thoracique

Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité se trouve au niveau de la concavité

thoracique. Cette situation est le résultat d’un cathéter trop avancé dans l’espace sous-

arachnoïdienne, continuant sa progression en direction céphalique et/ou d’une ponction

lombaire haute, non exceptionnelle chez le sujet âgé souffrant de cyphoscoliose. Chez un

patient en décubitus dorsal, table à l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans

la concavité thoracique. Il en résulte une anesthésie thoracique suspendue, les racines

lombosacrées n’étant pas bloquées. La prévention de ce phénomène réside dans l’insertion du

cathéter sur une distance maximale 30mm et sur l’écho-repérage du point de ponction chez

certains patients [50].

o La distribution sacrée

Elle correspond à un cathéter dont l’extrémité est au niveau de la concavité sacrée. Cette

situation résulte d’un cathéter trop poussé et ayant pris une direction caudale après avoir buté

sur les racines de la queue-de-cheval. Chez un patient en décubitus dorsal, table à

l’horizontale, les anesthésiques locaux s’accumulent dans la concavité du sacrum, entraînant

un blocage limité aux racines sacrées et lombaires [44,47]. Les injections suivantes

n’augmentant que très peu le niveau sensitif qui reste inférieur à T12. C’est cette

accumulation en région sacrée qui a été à l’origine des syndromes de la queue de-cheval

décrits sous RAC après injection de fortes doses cumulées de lidocaïne [47].

Trois mesures simples doivent permettre d’éviter la survenue d’une telle complication.

La première consiste à déceler précocement une distribution sacrée afin de ne pas atteindre

une concentration neurotoxique d’anesthésique local au niveau des racines de la queue-de-

29

cheval. Il convient de suspecter une accumulation sacrée si 10 mg de bupivacaïne iso ou

hyperbare procurent un bloc inférieur à T12. Il est alors aisé d’obtenir un niveau sensitif plus

étendu en poursuivant l’induction en décubitus dorsal mais en positionnant la table en

Trendelenburg et en utilisant une solution hyperbare afin que la solution anesthésique se

distribue au niveau thoracique. La deuxième mesure consiste à éviter que le cathéter ne

prenne une direction caudale. L’utilisation d’aiguilles à biseau directionnel, de type Sprotte ou

Tuohy, permet de diriger le cathéter et d’obtenir une direction céphalique du cathéter dans

tous les cas si les cathéters ne sont pas insérés de plus de 3 cm [50]. Enfin la troisième mesure

est de réaliser l’induction chez un patient en décubitus latéral. En effet, en décubitus latéral il

n’existe plus aucune corrélation entre le niveau de l’extrémité du cathéter et le niveau sensitif

obtenu [51] car les courbures physiologiques antéropostérieures du rachis ne peuvent plus

influencer la distribution des anesthésiques locaux.

Complications communes aux rachianesthésies Céphalées post ponction durale

L’incidence des céphalées post-ponction durale est très faible chez le patient âgé avec

l’utilisation d’un matériel spécifique utilisant des aiguilles 19 gauge et des cathéters 22 ou 23

gauge. À l’inverse, chez les patients jeunes le taux de céphalées peut atteindre 33 %, même en

utilisant des micros cathéters 28 gauge [52].

Hématomes périduraux ou spinaux

Leur prévention repose sur le respect des contre-indications en cas de trouble de

l’hémostase et sur une technique rigoureuse. La prise isolée d’aspirine, souvent notée dans la

population de patients pouvant bénéficier de la rachianesthésie titrée, ne contre-indique pas la

technique, la ponction devant être le moins traumatique possible [53].

Complications infectieuses

Leur prévention repose sur le respect d’une asepsie de type chirurgicale au cours de la

mise en place des cathéters.

Avec une technique correcte de pose, la mise en culture systématique des cathéters

rachidiens ne retrouve aucune contamination à 24 heures, une colonisation bactérienne

significative n’apparaissant.

30

VI. Période postopératoire

Les complications postopératoires sont plus fréquentes chez le sujet âgé (Tableau 9).

Une attitude préventive est préférable, par exemple en surveillant le patient en soins intensifs

pendant 48 à 72 heures après une intervention majeure. Le diagnostic de la complication doit

être précoce, car chez le sujet âgé le traitement est plus difficile et moins souvent efficace.

Tableau 9 : principales complications postopératoires

A. Confusion mentale

La confusion mentale (état confusionnel, delirium) postopératoire est une perturbation

transitoire et fluctuante de l’état de conscience. Elle correspond à un état de faillite temporaire

et réversible du fonctionnement cérébral. Selon les critères diagnostiques retenus (Tableau

10), la fréquence de la confusion postopératoire est de très variable en fonction des etudes de

5 à 52 % [54,55,56]. La fréquence la plus élevée est observée au cours de la chirurgie

cardiaque, puis dans la chirurgie pour fracture du col du fémur et la chirurgie aortique.

Il est admis que la confusion est moins fréquente après anesthésie locorégionale, mais

ceci n’est pas observé dans toutes les études [57].

31

Le mode de survenue est caractérisé par une installation rapide en quelques heures ou

quelques jours (pic vers le deuxième jour). Le tableau clinique varie d’un patient à l’autre et

fluctue rapidement chez un même patient. La vigilance est altérée et varie au cours de la

journée : phases stuporeuses, hébétude, agitation psychomotrice, périodes de lucidité.

L’inversion du cycle Nycthéméral est fréquente.

La survenue d’une confusion postopératoire est un facteur défavorable dans l’évolution

postopératoire immédiate (allongement de la durée d’hospitalisation, décès intra hospitalier)

et à long terme (mortalité à distance augmentée) [58]. De nombreux scores pour détecter les

troubles comportementaux postopératoires ont été décrits, mais sont peu utilisés [59].

En période postopératoire, de nombreux facteurs favorisent ou déclenchent un état

confusionnel (demence préoperatoire , AVC , epilepsie , anemie , dysglycemie ,

benzodiazepine , corticotherapie….) [60]. La survenue d’un delirium dépend de l’interaction

de facteurs favorisants (qui préexistent et peuvent être détectés) et de facteurs déclenchant

(Douleur, anémie, administration de médicaments tels les benzodiazépines) qu’il est possible

d’éviter ou d’atténuer. Néanmoins, le plus souvent, aucun facteur déclenchant précis ne peut

être identifié.

La confusion mentale est source de complications, inhalation bronchique, retrait

accidentel des voies veineuses, des pansements, des drains, de la sonde gastrique, nécessité de

sondage urinaire.

Si la survenue d’un état confusionnel est souvent imprévisible, Il a été montré dans une

étude après fracture du col du fémur que l’application de mesures simples peut en réduire la

fréquence [61]. Il s’agit de fournir au patient ses aides auditives et ses lunettes, respecter les

périodes de repos pour favoriser le sommeil, traiter la douleur et contrôler l’équilibre hydro

électrolytique.

Lorsque la confusion met en danger le patient et le personnel soignant, un traitement

pharmacologique est nécessaire.

Les benzodiazépines sont à éviter, sauf si un sevrage est en cause.

L’halopéridol est le médicament de référence, à la dose de 0,5mg par voie

intraveineuse, à répéter par intervalles de 30 minutes. Le début d’action est en 10 à 30minutes

32

[58]. Le Loxapine (Lozapac®) est administré par voie intramusculaire à la dose de 50 à

100mg, à renouveler après six à huit heures si nécessaire. L’halopéridol en prévention a été

préconisé chez les patients à haut risque de delirium [39].

Tableau 10 : diagnostic du syndrome confusionnel

B. Dysfonction cognitive postopératoire

Après une intervention chirurgicale, les patients âgés ou leur entourage signalent

souvent une diminution de leurs fonctions intellectuelles supérieures. La dysfonction

cognitive postopératoire (DCPO ou postoperative cognitive dysfunction [POCD]) désigne les

modifications persistantes des performances cognitives évaluées par des tests

neuropsychologiques [62–63].

Les signes les plus fréquents de la DCPO touchent la mémoire, L’attention, la

concentration, la rapidité des réponses mentales et motrices, et les difficultés d’apprentissage.

Dans les trois premières semaines, la DCPO touche environ 30 % des patients après

chirurgie majeure et 7 % après chirurgie mineure. Entre la troisième semaine et le sixième

mois, la DCPO s’améliore. Au-delà de six mois, les études notent des tests psychométriques

le plus souvent identiques à ceux réalisés avant l’intervention [64].

Les facteurs qui favorisent la DCPO sont multiples à savoir l’age avancé , les demences

pré-existantes , alccolisme , les chirurgies majeurs et le type d’anesthesie. Le type de chirurgie

a un rôle dans la DCPO observée dans la première semaine postopératoire. Une fréquence

de 40 à50 % est observée après pontage aortocoronaire [65]. En revanche, à trois et six

33

mois, la fréquence de la DCPO est indépendante de la nature de la chirurgie. Le rôle de

l’hypotension artérielle per opératoire dans la survenue de la DCPO n’est pas clairement

démontré [64,66]. La nature des agents anesthésiques n’a pas d’influence majeure sur la

survenue d’une DCPO.

C. Prévention de la maladie thromboembolique

Les sujets âgés sont classés dans les groupes à risque moyen ou élevé de maladie

Thromboembolique postopératoire. Ceci justifie une prévention qui associe les moyens

physiques et les anticoagulants [67,68,69]. La prophylaxie médicamenteuse utilise les

héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux et l’héparine non fractionnée.

Les HBPM exposent au risque de surdosage, surtout en cas d’insuffisance rénale et de

faible poids. Parmi les HBPM, la daltéparine (Fragmine®) est moins sensible à la fonction

rénale. Lorsque la clairance calculée de la créatinine est inférieure à 30 ml min−1, il est

conseillé d’utiliser l’héparine non fractionnée. Le fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg sous-

cutané par jour, débuté six heures après la fin de la chirurgie, est conseillé pour la prophylaxie

après chirurgie pour fracture du col du fémur.

D. Douleur postopératoire

1. Evaluation de la douleur

Les déficits sensoriels et cognitifs rendent l’évaluation de la douleur difficile [70]. Pour

les démences légères (MMS≥18) l’autoévaluation EST souvent possible. Les échelles

numériques (Numerical Rating Scale [NRS]) et verbales simples (Verbal Rating Scale [VRS])

sont plus faciles à utiliser que l’échelle visuelle analogique (EVA).

Si la démence est plus sévère (MMS < 13) il faut recourir à l’hétéroévaluation [71].

Chez les patients déments, la douleur est exprimée par des modifications comportementales :

Expression faciale, agitation, hostilité, mouvements du corps, vocalisation. Plusieurs échelles

d’hétéroévaluation ont été validées [70].

Néanmoins, du fait de leur complexité, elles sont surtout utiles dans les unités de long

séjour, et elles sont moins adaptées à une utilisation en situation aiguë telle la période

postopératoire.

34

Le score Algoplus® permet l’évaluation de la douleur aiguë chez le patient non

communiquant [72] (Tableau 11). Un score de 2 sur 5 nécessite un traitement antalgique.

Tableau 11 : Algoplus®, échelle d’évaluation comportementale de la

douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la

communication verbale

2. Traitement

Le concept d’analgésie multimodale est applicable chez le sujet âge [73]. Au

paracétamol sont associés les analgésiques de palier 2 et 3 selon l’intensité de la douleur. Les

effets secondaires des analgésiques sont plus fréquents, et il est souvent nécessaire d’éviter le

néfopam et le tramadol.

Opiacés

Les modifications pharmacocinétiques (clairance réduite) et pharmacologiques

(puissance analgésique augmentée) de la morphine nécessitent une adaptation des doses et de

l’intervalle d’administration. Cependant, une réduction systématique de la dose initiale aboutit

souvent à un sous-dosage. La titration en salle de réveil évite un traitement insuffisant. Dans

une étude réalisée en salle de réveil, la dose moyenne nécessaire pour obtenir une EVA

35

inférieure à 3 est identique entre les sujets âges et jeunes, respectivement 0,14mg/kg et

0,15mg/kg [74].

Les doses de réinjection par voie sous-cutanée et les doses pour la PCA sont moindres

[75]. Par exemple, après prothèses totales de hanche, la dose de morphine sous-cutanée

Administrée toutes les quatre heures selon l’EVA est de 0,11 plus ou moins 0,11 mg/kg

versus 0,18 plus ou moins 0,18 mg/kg chez les sujets jeunes [75]. La voie sous-cutanée

appliquée correctement avec le respect des doses et des intervalles d’administration est aussi

efficace que la PCA, qui est souvent d’utilisation difficile chez les sujets âgés [76].

Les effets secondaires de la morphine les plus fréquents sont les troubles dysphoriques,

la rétention urinaire, la sédation excessive et la dépression respiratoire. Il faut éviter une

administration prolongée de morphine en cas d’insuffisance rénale, en raison de

l’accumulation du métabolite 6-morphine- glucuronide qui a un effet dépresseur respiratoire

important. Un des effets secondaires le plus fréquent est la rétention urinaire. La recherche

d’un globe vésical est facilitée par l’utilisation de l’échographie vésicale.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) ne sont pas formellement contre-

indiqués [106]. Le kétoprofène par voie intraveineuse a l’avantage d’une demi-vie courte.

L’insuffisance rénale allonge la demi-vie des AINS et, à l’inverse, les AINS altèrent la

fonction rénale. Ils sont contre-indiqués en cas D’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque

et pour les interventions majeures. Il faut rappeler l’interférence des AINS avec la warfarine

et les HBPM.

Anesthésie locorégionale

L’anesthésie locorégionale assure une analgésie efficace durant les premières heures

postopératoires. Comme chez le sujet plus jeune, l’infiltration de la cicatrice avec des

anesthésiques locaux de longue durée d’action et les blocs périphériques avec ou sans cathéter

péri nerveux sont Applicables en fonction de l’expertise de l’équipe chirurgicale et

Anesthésique.

36

Partie Pratique

37

I. Introduction

La fracture du col du fémur représente un véritable tournent dans la vie des patients.

Différentes techniques d’anesthésie et d’analgésie ont été pratiquées pour ce type de chirurgie.

Les patients présentant une fracture du col du fémur représentent un véritable défi

anesthésique vu le risque péri opératoire majeur.

La rachianesthésie (RA) représente environ 40% des anesthésies locorégionales

réalisées en France. Son intensité et sa vitesse d’installation sont à l’origine des effets

secondaires vasculaires, cardiaques et respiratoires.

La rachianesthésie continue (RAC) ou rachianesthésie titrée est une technique permet

d’éviter d’administrer une dose d’emblée élevée d’AL et semble être ainsi un bon moyen de

limiter ces conséquences, notamment hémodynamiques.

Dans cette étude nous nous sommes proposé d’évaluer l’efficacité la rachianesthésie

continue (RAC) pour les fractures du col du fémur chez ces patients à haut risque

anesthésique péri opératoire et d’apprécier le bénéfice cardiovasculaire de cette technique par

rapport à la rachianesthésie conventionnelle.

II. Patients et méthodes

A. Type d’étude

Il s’agissait d’une étude prospective randomisée.

B. Lieu de l’étude et période d’étude

Cette étude était réalisée au service d’anesthésiologie de l’Hôpital Militaire

d’Instruction Mohamed V de Rabat sur une période de 2 ans.

C. Critères d’inclusion

Etaient inclus durant cette étude, tous les patients classés ASA II, ASA III, ASA IV

présentant une fracture du col du fémur relevant d’un geste chirurgicale.

38

D. Critères d’exclusion

Etaient exclus de l’étude les patients classés ASA I, les patients sous anticoagulants, ou

présentant une contre-indication à la rachianesthésie.

E. Randomisation

Le but de l’étude était la comparaison entre la rachianesthésie en injection unique et la

rachianesthésie continue en termes de retentissement hémodynamique ainsi la randomisation

était faite en deux groupes :

Groupe rachianesthésie avec une injection unique standard (RAU) : chez ces patients

une rachianesthésie avec une injection unique était faite.

Groupe rachianesthésie continue (RAC) : chez ces patients, une rachianesthésie était

faite en mettant en place un cathéter en intrathécal.

F. Technique anesthésique

Une évaluation préopératoire était faite pour tous les patients. La gestion des traitements

chroniques était faite selon les recommandations. Pour les antiagrégants plaquettaires et

l'acide acétylsalicylique étaient continués. Pour le clopidogrel, il était arrêté.

Une prémédication était faite à base d’hydroxysine (0,5mg/kg) et un jeun préopératoire

de 06 heures était exigé.

Après installation sur la table opératoire, un monitorage incluant la fréquence cardiaque

(FC), le tracé d’électrocardiogramme avec l’analyse du segment ST, la pression artérielle

invasive par un cathéter artériel radial et la saturation artérielle en oxygène (SPO2).

Une voie veineuse périphérique (18G) était posée chez tous les patients et un

remplissage vasculaire (250ml de sérum salé à 0,9%) était démarré. Après vérification des

différents paramètres (FC, ST, PAS, SPO2), les patients étaient installés, en position demi

assise, pour la rachianesthésie. La réalisation de la RAC était faite selon les recommandations

pour la pratique clinique (2006) de la SFAR concernant les blocs péri médullaires chez

l’adulte, avec des conditions d’asepsie rigoureuse : le port d’un calot, d’un masque, et d’une

casaque stérile et une désinfection large du point de ponction. Le type d’abord, médian ou

39

paramédian, était laissé à la discrétion de l’anesthésiste. Les espaces inter épineux abordés

étaient soit L3-L4 ou L4-L5.

Dans le groupe RAU : Après la ponction et reflux net du liquide céphalorachidien, une

injection de 10 mg de bupivacaine avec 25 µg de fentanyl était faite.

Dans le groupe RAC : Après la ponction et reflux net du liquide céphalorachidien, le

trocart était orienté en direction céphalique puis le cathéter était introduit, sans résistance, sur

une distance maximale de 3 à 4cm. Le trocart était retiré et le cathéter était fixé.

Le patient était réinstallé en décubitus dorsal. Une oxygénothérapie par lunettes (5l/min)

était démarrée chez tous les patients.

Après avoir raccordé un filtre antibactérien, on injectait lentement un bolus initial de

2,5mg de bupivacaine isobare avec 25µg de fentanyl. Les injections ultérieures étaient faites

de 2,5mg de bupivacaine isobare jusqu’à obtention d’un niveau sensitif satisfaisant nécessaire

à la réalisation de la chirurgie. Une fois la rachianesthésie était installée, la chirurgie était

autorisée.

Un réchauffement, par un matelas sur la moitié supérieur du corps, était fait chez tous

les patients par un générateur d’air chaud pulsé.

Durant la chirurgie, tous les paramètres (FC, PAS, Segment ST, SPO2), saignement

chirurgical et le niveau sensitif de la rachianesthésie étaient surveillés en continu .

Une hypotension était définie par une chute de plus de 25% de la PAS par rapport à la

valeur initiale. Toute hypotension était traitée par des bolus d’éphédrine (03mg).Toute

variation du segment ST par rapport au segment ST initial (pris comme référence) plus de

1mm était considérée comme significative si cette variation dure plus de 20 secondes.

Toute élévation de la fréquence cardiaque de plus de 25% par rapport à la valeur de

référence était considérée comme significative.

Une désaturation était retenue si la SPO2 chutait au-dessous de 92%.

40

En cas de saignement chirurgical, une HémoCue était faite en per opératoire.

Les objectifs per opératoire fixés étaient une FC < 80 batt/min, une variation de la PAS

< 25% de la référence, une variation du segment ST < 1mm par rapport à la référence, une

SPO2 > 95% et une hémoglobine ≥ 10g/dl.

G. Comparaison entre les deux groupes

1. Objectif principal

Le critère de comparaison principal entre les deux groupes était l’incidence de

l’hypotension.

2. Objectifs secondaires

Les critères de comparaison secondaires comprenaient les besoins en éphédrine, la

satisfaction chirurgicale et des patients, les mouvements de la troponine, les modifications du

segment ST, les incidents et les complications péri opératoire.

H. Post opératoire

A la fin de l’intervention une hémoglobine était faite chez tous les patients. Le seuil

d’hémoglobine fixé était de 10g/dl. En cas d’une hémoglobine < 10g/dl, une transfusion était

faite. L’analgésie post opératoire était assurée par du paracétamol (1g) et un bloc iliofascial

avec une perfusion continue de bupivacaine 0,125% et de fentanyl 2µg/ml à travers un

cathéter inséré. Le cathéter était gardé pendant 48 heures.

Le patient était transféré en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ou les

paramètres respiratoires et hémodynamiques étaient surveillés.

Avant de quitter la SSPI, le cathéter intrathecal et le cathéter artériel étaient retirés. La

surveillance post opératoire portait sur les paramètres hémodynamiques (FC, TA), respiratoire

(FR, SPO2) et la douleur post opératoire (évaluée par l’EVA).

Le bilan postopératoire incluait un électrocardiogramme, le dosage de la troponine et de

l’hémoglobine pendant les 48 premières heures. Le suivi ultérieur était fait durant les

premières six mois.

41

I. Analyse statistique

L’analyse statistique était faite par le logiciel SPSS pour Windows, version 10 (SPSS,

Inc, Chicago, IL, USA). Les variables qualitatives étaient analysées par le test Chi2 et les

variables quantitatives par le test t-Student, l’analyse multi variée était faite par régression

logistique binaire et une valeur de P < 0,05 était retenue comme valeur significative.

III. Résultats

Durant la période d’étude , 51 patients étaient éligibles, 9 patients étaient exclus et 42

patients ont été colligés dont 21 dans chaque groupe.

A. Age des patients

L’âge des patients était de 72,14±6,3 ans dans le groupe RAU contre 73,1 ± 4,8 ans

dans le groupe RAC.

B. Sexe

Dans le groupe RAU, la prédominance était masculine avec 5 femmes et 16 hommes, de

même dans le RAC avec 3 femmes et 18 hommes.

C. L’index de masse corporel

L’index de masse corporel était comparable entre les deux groupes avec un IMC de

24,4± 1,9 kg/m2 dans le groupe RAU contre 23,9 ± 2,4 kg/m2 dans le groupe RAC.

D. Classe ASA

Dans le groupe RAU, 3 patients étaient classés ASA II, 14 étaient classés ASA III et 4

patients étaient classés ASA IV contre 8 patients classés ASA II, 11 patients classés ASA III

et 2 patients classés ASA IV dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative.

(P=0,192).

E. Les traitements antérieurs

La présence de traitements antérieurs était comparable entre les deux groupes. Ces

traitements incluaient les béta bloquants, les antiagrégants plaquettaires et les inhibiteurs de

l’enzyme de conversion.

42

F. Délai admission/ intervention

Le délai entre l’admission et l’intervention était comparable entre les deux groupes sans

différence significative (P=0,06).

Tableau 12 : Caractéristiques démographiques des patients

Paramètres Groupe RAU

(n=21)

Groupe RAC

(n=21) P

Age (ans) (m±Et) 72,14±6,3 73,19±4,83 0,55

Sexe (H/F) (n) 16/5 18/3 0,69

IMC (kg/m2) 24,4±1,9 23,9±2,4 0,54

ASA (II/III/IV) (n) 3/14/4 8/11/2 0 ,19

Bêtabloquants (oui/non) 5/16 8/13 0,50

AAP (oui/non) 8/13 10/11 0 ,75

IEC (oui/non) 8/13 6/15 0.74

Délai d’intervention (j) (m±Et) 5,14±1,5 5,9±1,1 0,06

RAU : rachianesthésie en injection unique ; RAC : rachianesthésie continue, H : homme,

F : Femme ; ASA : American Society of Anesthesiologists ; AAP : antiagrégants plaquettaire;

IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion, J : jour, n : nombre, m±Et : moyenne± écart

type. IMC : index de masse corporelle.

G. Espace abordé

L’espace L2L3 était abordé chez 12 patients et l’espace L3L4 chez 05 patients dans le

groupe RAU contre 14 patients et 4 respectivement dans le groupe RAC. La différence n’était

pas significative (P=0,81).

H. Type d’abord

Un abord médian était pratiqué chez 15 patients dans le groupe RAU contre 12 dans le

groupe RAC. Un abord para médian était nécessaire chez 6 patients dans le groupe RAU

contre 9 dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative (P=0,5).

I. Echec

Aucun échec n’a été noté chez les deux groupes durant l’étude.

43

J. Hypotension

L’incidence de l’hypotension artérielle était plus élevée dans le groupe RAU (57,1%)

par rapport à celle du groupe RAC (19%) avec une différence significative (P=0,025).

De même, les besoins en vasoconstricteurs (Ephédrine) étaient plus élevés dans le

groupe RAU par rapport au groupe RAC avec une différence significative (P<0,001).

K. Régression du bloc sensitif

La régression du bloc sensitif était plus lente dans le groupe RAU par rapport au groupe

RAC avec une différence significative (P=0,041).

L. Satisfaction chirurgiens/ Patients

Les satisfactions des chirurgiens et des patients étaient comparables entre les deux

groupes sans différence significative (P=0,43, P=0,63 respectivement).

M. Les mouvements enzymatiques

L’incidence des mouvements enzymatiques était comparable entre les deux groupes

sans différence significative.

N. Effets secondaires / complications

Aucun effet secondaire ou complication à type de méningite, céphalées post

rachianesthésie ou syndrome de la queue du cheval n’a été durant l’étude.

Tableau 13 : Données per opératoire des patients

Paramètres Groupe RAU

(n=21)

Groupe RAC

(n=21) P

Abord (M/PM) 0,52 12/9 15/6

Espace abordé (L2L3/L3L4/L4L5) 0.81 14/4/3 12/5/4

Hypotension (n) 4/17 12/9 0,025

Vasoconstricteurs (m± Et) 6,00±6,3 1,2±2,4 ≤0,001

Variations ST (m± Et) 0,53±0,13 0,46± 0,07 0,042

Décès (n) 2/19 5/16 0,410

RAU : rachianesthésie en injection unique ; RAC : rachianesthésie continue, M : médian,

PM : paramédian

44

IV. Discussion

A. Fracture du col de fémur

1. Données épidémiologique

La fracture du col du fémur concerne plus de 65 000 personnes par an en France avec

un âge moyen de 83,2 ans pour les femmes et 79,6 ans pour les hommes.. Il s’agit de la

complication la plus sévère de l’ostéoporose et elle concerne deux à trois fois plus les femmes

que les hommes [77].

L’incidence estimée est de 11 pour 1000 femmes entre 75 et 84 ans et 33 pour 1000

femmes au-delà de 85 ans. Dans la forme typique, il s’agit d’une fracture de type Garden IV,

survenant au décours d’une chute de la hauteur, chez une patiente maigre, voire dénutrie dans

un cas sur trois, ASA 2 ou 3 et vivant à domicile.

Dans notre étude, l’âge des patients était plus bas que dans la littérature avec 72,7 ± 6,3

ans dans le groupe RAU contre 73,1 ± 4,8 ans dans le groupe RAC.

2. Gravité

La fracture du col est une pathologie grave, responsable d’un décès péri opératoire sur

deux en orthopédie traumatologie et d’une lourde morbidité. Cette gravité résulte du fait que

cette pathologie constitue un enjeu de santé publique entrainant une morbidité et une mortalité

postopératoire non négligeable.

a. La mortalité

Dans les grandes études internationales, la mortalité varie de 5 à 10% à un mois, de 10 à

18% à trois mois et entre 15 et 24% à six mois [78-79] ; elle représente dix fois la mortalité

après prothèse totale de hanche. Les grandes études épidémiologiques ont montré une

diminution relativement peu importante de la mortalité depuis 20 ans malgré une prise en

charge chirurgicale et médicale de plus en plus précoce [78].

Ces décès sont liés à l’état des patients porteurs d’un très grand nombre de comorbidités

avant l’accident. Certains parlent ici d’une « véritable maladie du col du fémur » dont le

pronostic serait indépendant de la fracture elle-même, la chute représentant l’évolution d’un

épuisement physiologique des réserves de ce sujet âgé. En effet, l’analyse multivariée montre

45

que le risque de décès est augmenté quand les patients souffrent en préopératoire d’un cancer,

d’une confusion mentale, présentent un score ASA supérieur ou égal à 3, un indice de masse

corporelle bas, une insuffisance cardiaque, un âge avancé et sont de sexe masculin. Enfin, la

mortalité est augmentée en cas de complication nécessitant une ré-intervention.

Ni la technique opératoire (prothèse vs ostéosynthèse), ni la technique anesthésique

(AG seule vs ALR médullaire seule), ne sont des facteurs déterminant la mortalité [80].

Les causes de décès sont par ordre de fréquence : cardiovasculaire, neurologique,

pulmonaire, et hémorragiques [80,79,81]. Cette fracture du col est responsable de la moitié

des décès péri opératoires dénombrés en traumatologie [82]. Près de 20% des victimes de

fracture du col du fémur décèdent dans l’année qui suit, tandis que 50% gardent des séquelles

permanentes qui causent fréquemment une perte d’autonomie.

À un an, la mortalité à un an varie selon les rapports entre 24 et 29% ; une femme

présentant une fracture déplacée voit son espérance de vie diminuer de 6,6 à 2,8 ans [83].

Par comparaison à la population française globale (non opérée), le risque de décès est

entre un et trois fois plus élevé chez les patients après fracture du col, quelle que soit la

tranche d’âge ou le sexe. Cependant, la mortalité per opératoire n’est que 0,05% ; ce n’est

donc pas la technique d’anesthésique qui est en cause [80].

Dans notre étude, Aucun patient n’était décédé durant le séjour hospitalier, par contre

durant le suivi de 06 mois, 07 patients étaient décédés dont 05 dans le groupe RAU contre 02

dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative (P=0,41). L’incidence de mortalité

à 06 mois était de 17%. Cette incidence reste élevée par rapport à celle rapportée par la

littérature , ceci pourrait être expliqué par le mauvais suivi post opératoire de nos patients.

b. Capacités fonctionnelles

Le périmètre de marche était supérieur à 100m avant la fracture chez 55 % des patients.

Six mois après l’intervention, 21 % des patients ne se déplaçait sur plus de 10m et seulement

40 % des survivants pouvaient marcher 100 m. Si l’on s’intéresse à l’autonomie ambulatoire

complète (déambulation sans canne), elle passe de 58 % avant l’intervention à 26 % après.

L’utilisation d’un déambulateur ou de deux cannes concerne 15 à 30 % des patients six mois

après l’intervention.

46

c. Risque d’altération des fonctions cognitives

Une altération des fonctions cognitives est un facteur aggravant le pronostic [80] ,

aboutissant à une restriction des échanges relationnels et à une perte d’autonomie est une

complication dont les patients et leur famille ont une forte appréhension. La survenue de cette

complication est souvent, voire systématiquement, mais à tort, imputée à l’anesthésie. La

survenue d’un état délirant est un facteur de mauvais pronostic après fracture du col du fémur

[80]. Il est important d’informer patients et familles de ce risque. Le risque de confusion

mentale après chirurgie du col du fémur dépend surtout des facteurs préopératoires que sont

l’anémie, l’insuffisance rénale, les antécédents neuropsychiatriques et les traitements

neuroleptiques, tranquillisants et antidépresseurs pris par le patient. Les seuls facteurs per

opératoires (sur lesquels l’anesthésiste peut avoir prise) retrouvés seraient l’hypoxie et

l’hypotension artérielle responsable d’une baisse de la perfusion cérébrale. Le risque de

perturbation des fonctions supérieures est le même, quelle que soit la technique d’anesthésie.

L’enquête prospective ISCPOD rapporte une incidence de 25,8% à sept jours et de

9,9% à trois mois (Chiffres qui doivent être comparés à ceux recueillis dans une population

témoin ayant les mêmes caractéristiques, soit 3,4% et 2,8 % respectivement). Aucun agent de

l’anesthésie générale, hypnotique ou morphinique, n’a été identifié comme un facteur de

risque lors de l’analyse multivariée [84].

Dans notre étude, trois patients ont présenté une DCPO avec 02 patients dans le groupe

RAU et 01 patient dans le groupe RAC. L’évolution était bonne chez tous les patients.

B. Délai d’intervention chirurgicale

Une méta-analyse portant sur 16 études et 250 000 patients a conclu que la chirurgie

précoce effectuée dans un délai inférieure à 48 heures est bénéfique pour les patients les plus

jeunes et/ou à faible risque [85]. À l’inverse, la mortalité déjà élevée des patients plus âgés ou

à haut risque n’est pas modifiée par une chirurgie plus précoce. La différence de mortalité

entre les deux groupes s’observe à un an.

Les principales raisons de retard à la chirurgie sont par ordre de fréquence décroissante

[86-87] : l’attente d’une consultation médicale ou l’arrêt des traitements en cours (inhibiteurs

du système rénine angiotensine, antiplaquettaires), l’indisponibilité du bloc opératoire ou du

chirurgien, la discussion avec l’entourage, la demande d’examens complémentaires, la

47

stabilisation de l’état clinique, l’admission trop tardive. L’Organisation de coopération pour le

développement économique (OCDE) et le Royal College of Physicians ont respectivement

recommandé un délai inférieur à 48 heures et à 24 heures pour la chirurgie de la fracture de

col [88]. Certaines études n’ont retrouvé aucun lien entre le délai opératoire et la mortalité

[89,90], même quand un programme qualité était en cours [91], mais on note une diminution

de la douleur et de la durée d’hospitalisation. Enfin, le saignement peropératoire et le taux

d’infection urinaire n’augmentent pas avec le délai opératoire [89].

Sachant qu’il faut tenir compte des contre-indications qui retardent la réalisation du

geste chirurgical en urgence qui sont :

Les contre-indications absolues :

L’insuffisance cardiaque congestive.

L’infection évolutive.

L’angor instable.

L’infarctus évolutif.

Les troubles de conduction cardiaque.

Les contre-indications relatives :

Le rétrécissement aortique serré.

L’insuffisance respiratoire aigüe non stabilisée.

La thrombose veineuse profonde datant de moins de 08 jours.

C. Causes de retard de l’intervention

Une étude anglaise réalisée à Manchester publiée en 2003 nous donne une idée claire

sur les facteurs retardant la chirurgie avec le nombre de jour du retard (Tableau 14 et 15)

48

Tableau 14 : Causes de retard intervention pour fracture du col de

fémur

Tableau 15 : Délai intervention pour fracture du col de fémur

Ces deux derniers tableaux nous montrent que les problèmes cardiovasculaires,

pulmonaires, hématologiques, et la nécessité de réaliser des investigations complémentaires

sont les principales causes du retard de délai de l’intervention.

Dans notre étude, le délai d’attente était de 5,14±1,5 jours dans le groupe RAU contre

5,9±1,1 jours dans le groupe RAC. La différence n’était pas significative.

Les causes de retard étaient d’origine cardiovasculaires (47,6%), respiratoires (28,4%),

hématologiques (9%) et métaboliques (5%).

49

D. Evaluation et préparation du patient

1. Evaluation du patient

L’évaluation aux urgences doit s’orienter sur : Ce qui se cache derrière la chute, et

rechercher toute pathologie potentiellement grave aigue (trouble du rythme, syndrome

coronaire aigu, accident vasculaire cérébral. . .) ou chronique (rétrécissement aortique. . .),

toute responsabilité iatrogène (traitement d’introduction récente et hypotension

orthostatique.), qui pourrait poser problème dans la période péri opératoire;

La demande des examens complémentaires se fait en fonction de la réserve

fonctionnelle et des facteurs de risque liés au patient (score de Lee) [92].

50

Tableau 16 : Algorithme de prise en charge pour fracture du col de

fémur [32]

2. Préparation du patient

Les principales causes déclarées de mortalité sont cardiovasculaires (29 %),

neurologiques (20 %) et pulmonaires [80]. L’âge n’est pas la seule explication pour cette

mortalité importante qui peut atteindre 40 % [93]. En effet, la mortalité des patients victimes

d’une fracture du col fémoral est plus importante quand on la compare à la population

générale appariée en âge et comorbidité [94,95]. Les grandes études épidémiologiques ont

montré une diminution relativement peu importante de la mortalité depuis 20 ans malgré une

51

attitude active de prise en charge chirurgicale et médicale de plus en plus précoce. Pourtant,

50 à 57 % des décès seraient évitables, car non liés à une pathologie préexistante susceptible

d’engager le pronostic vital, mais plutôt à un défaut de prise en charge [93,96]. En effet,

quand on s’intéresse aux facteurs favorisants la mortalité chez ces patients on retrouve : le

sexe masculin, les antécédents d’insuffisance cardiaque, de BPCO, de pneumopathie, un âge

supérieur à 84 ans, le choix par le chirurgien de mettre en place une prothèse totale de hanche,

un taux de créatinine bas, un taux d’hémoglobine inférieur à 11 g/dl et un délai d’intervention

supérieur à 48 heures [97,98]. On voit donc qu’il y a des critères sur lesquels nous n’avons

aucune influence. En revanche, il y a certains critères qui peuvent être pris en charge par les

équipes médicale, chirurgicale, paramédicale mais également par l’administration des

établissements de santé.

Optimiser la prise en charge préopératoire de ces patients âgés pourrait permettre de

diminuer la morbi-mortalité et constitue ainsi un véritable enjeu.

a. Optimisation cardiovasculaire

Les complications cardiovasculaires (infarctus du myocarde, décompensation cardiaque,

mort subite, troubles du rythme) représentent la première cause de décès après fracture

du col [80]. L’étude française ESCORTE retrouve 15% de décès à six mois liés à une cause

cardiaque dans 27% des cas.

Cette optimisation inclue la correction d’une hypertension artérielle, d’une ACFA ou

l’équilibre d’une décompensation d’une insuffisance cardiaque.

b. Optimisation neurologique

Le risque neurologique est désormais le risque le plus redouté du patient et de sa

famille. Il justifie pleinement le droit d’information du patient et de son entourage. Les

dysfonctions cognitives postopératoires (DCPO) sont fréquentes: 25 % à sept jours et 10 % à

trois mois [80]. La survenue d’un état délirant est bien corrélée au caractère péjoratif du

pronostic après fracture du col du fémur : augmentation de la durée d’hospitalisation, du

risque d’institutionnalisation et de la mortalité à un et 12 mois [4]. La technique d’anesthésie

n’est pas un facteur de risque [99]. Le risque de confusion mentale après chirurgie du col du

fémur dépend surtout de facteurs préopératoires que sont l’anémie, l’insuffisance rénale, les

antécédents neuropsychiatriques et les traitements neuroleptiques et antidépresseurs [80].

52

En pratique, les désordres métaboliques comme l’anémie, la déshydratation doivent être

corrigés. La présence d’un globe vésical ou une contention inappropriée peuvent être à

l’origine d’une agitation. Enfin, la douleur peut être à l’origine d’un syndrome confusionnel

dans ce contexte. L’analgésie ne doit pas être négligée et doit être administrée le plus tôt

possible voir en phase pré hospitalière. En cas de difficulté à évaluer la douleur, il existe des

échelles validées spécialement adaptées aux patients âgés [100]. Le bloc ilio-fascial peut avoir

une place importante dans la prise en charge de l’analgésie chez ces patients, car il permet une

épargne morphinique, mais surtout il peut être réalisé par un médecin urgentiste à la phase

d’accueil aux urgences voir en pré hospitalier . C’est une technique d’analgésie facile à

réaliser et qui ne présente que peu de contre-indication (refus du patient et l’infection au point

de ponction). En outre, il influencerait la survie à six mois en diminuant la mortalité [80].

c. Optimisation métabolique

La moitié des patients ont une anémie, qui est un facteur d’augmentation de la durée

d’hospitalisation, du taux d’infection postopératoire (+35%) et de la mortalité à six et 12mois

[101]. En l’absence de pathologies cardiovasculaires, un seuil à 9 g/dl en préopératoire est

toléré pour des patients âgés de 66 à 88 ans [102].

La transfusion de concentrés globulaires préopératoires est indiquée en dessous de 8

g/dl et à discuter entre 8 et 10 g/dl selon les antécédents cardiaques. Un seuil supérieur ou

égal à 10 g/ dl est recommandé pour les patients coronariens. Cependant, dans le cadre de la

prise en charge de patients atteints de fracture du col, l’objectif d’un taux d’hémoglobine

supérieur à 11 g/dl est préconisé [103].

Le statut nutritionnel de patientes âgées victimes d’une fracture du col fémoral est un

facteur prédictif de la survenue de complications. L’ESPN recommande l’utilisation

postopératoire systématique (indépendamment de l’état nutritionnel des patients) de

compléments nutritionnels par voie entérale pour réduire les complications postopératoires

dans ce contexte [104].

Une étude espagnole récente a démontré l’intérêt de débuter un complément nutritionnel

(40 g de protéines et 400 Kcal/j soit deux briques de Fortimel1 200 ml/j) dès l’admission,

jusqu’à la sortie de l’hôpital, sur le taux de protéines plasmatiques (albumine, pré albumine,

rétinol building globulin) et sur l’incidence des complications postopératoires [105].

53

Au total, il est nécessaire d’amener les patients dans les meilleures conditions

métaboliques possibles, sans retarder la chirurgie.

d. Optimisation des traitements

L’ensemble des études s’accorde pour un délai seuil de 48 heures entre le traumatisme

et la chirurgie au-delà duquel la mortalité passe de 6 à 26 % à un mois et à 36 % à un an [85,

86,88]. Certaines études préconisent un délai encore plus court c’est-à-dire d’opérer ces

patients dans les 24 premières heures [106]. Il est nécessaire, pendant ce délai, de « nettoyer »

la liste de médicaments. Aucun traitement ne contre-indique l’intervention. Les patients sous

anti vitamine K doivent recevoir une faible dose de vitamine K (1–3 mg) ainsi que du PPSB

afin de les antagoniser. L’aspirine ne doit jamais être arrêtée [107]. Le seul traitement qui peut

poser problème est le Plavix. Il n’y a pas de consensus ni d’arguments forts dans la littérature

pour prôner une attitude précise. Cependant, certaines équipes opèrent sous Plavix

immédiatement afin de ne pas retarder l’intervention considérant que le risque hémorragique

est plus faible que le risque cardiovasculaire [8].

D’après les recommendations de l’American College of Cardiologists/ American Heart

Association sur l’évaluation et la prise en charge cardiovasculaire préopératoire en chirurgie à

risque intermédiaire, les bétabloquants sont à continuer s’ils sont prescrits pour angor, AC,

FA, ou HTA, et à introduire (avec prudence et en l’absence de contre-indication) s’il existe

une coronaropathie ou un score de Lee supérieur à 1. De même, les statines sont à poursuivre

s’ils sont prescrits au long cours et à considérer si le score de Lee est supérieur ou égal à 1

[103].

La thromboprophylaxie est envisageable en préopératoire si le délai d’intervention est

long.

Dans notre étude l’optimisation des traitements a été réalisée selon les

recommandations.

E. Choix de la technique anesthésique

Le grand débat reste celui du choix de la technique d'anesthésie. L’ensemble de la

littérature ne montre pas de bénéfice de l’anesthésie locorégionale péri-médullaire par rapport

à l’anesthésie générale. [84-108].

54

1. Rachianesthésie standard

Les dernières enquêtes épidémiologiques sur la mortalité liée à l’anesthésie, objectivent

la survenue d’arrêt cardiaque au cours de la rachianesthésie conventionnelle notamment chez

le sujet âgé [41]. Ces études ne font que rappeler la très mauvaise tolérance hémodynamique

d’un bloc sympathique étendu et brutal chez des patients fragiles. Le problème principal de la

rachianesthésie conventionnelle étant l’absence de prédictibilité de l’étendue et de la durée du

bloc sensitif [42], il en résulte souvent en pratique, un surdosage anesthésique. En effet, la

durée de la rachianesthésie mais aussi son niveau sensitif étant tous deux proportionnels à la

dose injectée [44], il est compréhensible que par crainte d’échec en termes de niveau et/ou de

durée, une dose importante soit administrée. Ainsi la dose administrée n’est pas toujours

corrélée à la durée de chirurgie nécessaire.

2. Rachianesthésie continue

La technique qui parait la plus pertinente pourrait être la technique de rachianesthésie

continue, ou titrée. En effet, l’insertion d’un cathéter de rachianesthésie permet de titrer

l’anesthésique local et d’en réinjecter jusqu’à l’obtention du niveau d’anesthésie désiré. Elle

permet donc de restreindre l’étendue du bloc sympathique et de limiter les conséquences

hémodynamiques de la rachianesthésie chez des patients au système cardiovasculaire fragile

[44,48].

Cette rachianesthésie continue permet de titrer, par des réinjections fractionnées et

faibles, le niveau d’anesthésie et d’adapter la durée de l’anesthésie à la durée de la chirurgie.

Dans un cas clinique d’une patiente de 87 ans avec un rétrécissement aortique très serré

(0,35 cm2/m2), un rétrécissement mitral (1,2 cm2) et une hypertension artérielle pulmonaire

(pression artérielle systolique à 58 mmHg), la RAC a permis une chirurgie de fracture du col

de fémur sans incidents [48].

Dans deux autres cas avec des rétrécissements aortiques très serrés avec des surfaces de

0,4 cm2 et 0,5 cm2, le recours à une rachianesthésie continue a permis une chirurgie de la

fracture du fémur avec une bonne stabilité hémodynamique. Aucune complication n’était

notée durant le séjour hospitalier pour les deux patientes. [48].

55

Dans une étude incluant 34 patients, devant subir une chirurgie vasculaire périphérique,

les auteurs ont comparé entre RAC chez 18 patients et RAU chez 16 patients. Dans cette

étude la RAC a permis d'obtenir une même extension du bloc sensitif par rapport à la RAU

avec une quantité moindre d’anesthésiques locaux et une adaptation de la durée de

l’anesthésie en fonction de la durée de la chirurgie. Dans cette étude le retentissement

hémodynamique était comparable entre les deux groupes ceci pourrait être expliqué par la

dose élevé du premier bolus (10mg de bupivacaine).

Dans une série de 43 patients, en comparant l’anesthésie générale, la rachianesthésie en

injection unique et la rachianesthésie continue, les auteurs ont montré que l’incidence des

hypotensions était plus élevée dans le groupes anesthésie générale et rachianesthésie en

injection unique par rapport groupe rachianesthésie continue avec une différence significative.

De même, l’incidence des sous décalage du segment ST était plus élevée dans les deux

groupes par rapport au groupe rachianesthésie continue avec une différence significative. La

dose d’AL nécessaire était plus faible dans le groupe rachianesthésie continue (1,6ml) contre

2,5 ml dans le groupe rachianesthésie en injection unique. Dans cette étude les auteurs ont

montré que le taux de mortalité était plus élevé dans le groupe rachianesthésie en injection

unique par rapport aux autres groupes avec une différence significative durant la première

semaine post opératoire. Cette différence n’est plus retrouvée à un mois de suivi [44].

Dans une étude, les auteurs ont inclus 74 patients âgés plus de 75 ans devant subir une

chirurgie du col du fémur. Les étaient randomisés en deux groupes : groupe rachianesthésie

avec injection unique de 7,5 mg de bupivacaine et groupe rachianesthésie continue avec des

injections fractionnées de 2,5 mg de bupivacaine. Dans le groupe rachianesthésie avec

injection unique plus que la moitié (68%) des patients ont présenté une hypotension artérielle

(baisse de 20%) contre 31% dans le groupe rachianesthésie continue. La différence était

significative. De même l’incidence de l’hypotension artérielle sévère (baisse plus de 30%)

était plus élevée dans le groupe rachianesthésie continue avec une différence significative. Les

patients du groupe rachianesthésie en injection unique ont eu besoin beaucoup plus

d’éphédrine que ceux du groupe rachianesthésie continue avec une différence

significative [49].

Dans une autre étude, les auteurs ont randomisés 45 patients classés ASA III et IV avec

des morbidités cardiaques devant subir une chirurgie de la fracture du col du fémur en trois

groupes : groupe rachianesthésie continue, groupe anesthésie générale avec propofol et

56

remifentanil en mode AIVOC et groupe anesthésie générale avec le sévoflurane. Dans cette

étude l’incidence de l’hypotension artérielle et les besoins en éphédrine étaient plus faibles

dans le groupe rachianesthésie continue par rapport aux autres groupes avec une différence

significative [109].

Dans notre travail la stabilité hémodynamique était en faveur de la RAC par rapport à la

RAU avec un recours moins fréquent aux drogues vasoactives. Ceci rejoint les données des

différentes séries cliniques sus cités.

V. Les limites de l’étude

Le nombre limité des patients, la durée courte de suivi après l’hospitalisation constituent

les limites de notre étude. Cependant on a noté durant cette étude que la rachianesthésie

continue permet une bonne stabilité hémodynamique per opératoire par rapport à la

rachianesthésie standard.

57

Conclusion

58

Ce travail illustre l’intérêt de la rachianesthésie continue comme alternative à la

rachianesthésie conventionnelle chez les sujets âgés souffrant d’une fracture du col de fémur.

Cette technique procure une bonne stabilité hémodynamique per opératoire, un moins recours

aux vasoconstricteurs, permettant une réduction des complications cardiaques postopératoire à

court et à long terme.

59

Résumé

60

Titre : Anesthésie pour fracture du col du fémur chez le sujet âgé : Comparaison

entre rachianesthésie standard et rachianesthésie continue.

Auteur: EL BOUTI Anass

Mots clés : Fracture du col de fémur ; Sujet âgé; Rachianesthésie standard ;

Rachianesthésie continue.

Introduction : La fracture du col du fémur représente un véritable tournent dans la vie

des patients. La prise en charge anesthésique représente un véritable défi vu le risque

péri opératoire majeur. L’objectif de notre étude était de comparer entre la

rachianesthésie en injection unique et la rachianesthésie continue pour chirurgie de la

fracture du col du fémur.

Matériel et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle

randomisée réalisée au service d’anesthésiologie de l’HMI Med V de Rabat sur une

période de 2 ans intéressant 51 patients. Les patients étaient randomisés en deux

groupes : Groupe rachianesthésie avec une injection unique (RAU) et groupe

rachianesthésie continue (RAC).

Résultats : Durant la période d’étude, 51 patients étaient éligibles, 9 patients étaient

exclus et 42 patients ont été colligés dont 21 dans chaque groupe. L’incidence de

l’hypotension artérielle était plus élevée dans le groupe RAU par rapport à celle du

groupe RAC avec une différence significative (P=0,025). Les besoins en

vasoconstricteurs étaient plus élevés dans le groupe RAU par rapport au groupe RAC

avec une différence significative (P<0,001). Il n’y avait pas de différence concernant

l’espace abordé ainsi que le type d’abord. Les modifications du segment ST étaient plus

importantes dans le groupe RAC (P=0,047). La satisfaction des patients et des

chirurgiens ainsi que les mouvements de la troponine étaient comparables entre les deux

groupes. Aucun échec n’a été noté chez les deux groupes.

Conclusion : La RAC procure une bonne stabilité hémodynamique per opératoire avec

moins recours aux vasoconstricteurs, permettant une réduction des complications

cardiaques péri opératoire.

61

Abstract

62

Title : Anesthesia for fracture of the femoral neck in the elderly: Comparison of

standard spinal anesthesia and continuous spinal anesthesia.

Author : EL BOUTI Anass

Keywords : Femoral neck fracture; Elderly; Standard spinal anesthesia ; Continuous

spinal anesthesia

Introduction : The femoral neck fracture is a real turn in the lives of patients. The

anesthetic management is a challenge given the major peri operative risk. The aim of

our study was to compare between spinal anesthesia as a single injection and continuous

spinal anesthesia for surgery fracture of the femoral neck.

Materials and methods : This was a randomized, prospective observational study in

anaesthesiology department of the HMI med V in Rabat over 2 years worth 51 patients.

Patients were randomized into two groups: group with a single spinal injection (SSI)

and continuous spinal anesthesia group (CSA).

Results : During the study period, 51 patients were eligible, 9 patients were excluded

and 42 patients were collected with 21 in each group. The incidence of hypotension was

higher in the SSI group compared to that of the CSA group with a significant difference

(P=0.025). The need for vasoconstrictor were higher in the SSI group compared with

the CSA group with a significant difference (P <0.001). There was no difference

regarding the area covered and the type first. Changes in the ST segment were higher in

the CSA group (P=0.047). The satisfaction of patients and surgeons as well as

movements of troponin was comparable between the two groups. No failures were

noted in both groups.

Conclusion : The CSA provides good hemodynamic stability with less intraoperative

use of vasoconstrictor, allowing a reduction in perioperative cardiac complications.

63

الملخص

64

التخدير ياسي و: التخدير لكسر عنق الفخذ عند المسنين : مقارنة بين التخدير الشوكي القالعنوان

ستمر.الشوكي الم

أنس البوطي: الكاتب

ي الشوك : كسر عنق الرحم، كبار السن، التخدير الشوكي القياسي، التخديرالكلمات الأساسية

المستمر

تحديا ر تمثل: كسر عنق الفخذ هو عبارة عن تغيير حقيقي في حياة المرضى. إدارة التخديالمقدمة

تخدير ين البهدف من دراستنا هو المقارنة مهما نظرا لمخاطر الفترة المحيطة بالجراحة. وكان ال

الشوكي بحقنة واحدة والتخدير الشوكي المستمر لكسر جراحة عنق الفخذ.

مستشفى: لقد قمنا بإجراء دراسة وصفية مستقبلية في مصلحة التخدير بالالمواد والأساليب

م ين تكضا. والذمري العسكري الدراسي محمد الخامس بالرباط لمدة سنتين اهتمت بواحد وخمسين

ة مجموعوتقسيمهم إلى مجموعتين : مجموعة التخدير الشوكي بحقنة واحدة )المجموعة الأولى(،

التخدير الشوكي المستمر )المجموعة الثانية(.

ى اثنان م ليبقاستبعد تسعة منه : خلال فترة الدراسة تواجد واحد وخمسون مريضا مؤهلا تمالنتائج

شرين من كل مجموعة، ولقد كانت نسبة حدوث هبوط الضغط وأربعون مريضا مع واحد وع

لنسبة ( نفس الشيء با0.025الدموي أكثر في المجموعة الأولى مع وجود فزق إحصائي معتبر )

ب ( فيما حدث العكس بالنسبة للتغيرات في تخطيط القل0.001 <للحاجة لمضيق الأوعية )

(0.047.)

يء مجموعتين نفس الشقة إجراء التخدير بين الوطري لم يلاحظ وجود أي اختلاف حول مكان

م.ي الدبالنسبة لرضا الجراحين والمرضى وكذلك بالنسبة لارتفاع مستوى أنزيم التروبونين ف

لم يحدث أي فشل في كلا المجموعتين.

ن ا يقلل مية مم: يوفر التخدير الشوكي المستمر استقرارا جيدا للضغط الدموي أثناء العمل الخلاصة

ال مضيقات الأوعية ويتيح المضاعفات القلبية في الفترة المحيطة بالجراحة.استعم

65

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