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Ronéo 5 – UE11 – ED1 – Cours

UE11 : Appareil Locomoteur

18/02/19 à 8h30-10h30/10h30-12h30

Ronéotypeur : Estelle Mélan/Alva Reynaud

Ronéoficheur : Estelle Mélan/Alva Reynaud

ED1 : Membre inférieur

Le TD est le même pour tout le monde mais par rapport aux profs les explications diffèrent. Nous avons donc

regroupé les explications des deux profs qui géraient nos TDs respectifs.

La partie du rachis a été très vite vue, le prof n’a pas beaucoup détaillé, mais il a dit de vraiment se concentrer sur

le tableau avec les territoires nerveux des différentes racines et surtout le dessin avec les différentes hernies

discales que l’on peut retrouver dans le cours de Sémio du rachis (ce sont deux points extrêmement importants

pour lui, ils sauveront notre externat… et tomberont surement aux partiels �).

Pour la hanche, il faut se concentrer sur l’interrogatoire et essentiellement le siège des douleurs et leurs

irradiations et la différence entre impotence fonctionnelle et raideur.

Pour le genou, se focaliser sur la palpation (tendons, os, articulation) et également comprendre le mécanisme de la

flexion/extension du genou et le blocage.

LEXIQUE :

- LCr : ligament croisé

- LCo : ligament collatéral

- LCA/P : ligament croisé antérieur/postérieur

- SG : signes généraux

- SF : signes fonctionnels

- LCE : ligament collatéral externe

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I. Sémiologie de la hanche

A. Signes fonctionnels

B. Conditions de l’examen

C. Points et secteurs douloureux

D. Déformations

E. Sémiologie radiologique

II. Sémiologie du genou


B. Inspection

C. Palpation

1. Mobilité du genou

2. Anatomie de surface normale – points douloureux

3. Choc rotulien – tuméfaction du genou

4. Epanchement du genou

5. Autres

6. Recherche de mouvements anormaux

7. Examens d’imagerie

D. Tableaux cliniques – signes d’atteintes méniscales

III. Sémiologie du rachis

A. Examen clinique

1. Interrogatoire

2. Inspection

3. Palpation-Percussion

4. Examens dynamiques

B. Principaux syndromes neurologiques

1. Tétraplégie

2. Paraplégie

3. Pathologies mécaniques du rachis


I. Sémiologie de la hanche

Le patient se présente en consultation pour des douleurs, une raideur l’empêchant par exemple de faire ses lacets...


Douleur

-Siège et irradiation +++

◦ Antérieure : siège inguinal

◦ Postérieure : fessière qui peut faire évoquer une sciatalgie

◦ Externe : trochantérienne

◦ Interne : génito-crurale

◦ Haute : crête iliaque

◦ Peut se limiter aux seules irradiations (+++). Ainsi il faudra examiner la hanche devant une douleur

isolée du genou, car la douleur perçue au genou pourra être une irradiation d’une dou

la hanche.

-Intensité (échelle numérique de 0 à 10 => pas de douleur à douleur insupportable, sensation

d’arrachement du membre) et rythmeen fin de journée et/ou en pre

position, d’un rythme/douleur inflammatoire non rythmée par l’effort, plutôt nocturne et/ou au réveil, on

peut alors observer un dérouillage matinal qui nécessite une stimulation du memb

douleur)

-Facteurs aggravants/déclenchantsinflammatoires contre une douleur inflammatoire, repos).

Il faut faire la différence entre une douleur neuropathique (=sur le

contre une table et que la douleur irradie dans les doigts, et une douleur nociceptive.

- la douleur de l’articulation de la hanche est classiquement au

vers le genou, elle peut aussi être située plutôt au

- les douleurs plus postérieures au niveau des fesses irradieront vers la cuisse et sont souvent dues à des douleur

sciatiques (racines L5-S1). Elles peuvent être

trochanter ou de l’éventail fessier), génitopostérieures.

t se présente en consultation pour des douleurs, une raideur l’empêchant par exemple de faire ses lacets...

Postérieure : fessière qui peut faire évoquer une sciatalgie

Peut se limiter aux seules irradiations (+++). Ainsi il faudra examiner la hanche devant une douleur

isolée du genou, car la douleur perçue au genou pourra être une irradiation d’une dou

échelle numérique de 0 à 10 => pas de douleur à douleur insupportable, sensation

rythme (différencier un rythme mécanique rythmé par l’effort, et important

en fin de journée et/ou en première partie de nuit avec parfois une douleur lors d’un changement de


peut alors observer un dérouillage matinal qui nécessite une stimulation du memb

Facteurs aggravants/déclenchants (position, effort) et facteurs calmants (prise d’antalgiques, d’anti

inflammatoires contre une douleur inflammatoire, repos).

Il faut faire la différence entre une douleur neuropathique (=sur le trajet du nerf comme lorsqu’on se cogne


la douleur de l’articulation de la hanche est classiquement au niveau inguinal (aine) avec souvent des irradiations

genou, elle peut aussi être située plutôt au niveau iliaque.

les douleurs plus postérieures au niveau des fesses irradieront vers la cuisse et sont souvent dues à des douleur

S1). Elles peuvent être trochantériennes (douleurs latérales osseuses au niveau du grand

génito-crurales (irradiations génitales, hernies ou douleur des adducteurs) ou

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t se présente en consultation pour des douleurs, une raideur l’empêchant par exemple de faire ses lacets...

Peut se limiter aux seules irradiations (+++). Ainsi il faudra examiner la hanche devant une douleur

isolée du genou, car la douleur perçue au genou pourra être une irradiation d’une douleur originaire de

échelle numérique de 0 à 10 => pas de douleur à douleur insupportable, sensation

(différencier un rythme mécanique rythmé par l’effort, et important

mière partie de nuit avec parfois une douleur lors d’un changement de


peut alors observer un dérouillage matinal qui nécessite une stimulation du membre pour calmer la

(prise d’antalgiques, d’anti-

trajet du nerf comme lorsqu’on se cogne


(aine) avec souvent des irradiations

les douleurs plus postérieures au niveau des fesses irradieront vers la cuisse et sont souvent dues à des douleur

rales osseuses au niveau du grand

(irradiations génitales, hernies ou douleur des adducteurs) ou


Impotence fonctionnelle +++

• Absolue (ex : fracture) entraînant une

ne peut pas être décollé du plan du lit (clinostatisme).

• Relative entraînant une boiteriemoins une canne, un déambulateur.

Boiterie : il en existe différents types

• Boiterie de Duchenne dite «

mettre le moins de poids possible sur la jambe qui fait mal, dans le cas par exemple

d’une entorse.

• Boiterie de Tredelenbourg due à une insuffisance du moyen fessier, important lors de

la marche, qui entraîne un affaissem

épaules de l’autre côté pour rééquilibrer.

(A droite :) On observe sur ce schéma que l’affaiblissement du moyen fessier entraîne un

abaissement de la hanche du côté opposé à cet affaiblissement, car le mus

hanches à horizontal. Les épaules vont alors compenser ce déséquilibre.

Raideur articulaire (+++) entraînant une

manger...) amenant à consulter

• Abduction => retentissement sexuel

• Accroupissement

• Flexion-Abduction-Rotation Externe

B. Conditions de l’examen :

L’examen clinique se fait dans un premier temps sur un

comparative. On procède tout d’abord à l’

ligne des épaule) puis à l’examen de la marche

Dans un second temps, le patient est couché sur un p(épines iliaques palpables : une épine plus basse que l’autre indique un bassin tordu). Les

doivent être parallèles.

Mobilités normales :

L’examen de la mobilité de la hanche doit se faire dans un ordre précis (cet ordre est important à retenir car le

compte-rendu de l’examen ne contiendra pas les noms des mouvements, mais seulement leur degré correspondant,

dans l’ordre de l’examen), dans une position couchée

(ex : fracture) entraînant une impossibilité de marcher, le talon

ne peut pas être décollé du plan du lit (clinostatisme).

boiterie de différents types nécessitant plus ou

moins une canne, un déambulateur.

il en existe différents types

dite « d’esquive », où le patient va chercher à


due à une insuffisance du moyen fessier, important lors de

la marche, qui entraîne un affaissement du bassin du côté lésé, et un penchement des

épaules de l’autre côté pour rééquilibrer.

n observe sur ce schéma que l’affaiblissement du moyen fessier entraîne un

abaissement de la hanche du côté opposé à cet affaiblissement, car le muscle ne va plus pouvoir tenir les

hanches à horizontal. Les épaules vont alors compenser ce déséquilibre.

entraînant une limitation de l’amplitude de certains mouvementsmanger...) amenant à consulter

entissement sexuel

Rotation Externe : signe du lacet ou pantalon en arrière

L’examen clinique se fait dans un premier temps sur un patient déshabillé deboutprocède tout d’abord à l’examen statique (de face et de dos : équilibre global, ligne du bassin,

examen de la marche et de l’accroupissement. On testera une jambe puis l’autre.

couché sur un plan dur. Il faut repérer le bassin grâce aux

: une épine plus basse que l’autre indique un bassin tordu). Les

che doit se faire dans un ordre précis (cet ordre est important à retenir car le

rendu de l’examen ne contiendra pas les noms des mouvements, mais seulement leur degré correspondant,

dans l’ordre de l’examen), dans une position couchée :

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due à une insuffisance du moyen fessier, important lors de

ent du bassin du côté lésé, et un penchement des

n observe sur ce schéma que l’affaiblissement du moyen fessier entraîne un

ne va plus pouvoir tenir les

limitation de l’amplitude de certains mouvements (se coiffer,

patient déshabillé debout de façon bilatérale et

: équilibre global, ligne du bassin,

. On testera une jambe puis l’autre.

. Il faut repérer le bassin grâce aux lignes bi-iliaques

: une épine plus basse que l’autre indique un bassin tordu). Les membres inférieurs

che doit se faire dans un ordre précis (cet ordre est important à retenir car le

rendu de l’examen ne contiendra pas les noms des mouvements, mais seulement leur degré correspondant,


1. 120°

3. 60°

5.

Rotation externe 60°

Les chiffres sont des approximations se

de 30)

Les rotations peuvent se faire en extension ou en flexion, cette dernière permettant de mieux noter l’axe de rotation.

Petit moyen mnémotechnique : penser que les mouvements vers le côté/lat

ceux vers l’intérieur/médiaux (adduction et RI).

C. Points et secteurs douloureux

• Lors de la mobilisation de la hancheinterne et/ou une douleur lors de la rotation interne. Lors d’un salut coxal (monter la jambe devant comme

lors d’une marche militaire), l’impossibilité de monter la jambe de plus de 30° est anormal.

• Lors de la palpation de certains reliefs os comme la

(recherche d’une hernie).

D. Déformations

Il faut distinguer un raccourcissement fonctionnell’obliquité des hanches, d’un raccourcissement réel,avoir une cause congénitale, être due à une fracture mal consolidée, un épisode de polio).

2. 30°

4. 30°

6.

Rotation interne 30°

elon le prof (pour retenir plus facilement il nous a


: penser que les mouvements vers le côté/latéraux (abduction et RE) viennent avant

ceux vers l’intérieur/médiaux (adduction et RI).

mobilisation de la hanche : dans le cas d’une coxarthrose, il y a une limitation de la rotation

de la rotation interne. Lors d’un salut coxal (monter la jambe devant comme


de certains reliefs os comme la région trochantérienne

raccourcissement fonctionnel avec l’impression d’un raccourcissement d’un membre dû à

raccourcissement réel, où le bassin est horizontal (dans ce cas

avoir une cause congénitale, être due à une fracture mal consolidée, un épisode de polio).

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a donné des chiffres multiple


éraux (abduction et RE) viennent avant

: dans le cas d’une coxarthrose, il y a une limitation de la rotation

de la rotation interne. Lors d’un salut coxal (monter la jambe devant comme


région trochantérienne ou la région inguinale

avec l’impression d’un raccourcissement d’un membre dû à

où le bassin est horizontal (dans ce cas, la déformation peut

avoir une cause congénitale, être due à une fracture mal consolidée, un épisode de polio).


La fracture cervicale du fémur (=col du fémur) présente une déformation caractéristique

raccourcissement du membre inférieur déplacé en rotation externe.

E. Sémiologie radiologique

On fera une radio de face et une

radio de profil. De profil, on

pourra plier la jambe non lésée

du patient pour lui éviter de

mobiliser la hanche lésée, et

pouvoir ainsi observer la région

anormale de tous les côtés. On

peut aussi jouer sur la rotation du

fémur pour obtenir des clichés radiologiques divers de la région

en rotation externe, plus on peut observer le relief du petit trochanter mais moins le col du fémur sera

radio de face se fait à 20° de rotation, ce qui permet d’observer le col du fémur.

(=col du fémur) présente une déformation caractéristique

r déplacé en rotation externe.

On fera une radio de face et une

radio de profil. De profil, on

pourra plier la jambe non lésée

du patient pour lui éviter de

mobiliser la hanche lésée, et

pouvoir ainsi observer la région

normale de tous les côtés. On

peut aussi jouer sur la rotation du

fémur pour obtenir des clichés radiologiques divers de la région

en rotation externe, plus on peut observer le relief du petit trochanter mais moins le col du fémur sera

radio de face se fait à 20° de rotation, ce qui permet d’observer le col du fémur.

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(=col du fémur) présente une déformation caractéristique : on observe un

fémur pour obtenir des clichés radiologiques divers de la région : plus le fémur est

en rotation externe, plus on peut observer le relief du petit trochanter mais moins le col du fémur sera visible. Une

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Cette radio du bassin est prise de face, on peut y distinguer certains repères osseux et autres :

- le ligament rond est intra-articulaire et part de la fossette du col du fémur jusqu’à l’arrière-fond du cotyle.

- le cotyle (ou acetabulum) est la partie du bassin qui s’articule avec la tête du fémur. Il est formé du toit, de la

partie antérieure et de la partie postérieure. Son arrière-fond est le lieu d’insertion du ligament rond.

- le grand trochanter et le petit trochanter, reliés par la ligne inter-trochantérienne.

- l’interligne articulaire contenant le cartilage, invisible à la radio. Si les deux os sont légèrement écartés sur la

radio, l’interligne contient du cartilage (=normal). En l’absence de cartilage, les deux os se toucheraient presque.

On peut donc, sur une radio, déduire la présence/absence de cartilage en fonction de l’espace entre les os.

-le cintre cervico-obturateur qui est déformé dans le cas d’une fracture du col ou du bassin.

II. Sémiologie du genou

Pour le genou, on va chercher quatre pathologies qui touchent les structures suivantes :

Les tendons ou ligaments

Les ménisques

Les os

Les articulations

Si on fait un examen sur chacune de ces structures, on aura un examen complet du genou. Il ne faut donc pas en

oublier une, sinon on peut passer à côté d’une pathologie.


Lorsqu’un patient consulte, ce n’est pas en premier lieu pour une douleur (contrairement à la hanche) ; mais plutôt

parce que son genou est gonflé ou qu’il se dérobe lorsqu’il marche. On posera un diagnostic par rapport à l’examen

physique, car l’articulation du genou est superficielle, car l’interrogatoire sera un peu moins précis.

Pour caractériser la douleur, on s’appuiera sur :

Le siège, assez important pour le genou. Le siège de la douleur se réfère aux trois compartiments de

l’articulation du genou :

- Douleur antérieure qui témoigne d’un problème au niveau de l’articulation fémoro-patellaire (rotule)

- Douleur latérale pour un problème au niveau de l’articulation fémoro-tibiale intérieure ou externe

(interligne)

- Douleur postérieure pour un problème au niveau de l’articulation fémoro-tibiale postérieure (creux

poplité, zone vasculaire importante et insertion musculaire).

Les irradiations ont une importance plus faible pour le genou :

- Une irradiation postérieure pour le genou est quasiment inexistante

• Toit du cotyle

• Interligne articulaire

• Cotyle (en arrière de la tête

fémorale) :

- Toit

- Arrière-fond

- Bord post

- Bord ant

• Tête fémorale (contient la

fossette du ligament rond)

• U radiologique (en vert)

• Cintre cervico-obturateur (en

jaune/courbe épaisse)

• Grand trochanter

• Ligne inter-trochantérienne (en

bleu/épais)

• Petit trochanter

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- Une irradiation antérieure fera facilement suspecter une phlébite (signe de Homans positif, rougeur,

jambe tendue)

- Une irradiation antéro-externe fait penser à une douleur au pied.

ATTENTION : toute douleur au genou peut être due à une pathologie de la hanche (irradiation de la douleur

de hanche qui passe par le quadriceps et irradie au genou).

L’intensité et le rythme

Les facteurs aggravants ou déclenchants :

- Prise d’antalgique

- Montée-descente des escaliers +++ (quand le genou se fléchit le fémur se recule, le tibia avance et il y a

une RE automatique du tibia le genou n’est pas vraiment stable, alors qu’en extension les LCr sont

tendus et maintiennent tout en place) RQ : jeune femme en surpoids qui a mal quand elle descend les

escaliers syndrome fémoro-patellaire : on met le genou en flexion entre 0° et 30° ce qui crée un

maximum de frottements entre le la rotule et le fémur donc douleur.

L’Impotence fonctionnelle

- Absolue

- Relative +++ : boiterie (+/- cannes), instabilité (sensation du genou qui « lâche », soit problème sur les

LCr ou ménisques postérieurs), blocage (genou toujours en flexion, permanent/fugace, trochlée

coincée par les ménisques s’ils sont cassés et les LCr vont rentrer dans l’échancrure – anse de Seau-

luxation)

Tuméfaction

- Epanchement intra-articulaire +++ : de liquide à ce moment là on le retrouvera au niveau du cul de

sac sous quadricipital (endroit où il y a le plus de place pour que le liquide s’accumule), de sang ou

hémarthrose au niveau des culs de sacs latéraux ou un kyste synovial qui se loge dans le creux poplité

(muscles gastrocnémiens et jumeaux)

- Epaississement des parties molles

- Tumeur (grosseur)

Position antalgique

- Légère flexion d’environ 30° (genou déverrouillé, capsule articulaire libre pour laisser le liquide

prendre de la place sans le comprimer)

- Réductible, genou flessum (qui témoigne d’une raideur)

B. Inspection

A l’inspection, on cherchera des attitudes vicieuses pathologiques dans le plan frontal et dans le plan sagittal.

Dans le plan frontal, on parlera soit de varus (genu varum-majorité des gens) ou de valgus (genu valgum). Pour le

déterminer, on prend la ligne HKA (hanche-knee-ankle) qui doit être

droite (angle à 180°, les trois points alignés), et la norme va de +5° à -5°.

A l’inspection, on regarde le patient de dos en lui demandant se serrer

les jambes ; si on peut passer une main entre les deux tibias le patient

sera plutôt varum, mais s’il ne peut pas coller les chevilles sans coller

les genoux alors il est plutôt varum. Les gens en varum développeront

plus facilement des arthroses fémoro-tibiales internes et les gens en

valgum développeront plus facilement des arthroses fémoro-tibiales

externes.

/!\ PETITE MINUTE MNEMOTECHNIQUE : valGUM (comme

chewing-GUM) donc les genoux sont collés/vaRUM (comme le RHUM)

la bouteille se place entre les deux genoux et les écarte.

Dans le plan sagittal, on parlera de flessum ou de recurvatum. Dans ces deux cas, on parlera de raideur car ce sont

des attitudes vicieuses posturales. Pour le genu flessum, l’origine du problème est la hanche qui est en

hyperflexion, pour compenser le changement de point de gravité, le patient pliera les genoux pour éviter de tomber

vers l’avant. Pour le genu recurvatum, c’est l’inverse ; les hanches sont en hyperextension et pour tenir le patient

devra forcer l’extension du genou.

C. Palpation

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1. Mobilités normales du genou

Pour les mobilités du genou, on fait un examen dynamique, on ne

parlera donc plus de raideur, flessum, recurvatum mais plutôt

d’hyperextension ou d’hyperflexion. On n’oublie pas de faire un

examen BILATERAL et COMPARATIF.

Hyperextension : 5° (maximum 15° pour les filles)

Position de référence : 0°

Flessum : 5°

Flexion : 135° (120° dit à l’oral)

2. Anatomie de surface normale – Points douloureux +++

A la palpation, on travaillera sur les quatre structures qui peuvent touchées (rappel : tendons/ligaments, ménisques,

os, articulation). (Palpation très importante pour le genou car articulation superficielle)

Tendons/ligaments Conflits

tendino-osseux

• Gerdy (fin du fascia lata – Sd

de l’essui glace :

inflammation du Gerdy à

cause de chaussures neuves)

• Péroné (tibia)

• Patte d’oie

• LLE/LLI

Ménisques

• Ménisques (au niveau du

tendon rotulien, rebord

antérieur du plateau tibial,

petite dépression qui permet

de palper les ménisques)

Interlignes • Interligne interne

• Interligne externe

Autres

• Pointe de la rotule (ou tendon

quadricipital)

• Tendon rotulien

• Tubérosité tibiale antérieure

(TTA) +++

• Appareil extenseur du genou

• LCo

3. Choc rotulien – tuméfaction du genou

Le choc rotulien ou signe du glaçon signe de façon spécifique un épanchement. On empaume la rotule, qui

descend et quand on relâche elle remonte (« comme un glaçon dans un verre de vodka »).

Cependant ce test est peu sensible.

4. Epanchement du genou

Point info : c’est de la pathologie, le coordinateur de l’UE l’a mis dans le diapo mais le chargé de TD trouve que

ce n’est pas important pour nous maintenant, il ne pense pas que des questions vont tomber dessus mais dans le

doute il préfère nous expliquer succinctement la notion.

Pour avoir des informations supplémentaires sur la nature de l’épanchement, on va devoir faire une ponction dans

le genou pour y récupérer du liquide. Cela doit se faire dans des conditions ultra stériles (aseptie chirurgicale)

sinon on pourrait provoquer une arthrose septique qui ferait perdre son genou au patient.


On pique au coin supéro-externe de la rotulefigures :

Il y a du sang dans la seringue

hémophile)

Il y a un liquide trouble, purulent Le liquide est transparent, citrin

bactériologique ou cytobactériologiqueinflammatoire, >1000000 éléments

5. Autres

On peut chercher à la palpation une amyotrophie quadricipitaleBILATERAL et COMPARATIF). On mesure la circonférence de la cuisse

la rotule. Au-delà de 5cm de différence entre les deux quadriceps on parle d’amyotrophie

On parle de sarcopénie quand le patient est alité, qu’il ne bouge plus et que le muscle commence à consommer ses

propres protéines musculaires ce qui réduit la circonférence des cuisses

6. Recherche des mouvements anormaux

La recherche d’un mouvement anormal de l’articulation du genou se fait de manière comparative, et l’on cote cette

différence de + à +++ (sachant que + = 5mm,

difficile de le dire exactement à l’œil).

Plan frontal

La laxité en valgus-varus en flexion à 20°plus leur boulot de stabilisation de l’articulation du genou en flexion).

interne et une lésion en varus, d’une lésion externe.

Par contre, s’il y a une laxité en valgusdire des LCr.

Plan sagittal

Le test de Lachman (tiroir à 20°) permet de savoir s’il y a une

ne pas aller trop loin en arrière du fémur

- Lachman à arrêt dur : même si on tire sur le genou (ou qu’on po

peut pas aller plus loin qu’un certain point

- Lachman à arrêt mou : on peut tirer le genou au max, rien ne l’arrête

- Lachman à arrêt dur retardénorme physiologique ligament rompu en partie (détendu

et cicatrisation plus bas)

Le tiroir antérieur à 90° de flexion, précisions sur la lésion (rupture du LCA pure ou rupture associée)

- Direct (rotation neutre) : LCA

- TRE : LCA + point d’angle postéro

- TRI : LCA + point d’angle postéro

e de la rotule, directement dans l’articulation du genou. On peut avoir trois cas de

dans la seringue : cela signe une hémarthrose (soit dû à une fracture ou a une arthropathie

purulent : cela signe une infection

citrin : on ne peut rien dire macroscopiquement, il faut donc faire une

bactériologique ou cytobactériologique (<1000 éléments/mm3 = mécanique, > 2000 éléments/mm3) =

inflammatoire, >1000000 éléments/mm =septique)

amyotrophie quadricipitale qui peut être mesurée au

BILATERAL et COMPARATIF). On mesure la circonférence de la cuisse, 15cm au dessus du bord supérieur de de 5cm de différence entre les deux quadriceps on parle d’amyotrophie


propres protéines musculaires ce qui réduit la circonférence des cuisses.

Recherche des mouvements anormaux +++


différence de + à +++ (sachant que + = 5mm, dans l’absolue on ne suit pas trop les 5mm de différence

varus en flexion à 20° démontre des lésions latérales, donc des atteintes des LCo (qui ne font

plus leur boulot de stabilisation de l’articulation du genou en flexion). Une lésion en valgus témoigne d’une lésion

interne et une lésion en varus, d’une lésion externe.

une laxité en valgus-varus en extension, on aura des lésions postérieures

(tiroir à 20°) permet de savoir s’il y a une rupture du LCA (ce ligament permet au tibia de

ne pas aller trop loin en arrière du fémur). On a trois possibilités pour définir le Lachman

: même si on tire sur le genou (ou qu’on pousse – mouvement de piston), on ne

peut pas aller plus loin qu’un certain point ligament intact

: on peut tirer le genou au max, rien ne l’arrête ligament rompu

Lachman à arrêt dur retardé : on tire sur le genou mais à un moment il s’arrête même plus loin que la

ligament rompu en partie (détendu – cicatrisation en distension/ désinsertion

tiroir antérieur à 90° de flexion, permet de sensibiliser un peu plus le test du L

précisions sur la lésion (rupture du LCA pure ou rupture associée) :

: LCA

: LCA + point d’angle postéro-interne

: LCA + point d’angle postéro-externe

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, directement dans l’articulation du genou. On peut avoir trois cas de

ne fracture ou a une arthropathie

: on ne peut rien dire macroscopiquement, il faut donc faire une analyse (<1000 éléments/mm3 = mécanique, > 2000 éléments/mm3) =

qui peut être mesurée au mètre-ruban (toujours

, 15cm au dessus du bord supérieur de de 5cm de différence entre les deux quadriceps on parle d’amyotrophie.



dans l’absolue on ne suit pas trop les 5mm de différence car c’est

donc des atteintes des LCo (qui ne font

Une lésion en valgus témoigne d’une lésion

lésions postérieures et du pivot, c’est-à-

ce ligament permet au tibia de

). On a trois possibilités pour définir le Lachman :

mouvement de piston), on ne

ligament rompu

arrête même plus loin que la

cicatrisation en distension/ désinsertion

permet de sensibiliser un peu plus le test du Lachman et avoir plus de


Tiroir antérieur direct

Le tiroir postérieur à 90° de flexiongenou comme pour dépister une rupture du LCA

mouvement permet de se rendre compte s’il y a un

Plan horizontal

Les tests du plan horizontal sont assez durs à faire en consultation

des tests douloureux, le patient est contractéOn le fera donc de préférence lorsque le patient est endormi, notamment en

chirurgie.

On va chercher des ressauts par diverses manœuvres (pivot

rotatoire interne, Jerk test) qui traduisent la réduction du plateau tibial externe

lors du passage de l’extension à la flexion aux alentours de 30°.

On met la jambe du patient en position de valgus forcé, on imprime un

mouvement de rotation interne du plateau tibial externe et en

soulève la jambe. Quand la jambe du patient est ramenée en extension, on va

sentir un ressaut. Si le Jerk test est positif, il faut s’inquiéter de la gravité de la

lésion aux ligaments (possibilité de triade ou de pentade du genou

7. Examens d’imagerie

On peut utiliser diverses techniques d’imagerie pour explorer les lésions au genou

- Analyse osseuse : radiographie standard- Analyse des structures intra

l’articulation même. Si un ligament n’est pas en surbrillance de son origine à sa terminaison, c’est qu’il

y a surement une rupture).

- Analyse des structures intra

ménisques)

- Scintigraphie La fracture de Segond est une fracture très particulière et difficile à voir en radio. Elle témoigne d’un arrachement

du LCE et signe une forte association avec une ruptur

D. Tableaux cliniques – Signes d’atteintes méniscales

Les symptômes de cette pathologie apparaissent en

ménisque en s’accroupissant et il le déchire en faisant un mouvement de

Tiroir en RE Tiroir en RI

tiroir postérieur à 90° de flexion, permet de savoir que c’est le LCP qui est atteint. Au lieu de tirer sur le

genou comme pour dépister une rupture du LCA, on pousse sur le genou pour dépister une

mouvement permet de se rendre compte s’il y a un avalement de la tubérosité tibiale.

z durs à faire en consultation car ce sont

contracté et donc peut enclin à se détendre.

lorsque le patient est endormi, notamment en

par diverses manœuvres (pivot-shift, ressaut

est) qui traduisent la réduction du plateau tibial externe

lors du passage de l’extension à la flexion aux alentours de 30°.

On met la jambe du patient en position de valgus forcé, on imprime un

mouvement de rotation interne du plateau tibial externe et en même temps on

soulève la jambe. Quand la jambe du patient est ramenée en extension, on va

sentir un ressaut. Si le Jerk test est positif, il faut s’inquiéter de la gravité de la

lésion aux ligaments (possibilité de triade ou de pentade du genou – trois ou cinq ligaments rompus/atteints).

On peut utiliser diverses techniques d’imagerie pour explorer les lésions au genou :

radiographie standard (face-profil-incidence axiale–¾) ou

a-articulaires : arthroscanner (on injecte un produit de contraste iodé dans


Analyse des structures intra-articulaires et des parties molles environnantes

est une fracture très particulière et difficile à voir en radio. Elle témoigne d’un arrachement

du LCE et signe une forte association avec une rupture du LCA

Signes d’atteintes méniscales

Les symptômes de cette pathologie apparaissent en position d’accroupissement et de

ménisque en s’accroupissant et il le déchire en faisant un mouvement de torsion). Cela cause un blocage aigue, un

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Tiroir en RI

, permet de savoir que c’est le LCP qui est atteint. Au lieu de tirer sur le

, on pousse sur le genou pour dépister une rupture du LCP. Ce

cinq ligaments rompus/atteints).

¾) ou le scanner

(on injecte un produit de contraste iodé dans


: IRM (plus spécifique des

est une fracture très particulière et difficile à voir en radio. Elle témoigne d’un arrachement

et de torsion (il bloque son

). Cela cause un blocage aigue, un

Pour ce genre de

radio axiale, il faut

bien faire attention

aux repères

anatomiques

notamment les

concavités entre la

rotule et le fémur

(surtout la première)

soient parallèles

entre elles.

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défaut d’extension assez douloureux qui peut être réductible spontanément ou par des manœuvres connues du

patient ou réalisées par un médecin. Par contre si c’est irréductible, on traitera en urgence.

Les signes fonctionnels sont :

- Douleur brutale, suivie de douleurs lors d’activités physiques

- Blocage méniscal, qui peut être intermittent

- Epanchement intermittent - Instabilité - Dérangement interne du genou

Les signes d’examen sont :

- Douleur à la palpation de l’interligne ou signe du cri du ménisque de Oudard (on appui sur le ménisque cassé et le

patient crie de douleurs)

- Test de Mc Murray : patient allongé sur le dos, en flexion de

genou, on appuie sur son genou et on applique un mouvement de

rotation au niveau du pied (mal en RE : ménisque externe

touché/mal en RI : ménisque interne touché)

- Grinding test : patient allongé sr le ventre, en flexion de genou, on

appuie sur le genou et on applique un mouvement de rotation (pareil que le Mc Murray sauf que c’est

sur le ventre)

- Défaut d’extension minime

Les techniques d’imagerie utilisées peuvent être la radiographie standard ou l’IRM.

III. Sémiologie du rachis

Rappels

La colonne vertébrale est composée de 3 segments donc 3 mobilités :

- Cervical : C1 – C7

- Dorsal : D1 - D12 - Lombaire : L1 – L5

Ces 3 segments ont des courbures différentes : en cyphose pour le rachis

dorsal et sacral et en lordose pour le rachis cervical et lombaire.

La colonne vertébrale est séparée en 3 systèmes anatomiques :

- Antérieure, qui correspond à la colonne discomatique. Elle est

composée du corps vertébral, du disque intervertébral

(fibrocartilage avasculaire, nucleus pulposus et annulus fibrosus,

a comme rôle d’absorber les contraintes mécaniques) et des

ligaments vertébraux communs antérieurs et postérieurs

(richement innervés). RQ : une pathologie du disque c’est

souvent une hernie discale et une pathologie du corps c’est

souvent une fracture.

- Moyenne, qui correspond au canal rachidien. Le canal rachidien

contient la moelle épinière du rachis cervical jusqu’en L1/L2 puis se termine par la queue de cheval.

Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaison.

- Postérieure, qui correspond aux arcs postérieurs composés des pédicules, des processus articulaires

postérieurs, des lames et des épineuses.

A. Examen clinique

1. Interrogatoire

Durant l’interrogatoire, on pose des questions sur les antécédents ainsi que le mode de vie. On recherche les

signes généraux comme la fièvre, l’altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, pâleur). Et on recherche

les signes fonctionnels, notamment en caractérisant la douleur +++ (siège, irradiations, durée, évolution, facteurs

déclenchants, intensité EVA, horaire, facteurs aggravants, facteurs antalgiques, traitements prescrits).

McMurray Grinding test

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2. Inspection

On regarde un patient d’abord selon un plan frontal. On observe si les

épineuses sont alignées ou s’il a adopté une position antalgique.

On gardera bien en tête certains repères osseux très importants :

- D4 au niveau de l’omoplate

- D7 au niveau du mamelon

- D10 au niveau de l’ombilic

- L4-L5 au niveau des crêtes iliaques

Sur le plan sagittal, on prendra garde à l’accentuation des courbures

(hypercyphose/hyperlordose), à l’absence de courbure qui donne le dos plat ou

à l’inversion des courbures. Normalement, on devrait avoir nos 3 courbures physiologiques qui agissent comme

un ressort et permettent de nous tenir droit et de supporter la gravité.

S’il y a un problème au niveau des courbures, on va avoir un souci de statique.

Ex : la camptocormie, est un déplacement du centre de l’équilibre en C7 du à un défaut dans les muscles

extenseurs du rachis. On voit surtout ça chez les personnes âgées, elles se tiennent courbées en avant et marchant

à petits pas (hyperflexion de la hanche, des genoux et des chevilles pour ne pas tomber en avant). Caractéristique

souvent la maladie de Parkinson

3. Palpation – percussion

On palpe les épineuses, les saillies, les points douloureux et on fait le signe de la sonnette (on appuie à un

endroit sur le rachis et la douleur siège plus bas, au niveau des jambes). On cherche aussi des masses musculaires para-vertébrales pour les différencier d’une contracture.

4. Examen dynamique

Colonne lombaire

Lorsqu’on fait un examen dynamique de la colonne lombaire c’est surtout

pour rechercher une raideur. On va l’identifier notamment avec le signe de Schöber (mais qui est seulement intéressant pour le rachis lombaire).

On va prendre deux points : un au niveau de L5-S1 puis un autre 10 cm au

dessus. On demande au patient de se pencher en avant au maximum, et on

mesure une seconde fois la distance entre les deux points. Si la seconde

mesure est supérieure à 15cm, c’est normal, mais inférieur à 15cm c’est

qu’il y a un problème (on fait cette mesure 2 fois pour prendre la distance

maximale d’élongation du patient). On peut également mesurer la distance doigt-sol.

Colonne dorsale

On évalue l’ampliation thoracique du patient, car s’il a un problème au niveau du rachis dorsal cela aura des

répercussions sur sa cage thoracique et donc le gonflement de ses poumons.

Au niveau cervical, on va mesurer la flèche occipitale qui est la distance entre le mur et le processus occipital

quand le patient a le dos collé au mur.

Colonne cervicale

On évalue les degrés de mobilité du rachis cervical :

- Les rotations se font au niveau du rachis cervical haut (C1-C2) avec un angle de 85° (lésions

ligamentaires)

- La flexion/extension se fait au niveau du rachis cervical bas (C3-C7) et est d’environ 70°. Elle se

mesure par la distance menton-sternum (lésions osseuses ou discales)

- Les latéro-flexions sont de l’ordre de 45°

Test de Schöber

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Manœuvres d’étirement des racines

Au repos, en position allongée, les nerfs font une certaine distance. Lorsque qu’on lève la jambe, on va étirer le

nerf, l’agrandir ce qui va tirer sur son insertion et provoquer des douleurs. Il existe deux manœuvres :

- Signe de Lasègue : le patient est sur le dos et on relève progressivement la jambe. Cela tire sur le nerf

sciatique (positif +++ entre 0° et 30°, positif entre 30° et 70° et pas positif au-delà de 70°)

- Signe de Leri : le patient est sur le ventre et on amène le talon à la fesse progressivement. Cela tire sur

le nerf crural.

Territoires nerveux et racines associées (à bien savoir +++, question potentiellement voire très très

tombable)

Force musculaire

Pour faire évaluer la force musculaire, on la cote sur

une échelle de 0 à 5, sachant que si la force

musculaire est inférieure à 3 c’est une urgence

chirurgicale.

Cette échelle permet notamment de différencier les

« fausses sciatiques paralysante » (ça n’existe pas

selon le prof) et les « vraies sciatiques déficitaires ».

Dans le premier cas, la douleur de la sciatique empêche de marcher ou de bouger normalement, et les gens

appellent cela à tord de la paralysie. Si on leur donne des antalgiques la douleur disparait, ils peuvent marcher et le

problème est réglé.

Les sciatiques déficitaires, le patient fait un effort surhumain pour pouvoir bouger sa jambe, en vain puisque rien

ne bouge. Pour définir la sciatique déficitaire, il faut que le testing soit à 3 ou en dessous.

B. Principaux syndromes neurologiques (partie vite traitée)

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1. Tétraplégie

- Secondaire à une atteinte cervicale

- Disparition de la motricité volontaire et du tonus musculaire

- Disparition des réflexes sous la lésion

• Ostéotendineux

• Bulbo-caverneux

- Au dessus de C4

• Atteinte respiratoire centrale

• Troubles neuro-végétatifs : hyper, hypothermie ; hypo, hypertension

- C2

Atteinte des paires crâniennes : IX, X, XI

RQ : une tétraplégie implique une hypotonie sphinctérienne. Un TR permet d’être sûr que le patient est bien

tétraplégique

2. Paraplégie

- Atteinte en dessous de C7

- Disparition de la motricité volontaire et du tonus musculaire

- Disparition des réflexes sous la lésion

- Atteinte respiratoire selon le niveau

• Par paralysie diaphragmatique

• Par paralysie des muscles intercostaux

- Topographie déterminée par l’examen sensitif

Les syndromes suivants entraînent des tableaux cliniques qui ne correspondent à aucune grande pathologie neuro,

et les médecins n’arrivent pas à poser le diagnostic. Ce sont souvent des lésions incomplètes de la moelle.

- Syndrome de Brown-Sequard (hémisection) : déficit moteur homolatéral et déficit de la sensibilité

thermo-algique controlatérale

- Syndrome de contusion antérieure (Kahn-Schneider) : atteinte motrice complète et conservation de la

sensibilité superficielle +/- complète

- Syndrome de contusion postérieure (Lhermitte) : perte de la sensibilité profonde et hyperesthésie

superficielle

- Lésions du cône terminal : segments médullaires regroupant les dernières racines lombaires et sacrées

ainsi que des lésions sphinctériennes au premier plan sans possibilité d’automatisme

- Lésions de la queue de cheval : atteinte radiculaire multiple des racines lombaires et sacrées avec

possibilité de récupération

(Toujours garder dans un coin de sa tête ces lésions incomplètes de la moelle pour ne pas diagnostiquer à tort un

patient ou même le renvoyer chez lui sans le traiter)

C. Pathologies mécaniques du rachis (partie très vite traitée, peu voire pas d’explications)

1. Cas 1

« Vous êtes appelé aux urgences pour examiner un patient de 20 ans, déménageur, amené par les pompiers, qui se

plaint d’une douleur du rachis lombaire bas de survenue brutale il y a une heure, après avoir soulevé un meuble.

Quel est le diagnostic le plus probable ? »

Le diagnostic est un lumbago (ou lombalgie aigue discale).

C’est souvent sur un sujet jeune, à début brutal et le facteur déclenchant est une extension contrariée du rachis

(déplacement d’objets lourds pendant un déménagement). C’est une douleur mécanique, qui siège dans le rachis lombaire bas, en barre et irradiant +/- à la face postérieure des cuisses. Il peut y avoir une impulsivité à la toux

et à la défécation.

Ce tableau s’accompagne d’un syndrome rachidien : attitude antalgique, contracture musculaire para vertébrale et

Schöber asymétrique. Il ya des signes négatifs comme une absence de fièvre, une absence de douleur en dessous du genou et l’examen neurologique est normal.

Il n’y a pas d’examens complémentaires à faire et les traitements sont les suivants : pas d’arrêt de travail si

possible, prise d’antalgiques/myorelaxants/AINS et faire de la kiné ou de la balnéo.

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2. Cas 2

« Un homme de 50 ans, maçon, vous consulte pour lombalgies depuis plusieurs années. Il a déjà présenté de

nombreux lumbagos et est en arrêt de travail depuis son dernier épisode il y a 3 mois, car la douleur revient dès

qu’il essaie de refaire des efforts. Ceci génère d’ailleurs un conflit avec son employeur, et le patient se dit très

déprimé par cette situation depuis quelques temps.

Quel est votre diagnostic ? »

Le diagnostic est une lombalgie chronique sur pathologie du segment mobile.

Une lombalgie chronique est une lombalgie qui dure depuis 3 mois ou plus, qui s’installe souvent sur un rachis

qui est dégénératif et la clinique est moins franche que le lumbago (« c’est vraiment typique de l’expression j’en

ai plein le dos »).

Pour ce type de patient, il faudra prendre en compte le contexte socioprofessionnel qui peut être une entrave à la

guérison (le patron qui continue à malmener son employé), le retentissement psychologique (la femme est aux

petits soins pour son mari qui est souffrant) et organique (la véritable douleur, la pathologie à traiter).

Cette fois-ci les examens complémentaires sont nécessaires : on fera une recherche biologique ainsi que des

radios (voire une élimination TV ou lyse osseuses, des pincements discaux ou une arthrose articulaire postérieure).

Le traitement est une prise en charge GLOBALE : organique, médico-sociale et psychologique sinon c’est un

échec.

3. Cas 3

« Un patient de 25 ans vous consulte en urgence pour une violente douleur lombaire, apparue ce jour après un

faux mouvement, qui s’est rapidement complétée par une douleur de la face externe du membre inférieur droit,

allant jusqu’à la face dorsale du pied et au 1er orteil. Cette douleur est impulsive à la toux

Quel est le diagnostic le plus probable ? »

Le diagnostic est une lombosciatique (aigue) du sujet jeune sur HD.

La clinique est relativement identique à celle d’une douleur causée par un lumbago mais on ajoute la radiculalgie en plus au niveau de L5/S1 ainsi que des signes de Lasègue et de la sonnette positifs. A l’examen clinique, on

recherche un déficit sensitivo-moteur +++, une abolition des réflexes ostéo-tendineux (ROT)., un syndrome

pyramidal ou de la queue de cheval. RQ : on soulignera qu’il existe une forme particulière de lombosciatique qui

est la lombocrulralgie quand c’est une atteinte de L4.

Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires au début et le traitement est le suivant : repos mais sans arrêt

de travail si possible, prise d’antalgiques/myorelaxants/AINS. S’il y a un échec du traitement on peut se tourner

soit vers une infiltration soit vers la chirurgie.

Dédicaces :

- petite pensée aux personnes de la sémio ortho, dites vous que actuellement vous prenez moins cher que les autres

à comprendre/apprendre la loco

- à mon équipe de choc, je vous aime quand même très fort <3 (même si je ne suis pas sociable et que je sors

jamais)

- et à ma co ronéo-typeuse qui a pleuré des larmes de sang sur cette ronéo de très grande qualité, vous pouvez la

remercier (oui désolé tu n’as pas de dédicaces sorry je t’aime ne me tue pas <3)

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