rupture d'un anévrysme de l'aorte: indicaxons opératoires

Rupture  d’un  Anévrysme  de  l’Aorte:  

Indica8ons  Opératoires  

MA  BARTOLI  Chirurgie  Vasculaire  

Hôpital  de  la  Timone,  Marseille  

*  Meta-­‐analyse  sur  171  études  depuis  1955.  Brown.  Br  J  surg  2002  

Mortalité  des  anévrysmes  rompus  :    100%  

Mortalité  du  traitement  chirurgical  :  48%*  

Introduc8on  

Poser  l’indica8on  Le  terrain  

 Absence  de  dépistage  =  mauvais  suivi  médical    PaPent  ayant  refusé  l’intervenPon    PaPent  ayant  été  récusé  pour  l’intervenPon    

Le  contexte    Urgence  +++    Recueil  des  informaPons  difficile    InformaPon  difficile,  paPent  inconscient    Famille  affolée  ou  absente  

Philosophie  Modèle  d’Iserson*  

– 1/  Est-­‐ce  un  type  de  problème  éthique  pour  lequel  une  règle  a  déjà  été  établie  ?  

– 2/  Existe-­‐t-­‐il  une  soluPon  qui  perme`rait  de  retarder  la  délibéraPon  sans  risque  excessif  pour  le  paPent  è  NON  

Ethics  in  emergency  medicine,  Williams  and  Wilkins,  1986  

Sinon    3  règles  à  la  décision  éthique  

•  La  règle  de  l’impar8alité  –  Le  preneur  de  décision  se  met  à  la  place  du  paPent  et  se  dit  «  est  ce  que  j’aimerais  que  l’on  agisse  de  la  sorte  avec  moi  si  j’étais  à  la  place  du  pa8ent  ?  »  

•  La  règle  de  l’universalité  –  êtes  vous  prêt  à  appliquer  la  même  soluPon  dans  tous  les  cas  similaires  ?  

•  La  règle  de  jus8fica8on  inter  personnelle  –  Considérer  les  possibilités  de  défendre  ce`e  posiPon  vis-­‐à-­‐vis  des  autres  et  de  la  partager  en  public    

La  Fu8lité  Médicale  •  Défini8on  :  Les  intervenPons  dont  il  est  excepPonnel  qu’elles  apportent  un  bénéfice  au  paPent  

•  Quan8ta8f:  probabilité  du  bénéfice  est  extrêmement  faible  –  Les  médecins  concluent  à  son  inuPlité  dans  les  100  derniers  cas  

•  Qualita8f:  –  Faut  t  il  se  ba`re  pour  préserver  une  vie  comme  cela  ?  

Une  Décision  Collégiale  

Aorte  ascendante  et    Crosse  aor8que  

Aorte  thoracique  descendante  

Aorte  Abdominale  viscérale  

Aorte  Abdominale  Sous  rénale  +++  

Chirurgie  Cardiaque   Chirurgie  Vasculaire  

Mo  Mortalité  

Collet    sous  rénal  

Anévrysme  de  l’Aorte  Abdominale  

Anévrysme  de  l’Aorte    Thoracique  Descendante  

Mortalité  +++  

Anévrysme  Thoraco  abdominal  

Mortalité  +++++++  

Anévrysme  Rompu  En  Collapsus  

BLOC  

Endo-­‐clampage   Clampage  chirurgical  cœliaque  ou  thoracique  

En  l’absence    

de  scanner  

Clampage  chirurgical  Impossible  

Collet    sous  rénal  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Aorte  Abdominale    

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle  

Techniques    Endovasculaires  

Anévrysme  stable  Après  scanner  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Chir.    n=27  118  

Endo    n=25  066  

4,7%   1,3%  P=0.001  

Mortalité  à  30  jours  

vs  

Chirurgie  Élec8ve  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

6%   7%   8%  11%  

13%  

19%  

0%  

10%  

20%  

2001   2002   2003   2004   2005   2006  

2001-­‐2006  pourcentage  de  Procédures  Endovasculaires  réalisées  pour  AAA  Rompu  USA**  

Anévrysme  Rompu  1994  premier  AAA  rompu  traité  par  endoprothèse*  

*1994  Lancet,  Yusuf,,  **2009  jvs  Mc  Phee,    

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Chir.    n=51  470  

Endo    n=8  201  

42%   30%  P=0.01  

Mortalité  intra  hospitalière  

vs  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Chir  vs  Endo  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

Le  Traitement  Endovasculaire  

Bouchon  Pontage  croisé  inter  fémoral  

Endoprothèse  aorto  mono  iliaque  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Les  Eléments  Pré  opératoires  •  Présence  de  zone  

d’ancrage  proximale  et  distale  

•  Scanner  pré  opératoire  indispensable  –  Mesures  –  Accès  

•  Disposé  d’un  stock  d’endoprothèse  d’urgence  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Le  Scanner  Accès  Iliaques  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Le  Scanner  Les  Mesures  

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Traitement  Chirurgical    

•  Lorsque  le  traitement  endovasculaire  est  impossible  

•  La  mise  à  plat  greffe    •  Temps  chirurgicaux  –  Clampage  iniPal  supra  cœliaque  – Ouverture  de  l’anévrysme  –  Le  clamp  est  déplacé  vers  le  bas    – Anastomose  proximale  – Anastomose  distale  AorPque    

Aorte  abdominale    sous  rénale  

Traitement  Chirurgical  Aorte  abdominale    

sous  rénale  

Notre  Expérience  1998-­‐2012:  Anévrysmes  Rompus  n=37  

2005  

Gpe  Chir   Gpe  Endo+Chir  

17  pa8ents  20  pa8ents  

14  Endo  

6  Chir  

1998   2012  

Comparaison  Mortalité  Hospitalière,  p=0,4  

2005  

Gpe  Chir   Gpe  Endo+Chir  

58%  

1998   2012  

45%  

Protocole  Actuel  •  Anesthésie  locale  et  poncPon  directe  des  artères  fémorales  

•  Ballon  d’occlusion  aorPque  si  besoin  •  Déploiement  de  l’endoprothèse  ballon  d’occlusion  en  place  

•  Anesthésie  générale  et  abord  fémoraux  •  Héparine  et  revascularisaPon  croisée  •  En  fin  de  procédure  laparostomie  immédiate  si  difficulté  à  la  venPlaPon  

Evolu8on  de  la  Pra8que  

CHIR  n=5   CHIR  n=1  

0  

6  

12  

2005-­‐2008   2009-­‐2012  Mortalité  

n=3  27%  

Mortalité  n=1  11%  

Aorte  thoracique  

Aorte  Thoracique  

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle   Techniques    

Endovasculaires  

Anévrysme  stable  Après  scanner  

Aorte  thoracique  

Aorte  thoracique  

Techniques  Endovasculaires  •  Mise  en  place  d’une  endoprothèse    

•  Beaucoup  moins  de  données  scienPfiques  disponibles  

 •  Technique  de  choix  

•  Présence  de  zone  d’ancrage  proximale  et  distale  

Traitement  Endovasculaire  Aorte  thoracique  

Traitement  chirurgical  

Mortalité  +++  

Aorte  thoracique  

Collet    sous  rénal  

Aorte  abdominale    

Aorte  Abdominale    

Indica8ons  

Chirurgie    Conven8onnelle  

Techniques    Endovasculaires  

Aorte  abdominale    Anévrysme  stable  Après  scanner  

La  Chirurgie  •  Chirurgie  complexe  •  Mortalité  très  élevée  

Aorte  abdominale    

Endovasculaire  •  Possible  •  IntervenPon  longue,  complexe,  •  Matériel  endovasculaire  très  fourni  •  Scanner  indispensable  •  Différentes  techniques  – Cheminées  – Sandwich  

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Cheminées  

Installa8on  

Artères  Rénales  

Artères  Viscérales  

D   G  

Aorte  abdominale    

La  Technique  Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Aorte  abdominale    

Le  Futur  

Fenêtres  orientables  pour  les  artères  viscérales  

Aorte  abdominale    

Conclusion  •  Une  indicaPon  opératoire  qui  peut  être  difficile  à  poser  

•  La  nécessité  de  réaliser  une  angioscanner  pré  opératoire  pour  améliorer  les  chances  de  survie  du  paPent  

•  Un  essor  indéniable  du  traitement  endovasculaire  des  anévrysmes  rompus  

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