anévrysmes aortiques. i)introduction ii)anévrysme de laorte ascendante iii)anévrysme de la crosse...

Anévrysmes Aortiques

Anévrysmes Aortiques

• I)Introduction• II)Anévrysme de l’aorte ascendante• III)Anévrysme de la crosse aortique• IV)Anévrysme de l’aorte thoracique

descendante• V)Anévrysme thoraco abdominaux• VI)Anévrysme de l’aorte abdominale sous

rénale

IntroductionDéfinition:rupture localisée du parallélisme des bords de l’aorte Il en existe trois types anatomiques • a. Le vrai anévrisme: dans lequel sont incluses toutes les tuniques

pariétales, amincies mais identifiablesIl peut être :• 1. Fusiforme, si toute la paroi artérielle est intéressée• 2. Sacciforme si seulement une partie de la circonférence artérielle

est intéressée• b. Le faux anévrisme : à la suite d’une rupture artérielle (plaie perforante, traumatisme fermé, infection, geste chirurgical

antérieur) un hématome se forme, limité par les structures adjacentes. L’organisation fibreuse de cet hématome aboutit à la formation d’une

capsule sans structure vasculaire qui limite le faux anévrisme. • c. L’anévrisme disséquant : par une brèche intimale, le sang clive

la paroi artérielle en deux chenaux

Introduction

• Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont :• Fortuite : sur une radiographie pulmonaire, un scanner,

un bilan d'anévrysme de l'aorte abdominale, une échographie cardiaque, trans-thoracique ou trans-œsophagienne, etc.

• Compression d'un organe voisin : compression trachéale, paralysie récurrentielle, dysphagie par un anévrysme de la crosse ; Compression de la bronche souche gauche, dysphagie par un anévrysme de l'aorte thoracique descendante….

• A l'occasion d'une complication : dissection aortique, rupture, fissuration

ANEVRYSME DE L'AORTE

ASCENDANTE • d'origine dystrophique (Marfan,

Maladie annulo-ectasiante) ou athéromateuse,

• découverte radiologique systématique, soit lors du bilan d'une insuffisance valvulaire aortique (Marfan, Maladie annulo-ectasiante), soit à l'occasion d'une complication : fissuration ou dissection

• doivent être opérés risque de fissuration ou de rupture très élevé.

ANEVRYSME DE L'AORTE ASCENDANTE

Le traitement de ces deux types d’anévrysmes est différent:

1. Mise en place d’un tube droit sus coronaire pour les anévrysmes de l’aorte ascendante

2. Remplacement valvulaire+ reimplantation des ostias coronaires+remplacement du segment 1 pour les aladies annulo-ectasiantes

LES ANEVRYSMES DE L'AORTE ASCENDANTE

ANEVRYSME DE LA CROSSE

AORTIQUE • Plus rare, le plus souvent découvert

à l'occasion d'une radiographie de thorax. Plus rarement, c'est une complication qui le révèle : compression (trachée, œsophage, phrénique, récurrent), soit fissuration ou rupture avec hémomédiastin et hémothorax.

• Le traitement chirurgical consiste également à remplacer la crosse par un tube prothétique en réimplantant les artères à destinée encéphalique dans ce tube sous l'hypothermie profonde à 18°C avec arrêt circulatoire (CEC)

ANEVRYSME DE L'AORTE THORACIQUE DESCENDANTE

•1 - L'étiologie :

• l'athérome : le plus fréquente.

• la dissection aortique : évolution chronique d'un type III.

• post traumatique :

la rupture de l'isthme de l'aorte

•2 - diagnostic

•sur le scanner éventuellement complété par une artériographie pour repérer . l'artère d'ADAMKIEWICZ (artère terminale destinée à la moelle).

•un taux de paraplégie post-opératoire de 5%.


•3-traitement chirurgical

-mise à plat-greffe

-la protection médullaire étant assurée par une CEC, ou plus souvent par une hypothermie profonde.

- Le pronostic est dominé par les paraplégies post opératoires


4-Les anévrysmes post-traumatiques

-faux anévrysmes, constitués par la rupture sous adventicielle de l'aorte, le sang étant contenu par l'adventice intact

-mécanisme: au cours de décélérations brutales une rupture aortique, au niveau de l'isthme de l'aorte=> mort immédiate

Dans d'autres cas, seules l'intima et la média sont rompues de façon plus ou moins circonférentielle et l'hémorragie est contenue par l'adventice dilatée : c'est le faux anévrysme.

ANEVRYSME THORACO-

ABDOMINAUX

• anévrysmes de l'aorte thoracique descendante étendus plus ou moins loin sur l'aorte abdominale, rares

• Réimplantation des artères destinées digestives et médullaire

• le risque de paraplégie, les risques d'ischémie mésentérique et rénale

• réalisé sous hypothermie profonde.

Anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale

•1- Définition•L’existence au niveau de l’aorte sous-rénale d’un diamètre transversal égal ou supérieur à 2 fois le diamètre de l’aorte immédiatement sus-rénale

•2- Etiologie, épidémiologie, physiopathologie•une manifestation de l’athérosclérose associée principalement au tabac et à l’hypertension artérielle.

•prédominance masculine, survenant au-delà de 50 ans, son taux d’incidence augmente rapidement avec l’âge, de 83 pour 100 000 entre 50 et 59 ans, à 500 pour 100 000 au-dessus de 80 ans.

•Dans 10 % des cas, l’AAA est associé à une AOMI, dans 20 % à des lésions carotidiennes et dans 50 % des cas à des lésions coronariennes athéromateuses.


•3- Pathogéniela croissance des anévrysmes est de type exponentiel et que le risque de rupture corrélé est proportionnel à son diamètre. .Le tournant évolutif ne survient qu’au-delà de 4 cm de diamètre et le plus souvent au-delà de 5 cm.

•4- Clinique•Classiquement, palpation d'une masse battante, expansive à la systole, non douloureuse, sus et latéro-ombilicale avec la possibilité de glisser le tranchant de la main entre la masse et l'auvent costal.

•Le plus souvent, l'A.A.A. est cliniquement silencieux et asymptomatique.On distingue trois tableaux cliniques :- les anévrysmes asymptomatiques (80 % des cas),- les anévrysmes symptomatiques (15 % des cas),- les anévrysmes rompus (5 % des cas).


A- Les anévrysmes asymptomatiques : Découverte fortuite lors d'un examen écho-doppler aorto-bi-iliaque, une échographie abdominale, un scanner abdominal,...

B- L'A.A.A. symptomatique : impression d'inconfort, de lourdeur, de pesanteur due à la compression de certains organes (l'uretère, la veine cave inférieure , le duodénum….)Le symptôme le plus courant : la douleur abdominale profonde, non modifiée par les positions, de caractère permanent, sans paroxysme, associée à des douleurs dorso-lombaires, pelviennes ou périnéales.

. Tout anévrysme douloureux devient un anévrysme "chirurgical".

C- L'anévrysme rompu : on distingue : la pré-rupture ou fissuration la rupture en péritoine libre ou rupture ouverte la rupture dans le rétro-péritoine la rupture contenue la rupture dans un organe de voisinage.


•5- Examens de dépistage

A- L'échographie abdominale bon examen de dépistage des A.A.A. ou dans le suivi des petits A.A.A. non opérés

B-La tomodensitométrie aortique un examen clé dans le bilan de l'A.A.A.. une mesure précise du plus grand diamètre de l'anévrysme.Il dépiste une éventuelle extension de la maladie anévrysmale sur les axes iliaques et sur les artères hypogastriques.rechercher des signes de pré-rupture ou de rupture.


•C-L'angiographie aorto-artériographie des membres inférieurs avec un cliché de profil de l'aorte

pas indispensable au bilan pré-opératoire de l'anévrysme.

indispensable avant d'envisager un traitement de l'A.A.A. par endoprothèse couverte en chirurgie endovasculaire


6-Traitement et indication

-Diamètre>5 cm: intervention chirurgicale recommandée

-Diamètre< 4cm: abstention et surveillance

-Diamètre entre 4 et 5 cm: en l’absence de CI, l’intervention est conseillée, sinon abstention et surveillance.

Le traitement consiste à la mise à plat–greffe de l’anévrysme avec l’implantation d’une prothèse artérielle en Dacron qui est selon les cas, aorto-aortique, aorto-bi-iliaque ou aorto-bi-fémorale.

L'exclusion de l'anévrysme aortique par une endoprothèse couverte aortique ou aorto-bi-iliaque est en cours d’évaluation (réservée aux CI chirurgicales)

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