ANESTHESIE POUR ANESTHESIE POUR CHIRURGIE DE L’AORTE CHIRURGIE DE L’AORTE

ABDOMINALEABDOMINALE

Dr A.SAMETDr A.SAMET

PHPH

PLANPLAN

• Introduction

• Evaluation pré-anesthésique et préparation

• Perturbations hémodynamiques

• Choix de technique d’anesthésie

• Monitorage

• Anesthésie et Endoprothèse aortique

IntroductionIntroduction

• Chirurgie : profonde et hémorragique

• Terrain: athéromateux

• anesthésie : préserver la stabilité hémodynamique et prévenir l’ischémie myocardique

Evaluation pré-anesthésique etEvaluation pré-anesthésique et préparationpréparation

• Rechercher d’autres localisations d’athérome qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement d’anesthésie ou de réa post-op .

• D’autres atteintes d’organe provoquée par le tabac

• Evaluer, corriger ou optimiser.

Insuffisance coronaireInsuffisance coronaire  

• 1ère cause de mortalité opératoire

• Hertzer NR Arch Surg1979 ;114 :1336-44 : 60% de coronarien dont beaucoup étaient asymptomatiques

• Kioka Y circ J 2002 ;66 :1110-2 30% lésions sévères coronaires

ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ;93 :1278-1317.ACC/AHA Guidelines Circulation 1996 ;93 :1278-1317. ACC/AHAACC/AHA Guideline Update Aneth Analg 2002 ;94 :1052-64Guideline Update Aneth Analg 2002 ;94 :1052-64

• Critères cliniques

• Capacité fonctionnelle

• Type de chirurgie

MajorMajor

• Unstable coronary syndromes Acute or recent myocardial infarction Unstable or severe angina • Decompensated heart failure• Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the

presence of underlying heart disease Supraventricular arrhythmias with uncontrolled

ventricular rate• Severe valvular disease

IntermediateIntermediate

• Mild angina pectoris (Canadian class I or II)• Previous myocardial infarction by history or pathological

Q waves• Compensated or prior heart failure• Diabetes mellitus (particularly insulin-dependent)• Renal insufficiency

MinorMinor

• Advanced age• Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle-

branch block, ST-T abnormalities)• Rhythm other than sinus (e.g., atrial fibrillation)• Low functional capacity (e.g., inability to climb one flight

of stairs with a bag of groceries)• History of stroke• Uncontrolled systemic hypertension

Capacité fonctionnelleCapacité fonctionnelle

• 1 MET Can you take care of yourself? • Eat, dress, or use the toilet? • Walk indoors around the house? • Walk a block or two on level ground at 2 to 3 mph or 3.2 to 4.8 km per h? • 4 METs Do light work around the house like dusting or washing dishes? • Climb a flight of stairs or walk up a hill? Walk on level ground at 4 mph or

6.4 km per h?• Run a short distance? • Do heavy work around the house like scrubbing floors or lifting or moving

heavy furniture? • Participate in moderate recreational activities like golf, bowling, dancing,

doubles tennis, or throwing a baseball or football?• Greater than 10 METs Participate in strenuous sports like swimming,

singles tennis, football, basketball, or skiing?

Chirurgies non-cardiaques et Chirurgies non-cardiaques et risque cardiaquerisque cardiaque

• High (Reported cardiac risk often greater than 5%)• Emergent major operations, particularly in the elderly• Aortic and other major vascular surgery• Peripheral vascular surgery• Anticipated prolonged surgical procedures associated with large fluid shifts and/or blood

loss• Intermediate (Reported cardiac risk generally less than 5%)• Carotid endarterectomy• Head and neck surgery• Intraperitoneal and intrathoracic surgery• Orthopedic surgery• Prostate surgery• Low (Reported cardiac risk generally less than 1%• Endoscopic procedures• Superficial procedure• Cataract surgery• Breast surgery

Copyright restrictions apply.

Eagle, K. A. et al. Anesth Analg 2002;94:1052-1064

Figure 1. Stepwise approach to preoperative cardiac assessment

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque   

• baisse de FEVG : facteur de pronostic défavorable

HTA HTA

• équilibrer et évaluer ses retentissements (cœur, rein, cerveau)

• Isolée et équilibrée: n’est pas un facteur de pronostic défavorable

BPCO  (Tabac)BPCO  (Tabac)

• augmente la morbidité post-opératoire

• le tabac multiplie par 4 le risque de complications respiratoires post-opératoire

• Evaluer et préparer

Perturbations hémodynamiquesPerturbations hémodynamiques

• hémorragie

• syndrome de traction mésentérique

• clampage aortique

• déclampage aortique    

Choix de technique Choix de technique d’anesthésied’anesthésie

• Objectifs: assurer une bonne stabilité HDN et prévenir l’ischémie myocardique

• AG: adapté au terrain et à la chirurgie (cf anesthésie du coronarien) avec ou sans protection myocerdique pharmacologique ( bloquants, agonistes)

• AG + APD

Monitorage Monitorage

• conventionnel et obligatoire

• ischémie myocardique 

• volémie 

Monitorage de l’ischémie Monitorage de l’ischémie myocardiquemyocardique

• Mécanisme• La majorité des accidents ischémiques

surviennent en l’absence de modification HDN

• Post-op > pér-op• facteur prédictif de complication cardiaque

post-op • électrique, échographique, HDN,

biologique

Electrique Electrique ML London Anesthesiology ML London Anesthesiology

1988 ;69 :232-2411988 ;69 :232-241

• CM5 (équivalent bipolaire V5) pour cardioscope, interprétation délicate

• Analyse automatique ST: transformation analogique-digital, échantillonage, fixer points de repère.

Electrique (2)Electrique (2)

• Ischémie myocardique = sous-décalage anormal du segment ST, horizontal descendant ou ascendant. – sous-décalage horizontal ou descendant > ou

= 1 mm, – sous-décalage ascendant >ou = 1,5 mm, – sus-décalage (ischémie transmurale) > ou =

1,5 mm, pendant 1 mn.

Electrique (3)Electrique (3)

• L’amplitude des modifications serait proportionnelle à la masse de myocarde ischémique.

• Sensibilité : V5 = 75%, D2+V5 = 80%, D2+V5+V4 = 96%.

• Spécificité : digitaliques, HVG, BBG, hypoK+, déplacement cœur, ....

HémodynamiqueHémodynamique

• augmentation PAP, Pcap dues à l’altération de la compliance du VG: témoin précoce d’ischémie.

ETO ETO

• troubles cinétique segmentaire,

• précèdent les modifications électriques,

• sensible +++.

VolémieVolémie

• Simple surveillance des pertes sanguines• Clinique • Les variations cycliques de la PA avec VPPI • PVC• Kt artériel pulmonaire  • Débit cardiaque• ETO Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal

Echocardiography. Anesthesiology 1996 ;84 :986-1006

Les variations cycliques de la PA avec la VVPILes variations cycliques de la PA avec la VVPI Perel A Anesthesiology 1987;67:498-502Perel A Anesthesiology 1987;67:498-502

• Élévation des pressions intra-thoraciques • Modification Qc – modification PAS• Se majore lors de l’hypovolémie• Ne différencie pas hypovolémie absolue et

relative• Non spécifique: élévation des pressions intra-

thoraciques

Anesthésie et Endoprothèse Anesthésie et Endoprothèse aortiqueaortique

• Diminuer la mortalité (3 à 6%) et la morbidité (38%) en diminuant « l’agression »

• Pas de laparotomie • Critères anatomiques : collet AAA > 1,5 cm A.

rénales et > 1 cm bifurcation Ao, une fémorale libre de sténose diamètre > 7,7 mm.

• Problème d’embolisation distale fréquente, utilisation de PDC iodé, mauvais positionnement ou migration, rupture et conversion (2,9%).

Endoprothèse Aortique (2)Endoprothèse Aortique (2)

• Recommandations ANAES mars 1999 

• Recommandation AFSSAPS décembre 2003

Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ;100 :213Tiesenhausen K. et col : Acta Chir Belg 2000 ;100 :213

• 67 patients, 51 à 81 ans, sous AG, 28,4% complications post-op,

• 13,4% conversion, 1,4% mortalité à 30 jours,

• 19 réinterventions chez 13 patients durant 15 mois de suivi