ANESTHESIE POUR ANESTHESIE POUR CESARIENNECESARIENNE

MarieMarie--Claire NGHEClaire NGHE

DAR Robert Debré DAR Robert Debré

�� DEFINITION : Laparotomie DEFINITION : Laparotomie soussous--ombilicaleombilicale visant visant à extraire un nouveauà extraire un nouveau--né.né.

�� IMPERATIFS : Assurer la sécurité de la mère sans IMPERATIFS : Assurer la sécurité de la mère sans effets néfastes sur le bébé tout en s’adaptant à effets néfastes sur le bébé tout en s’adaptant à l’indication de la césarienne.l’indication de la césarienne.

�� RISQUES : Liés à la chirurgie: hémorragique, RISQUES : Liés à la chirurgie: hémorragique, infectieux, infectieux, thrombothrombo--emboliqueembolique. .

Liés à l’anesthésie: IOT Liés à l’anesthésie: IOT difficile,Syndrome de difficile,Syndrome de MendelsonMendelson, Passage trans, Passage trans--placentaire des drogues.placentaire des drogues.

�� INDICATIONSINDICATIONSExtrême urgence: AGExtrême urgence: AGSemiSemi--urgenceurgence: Rachianesthésie ou : Rachianesthésie ou APD si cathéter en place.APD si cathéter en place.RègléeRèglée: Toujours : Toujours préfèrerpréfèrer une une anesthésie anesthésie locoloco--régionalerégionale

TECHNIQUE TECHNIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE�� Technique de Cohen la plus utilisée.Technique de Cohen la plus utilisée.�� Incision Incision sussus--pubiennepubienne de 10cm au de 10cm au bisrouribisrouri froid.froid.�� Moucheture au bistouri sur le plan sousMoucheture au bistouri sur le plan sous--cutané et cutané et

l’aponévrose.l’aponévrose.�� Décollement au doigt de la Décollement au doigt de la soussous--peaupeau et de et de

l’aponévrose.l’aponévrose.�� EcartementEcartement avec les doigts des muscles avec les doigts des muscles grandgrand--

droitsdroits..�� Ouverture toujours avec les doigts du péritoine Ouverture toujours avec les doigts du péritoine

pariétal.pariétal.

�� Hystérotomie.Hystérotomie.�� Extraction du fœtus en appuyant sur Extraction du fœtus en appuyant sur le fond utérin.le fond utérin.

�� ClampageClampage du cordon.du cordon.�� Délivrance dirigée.Délivrance dirigée.�� Fermeture plan par plan.Fermeture plan par plan.�� Durée moyenne:30 à 40mn.Durée moyenne:30 à 40mn.

Évolution des pratiquesÉvolution des pratiquesenquêtes de périnatalité 1998 et 2003enquêtes de périnatalité 1998 et 2003

22,5%22,5%29,5%29,5%-- aucuneaucune

1,7%1,7%2,6%2,6%-- anesthanesthéésie gsie géénnééralerale

12,3%12,3%8,5%8,5%-- rachianesthrachianesthéésiesie

<0,001<0,00162,6%62,6%58%58%-- analganalgéésie psie péériduraleridurale

AnesthAnesthéésiesie (% de femmes)(% de femmes)

7,7%7,7%8,3%8,3%-- CCéésarienne pendant le travailsarienne pendant le travail

<0,001<0,00112,5%12,5%

23,3%23,3%

64,6%64,6%

9,2%9,2%

19,6%19,6%

63,6%63,6%

-- CCéésarienne avant le dsarienne avant le déébut du travailbut du travail

PrimiparesPrimipares

Multipares et utMultipares et utéérus cicatricielsrus cicatriciels

<0,001<0,00120,2%20,2%17,5%17,5%CCéésariennessariennes

11 ,7%,7%1,6%1,6%Grossesse multipleGrossesse multiple

<0,001<0,00148%48%44,5%44,5%> 30 ans> 30 ans

<0,001<0,00152,1%52,1%55,4%55,4%<30 ans<30 ans

Age maternelAge maternel

760 300760 300740 000740 000Nombre de naissanceNombre de naissance

pp2003200319981998

Mortalité maternelle aux USA (1991Mortalité maternelle aux USA (1991--1997) et au Royaume1997) et au Royaume--Uni (2000Uni (2000--2002)2002)

662%2%AnesthAnesthéésiesie

454510%10%CardiopathieCardiopathie

11411413%13%InfectionInfection

171713%13%HHéémorragiemorragie

141419%19%PrPréé ééclampsieclampsie

303021%21%Maladie emboliqueMaladie embolique

Nombre de dNombre de dééccèès s

maternelsmaternels

Au RoyaumeAu Royaume--uniuni

% de d% de dééccèès maternelss maternels

USA (N= 3201)USA (N= 3201)

CausesCauses

Évolution de la mortalité maternelle due Évolution de la mortalité maternelle due à une complication anesthésiqueà une complication anesthésique

33--20002000--20022002

0,50,51,11,119941994--19961996

3,53,51,41,419911991--19931993

1,71,71,71,719881988--19901990

2,62,62,32,319851985--19871987

7,27,23,33,319821982--19841984

8,78,74,34,319791979--19811981

RoyaumeRoyaume--UniUniUSAUSAPPéériodesriodes

Nombre de morts maternelles par million d’accouchements vivants

TECHNIQUES TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNECESARIENNE

ANESTHESIE GENERALEANESTHESIE GENERALE

�� En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés En France, moins de 5% des césariennes sont réalisés sous AG (20% en 1988) et 40% en urgencesous AG (20% en 1988) et 40% en urgence

• Principales causes de l’AG sont :- Contre-indication à l’ALR (dont l’urgence

absolue) ou manque de temps: 86%- refus de la parturiente: 3,5%- échec à l’ALRTsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52

Mortalité liée à l’anesthésie: Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALRcomparaison entre AG et ALR

6,76,72,52,516,816,819911991--19961996

16,716,71,91,932,332,319851985--19901990

2,32,38,68,6202019791979--19841984

Risque relatifRisque relatifALRALRAGAGPPéériodesriodes

Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum

Hawkins JL . Clin Obstet Gynecol 2003;46:679-87

GESTION DES VOIES AERIENNES GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURESSUPERIEURES

�� Report on Report on ConfidentialConfidential EnquiriesEnquiries intointo MaternalMaternalDeathsDeaths in in thethe UnitedUnited KingdomKingdom 20002000--2002:2002:

6 décès sur 6 imputés à l’anesthésie sont en 6 décès sur 6 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilationrapport avec un problème intubation ventilation

�� Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)hypertrophie mammaire)

• Diminution des césariennes sous AG (83% en 1981 versus 23% en 1994), l’incidence de l’intubation impossible passait de 1/1984 à 1/250

Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.

→ problème pour l’enseignement des internes→ intubation vigile par fibroscope→ algorithme IOT difficile (masque laryngé)

• 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG( anesthésistes confirmés vs débutants)Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62

Algorithme décisionnel en cas de Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubationdifficultés d’intubation

Découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation facile

Urgence obstétricale

Masque laryngé et maintien du Sellick

Position déclive

+ Ventilation avec agents inhalatoire

Ventilation inefficace

Détresse maternelle et foetale

Abord trachéal direct

GESTION DE L’AGGESTION DE L’AG�� Souvent urgence, Souvent urgence, ♀♀ fragilisfragilisééee

�� ÉÉquipe anesthquipe anesthéésique et obstsique et obstéétricaletricale

• Retard de la vidange gastrique avec risque inhalation pulmonaire du contenu gastrique au cours AG→ Prophylaxie gastrique anti-acide

(Citrate de sodium 30ml à 0,3 mol + cimétidine)

• 2 voies veineuses périphériques (16G si urgence) et RL

• DLG ou coussin sous la fesse pour éviter la compression aorto-cave

�� Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2)Monitorage ( PNI, Sp02, ECG, PetCO2)

• ↓ CRF entraînant une hypoxémie à l’induction et intubation → Pré02 ( Fe 02 > 95% )

• Crush induction:thiopental 5 mg/kg (ou propofol,si hémodynamique instable: etomidate) succinylcholine1.5 mg/kg• IOT avec sonde de 7 Fr

• Si ♀ hypertendus, toxémiques→ alfentanil, remifentanil

EntretienEntretien�� EtC02 entre 30EtC02 entre 30--35 mmHg35 mmHg�� Fraction expirFraction expiréée en haloge en halogéénnéé àà 0,7 MAC +/0,7 MAC +/-- N2ON2O�� SiSi curarisation curarisation →→ monitoragemonitorage�� Passage en 02 pur (+halogéné) à l’hystérotomiePassage en 02 pur (+halogéné) à l’hystérotomie

Après extraction du nouveau-né

→ antibioprophylaxie (C1G) après clampage du cordon→ sufentanil 0.5µg/kg→ ocytocine 5UI IVD + 15 UI IVL

Pinder AJ. Int J Obstet Anesth 2002;11:156-9

Fermeture de la paroi

• Protocole analgésie postopératoire• Extubation sur table• Transfert SSPI

RACHIANESTHESIERACHIANESTHESIE�� La technique de choixLa technique de choix

• Hypotension artérielle sévére non prévenue→ ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min)→ trouble conscience, inhalation contenu gastrique

• Injection intrathécale:- Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg- Sufentanil 2,5 à 10 µg- Morphine 100 µg

• forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique(la perte du toucher léger) doit atteindre T5

• Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi)

�� Prévention de l’hypotension par:Prévention de l’hypotension par:

□ DLG

□ remplissage - pré remplissage de cristalloïde (contesté)- hydroxyéthylamidon → ↓ incidence et sévérité des

hypotensionsMorgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005

□ injéction lente intrathécale

□ vasopresseur dès l’injection intrathécale :éphédrine + phényléphrine→ maintien PAS = 90% valeur basale

Mercier F. Anesthesiology 2001:95;668-74

-- Certain délai d’actionCertain délai d’action-- Tachycardie Tachycardie supraventriculairesupraventriculaire maternellematernelle-- Passage Passage transplacentairetransplacentaire important important →→ acidacidéémie foetalemie foetaleLee A. Lee A. AnestAnest Analg 2002;94:920Analg 2002;94:920--6.6.

• Phénylephrine:→ évite acidose fœtale→ hypertension artérielle et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration)→ aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelleNgan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

La phénylephrine est plus puissante que l’éphédrine par un facteur de 80 pour maintenir une pression artérielle équivalente.Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6

• Éphédrine:

ANESTHESIE PERIDURALEANESTHESIE PERIDURALE

�� 60% parturiente bénéficie d’ une péridurale 60% parturiente bénéficie d’ une péridurale pendant le travail pendant le travail →→ Utilisation du cathéter en placeUtilisation du cathéter en place

• 15-20 ml de lidocaîne 2% adrénalinée+ Sufentanil 10 µg

• Le passage transplacentaire des AL est parfaitement toléré chez le fœtus à terme

Amélioration du débit sanguin utéro-placentaire et pH art ombilical à la naissance meilleur qu’en cas d’analgésie IV

PERIPERI--RACHIANESTHESIE COMBINEERACHIANESTHESIE COMBINEE�� En césarienne programmée,En césarienne programmée,→→ indication: situation indication: situation àà risque hrisque héémodynamique (cardiopathie modynamique (cardiopathie

maternelle),durmaternelle),duréée de le de l’’intervention inhabituellement longueintervention inhabituellement longue

-- Avantage : effet hémodynamique modeste, Avantage : effet hémodynamique modeste, niveau supérieur du bloc contrôlableniveau supérieur du bloc contrôlable-- Inconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque deInconvénient: installation moins rapide que la rachi, risque de brèche brèche

duredure--meriennemerienne

• Induction de la rachianesthésie:- Bupivacaine 0.5% hyperbare: 5mg- Sufentanil 2.5-5µg- Morphine 100µg

Complement péridural:- Dose-test de 3 ml lidocaine 2%- Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du

niveau anésthésique

CHOIX DE LA TECHNIQUECHOIX DE LA TECHNIQUE

CHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNECHOIX DE LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE POUR LA CESARIENNE

Césarienne

Programmée Urgente

ALR (rachianesthésie)Sauf si contre-indications

Urgence extrêmeDélai décision extraction< 10 minutes

Semi urgenceDélai décision extraction> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie Extensionde l’épidurale

Urgence absolue : délai < 5 minUrgence absolue : délai < 5 min

�� Causes foetalesCauses foetales : : souffrances foetales souffrances foetales anoxiquesanoxiques

-- Procidence du cordon,Procidence du cordon,-- Hématome Hématome rétrorétro--placentaireplacentaire,,-- Hypertonie utérine.Hypertonie utérine.

�� Causes maternelles :Causes maternelles :-- Placenta Placenta praeviapraevia hémorragique,hémorragique,-- Rupture utérine.Rupture utérine.

Urgences graves (non différables) :Urgences graves (non différables) :délai 10délai 10--15 min15 min

�� Causes foetales :Causes foetales :-- Souffrance foetale aiguë,Souffrance foetale aiguë,-- Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec

récupération.récupération.

�� Causes maternelles :Causes maternelles :-- PréPré--rupturerupture utérine,utérine,-- Éclampsie.Éclampsie.

�� Causes mécaniques :Causes mécaniques :-- Échec d’extraction instrumentale,Échec d’extraction instrumentale,-- Présentation dystocique enclavée.Présentation dystocique enclavée.

�� Causes mécaniques :Causes mécaniques :-- Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie Arrêt de la dilatation pendant le travail (dystocie

dynamique),dynamique),-- Défaut d’engagement,Défaut d’engagement,-- Échec de déclenchement,Échec de déclenchement,-- Disproportion foetoDisproportion foeto--maternellematernelle

�� Causes maternelles :Causes maternelles :-- Hypertension artérielle +/Hypertension artérielle +/-- équilibrée,équilibrée,-- Entrée en travail d’une femme programmée pour Entrée en travail d’une femme programmée pour

césarienne.césarienne.

�� Causes foetales :Causes foetales :-- Souffrance foetale chronique,Souffrance foetale chronique,-- IsoIso--immunisationimmunisation rhésus.rhésus.

Urgences différables : délai supérieur à 30 minUrgences différables : délai supérieur à 30 min

PRESCRIPTION POSTOPERATOIREPRESCRIPTION POSTOPERATOIRE

ANALGESIEANALGESIE�� Douleur intense dans les 24Douleur intense dans les 24--48 premières heures48 premières heures(contractions utérines) (contractions utérines) →→ analganalgéésie multimodalesie multimodale

J0 jour de la césarienne

Morphine: - Si rachianesthésie: 100 µg morphine- Si péridurale ou AG: titration en SSPI puis voie systémique (PCA) ou sous-cutanée associé à un anti-émétique (métoclopramide, ondansetron)

Association: 3 antalgiques à préscrire de façcon à ce que la patiente reçoive l’1 d’entre eux toutes les 2h- Paracétamol 1g IV en 20 min / 6h- Néfopan 20 mg / 6hou Tramadol 50 mg IV en 20 min / 6h- Kétoprofène 50 mg IV en 20 / 6h

�� J1J1--J2J2Relais Relais perper os: os: dextropropoxyphènedextropropoxyphène--paracétamolparacétamol 2cp / 6h2cp / 6h

�� Perfusion de base P3G5 2 l / 24hPerfusion de base P3G5 2 l / 24h�� Ocytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12hOcytocine 15 UI / l P3G5 pendant 12h�� Prophylaxie Prophylaxie thrombothrombo--emboliqueembolique: HBPM débuté 4 à 6h : HBPM débuté 4 à 6h

après la rachianesthésie ou l’ablation du après la rachianesthésie ou l’ablation du KTerKTer de de périduralpéridural

�� Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne Alimentation solide légère dès 4h après la césarienne (normal le lendemain)(normal le lendemain)

�� Déambulation rapideDéambulation rapide

CONCLUSIONCONCLUSION

�� L’anesthésie pour césarienne doit reposer le plus L’anesthésie pour césarienne doit reposer le plus possible sur des techniques d’anesthésie possible sur des techniques d’anesthésie perimédullaire évitant les complications perimédullaire évitant les complications respiratoires à l’origine de la plus grande partie de respiratoires à l’origine de la plus grande partie de la morbila morbi--mortalité maternelle.mortalité maternelle.

�� La rachianesthésie est la technique de référence La rachianesthésie est la technique de référence pour la césarienne.pour la césarienne.

�� Au cours de l’anesthésie générale pour césarienne Au cours de l’anesthésie générale pour césarienne en urgence, il faut respecter les règles élémentaires en urgence, il faut respecter les règles élémentaires de sécurité.de sécurité.

�� L’analgésie postopératoire de la césarienne est L’analgésie postopératoire de la césarienne est multimodale.multimodale.