Anesthésie générale

Anesthésies loco-régionales

Assistance anesthésique surveillée

L’anesthésie générale

“Before him surgery was agony.”Epitaphe sur un monument dédié à W. Morton

Anesthésie générale

Desiderata de l’anesthésie générale :

- Obligatoires: - amnésie/sédation/hypnose

- analgésie

- maintien de l’homéostasie de

l’organisme

- Optionnels: - relaxation musculaire

Les indications

de l’anesthésie générale

Indications qui tiennent de l’intervention chirurgicale:

-interventions chirurgicales qui nécessitent

analgésie et relaxation musculaire, qui ne peuvent

pas être réalisées par des techniques loco-régionales:

chirurgie de l’abdomen supérieur, chirurgie

thoracique, chirurgie de la tête et du cou, chirurgie de

l’ épaule, etc.

-interventions chirurgicales qui supposent

l’interférence significative avec des fonctions

vitales: neurochirurgie, chirurgie thoracique,

chirurgie cardiaque, chirurgie de l’aorte, etc.

Indications qui tiennent du patient:

-pathologie ou traitements en cours qui font que les

techniques loco-régionales soient contre-indiquées:

patient ayant des problèmes de coagulation, étant sous

traitement avec des anticoagulants, présentant des

infections ou autres processus pathologiques dans la zone

où on devrait effectuer l’anesthésie loco-régionale;

-maladies de système avec déséquilibres fonctionnels

évidents: malade présentant insuffisance respiratoire, choc,

coma, déséquilibres majeurs hydro-électrolitiques ou acido-

basiques.

Les indications de l’anesthésie générale

Drogues utilisées dans l’anesthésie générale

Hypnose

Analgésie

Relaxation musculaire

Maintien de l’homéostasie

peuvent être réalisés par l’administration

d’une ou plusieurs drogues

Drogues utilisées dans l’anesthésie générale

• Anesthésiques par inhalation:

-forme gazeuse

protoxyde d’azote (gaz hilarant, N2O)

-liquides volatiles

halothane, isoflurane, sévoflurane et desflurane

Avantages: pénétration et élimination de l’organismepar voie respiratoire, avec un minimum demétabolisation

Effets: hypnose, analgésie et modeste relaxationmusculaire

La puissance d’un anesthésique inhalatoire

MAC (minimal alveolar concentration)

= concentration alvéolaire qui abolit chez 50% despatients les mouvements provoqués par l’incisioncutanée.

L’anesthésie moderne - nouveaux types de MAC:• MAC intubation ( MAC qui assure des conditions d’intubation

endo-trachéale chez 50% des patients);

• MAC bar (MAC qui abolit la réponse hémodynamique chez 50% despatients);

• MAC awake (MAC auquel 50% des patients se réveillent).

Anesthésique

inhalatoire Classe

Concentration dans

l’anesthésie balancée Avantages/Désavantages Effets secondaires

Protoxyde

d’azote

Gazeux 40-66% Analgésie modeste

Accumulation dans les

cavités aériques

Risque

d’hypoxémie

Euphorie

Halothane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation

Dynamique lente

Dépression

cardio-

vasculaire

Isoflurane Volatil 1,5-2% Bronchodilatation

Dynamique moyenne

Vasodilatation

Sévofluran Volatil 2-3% Bronchodilatation

Dynamique rapide

Stabilité cardio-vasculaire

Composé A

Desflurane Volatil 6-8% Irritation des voies aériennes

Vaporiseur spécial

Stimulation

sympathique

Anesthésiques intra-veineux:

A courte durée d’action:

Barbituriques → métohexital

thiopental, tiamital

Composés imidazoliques → étomidate

Alkylphénols → propophol

Stéroïdiens → eltanolone

A longue durée d’action:

Kétamine

Benzodiazépine → diazepam, midazolam

THIOPENTAL:

- induction de très courte durée; effet maximal en 40 s;

- sommeil anesthésique superficiel;

- NE produit PAS d’analgésie;

- la relaxation musculaire este faible.

Administration: i.v. lent

Effets adverses: risque de dépression respiratoire et circulatoire

PROPOPHOL

-AG très liposoluble;

- métabolisation hépatique en grande proportion →

effet de courte durée;

Action pharmacodynamique:

- effets pharmacologiques similaires à ceux du

Thiopental;

- effets sédatifs résiduels plus réduits.

KETAMINE

Action pharmacodynamique:

Anesthésie dissociative:

- détachement du milieu environnant

- sommeil superficiel

- analgésie forte

Avantages: - ne déprime pas la respiration

- préserve la stabilité hémodynamique, par

libération de catécolamines

- action bronchodilatatoire

Hypnotique Classe Dose

d’induction

Durée

d’action de

la dose

unique

Effets

secondaires

Thiopental Barbiturique

courte durée

2-4 mg/kg 5-10 min hTa, dépression

respiratoire,

tachicardie,

diminution du

débit cardiaque

Propophol Alkylphénol 1-2 mg/kg 5-10 min hTA, dépression

respitatoire,

tachicardie

Etomidate Composé

imidazolique

0,3 mg/kg 5-10 min Inhibition de la

cortico-surrénale

Diazepam Benzodiazépine 0,3 mg/kg 10-60 min Variabilité

interindividuelle

de la réponse

Midazolam Benzodiazépine 0,2-0,3

mg/kg

5-15 min Dépression

respiratoire

Analgésiques:

Opioïdes:

- représentent le groupe d’analgésiques le pluslargement utilisés dans l’intra-anesthésie;

- déterminent une analgésie profonde, en fonctionde la dose;

- bien qu’ils soient utilisés quasi-constammentdans l’anesthésie générale, les opioïdes ne sont pasdes anesthésiques, parce que leur effet de perte de laconscience est inconstant;

- déterminent constamment une dépressionrespiratoire, en fonction de la dose. La dépressioncardio-vasculaire est variable.

Opioïde Classe

Dose

moyenne

Durée

moyenne

d’action

Effets secondaires

Morphine Agoniste μ 0,2 mg/kg 30-60 min Dépression respiratoire,

sédation. hTA,

bradicardie

Pétidine Agoniste

μ/Δ1 mg/kg 20-30 min Sédation,

nausée/vomissements,

HTA, tachicardie

Fentanyl Agoniste μ 5-15

μg/kg20 min Dépression respiratoire

Sufentanyl Agoniste μ 0,3-1

μg/kgDépression respiratoire

Alfentanyl Agoniste μ 5-50

μg/kgDépression respiratoire

Rémifentanyl Agoniste μ 0,5-1

μg/kg1-3 min Dépression respiratoire

Buprénorfine Agoniste/

antagoniste

0,3 mg 3-4 ore Effet de plafonnement

Relaxants musculaires

- substances qui agissent au niveau de la jonction neuro-

musculaire et empêchent la transmission du stimulus

physiologique en vue de la contraction musculaire;

- ils produisent l’hypoventilation alvéolaire ou l’apnée, par

leur action sur la musculature respiratoire;

- ils sont utilisés pour faciliter l’instrumentalisation de la

voie aérienne, de la ventilation mécanique et faciliter

l’intervention chirurgicale;

ils n’agissent pas sur le SNC, n’influent pas sur l’état de

conscience, ne déterminent pas l’analgésie;

- effets cardio-vasculaires minimes.

Relaxant

musculaire Classe

Dose

d’intubation

Durée

d’action

Indications

particulières

Succinilcoline D 1-1,5 mg/kg 10-15 min Estomac

plein

Pancuronium ND 0,1 mg/kg 30-40 min Bradicardie

Vecuronium ND 0,08 mg/kg 20-30 min Affections

cardiaques

Atracurium ND 0,5 mg/kg 20 min Insuffisance

rénale

Cisatracurium ND 0,2 mg/kg 20 min Insuffisance

rénale

Mivacurium ND 0,2 mg/kg 10-15 min Interventions

brèves

Rocuronium ND 0,6-0,9 mg/kg 30-60 min Estomac

plein

L’appareil d’anesthésie

Appareil d’anesthésie

Composantes:

- les source de gaz

- les débitmètres de gaz frais

- les vaporiseurs

- le module de ventilation

- le tuyaux respiratoires

- ballon reservoir

- l’absorbeur du CO2

- valve de surpression

- circuit pour l’alimentation

d’urgence en oxygène

- un module de réglage des paramètres

ventilateurs;

- un module de monitorisation des paramètres

ventilateurs et des anesthésiques inhalatoires

- un module d’alarme;

- aspirateur de sécrétions.

La surveillance per anesthésique

La surveillance per anesthésique

Standard I:

- la présence obligatoire dans la salle du médecinanesthésiste ou d’un remplaçant qualifié pour toutela durée de l’anesthésie.

Standard II:

- l oxygénation: concentration inspiratoired’oxygène (FiO2), oxymétrie de pouls (SpO2);

- la ventilation: clinique, écouteur, capnographie;

- la circulation: ECG (continue), PA non-invasiveet pouls;

- la température corporelle.

Surveillance

Respiration Pressions dans les voies respiratoires, volume courant,

ventilation/minute, fréquence/minute, concentration inspiratoire

de O2, CO2 et d’anesthésiques inhalatoires, oximétrie de pouls

Hémodynamique PA non-invasive/invasive, ECG dans plusieurs dérivations,

analyse computérisée du segment ST, pression veineuse

centrale, pressions dans l’artère pulmonaire (systolique,

moyenne, diastolique, d’occlusion), débit cardiaque, eau

pulmonaire extravasculaire, résistance vasculaire périphérique,

ScvO2, SvO2.

Hypnose BIS (index bispectral)

Relaxation musculaire Stimulateur de nerf périphérique

Rénale Diurèse

Température Centrale (rectale, oesophagienne), périphérique (extrémités)

Equilibre acido-

basique

Analyse des gaz sanguins

Equilibre électrolitique Na, K, Cl, Ca

Hémostase et

coagulation

Trombocites, aPTT, INR

Transport d’oxygène Hb, Ht, débit cardiaque, SaO2, PaO2

Métabolique Glicémie

La consultation pré - anesthésique

Les examens pré-opératoires

La consultation pré - anesthésique

- la préparation psychologique du patient;

- l’évaluation clinique et paraclinique du patient;

- encadrer le patient dans un groupe de risque anesthésique

(le scor ASA - tableau)

- choix de la technique anesthésique et obtention du

consentement libre et éclairé;

- élaboration d’un plan anesthésique.

Risque I Patient sans maladies systémiques

Risque II Patient ayant des maladies systémiques, mais sans

limitation fonctionnelle

Risque III Patient ayant des maladies systémiques avec limitation

fonctionnelle

Risque IV Patient ayant une maladie systémique décompensée

Risque V Patient moribond

Risque VI Patient avec mort cérébrale, donneur d’organes

E Intervention chirurgicale d’urgence

L’optimisation de l’ état du patient:

- correction de tous les dysfonctionnements,

déséquilibres ou pathologies corrigeables dès la

période pré-opératoire.

Pré-médication :

- diminution de l’anxiété et réduction du

nécessaire intra-opératoire d’anesthésiques;

- diminution de certains risques (de réflexe

parasympathique, d’aspiration par les voies

respiratoires);

- facilitation de l’analgésie post-opératoire.

Les phases de l’anesthésie générale

Phase d’induction:

- période de passage de l’ état de conscience à l’étatd’anesthésie générale;

- dépression du SNC, dépression de la ventilation,dépression cardio-vasculaire, relaxation musculaire;

- prothèse des voies respiratoires.

Phase d entretien:

- assurer la profondeur adéquate de l’anesthésie parl’administration de l’analgésique, du relaxant musculaire.

Phase de réveil:

- interrompre l’administration de tout anesthésiqueinhalateur ou intraveineux;

- antagoniser le relaxant musculaire.

Techniques d’anesthésie générale

anesthésie balancée;

anesthésie totale intra-veineuse – TCI/OTCI;

anesthésie inhalatoire - VIMA;

techniques combinées d’anesthésie générale et

loco - régionale:

- anesthésie générale + anesthésie péridurale.

Complications de l’anesthésie générale

Respiratoires Hypoxémie, hypercapnie, laryngospasme,

bronchospasme, aspiration, ARDS, atélectasie

Cardio-vasculaires Hypo/hyperTA, tachi/bradicardie, ischémie myocardique,

troubles de rythme, hypovolémie, sdr de débit cardiaque

bas

Système nerveux Convulsions, frissons, encéphalopathie postanoxique,

parèses par compressions ou élongations des n.

périphériques

Digestives Vomissements ou régurgitations, hoquet

Rénales Oligo/anurie, rétention d’urine, insuffisance rénale/

prérénale

Métaboliques Hyper/hypoglicémie, hyperthermie maligne

Hydro-électrolitiques Expansion espace extracellulaire (oedème interstitial),

hypo/hyperpotassémie, hypocalcémie

Acido-basiques Acidose métabolique hyperchlorémique, lactacidémique

Fluido-coagulantes Trombocitopénie, coagulopathie dilutionnelle, trombose

veineuse profonde

Allergiques Erruptions cutanées, oedème Quincke, bronchospasme,

choc anaphylactique

Cutanées Lésions de décubitus, brûlures accidentales

Anesthésie loco-régionale

Les anesthesies medullaires

Rachi - anesthesie

Anesthesie péridurale

Anesthesie séquentielle

Anesthesie caudale

Les blocs nerveux peripheriques

Anesthésies régionales Indications:

- la zone peut être anesthésiée par blocsrégionaux;

- l’intervention chirurgicale n’influe pas sur lesfonctions vitales;

- on a le consentement libre et éclairé du patient;

Contre-indications:

- le refus du patient;

- troubles de coagulation manifestes ou traitementavec des anticoagulants;

- infection ou hématome à l’endroit de l’injection;

- déficit neurologique et manque de coopération.

-anesthésies medullaires:

analgésie

relaxation musculaire

sympathicolyse dans le territoire distal

- la sympathicolyse: hypotension artérielle,

bradicardie, rétention d’urine;

- l’hypovolémie est une contre-indication absolue,

spécifique aux anesthésies medullaire;

- l’analgésie péridurale en est une standard pour

l’analgésie d’accouchement;

- complications: systémiques (ascension inadéquate

ou toxicité systémique), céfalée.

Les principaux anesthésiques locaux

Amides Estères

Lidocaïne Pilocaïne Procaïne

Mépivacaïne Etidocaïne Tétracaïne

Bupivacaïne Ropivacaïne Benzocaïne

Les utilités cliniques des anesthésiques locaux

Anesthésie/analgésie de conduction

Anesthésie régionale intraveineuse

Bloc de nerfs périphériques ou plexus

Anesthésie par infiltration

Anesthésie topique

Blocage de la réponse à l’intubation trachéale

Dans les anesthésies régionales, on utilise fréquemment une combinaison entre un anesthésique

local et adrénaline, opioïdes ou clonidine, ce qui augmente la durée et la qualité du bloc.

Dans les anesthésies régionales, il est obligatoire d’avoir:

Un appareil d’anesthésie

Des équipements et des matériaux pour l’instrumentalisation de

la voie aérienne

Une source d’oxygène

Monitorage : ventilation, oxygénation, circulation, PA, ECG.

La rachie-anesthésie

Anesthésie péridurale

Aneshtésie séquentielle

combinaison entre

la spinale et la péridurale

Anesthésie caudale

Anesthésie des blocs du plexus ou des

blocs des nerfs périphériques

Single-shot

Cathéter

Anesthésie locale

de contact

topique - téguments, muqueuses

par infiltration

L’assistance anesthésique surveillée

L’assistance anesthésique surveillée

- l’administration intraveineuse de drogues aux effetsanxiolytiques, sédatifs, analgésiques et amnestiques, soitde manière isolée, soit comme supplément d’uneanesthésie locale ou régionale;

- indiquée dans: des manoeuvres diagnostiques outhérapeutiques désagréables, douloureuses ou commesupplément dans le cas des techniques loco-régionalespratiquées avec une anesthésie inadéquate;

- l’ équipement de réanimation doit se trouver à laportée du médecin;

- complications: dépression respiratoire avechypoventilation et perte de la protection des voiesaériennes.