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  • ralits Cardiologiques # 291_Janvier/Fvrier 2013

    Le dossierAnvrysmes de laorte abdominale

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    RSUM : Les indications thrapeutiques des anvrysmes de laorte sont actuellement bien codifies grce aux tudes randomises organises ces dix dernires annes. Schmatiquement, une intervention prventive de rupture est indique ds lors que le plus grand diamtre est suprieur 5 cm chez lhomme ou 4,5 cm chez la femme et que le patient a une esprance de vie correcte. Le choix entre endoprothse et chirurgie ouverte dpend de plusieurs facteurs dont le plus important est la caractristique anatomique de lanvrysme, et plus particulirement des collets o se font les ancrages de lendoprothse.Les rsultats long terme des endoprothses sont en effet dautant meilleurs que les limites anatomiques sont respectes. Quel que soit le traitement interventionnel choisi, lanvrysme tant une maladie cardiovasculaire gnrale, la mise sous statines, btabloquants et antiagrgants plaquettaires amliore la survie.

    Anvrysmes de laorte abdominale sous-rnale : options thrapeutiques

    L a conduite tenir vis--vis dun anvrysme de laorte abdomi-nale (AAA) est maintenant rela-tivement bien codifie grce aux nom-breuses tudes comparatives effectues ces 15 dernires annes.

    Trs schmatiquement, chez un patient donn, il faut tenir compte :

    >>> Du risque de rupture qui est fonction des trois facteurs indpendants suivants : le plus grand diamtre, la poursuite de lintoxication tabagique et une insuffi-sance respiratoire. Interviennent gale-ment dans la dcision, car associs un plus grand risque de rupture, la notion dantcdents danvrysme, voire de rupture dans la famille ; le sexe fminin ; laspect sacciforme plutt que fusiforme ; et une croissance rapide (> 0,5 cm par an). La figure 1 montre le pourcentage de sur-venues de rupture en fonction du temps rapport au diamtre initial. Les figures 2 et 3 illustrent les aspects respectivement fusiforme et sacciforme dAAA en exa-men tomodensitomtrique.

    >>> De lesprance de vie du malade en considrant trait le problme de

    lanvrysme. Celle-ci est fonction de lge rel, de lge physiologique et des affections associes : cardiovasculaires, noplasies, insuffisance rnale ou res-piratoire svre, maladies crbrales dgnratives comme la maladie de Parkinson, les dmences sniles ou la maladie dAlzheimer.

    >>> Du risque dune ventuelle inter-vention : ce risque est galement bien codifi. Pour une chirurgie ouverte, quatre facteurs sont cliniquement et statistiquement significatifs : lge, ltat cardiaque, linsuffisance rnale et

    ! J.P. BECQUEMIN, F. COCHENNECService de Chirurgie Vasculaire, Hpital Henri Mondor,Universit Paris XII,CRETEIL.

    100

    75

    50

    25

    00 12 24 36 48 60

    Mois sans rupturedepuis la premire mesure de lanvrysme

    Surv

    ie de

    s pat

    iens s

    ans r

    uptu

    re (%

    ) 3,03,9 cm

    4,05,5 cm

    > 5,5 cm

    Fig. 1 : Pourcentages de survie en fonction du temps selon le diamtre initial de lAAA.

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    bifurque est suture sur les parois saines (fig. 4). La paroi restante de lanvrysme est ensuite suture sur la prothse pour lisoler du contenu de la cavit abdomi-nale. Certaines quipes ont dvelopp des techniques laparoscopiques pour tenter de rduire les consquences des incisions. Mais, compte tenu du large dveloppement des procds endo-vasculaires, ces tentatives demeurent marginales, dautant que leur bnfice clinique nest toujours pas prouv.

    2. Les endoprothses

    Elles ont t imagines et exprimen-tes par Parodi en Argentine et Volodos en Russie sovitique dans les annes 1990. Le concept est simple, il repose sur lassociation dun stent mtallique et dune prothse chirurgicale. Le stent assure la fois lancrage la paroi aor-tique et la force radiale et colonnaire de la prothse ; la prothse protge la paroi fragilise de lanvrysme du stress

    trieure ou latrale, enfin la prsence de thrombus ou de calcification ; les axes iliaques par lesquels lendo-prothse sera monte. Occlus ou trs pathologiques, ils peuvent empcher la mise en place de lendoprothse.

    [ Comment oprer ?Les chirurgiens disposent actuellement de deux possibilits techniques : la chirurgie ouverte et les endoprothses.

    1. La chirurgie ouverte

    Le premier cas russi a t publi par Charles Dubost en 1952. La chirurgie ouverte ncessite une anesthsie gn-rale et une incision abdominale mdiane ou du flanc gauche. Laorte est clampe de part et dautre de lanvrysme. Ce dernier est ensuite ouvert et dbarrass des caillots. Les artres lombaires et la msentrique infrieure sont au besoin sutures lintrieur de la coque. Puis une prothse synthtique tubulaire ou

    linsuffisance respiratoire. Le tableau I montre les graduations proposes par la Socit de Chirurgie Vasculaire Amricaine et le calcul des scores de gravit. Lexprience de lquipe chirurgicale qui prend en charge le malade est galement importante. Il a t montr que les quipes qui traitent plus de 50 anvrysmes par an avaient de meilleurs rsultats. En Grande-Bretagne, viennent dtre crs des centres de chirurgie vasculaire lourde, les centres petit volume ayant t ferms.

    Pour une endoprothse, en raison de la faible mortalit y compris chez des patients fragiles, il ny a pas dalgo-rithme dfini. Ce qui interviendra dans la dcision est la complexit de lacte endovasculaire qui dcoule essentiel-lement de lanatomie de lanvrysme. Il y a plusieurs facteurs anatomiques prendre en compte : le collet sous-rnal : sa longueur, cest--dire la distance entre les artres rnales et le dbut de lanvrysme, sa forme droite ou conique, une angulation antro-pos-

    Fig. 2 : AAA fusiforme. Fig. 3 : AAA sacciforme.

    Fig. 4 : Suture de la prothse sur les parois saines.

    Age (ans) < 69 70-79 80-89 > 90Maladiecoronaire Absente Moyenne Modre

    SvreFE < 20 %

    Insuffisancernale Absente Moyenne Modre Dialyse

    Insuffisancerespiratoire Absente Moyenne Modre Svre

    Mortalit < 2 % 2-6 % 6-10 % > 10%

    Tableau I : Facteurs influenant les taux de mortalit dans le cadre dune chirurgie ouverte.

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    Actuellement, les nouvelles endopro-thses peuvent tre mises en place par voie percutane, laide de systmes de fermeture dits de pre-closing (fig. 7) et sous anesthsie locale. Cette volution permet denvisager le traitement des an-vrysmes aortiques en chirurgie ambu-latoire. Il y a cependant des contraintes spcifiques. Contrairement la chirurgie o la prothse est choisie pendant lop-ration, les endoprothses ncessitent un choix pralable de design, de diamtre et de longueur. Ces paramtres qui condi-tionnent le succs de lintervention sont dtermins partir les examens tomoden-sitomtriques. On dispose actuellement de logiciels trs performants pour le plan-ning des interventions. La figure 8 montre les diffrentes mesures partir dune

    parital exerc par la pression artrielle systmique. Lexprience clinique a valid le concept en montrant la rgres-sion des diamtres et des volumes des anvrysmes lorsque lexclusion du sac tait complte.

    Les endoprothses dites de premire gnration ont t associes un nombre important de problmes li au matriel : rupture du tissu chirurgical, fracture de la cage mtallique, dconnection des modules, migration, thrombose des branches. Les diffrentes firmes impliques dans cette technologie ont progressivement amlior le matriel et nous sommes maintenant la troisime gnration dendoprothses qui se rvle plus facile implanter, qui rpond plus de variations anatomiques et qui est glo-balement plus fiable dans le temps.

    Schmatiquement, les migrations sont rsolues par la confection de crochets latraux permettant un ancrage la paroi aortique, lexcs de porosit par des tissus chirurgicaux tanches, lusure des matriaux par lamlioration de la durabilit des composants en acier ou en Nitinol, et enfin les problmes dac-cs par des introducteurs plus souples et mieux profils, rendus possibles par la rduction du volume des endopro-thses. Les figures 5 et 6 montrent les diffrences entre les prothses de 1re et de 3e gnration.

    Fig. 5 : Prothse de 1re gnration. Fig. 8 : Mesures partir dune reconstruction en volume rendering.

    Fig. 6 : Prothse de 3e gnration.

    Fig. 7 : Mise en place des nouvelles endoprothses par voie percutane.

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    Enfin, malgr un suivi attentif, des rup-tures sont toujours possibles, elles sont lies soit une dfaillance du matriel, soit lvolutivit de la maladie anvrys-male dans les zones dancrage. Dans les tudes randomises, le taux de ruptures tait compris entre 1 et 3 %. Ces compli-cations sont observes lorsque les an-vrysmes sont trs volumineux, ont des collets (zones dancrage) courts et des angulations importantes. La figure 12 montre un cas favorable pour une endo-prothse et la figure 13 un cas plus alatoire. On peut cependant esprer une rduction de ces chiffres avec les prothses rcentes pour lesquelles les sie paritale ou occlusion sur bride) ont

    t de lordre de 20 %. Mais il y a eu peu de nouveaux gestes vasculaires ; dans le bras endoprothse, des rinter-ventions endovasculaires ont t nces-saires dans galement 20 % des cas. Ces rinterventions taient justifies par la survenue dendofuites, cest--dire de passage de flux sanguin entre lendo-prothse et la paroi de lanvrysme. Ces endofuites doivent tre dpistes par une surveillance rgulire par cho-Doppler ou par scanner. Elles sont traites si la fuite est directe depuis les ancrages aortiques ou iliaques ou si la fuite est indirecte par-tir des artres lombaire ou msentrique suprieure et que le diamtre de lan-vrysme augmente. La figure 11 montre

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