L’anévrisme de l’aorte abdominale et de l’aorte thoracique

Brochure d’information à l’intention du patient

Active contre les maladies cardiaques et l’attaque cérébrale

Fondation Suissede Cardiologie

Brochure d’information à l’intention du patient

Sommaire

Introduction 2

Qu’est-ce qu’un anévrisme? 2

Quels sont les symptômes d’un anévrisme? 3

Quelles sont les causes d’un anévrisme? 3

Pourquoi un anévrisme aortique est-il dangereux? 3

Comment un anévrisme aortique est-il constaté? 4

Quand une opération est-elle envisagée? 4

Quel type d’opération est-il utilisé? 6

Opération à ventre ouvert (laparotomie) 6

Opération endovasculaire (mini-invasive) (méthodeassistée par cathéter) 8

Quels avantages et inconvénients les méthodes décritesprésentent-elles et quel traitement est-il le plus approprié pour moi? 11

Que faire lorsque d’autres sections de l’aorte sonttouchées? 12

Comment vous prépare-t-on à l’opération? 13

Que se passe-t-il après l’opération? 13

D’autres contrôles sont-ils nécessaires après l’opération? 14

Que doivent savoir les proches? 14

À quel pronostic faut-il s’attendre? 14

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La formulation au masculin implique naturellement les deux sexes.

IntroductionAu moyen de cette brochure, nous désirons vous informer sur l’anévrisme de l’aorte. Cette brochure explique l’évolution natu-relle de la maladie, les raisons et le moment d’un traitement nécessaire, le cas échéant, ainsi que les différents types de traite-ments. La brochure doit vous aider à mieux comprendre une intervention imminente et à pouvoir poser des questions ciblées à votre médecin.

Qu’est-ce qu’un anévrisme?Le terme anévrisme vient du grec ancien et signifie «dilatation». Un anévrisme est une dilatation localisée d’une artère en forme de sac ou de boule. Une telle dilatation peut en principe se pro-duire sur toutes les artères du corps. L’anévrisme de loin le plus fréquent est cependant celui de l’aorte abdominale (dilatation de l’aorte abdominale, figure 1). L’anévrisme de l’aorte thoracique est un peu plus rare. En médecine, on parle d’anévrisme lorsque le vaisseau touché présente un diamètre au moins 1,5 fois plus grand que le diamètre normal. Le tableau clinique a été décrit pour la première fois à l’époque des pharaons en Egypte antique (1500 ans avant Jésus-Christ). Les «proliférations des grandes aortes» étaient déjà estimées comme étant fatales à l’époque et leur traitement relevait éventuellement de la «magie». Des per-sonnalités comme Albert Einstein, Thomas Mann et Charles de Gaulle ont également souffert d’anévrisme.

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Quels sont les symptômes d’un anévrisme?La plupart des anévrismes sont mineurs, se développent lente-ment sur plusieurs années et n’entraînent aucun symptôme. Les anévrismes plus importants peuvent occasionner une pression sur les organes environnants, une sensation pulsatile à côté du nom-bril, des douleurs abdominales et dorsales ou des douleurs dans la région des reins et des douleurs latérales au niveau du bas-ventre.

Quelles sont les causes d’un anévrisme?La raison pour laquelle un anévrisme survient n’est pas encore complètement élucidée. La cause la plus fréquente est l’artério-sclérose, étant donné qu’elle affaiblit les parois vasculaires. Des facteurs génétiques jouent également un rôle, raison pour laquelle des anévrismes peuvent survenir de manière accrue parmi les membres d’une même famille. Le tabagisme, l’hypertension et des lipides sanguins trop élevés favorisent également la genèse des anévrismes.

Pourquoi un anévrisme aortique est-il dangereux?La majeure partie des patients atteints d’anévrisme ne présentent pas de symptômes et se sentent en bonne santé. Cependant, au fur et à mesure de l’évolution, la paroi artérielle touchée devient de plus en plus faible et résiste de moins en moins à la pression sanguine. Le plus grand risque est que l’anévrisme se rompe bru-talement (rupture). La rupture est ressentie comme une douleur très vive dans la région abdominale ou thoracique menaçant le pronostic vital car elle peut entraîner une hémorragie interne. Les personnes atteintes doivent être immédiatement opérées d’ur-gence. Les caillots (thrombus) se formant à cause du ralentisse-ment du flux sanguin dans les anévrismes constituent une compli-cation supplémentaire. Ces caillots sanguins peuvent atteindre les

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jambes et y boucher une artère (embolie), ce qui entraîne à son tour un sous-approvisionnement sanguin aigu des extrémités inférieures. Des douleurs violentes dans les jambes, une pâleur et une couleur bleutée des orteils en sont la conséquence. Si de tels signes avant-coureurs se manifestent, il faut absolument consul-ter un médecin.

Comment un anévrisme aortique est-il constaté?Étant donné que, la plupart du temps, un anévrisme ne présente aucun symptôme, il est souvent décelé purement par hasard lors d’un examen de routine. Une simple échographie, effectuée rapi-dement et de manière fiable par le médecin de famille, suffit généralement au diagnostic. Occasionnellement, un anévrisme peut également être décelé lors d’un examen physique seul. Une tomographie assistée par ordinateur de la région thoracique et abdominale a fait ses preuves afin de fixer un plan thérapeutique précis. Une tomographie par résonance magnétique (TRM) consti-tue également une alternative. Les spécialistes en médecine car-dio-vasculaire décident ensuite avec vous si des mesures théra-peutiques sont nécessaires et, le cas échéant, quel type.

Quand une opération est-elle envisagée?Dans le cas des petits anévrismes, le risque de rupture est faible. Il suffit généralement que vous fassiez contrôler l’anévrisme régu-lièrement par échographie. Par contre, si l’anévrisme évolue rapi-dement et atteint plus de 5,5 cm chez les hommes (5 cm chez les femmes), le risque augmente considérablement et votre médecin discutera avec vous de la planification d’un traitement chirurgi-cal.

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Figure 1: système vasculaire présentant des anévrismesUn anévrisme est une dilatation localisée d’une artère en forme de sac qui peut se former à différents endroits du corps. L’anévrisme de l’aorte abdominale est l’anévrisme le plus fréquemment diagnostiqué.

Aorte thoracique

Bifurcation des artères pour la tête et les bras

Artères rénales

Anévrisme de l’aorte abdominaleAnévrisme des

artères iliaques (artères du bassin)

Cœur

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Quel type d’opération est-il utilisé? L’opération a pour objectif d’exclure l’anévrisme de la circulation sanguine et de rétablir le flux circulatoire par une prothèse. Pour ce faire, il existe aujourd’hui deux procédés qui se sont imposés: depuis de nombreuses décennies, l’opération à ventre ouvert (remplacement de l’aorte ouvert) constitue le traitement stan-dard efficace. Depuis le début des années 90, un traitement endo-vasculaire moins lourd (mini-invasif) au moyen de la mise en place d’un stent (prothèse) est possible dans de nombreux cas. Les deux méthodes donnent de bons à très bons résultats, ce qui fait qu’au-jourd’hui, cette affection est heureusement beaucoup moins angoissante.

Dans les lignes qui suivent, l’opération de l’anévrisme de l’aorte abdominale est décrite, étant donné que cette forme d’anévrisme survient le plus souvent.

Opération à ventre ouvert (laparotomie)Cette opération, également souvent appelée opération conven-tionnelle, consiste en l’ouverture de l’abdomen par incision (lapa-rotomie) ou, dans certains cas également, par une incision laté-rale du corps (lombotomie). Ensuite, le chirurgien interrompt la circulation de l’aorte abdominale, ouvre l’anévrisme et le rem-place par une prothèse textile en forme de tube ou de Y (figure 2). Celle-ci est suturée à l’extrémité supérieure et inférieure de l’aorte abdominale et la paroi abdominale est ensuite refermée. Alors que jadis l’opération à ventre ouvert constituait une intervention de longue durée et souvent accompagnée d’hémorragies impor-tantes, actuellement la durée de l’opération est d’environ trois heures dans les cas ne présentant pas de complications. La pro-thèse en soi est insérée par une technique de mise en place appe-lée «technique inlay». Ceci constitue une méthode ménageant

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Figure 2: remplacement de l’aorte ouvert (laparotomie) L’opération ouverte a lieu par une incision abdominale. L’anévrisme est remplacé par une prothèse tubulaire.

considérablement plus le tissu qu’une ablation totale de l’ané-vrisme. Grâce à la technique moderne utilisée dans des centres spéciaux, une transfusion sanguine n’est souvent plus nécessaire. Pendant l’intervention, le propre sang peut être aspiré de manière standard et préparé directement au cours de l’intervention en cas de besoin de retransfusion. Cela signifie que, le cas échéant, vous recevez votre propre sang déjà pendant l’opération.

La laparotomie constitue une intervention majeure car la cavité abdominale est ouverte et le flux sanguin des organes du bassin et des jambes doit être interrompu pour un bref moment. Cela signifie une charge non négligeable pour le cœur. Le risque de mortalité est d’env. 1 à 2 % dans les centres spécialisés, la taille et la localisation de l’anévrisme ainsi que la nature et la sévérité

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des affections accompagnatrices (par exemple maladie pulmo-naire) et l’âge du patient exerçant également une influence consi-dérable.

Opération endovasculaire (mini-invasive) (méthode assistée par cathéter)Dans le cas de conditions anatomiques idéales, il est également possible de réparer l’aorte abdominale dilatée au moyen de cathéters et de prothèses hautement développés en introduisant une endoprothèse dans l’artère au niveau de l’aine. Cette tech-nique permet de ne pas effectuer d’incision dans l’abdomen. L’ac-cès se fait par l’artère fémorale via deux petites incisions dans la région de l’aine. Une endoprothèse est un petit tube métallique grillagé pliable recouvert de textile fin et capable de se détendre. La prothèse repliée est montée sur un cathéter et est introduite

Figure 3: mécanisme de la fonction d’une endoprothèse Une endoprothèse est montée sur un cathéter. Lors du retrait de la gaine ou par l’activation d’un autre mécanisme, la prothèse est libérée à l’intérieur de l’aorte abdominale et se déploie. Si nécessaire, la prothèse peut être dilatée davantage au moyen d’un ballonnet. Le cathéter est ensuite retiré.

Endoprothèse

Endoprothèse repliée (éventuellement avec gaine)

Cathéter

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Figure 4a et b: ancrage de la prothèse Anévrisme de l’aorte abdominale présentant une forme favorable pour le traitement endoprothétique (fig. 4a). La prothèse est bien ancrée en dessous des artères rénales et devant la bifurcation dans les vaisseaux iliaques dans une section non dilatée de l’aorte abdominale (fig. 4b). L’anévrisme est coupé de la circulation sanguine et le risque de rupture a été écarté. Le sac d’anévrisme reste dans le corps.

Figure 4a Figure 4b

Artères rénales

Aorte abdomi-nale présentant un anévrisme

Endoprothèse

dans l’aorte au millimètre près. L’endoprothèse est libérée lors du retrait de la gaine située à l’extrémité du cathéter de pose et se déploie alors d’elle-même dans l’aorte jusqu’à un certain dia-mètre (figure 3). Sous contrôle radioscopique, la prothèse est mise en place de manière telle que l’anévrisme est revêtu de l’in-térieur et la paroi ainsi renforcée ne peut plus se rompre.

Afin que l’endoprothèse puisse se fixer de façon fiable dans l’aorte en cas d’anévrisme, certaines conditions anatomiques doivent être remplies. Par exemple, la distance du début de la dilatation jusqu’aux bifurcations des artères rénales doit être d’au

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moins 1 cm (figures 4a et b). De même, la dilatation ne doit tou-cher que partiellement les artères iliaques (artères du bassin). Aujourd’hui, l’industrie fabrique des prothèses spéciales partielle-ment sur mesure qui tiennent compte de certaines particularités anatomiques. La décision concernant la prothèse convenant le mieux à votre cas et si l’opération à ventre ouvert constitue la solution la plus judicieuse et la plus efficace est prise en concerta-tion avec vous par une équipe interdisciplinaire de spécialistes. Les deux méthodes constituent des procédures complémentaires.

L’opération endovasculaire est moins lourde pour le patient. Ce dernier se rétablit plus rapidement de l’opération, étant donné que, contrairement à l’opération à ventre ouvert, l’aorte abdomi-nale ne doit pas être dégagée complètement. L’endofuite (endo-leak) constitue une complication éventuelle de cette méthode

Figure 5: endofuite Du sang s’échappe d’une zone non étanche située entre l’aorte et l’endoprothèse et pénètre dans le sac d’anévrisme (endofuite). Ce faisant, l’anévrisme est exposé à un risque de rupture malgré l’endoprothèse mise en place.

Aorte abdominale présentant un anévrisme

Endoprothèse

Sang s’échappant (endofuite)

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opératoire lorsque du sang s’échappe à l’extrémité supérieure ou inférieure de l’endoprothèse à cause d’une manque d’étanchéité entre l’endoprothèse et l’aorte (figure 5). La plupart de ces zones non étanches, qui se manifestent surtout au début du traitement, ne sont pas dangereuses et disparaissent d’elles-mêmes. Afin de déceler une endofuite à temps, vous serez invité(e) à des contrôles réguliers (en général une fois par an) par tomographie assistée par ordinateur ou par échographie haute résolution, surtout dans les premières années qui suivent l’opération.

Quels avantages et inconvénients les méthodes décrites présentent-elles et quel traitement est-il le plus approprié pour moi?Le traitement endovasculaire est un procédé moderne qui, en général, permet au patient de quitter l’hôpital un peu plus tôt. Toutefois, un suivi continu doit avoir lieu après une opération endovasculaire, laquelle n’étant pratiquée que lorsque certaines conditions anatomiques sont données. Si l’état du patient le permet, le traitement ouvert de l’anévrisme constitue encore toujours la méthode de référence en raison de son efficacité. Les complications éventuelles de l’intervention telles que l’infarctus du myocarde, l’attaque cérébrale, les troubles de la fonction rénale, les troubles circulatoires des jambes ou les troubles de la fonction sexuelle sont à peu près comparables pour les deux méthodes d’opération. Le traitement vous convenant le mieux constitue toujours une décision individuelle qui, dans le cas idéal, est prise par des spécialistes offrant les deux procédés dans un centre vasculaire avec la même expertise.

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Que faire lorsque d’autres sections de l’aorte sont touchées?Dans environ 10 à 15 % des cas, un anévrisme survient également dans la zone de l’aorte thoracique. De manière simplifiée, on fait la distinction entre l’aorte thoracique ascendante proche du cœur et l’aorte thoracique descendante. Les deux sont reliées par la crosse aortique. De la crosse de l’aorte naissent des artères impor-tantes pour le cerveau, les bras et la moelle épinière. Souvent, les anévrismes de l’aorte descendante peuvent être traités de manière relativement simple par une prothèse stent-greffon, de façon similaire au traitement de l’anévrisme de l’aorte abdominale sus-mentionné (figure 6).

Figure 6: traitement d’un anévrisme de l’artère thoraciqueUn anévrisme de l’aorte thoracique descendante peut être traité par une prothèse dite stent-greffon. La section atteinte de l’aorte thoracique est stabilisée intérieurement par la mise en place d’une prothèse stent-greffon. Par une incision cutanée mineure au niveau de l’artère fémorale/iliaque dans la région de l’aine, la prothèse est alors placée dans la zone de l’aorte dilatée et l’anévrisme est ainsi colmaté.

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Les anévrismes de l’aorte ascendante proche du cœur doivent toutefois encore être opérés en ouvrant le thorax. Ce faisant, la machine cœur-poumons est utilisée afin d’assurer l’irrigation san-guine du cerveau ou d’autres organes importants durant l’inter-vention. Souvent, la valve aortique est également atteinte, raison pour laquelle elle doit également être traitée durant l’opération.

Comment vous prépare-t-on à l’opération? Avant l’opération de l’anévrisme, on procède la plupart du temps à un examen de votre état général en ambulatoire et l’état de votre cœur, des artères du cou et de vos poumons en particulier est examiné. Vous pratiquerez des exercices respiratoires sous la direction d’un physiothérapeute qui contribueront à un rétablis-sement rapide d’une bonne fonction pulmonaire. En cas d’opéra-tion à ventre ouvert, vous recevrez une anesthésie générale. En cas d’opération endovasculaire, une anesthésie au niveau de la moelle épinière lombaire ou une anesthésie locale est également possible.

Que se passe-t-il après l’opération?La durée de l’hospitalisation après une opération ouverte varie très fortement d’un patient à l’autre. En l’absence de complica-tions, il s’agit en général d’environ 7 jours. Par contre, la durée de l’hospitalisation est d’environ 3 jours dans le cas d’une interven-tion endovasculaire. Après une opération ouverte, dans le cas normal, vous passerez une nuit à l’unité des soins intensifs où vous serez surveillé(e) et vous passerez ensuite au service adé-quat. Vous pouvez vous lever immédiatement après l’opération et commencer la physiothérapie et la gymnastique respiratoire. Ensuite, vous pourrez recommencer à vous alimenter progressive-ment. Après un traitement endovasculaire, vous séjournerez uni-

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quement quelques heures en réanimation. Après les deux inter-ventions, une légère anticoagulation du sang à vie par des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (par exemple Aspirine Cardio®) est généralement prescrite.

D’autres contrôles sont-ils nécessaires après l’opération? Après une opération ouverte, il vous sera demandé de vous pré-senter à un contrôle par échographie tous les ans ou tous les deux ans, alors que dans le cas d’une intervention endovasculaire, des contrôles plus réguliers par tomographie assistée par ordinateur ou par échographie sont nécessaires au moins au cours des deux premières années.

Que doivent savoir les proches?On sait que les anévrismes ont une composante héréditaire. Par conséquent, il est recommandé que les membres de votre famille avec un lien de parenté du premier degré, c’est-à-dire père, mère, frère ou sœur, fassent examiner leur cavité abdominale par écho-graphie à partir de l’âge de 50 ans afin de pouvoir déceler un éventuel anévrisme à temps (examen de dépistage). Si un ané-vrisme survient dans les jeunes années, un examen précoce est opportun. De même, les personnes qui fument beaucoup ou qui ont beaucoup fumé présentent un risque considérablement accru.

À quel pronostic faut-il s’attendre?Un anévrisme opéré avec succès par chirurgie ouverte peut être considéré comme définitivement traité. Toutefois, vous devez vous rendre aux contrôles de suivi prévus, en particulier après une opération endovasculaire. En principe, il est possible que des ané-vrismes surviennent également à d’autres endroits au bout de quelques années. Vous seul(e) avez le pouvoir de décider de rester

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Nous remercions la Société Suisse de Cardiologie, la Société Suisse deChirurgie cardiaque et vasculaire thoracique ainsi que la Société Suisse de Chirurgie vasculaire pour sa collaboration et la rédaction de cette brochure.

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en bonne santé après une opération de l’anévrisme, en premier lieu en arrêtant définitivement de fumer et en suivant un traite-ment en cas d’hypertension et d’augmentation des lipides san-guins et de la glycémie.

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