dissections aiguës de l'aorte medecine d'urgence 07-08.ppt

Dissections aiguës de Dissections aiguës de l'aortel'aorte

DIDIER BAUDOUINDIDIER BAUDOUIN

DEPARTEMENT ANESTHESIE REANIMATIONDEPARTEMENT ANESTHESIE REANIMATION

CHRU POITIERSCHRU POITIERS

IntroductionIntroduction

• « La pire catastrophe que puisse « La pire catastrophe que puisse connaître le réseau vasculaire de connaître le réseau vasculaire de l'être humain »l'être humain »– AorteAorte– Valve aortiqueValve aortique– Vaisseaux collatérauxVaisseaux collatéraux– OrganesOrganes

DDééfinitionsfinitions

•• BrBrèèche initialeche initiale•• Parois de la dissectionParois de la dissection

•• Chenaux circulantsChenaux circulants

•• Dissection aiguDissection aiguëë et chronique et chronique

ÉÉtiologie des dissectionstiologie des dissections

•• Affections congAffections congéénitales et/ ou hnitales et/ ou héérrééditairesditaires

•• Affections acquisesAffections acquisesConsConsééquencesquences

physiopathologiquesphysiopathologiques•• Rupture et tamponnadeRupture et tamponnade•• Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique

•• MalperfusionsMalperfusionsDiagnostic des dissectionsDiagnostic des dissections

aiguaiguëëss•• SymptSymptôômesmes•• Examen physique et diagnosticExamen physique et diagnostic

cliniqueclinique

•• Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostiqueDissections aiguës deDissections aiguës del'aorte : traitementl'aorte : traitement

DéfinitionsDéfinitions

• Brèche initialeBrèche initiale• Parois de la dissectionParois de la dissection• Chenaux circulantsChenaux circulants• Dissection aiguë et chroniqueDissection aiguë et chronique

Définition :Définition :

Clivage longitudinal intimo-Clivage longitudinal intimo-médial aortique de longueur médial aortique de longueur variable à partir d’ une brèche variable à partir d’ une brèche sanguine intimale, pouvant sanguine intimale, pouvant progresser dans le sens progresser dans le sens antérograde ou rétrogradeantérograde ou rétrograde

Brèche initiale

• Rupture primaire• Forte contrainte (HTA)• Fragilité préexistante de la paroi aortique

(athérome ou maladie dystrophique)

• Saignement dans la média• Finissant par rompre la partie interne de celle-

ci• Créant la brèche initiale.

• Issue brutale de sang sous pression,• À travers une brèche• Disséquant la paroi longitudinalement• Aboutissant à la constitution de deux

chenaux circulants, séparés par une membrane flottante (« flap »).

Brèche initiale

Brèche initiale

• Aorte ascendante• Au-dessus des ostia coronaires et de la

jonction sinotubulaire

• Après l'origine de l'artère sous-clavière gauche ou au niveau de l'isthme aortique.

Brèche initiale• Aorte ascendante

• Au-dessus des ostia coronaires et de la jonction sinotubulaire

• Après l'origine de l'artère sous-clavière gauche ou au niveau de l'isthme aortique.

Parois de la dissection• La membrane limitant

les deux chenaux est constituée du tiers interne de la paroi aortique.• Fragile• Siège de déchirures

secondaires• Plusieurs

communications distales entre le vrai et le faux chenal

Parois de la dissection

• La paroi limitant le faux chenal• = Apparente paroi

aortique• Partie externe de la

média et de l'adventice

• Très fine• Fuites sanguines

par suffusion ou rupture authentique.

Chenaux circulantsChenaux circulants• Dissection localisée (6 % des cas)Dissection localisée (6 % des cas)• Extension vers l'aval.Extension vers l'aval.

• Progression hélicoïdaleProgression hélicoïdale• Certaines zones de paroi non Certaines zones de paroi non

disséquéesdisséquées• Souvent dépasse le carrefour Souvent dépasse le carrefour

aortiqueaortique

Chenaux circulants

• Faux chenal plus grand que le vrai chenal• Faible résistance de la paroi externe

constituée de la partie externe de la média et de l'adventice

• Vrai chenal comprimé par le faux chenal

Dissection aiguë et Dissection aiguë et chroniquechronique

• <2 semaines : dissection aiguë <2 semaines : dissection aiguë • >2 semaines : dissections >2 semaines : dissections

chroniqueschroniques

• 2 entités différentes sur le plan2 entités différentes sur le plan• Du diagnosticDu diagnostic• De l'indication chirurgicaleDe l'indication chirurgicale• Des difficultés techniquesDes difficultés techniques• De l'évolutionDe l'évolution

Classification Classification anatomochirurgicaleanatomochirurgicale

• Classification de De BakeyClassification de De Bakey• Classification de StanfordClassification de Stanford• Classification de GuilmetClassification de Guilmet• Classification de l'European Classification de l'European

Society of CardiologySociety of Cardiology

Classification anatomochirurgicale

• Classification de De Bakey• Classification de Stanford

DE BAKEYDE BAKEY

STANFORDSTANFORD

I II III

A A B


• Classification de Guilmet• Dubost, Guilmet et Soyer 1964• Siège de la porte d'entrée

• Type A : l'aorte ascendante• Type B : la crosse aortique• Type C : l'aorte descendante• Type D : l'aorte sous-diaphragmatique

• Extension de la dissection :• I : aorte ascendante• II : crosse aortique• III : aorte descendante• IV aorte abdominale sous-rénale

A

B

C

D


• Classification de l'european society of cardiology• Classe 1 : vraies dissections avec membrane

intimale (flap) séparant deux chenaux circulants• Classe 2 : hématome intramural• Classe 3 : rupture sous-adventitielle localisée de

l'aorte sans hématome diffusant• Classe 4 : rupture sous-adventitielle de plaque ou

d'ulcère athéromateux• Classe 5 : dissection iatrogène ou traumatique.

Fréquence des Fréquence des dissections aiguësdissections aiguës

• 1 pour 100 000 habitants1 pour 100 000 habitants• 3 hommes pour 1 femme3 hommes pour 1 femme• Age moyenAge moyen

– 55 ans ascendante55 ans ascendante– 63 ans descendante63 ans descendante

• 1% des morts subites1% des morts subites

Étiologie des Étiologie des dissectionsdissections

• Affections congénitales et/ou Affections congénitales et/ou héréditaireshéréditaires

• Affections acquisesAffections acquises


• Affections congénitales et/ou Affections congénitales et/ou héréditaireshéréditaires– Syndrome de MarfanSyndrome de Marfan– Syndrome d'Ehlers-DanlosSyndrome d'Ehlers-Danlos– Ectasie annuloaortique et dissection Ectasie annuloaortique et dissection

familialefamiliale– Anomalies valvulaires congénitalesAnomalies valvulaires congénitales– Coarctation de l'aorteCoarctation de l'aorte


• Affections acquisesAffections acquises– Hypertension artérielleHypertension artérielle– Affections inflammatoiresAffections inflammatoires– Dissections iatrogènesDissections iatrogènes

Conséquences Conséquences physiopathologiquesphysiopathologiques

• Rupture et tamponnadeRupture et tamponnade• Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique• MalperfusionsMalperfusions

Rupture et tamponnadeRupture et tamponnade

• Paroi fragileParoi fragile– Adventice aortiqueAdventice aortique– Tiers externe de la médiaTiers externe de la média



• Soit des hémorragies lentes, Soit des hémorragies lentes, progressives, par transsudationprogressives, par transsudation



• Soit des hémorragies lentes, Soit des hémorragies lentes, progressives, par transsudationprogressives, par transsudation

• Soit des hémorragies brutales Soit des hémorragies brutales par rupture franchepar rupture franche

• Aorte ascendanteAorte ascendante– IntrapéricardiqueIntrapéricardique

• TamponnadeTamponnade– Insuffisance cardiaque droite par Insuffisance cardiaque droite par

compression des cavités à basse compression des cavités à basse pressionpression

– Choc cardiogéniqueChoc cardiogénique– Explique la mortalité spontanée très Explique la mortalité spontanée très

élevée des dissectionsélevée des dissections


• Aorte descendanteAorte descendante– HémothoraxHémothorax– HémopéritoineHémopéritoine


Insuffisance aortique

• IAO dans 75 % les dissections aiguës de type A

• IAO peut préexister•Marfan•Maladie annuloectasiante•Bicuspidie

• Mais dans 25 à 57 % des IAO induite par le processus disséquant

Insuffisance aortique

• Le faux chenal dissèque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire

• De façon asymétrique• Flap intimal repoussé en dedans par

le faux chenal. • Appareil valvulaire aortique

asymétrique• Prolapsus de sigmoïdes

Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique


Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique


• Conséquence :• Insuffisance ventriculaire gauche

aiguë

Malperfusions

• Diminution ou interruption complète du flux sanguin d ’une artère

• D ’où

• Ischémie d'organe

• Faux chenal circulant comprimant la vraie lumière aortique

• Obturant un orifice de branche collatérale

Malperfusions

• Déchirure circonférentielle– Détachant complètement le

vaisseau– Vaisseau alimenté par le faux

chenal– Invagination de la membrane

intimale dans le vaisseau•Flux d'aval interrompu.

Malperfusions

• Faux chenal plus volumineux que le vrai chenal

• Pseudocoarctation• Perfusion en aval

Malperfusions

Diagnostic des Diagnostic des dissections aiguësdissections aiguës

• SymptômesSymptômes• Examen physique et diagnostic Examen physique et diagnostic

cliniqueclinique• Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique

Douleur thoracique

• 90 % des patients• Intense, prolongée• Aiguë• Migratrice

– Rétrosternale– Dorsale– Abdominale

Déficits neurologiques

• Hémiplégie ou monoplégie• Aphasies• Transitoires ou non

– Selon circulation collatérale

• 10 à 40 %– Dissections de type A

• Paraplégie ou d'une paraparésie– 1 à 2 %

• Etat de choc– Tamponnade– Insuffisance aortique

• Oligoanurie– Malperfusion des artères rénales– Etat de choc

• Ischémie d'un membre– Plus souvent inférieur que supérieur– Environ 15 % des cas

Au totalAu total

• La dispersion des symptômes La dispersion des symptômes est un élément du diagnosticest un élément du diagnostic

Douleur thoracique

• 90 % des patients

• Intense, prolongée

• Aiguë• Migratrice

– Rétrosternale– Dorsale– Abdominale

Déficits neurologiques

• Hémiplégie ou monoplégie• Aphasies

• Transitoires ou non– Selon circulation collatérale

• 10 à 40 %– Dissections de type A

• Paraplégie ou d'une paraparésie– 1 à 2 %

• Etat de choc– Tamponnade– Insuffisance aortique

• Oligoanurie– Malperfusion des artères rénales– Etat de choc

• Ischémie d'un membre– Plus souvent inférieur que supérieur– Environ 15 % des cas

Examen physique et Examen physique et diagnostic cliniquediagnostic clinique

• Grande variabilité clinique • Patients moribonds

– Collapsus cardiovasculaire majeur– Troubles neurologiques– Ischémie d'un membre

• À l'inverse bon état clinique– Sans choc– Sans manifestation de malperfusion.


• Diagnostic évidentDiagnostic évident– Marfan + DouleurMarfan + Douleur– Déficit neuro + Douleur ...Déficit neuro + Douleur ...

• Diagnostic trompeurDiagnostic trompeur– Douleur thoracique isoléeDouleur thoracique isolée– Fièvre + I AOFièvre + I AO– Déficit neuroDéficit neuro– SyncopeSyncope


• Souffle d ’I AO • Pouls périphériques• Asymétrie tensionnelle• Frottement péricardique• Insuffisance cardiaque droite• Déficit neurologique mineur.

Diagnostic des Diagnostic des dissections aiguësdissections aiguës

• Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique– RadiographieRadiographie– ÉlectrocardiogrammeÉlectrocardiogramme– Échographie transthoraciqueÉchographie transthoracique– Échographie transoesophagienneÉchographie transoesophagienne– TomodensitométrieTomodensitométrie– Imagerie par résonance magnétiqueImagerie par résonance magnétique– AortographieAortographie

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–RadiographieRadiographie

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

• IndispensableIndispensable

• Infarctus du myocarde ?Infarctus du myocarde ?• Thrombolyse ?Thrombolyse ?

• ECG normalECG normal• Evocateur +++Evocateur +++

• ECG anormalECG anormal• 20 % des dissections20 % des dissections

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–EchographieEchographie

• Pratiquer à la moindre suspicion.Pratiquer à la moindre suspicion.

• Voile intimalVoile intimal• Dilatation de l ’aorteDilatation de l ’aorte• Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique• Epanchement péricardiqueEpanchement péricardique• Fonction cardiaque globale et Fonction cardiaque globale et

segmentairesegmentaire

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–Echographie transthoraciqueEchographie transthoracique

• Pratiquer à la moindre suspicion.Pratiquer à la moindre suspicion.• Aorte ascendanteAorte ascendante

• Parasternale gaucheParasternale gauche• Membrane dans la lumière de l'aorte Membrane dans la lumière de l'aorte

ascendanteascendante• Crosse aortiqueCrosse aortique

• Sus-sternaleSus-sternale• Valve aortiqueValve aortique

• IAOIAO• PéricardePéricarde

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–Échographie transthoraciqueÉchographie transthoracique

• Pratiquer à la moindre suspicion.Pratiquer à la moindre suspicion.• Aorte ascendanteAorte ascendante

• Parasternale gaucheParasternale gauche

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–Echographie transoesophagienneEchographie transoesophagienne

• Maître examen +++Maître examen +++

• Aorte ascendanteAorte ascendante• Aorte descendanteAorte descendante• Cavités cardiaquesCavités cardiaques• ValvesValves• PéricardePéricarde


• Maître examen +++Maître examen +++

• Brèche intimale initialeBrèche intimale initiale• Vrai et faux chenalVrai et faux chenal• Quantification de la fuite aortiqueQuantification de la fuite aortique• Épanchement péricardiqueÉpanchement péricardique

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–Tomodensitométrie numériqueTomodensitométrie numérique

• Injection d'un produit de contrasteInjection d'un produit de contraste• Membrane intimale + faux chenalMembrane intimale + faux chenal• Mesurer l'aorteMesurer l'aorte• Branches de l'aorte et les organes d'avalBranches de l'aorte et les organes d'aval

• Extension du processus disséquantExtension du processus disséquant• Conséquences viscéralesConséquences viscérales

•Confirmation diagnostiqueConfirmation diagnostique–Tomodensitométrie numériqueTomodensitométrie numérique

•Confirmation diagnostique–Imagerie par résonance magnétique

• Membrane intimale + faux chenal • Branches de l'aorte et les organes d'aval• La ou les déchirures intimales• Extension complète du processus

disséquant• Épanchement péricardique compressif• Perfusion des coronaires

•Confirmation diagnostique–Imagerie par résonance magnétique

– Imagerie par résonance magnétique montrant le voile qui sépare les deux chenaux sur l'aorte descendante

•Confirmation diagnostique–Aortographie

• Voie d'abord artérielle fémorale, humérale ou axillaire

• Injections incidences doivent être répétées

• Morphologie de l'aorte• Taille• Deux chenaux• Membrane intimale

• Valve aortique• Branches de l'aorte et les organes d'aval

• Vaisseaux du cou

Dissections aiguës de Dissections aiguës de l'aorte : traitementl'aorte : traitement

• Affirmer la dissection aortique Affirmer la dissection aortique

– CliniqueClinique•DouleurDouleur•Signes vasculairesSignes vasculaires•Signes d'ischémieSignes d'ischémie

– ParacliniqueParaclinique•RPRP• ECG subnormalECG subnormal• ÉchocardiographieÉchocardiographie

• Affirmer le type Affirmer le type

– Aorte ascendante ?Aorte ascendante ?• IAOIAO

– Localisation précise de l'orifice Localisation précise de l'orifice d'entréed'entrée

Traitement médicalTraitement médical

• Choc hémorragiqueChoc hémorragique– Remplissage massifRemplissage massif

• TamponnadeTamponnade• IAOIAO

– InotropesInotropes– VasodilatateursVasodilatateurs

Traitement médicalTraitement médical• Contrôler l ’hypertensionContrôler l ’hypertension

– VasodilatateursVasodilatateurs•Urapidil (Médiatensyl)Urapidil (Médiatensyl)•Clonidine (Catapressan)Clonidine (Catapressan)• Inhibiteurs calciques (Loxen)Inhibiteurs calciques (Loxen)

– BêtabloquantsBêtabloquants• Labétalol (Trandate)Labétalol (Trandate)

– Pression systolique 100-120 mmhgPression systolique 100-120 mmhg

• SédatifsSédatifs• AntalgiquesAntalgiques

Traitement médicalTraitement médical

• Type BType B– Stade aigu et non compliquéeStade aigu et non compliquée

• Stade chroniqueStade chronique– > Après 15 jours d'évolution> Après 15 jours d'évolution– Même si aorte ascendanteMême si aorte ascendante

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

• But :But :– Empêcher le malade de mourir deEmpêcher le malade de mourir de

•TamponnadeTamponnade•MalperfusionMalperfusion•Insuffisance aortiqueInsuffisance aortique

Indications opératoires Indications opératoires

• Type AType A– Vus au stade aiguVus au stade aigu

• Dissections distalesDissections distales– En cas de risque de ruptureEn cas de risque de rupture– Si complications ischémiquesSi complications ischémiques

•ViscéralesViscérales•Membres inférieursMembres inférieurs

Techniques Techniques chirurgicales chirurgicales

• Urgence chirurgicaleUrgence chirurgicale• Traitement non univoqueTraitement non univoque

– Fonction du siège de la dissectionFonction du siège de la dissection– De la porte d'entréeDe la porte d'entrée– De l'extension et des éventuelles De l'extension et des éventuelles

complications.complications.

Techniques Techniques chirurgicaleschirurgicales

• Cure de l'insuffisance aortiqueCure de l'insuffisance aortique• Restauration de l'aorte Restauration de l'aorte

ascendanteascendante– Fermeture de la porte d'entrée.Fermeture de la porte d'entrée.


• L'insuffisance aortiqueL'insuffisance aortique– Réaccolement des cylindresRéaccolement des cylindres

•Colle biologiqueColle biologique– Gélatine-résorcine-formol (GRF)Gélatine-résorcine-formol (GRF)


• L'insuffisance aortiqueL'insuffisance aortique– Remplacement valvulaireRemplacement valvulaire

•Sur l'anneau aortiqueSur l'anneau aortique– Valve mécaniqueValve mécanique

• Intervention de BentallIntervention de Bentall– Tube en Dacron valvuléTube en Dacron valvulé– Réimplantation des ostia coronairesRéimplantation des ostia coronaires

Intervention Intervention de Bentallde Bentall


• Restauration aortiqueRestauration aortique– Prothèse tubulaire en DacronProthèse tubulaire en Dacron

Résultats Résultats

• Mortalité précoce aorte ascendanteMortalité précoce aorte ascendante– 5 à 30 %5 à 30 %

• survie à 1 ansurvie à 1 an– 66 %66 %

• survie à 5 anssurvie à 5 ans– 46 %46 %

• survie à 10 anssurvie à 10 ans– 37 %37 %

Résultats Résultats

• Décès précocesDécès précoces– HémorragiesHémorragies– Défaillances cardiaques aiguësDéfaillances cardiaques aiguës– Dommages cérébraux.Dommages cérébraux.

• A long termeA long terme– RedissectionRedissection– Évolution anévrysmaleÉvolution anévrysmale– HTAHTA– Maladie causaleMaladie causale

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