rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale ii.ppt

Rupture d'anévrysme de Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominalel'aorte abdominale sous- sous-

rénalerénale

DIDIER BAUDOUINDIDIER BAUDOUIN

DEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATIONDEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION

C.H.R.U. POITIERSC.H.R.U. POITIERS

Rupture d'anévrysme de Rupture d'anévrysme de l'aorte abdominalel'aorte abdominale sous- sous-

rénalerénale

DIDIER BAUDOUINDIDIER BAUDOUIN

DEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATIONDEPARTEMENT D’ANESTHESIE-REANIMATION

C.H.R.U. POITIERSC.H.R.U. POITIERS

STRATSTRATÉÉGIE DE PRISE ENGIE DE PRISE ENCHARGE PRCHARGE PRÉÉHOSPITALIHOSPITALIÈÈRERE

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGEHOSPITALIEREHOSPITALIERE

Rupture anRupture anéévrysmale :vrysmale :Formes cliniques etFormes cliniques et

diagnosticdiagnostic

GENERALITESGENERALITES

GENERALITESGENERALITES

• Urgence redoutableUrgence redoutable– Tableau faussement rassurantTableau faussement rassurant– Bascule soudainement dans une Bascule soudainement dans une

situation d'urgence vitale extrême. situation d'urgence vitale extrême.

• Patients souvent âgés et atteints Patients souvent âgés et atteints de pathologies multiplesde pathologies multiples

• Diagnostic le plus tôt possible. Diagnostic le plus tôt possible.

ÉPIDÉMIOLOGIEÉPIDÉMIOLOGIE

• Incidence augmente avec l'espérance de Incidence augmente avec l'espérance de vievie– 2 à 6 % de la population de plus de 65 ans2 à 6 % de la population de plus de 65 ans

• Rupture : 7 pour 100 000Rupture : 7 pour 100 000• Cause fréquente de décès des patients Cause fréquente de décès des patients

atteints d'anévrisme de l'aorte atteints d'anévrisme de l'aorte abdominaleabdominale– A l'autopsie 30 % des anévrismes sont rompusA l'autopsie 30 % des anévrismes sont rompus– Un décès sur deux chez les patients non Un décès sur deux chez les patients non

opérés est en rapport direct avec l'anévrisme. opérés est en rapport direct avec l'anévrisme.

Powell J and Greenhalgh R. N Engl J Med 2003;348:1895-1901Powell J and Greenhalgh R. N Engl J Med 2003;348:1895-1901

Risk of Rupture of Aneurysm According to the First Measured Aortic DiameterRisk of Rupture of Aneurysm According to the First Measured Aortic Diameter

• Échographie abdominaleÉchographie abdominale– Surveillance et le dépistage Surveillance et le dépistage

• Origine de cette pathologie : Origine de cette pathologie : – Dilatation localisée anormale de l'aorte Dilatation localisée anormale de l'aorte

en rapport avec une maladie de l'intimaen rapport avec une maladie de l'intima– Au voisinage d'une plaque athéromateuse Au voisinage d'une plaque athéromateuse

dans 95 % des casdans 95 % des cas– Causes infectieuses sont raresCauses infectieuses sont rares– Causes traumatiques restent Causes traumatiques restent

anecdotiques.anecdotiques.

AnatomieAnatomie

Rupture anévrysmale : Rupture anévrysmale : Formes cliniques et Formes cliniques et

diagnostic diagnostic

Rupture anévrysmale : Formes Rupture anévrysmale : Formes cliniques et diagnostic cliniques et diagnostic

• CROISSANCE ANEVRYSMALECROISSANCE ANEVRYSMALE• PRERUPTUREPRERUPTURE• RUPTURERUPTURE


• CROISSANCE ANEVRYSMALECROISSANCE ANEVRYSMALE• 0,4 cm par an0,4 cm par an• Facteurs hémodynamiques Facteurs hémodynamiques

obéissant à la loi de Laplaceobéissant à la loi de Laplace• Lentement pendant plusieurs Lentement pendant plusieurs

annéesannées• Par pousséesPar poussées


• CROISSANCE ANEVRYSMALECROISSANCE ANEVRYSMALE• Risque annuel de rupture est estimé Risque annuel de rupture est estimé

à 6 %à 6 %• Nécessité d'un dépistage précoceNécessité d'un dépistage précoce• Selon le diamètre : rupture à 5 ans Selon le diamètre : rupture à 5 ans

•< 4 cm, le risque est d'environ 10 < 4 cm, le risque est d'environ 10 %%

•4 < < 7 cm le 25 %, 4 < < 7 cm le 25 %, •7 < < 10 cm : 45 % 7 < < 10 cm : 45 % •> 10 cm> 10 cm : : 60 %60 %


• PRERUPTUREPRERUPTURE• Poussées inflammatoiresPoussées inflammatoires• Douleur +++Douleur +++• FièvreFièvre• Echographie en urgenceEchographie en urgence• ScannerScanner


• RUPTURERUPTURE– Dans la grande cavité abdominaleDans la grande cavité abdominale– Dans le rétropéritoineDans le rétropéritoine– Dans un organe adjacent (veine cave Dans un organe adjacent (veine cave

inférieure, duodénum, voire un inférieure, duodénum, voire un uretère). uretère).

– Le diagnostic d'AAA rompu est donc Le diagnostic d'AAA rompu est donc avant tout cliniqueavant tout clinique


• RUPTURERUPTURE– Dans 40 % des cas : choc inauguralDans 40 % des cas : choc inaugural– Douleur abdominale +++Douleur abdominale +++

– Avec nausées ou vomissementsAvec nausées ou vomissements– Ischémie aiguë d'un membre inférieurIschémie aiguë d'un membre inférieur– Syndrome occlusif.Syndrome occlusif.– Découverte peropératoireDécouverte peropératoire


• RUPTURE RETROPERITONEALERUPTURE RETROPERITONEALE– Douleur abdominaleDouleur abdominale

– À irradiation postérieureÀ irradiation postérieure– Collapsus hémorragiqueCollapsus hémorragique– Le diagnostic peut être difficileLe diagnostic peut être difficile– Défense abdominale + palpation Défense abdominale + palpation

hématome rétropéritonéal sous tensionhématome rétropéritonéal sous tension– Échographie abdominaleÉchographie abdominale en urgence en urgence


• RUPTURE INTRADUODENALERUPTURE INTRADUODENALE• Installation insidieuseInstallation insidieuse• Triade (33% des cas)Triade (33% des cas)

• Hémorragies digestives bassesHémorragies digestives basses• Épisodes septicémiques Épisodes septicémiques (hémocultures )(hémocultures )

• Douleurs abdominalesDouleurs abdominales

• FibroscopieFibroscopie• Ulcération face postérieure D3Ulcération face postérieure D3

• TDMTDM• Caractère septique de l'anévrysme : image Caractère septique de l'anévrysme : image

gazeuse, épanchement périaortique.gazeuse, épanchement périaortique.


• RUPTURE DANS LA VEINE CAVE RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEUREINFERIEURE• Rare : 1 à 4 % des anévrysmes rompusRare : 1 à 4 % des anévrysmes rompus• Surtout anévrysmes athéromateux et Surtout anévrysmes athéromateux et

infectieux. infectieux. • Urgence hémodynamique :Urgence hémodynamique :

•Fistule artérioveineuse à gros débitFistule artérioveineuse à gros débit•Insuffisance cardiaque aiguëInsuffisance cardiaque aiguë


• RUPTURE DANS LA VEINE CAVE RUPTURE DANS LA VEINE CAVE INFERIEUREINFERIEURE• Douleur + état de choc : 30 % ces casDouleur + état de choc : 30 % ces cas• Masse battante avec un thrill continu Masse battante avec un thrill continu • Oedèmes des membres inférieurs, Oedèmes des membres inférieurs,

hématurie, voire embolie pulmonaire hématurie, voire embolie pulmonaire • ArtériographieArtériographie• ScannerScanner

Rupture anévrysmale :Rupture anévrysmale :Examens complémentaires Examens complémentaires

• ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE• SCANNERSCANNER• AORTOGRAPHIEAORTOGRAPHIE


• ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :• En urgenceEn urgence• Visualiser l‘AAAVisualiser l‘AAA• Recherche un hématome Recherche un hématome

rétropéritonéal = chirurgie urgenterétropéritonéal = chirurgie urgente• Mais il peut ne pas être de bonne Mais il peut ne pas être de bonne

interprétation en cas d'iléus réflexe.interprétation en cas d'iléus réflexe.


• ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :ECHOGRAPHIE ABDOMINALE :


• SCANNER :SCANNER :• En urgenceEn urgence• Éliminer une autre pathologie Éliminer une autre pathologie • Confirme la présence de l‘AAAConfirme la présence de l‘AAA• Signes de ruptureSignes de rupture

•Solution de continuité dans la paroi Solution de continuité dans la paroi anévrismaleanévrismale

•HématomeHématome• Sensibilité 77% & spécificité 100% dans Sensibilité 77% & spécificité 100% dans

le diagnostic d'hématome le diagnostic d'hématome rétropéritonéalrétropéritonéal

Anévrysme rompu de l'aorte abdominale sous-rénale.Anévrysme rompu de l'aorte abdominale sous-rénale.Rupture postérieure avec hématome du psoas.Rupture postérieure avec hématome du psoas.

Rupture d'un anévrysme aortique sous-rénal.Hématome rétropéritonéal gauche.

Rupture dans l’espace para-rénale droit

• Anévrisme rompu. Coupe tomodensitométrique injectée. Infiltration Anévrisme rompu. Coupe tomodensitométrique injectée. Infiltration hématique du rétropéritoine (étoile), signe du croissant hyperdense hématique du rétropéritoine (étoile), signe du croissant hyperdense (flèches) et images d'addition de la lumière circulante, venant au (flèches) et images d'addition de la lumière circulante, venant au contact de la vertèbre en arrière (têtes de flèches). Le liseré pariétal contact de la vertèbre en arrière (têtes de flèches). Le liseré pariétal postérieur a disparu.postérieur a disparu.

• Fistule aortocave minime compliquant un anévrisme sur dissection chronique de l'aorte Fistule aortocave minime compliquant un anévrisme sur dissection chronique de l'aorte thoracoabdominale.thoracoabdominale.

• A. Coupe tomodensitométrique axiale après injection de produit de contraste. Opacification en A. Coupe tomodensitométrique axiale après injection de produit de contraste. Opacification en « flammèche » de la veine cave inférieure (flèche) au temps artériel.« flammèche » de la veine cave inférieure (flèche) au temps artériel.

• B. Reconstruction frontale oblique. Fuite de produit de contraste de l'aorte vers la veine cave B. Reconstruction frontale oblique. Fuite de produit de contraste de l'aorte vers la veine cave inférieure (flèches).inférieure (flèches).

• Rupture aortique contenue ; coupe tomodensitométrique injectée. Comblement Rupture aortique contenue ; coupe tomodensitométrique injectée. Comblement du coin graisseux antérieur du psoas gauche (flèches), érosion vertébrale du coin graisseux antérieur du psoas gauche (flèches), érosion vertébrale antérieure (têtes de flèches) et alternance de strates hyper- et isodenses antérieure (têtes de flèches) et alternance de strates hyper- et isodenses conférant à l'anévrisme un aspect « feuilleté ».conférant à l'anévrisme un aspect « feuilleté ».

• Rupture du mur de calcifications. Coupe tomodensitométrique avant injection. Rupture du mur de calcifications. Coupe tomodensitométrique avant injection. Le liseré pariétal calcifié est ouvert sur le bord latéral gauche de l'anévrisme par Le liseré pariétal calcifié est ouvert sur le bord latéral gauche de l'anévrisme par une croissance asymétrique de celui-ci.une croissance asymétrique de celui-ci.

Signe du « croissant anéchogène ».Signe du « croissant anéchogène ».

• A. Échographie en coupe transverse. A. Échographie en coupe transverse. Volumineux anévrisme, en partie Volumineux anévrisme, en partie thrombosé, avec un croissant thrombosé, avec un croissant anéchogène (têtes de flèches) bordant anéchogène (têtes de flèches) bordant en avant le liseré échogène du mur en avant le liseré échogène du mur vertébral (flèches).vertébral (flèches).

• B. Coupe tomodensitométrique B. Coupe tomodensitométrique injectée. Croissant hypoéchogène injectée. Croissant hypoéchogène bordant la limite postérieure de bordant la limite postérieure de l'anévrisme (têtes de flèches). Cet l'anévrisme (têtes de flèches). Cet aspect correspond à une liquéfaction aspect correspond à une liquéfaction du thrombus et n'a pas de valeur du thrombus et n'a pas de valeur péjorative.péjorative.

Anévrisme sacciforme infecté rompu.Anévrisme sacciforme infecté rompu.

• Échographie en coupe transverse. L'aorte Échographie en coupe transverse. L'aorte (étoile) est déformée sur son bord droit par (étoile) est déformée sur son bord droit par un anévrisme sacciforme volumineux un anévrisme sacciforme volumineux (double étoile). La paroi latérale droite de (double étoile). La paroi latérale droite de l'anévrisme est interrompue, avec une l'anévrisme est interrompue, avec une image d'addition anéchogène de petite image d'addition anéchogène de petite taille (têtes de flèches). Hématome taille (têtes de flèches). Hématome rétropéritonéal isoéchogène (flèches).rétropéritonéal isoéchogène (flèches).

• Examen tomodensitométrique injecté. Examen tomodensitométrique injecté. Présentation identique à l'échographie avec Présentation identique à l'échographie avec

l'aorte (étoile), l'anévrisme (double étoile) l'aorte (étoile), l'anévrisme (double étoile) dont la paroi latérale est rompue (têtes de dont la paroi latérale est rompue (têtes de

flèches) et un hématome rétropéritonéal flèches) et un hématome rétropéritonéal (flèches).(flèches).


• AORTOGRAPHIEAORTOGRAPHIE• Elle permet d'apprécier exactement Elle permet d'apprécier exactement

l'étendue de l'anévrisme et l'état des l'étendue de l'anévrisme et l'état des collatérales (artères digestives et collatérales (artères digestives et rénales) et le lit d'aval.rénales) et le lit d'aval.

STRATÉGIE DE PRISE EN STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE CHARGE

PRÉHOSPITALIÈREPRÉHOSPITALIÈRE

Mesures généralesMesures générales

• Informer le patient et son Informer le patient et son entourageentourage

• Calmer la douleur Calmer la douleur • Éviter tous les facteurs qui Éviter tous les facteurs qui

modifient la pression transmuralemodifient la pression transmurale– Augmentation de la pression artérielleAugmentation de la pression artérielle– Efforts de touxEfforts de toux– Sonde nasogastriqueSonde nasogastrique– Sonde vésicaleSonde vésicale– Transport avec précautionTransport avec précaution

STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRESTRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE

Patient porteur d'un AAA connuPatient porteur d'un AAA connu

• Diagnostic évident :Diagnostic évident :– Choc hémorragique + syndrome Choc hémorragique + syndrome

fissurairefissuraire

• Patient directement au blocPatient directement au bloc– Coordination des équipesCoordination des équipes

• But :But :– Amener le patient vivant au blocAmener le patient vivant au bloc– Diminuer les complications post-opDiminuer les complications post-op


Patient non connu porteur d'un Patient non connu porteur d'un AAAAAA

• Échographie préhospitalière ?Échographie préhospitalière ?• Au plus viteAu plus vite

• Vers centre de chirurgie vasculaireVers centre de chirurgie vasculaire• Pratiquer les examens Pratiquer les examens

complémentairescomplémentaires•ÉchographieÉchographie•ScanographieScanographie


Monitorage et correction de Monitorage et correction de l'hypovolémiel'hypovolémie

• MonitorageMonitorage– Scope, PNI, SpO2Scope, PNI, SpO2

• RemplissageRemplissage– VVP 14 G X2VVP 14 G X2– Désilet gros calibre (Hémoclav, …) >10 Désilet gros calibre (Hémoclav, …) >10

FF– ColloïdesColloïdes– PrélèvementsPrélèvements

• Gr, RH, Hémocue, …Gr, RH, Hémocue, …


Monitorage et correction de Monitorage et correction de l'hypovolémiel'hypovolémie

• Pantalon anti-chocPantalon anti-choc– Placé d'emblée, prêt à être gonflé si besoinPlacé d'emblée, prêt à être gonflé si besoin– Compression pneumatique circonférentielle externe Compression pneumatique circonférentielle externe

sous-diaphragmatiquesous-diaphragmatique– Augmentation de la volémie de 20 à 30 %Augmentation de la volémie de 20 à 30 %– P abdominale < P membres inférieursP abdominale < P membres inférieurs– Gonfler le compartiment des membres inférieurs Gonfler le compartiment des membres inférieurs

avant le compartiment abdominalavant le compartiment abdominal– P gonflageP gonflage

• 60 mmHg : abdomen60 mmHg : abdomen• 80 mmHg : membres inférieurs80 mmHg : membres inférieurs

– Redistribution du sang = 2 litres.Redistribution du sang = 2 litres.


EVALUATION DES ATCDEVALUATION DES ATCDsi possible …si possible …

• Cardiopathie IschémiqueCardiopathie Ischémique• Insuffisance CardiaqueInsuffisance Cardiaque• HTAHTA• Lésions polyvasculaires associéesLésions polyvasculaires associées

– CarotidesCarotides

• BPCOBPCO• Médicaments interférentsMédicaments interférents

– Béta-bloquantsBéta-bloquants– IECIEC– Anticoagulants, antiagrégantsAnticoagulants, antiagrégants


PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE HOSPITALIEREHOSPITALIERE

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE HOSPITALIEREHOSPITALIERE

« Le premier geste de « Le premier geste de réanimation est le clampage réanimation est le clampage

chirurgical de l'aorte »chirurgical de l'aorte »

Conférences d'actualisation 2000, p. 165-175.Conférences d'actualisation 2000, p. 165-175.

Anesthésie pour chirurgie aortique abdominale en urgenceAnesthésie pour chirurgie aortique abdominale en urgence

G. GoursotG. Goursot

Installation en salle d'opération et Installation en salle d'opération et anesthésieanesthésie

• Installation prudenteInstallation prudente– Pantalon antichoc gonfléPantalon antichoc gonflé– Chirurgien présent Chirurgien présent – Champs opératoires préparésChamps opératoires préparés

• Poursuite du remplissagePoursuite du remplissage• MonitorageMonitorage

– ECG dérivation CM5ECG dérivation CM5– Pression artérielle non invasivePression artérielle non invasive– Sao2Sao2

• Prélèvements sanguinsPrélèvements sanguins

InductionInduction

• Pas d’Hypo !!Pas d’Hypo !!• Pas d’Hyper !!Pas d’Hyper !!• Induction séquence rapideInduction séquence rapide• Etomidate, kétamine, thiopental, …Etomidate, kétamine, thiopental, …

– CélocurineCélocurine

• PUIS …PUIS …– Dégonflage du pantalon antichocDégonflage du pantalon antichoc

AnesthésieAnesthésie

• MonitorageMonitorage– Pression invasive dès le clampage de Pression invasive dès le clampage de

l’aortel’aorte

• EntretienEntretien– IsofluraneIsoflurane– ……

Intervention chirurgicaleIntervention chirurgicale

• Incision médianeIncision médiane• Plus rarement par thoracotomie Plus rarement par thoracotomie

gauchegauche• Clampage aortiqueClampage aortique

– Sous-rénal (si possible)Sous-rénal (si possible)– Dans les minutes qui suivent l'incisionDans les minutes qui suivent l'incision– Permet le contrôle hémodynamiquePermet le contrôle hémodynamique– Gèné par l'hémorragieGèné par l'hémorragie– D’où complications possiblesD’où complications possibles

• Plaies de la veine rénale gauche, des veines Plaies de la veine rénale gauche, des veines lombaires, …lombaires, …

A, B. Laparotomie médiane. A, B. Laparotomie médiane. Un billot transversal est placé sous la pointe des omoplates. Un billot transversal est placé sous la pointe des omoplates. L'opérateur est à gauche du malade.L'opérateur est à gauche du malade.

C. Incision médiane du péritoine pariétal postérieur au bord gauche du 3C. Incision médiane du péritoine pariétal postérieur au bord gauche du 3ee duodénum. duodénum.D. Décollement du mésosigmoïde pour aborder l'artère iliaque primitive gauche et sa bifurcation.D. Décollement du mésosigmoïde pour aborder l'artère iliaque primitive gauche et sa bifurcation.

REANIMATION REANIMATION PEROPERATOIREPEROPERATOIRE

• Mesures généralesMesures générales– Dès clampage :monitorage hémodynamique :Dès clampage :monitorage hémodynamique :

• Pression artérielle sanglante, cathétérisme droit, Pression artérielle sanglante, cathétérisme droit, ……

– Antibiothérapie prophylactiqueAntibiothérapie prophylactique– Surveillance biologiqueSurveillance biologique

• HémoglobineHémoglobine• PlaquettesPlaquettes• CoagulationCoagulation• Gaz du sangGaz du sang


• TransfusionTransfusion– Autotransfusion par Cell-SaverAutotransfusion par Cell-Saver

• Économie des culots globulaires transfusésÉconomie des culots globulaires transfusés• Disponibilité immédiate de sang frais (T°C, pH, 2,3 Disponibilité immédiate de sang frais (T°C, pH, 2,3

DPG normaux )DPG normaux )• Évite délais liés aux CG de banqueÉvite délais liés aux CG de banque• Évite risques transfusionnels infectieux et Évite risques transfusionnels infectieux et

immunologiques. immunologiques.

• LLe sang récupéré ne contient ni plaquettes ni e sang récupéré ne contient ni plaquettes ni facteurs de coagulation. Il garde de faibles facteurs de coagulation. Il garde de faibles quantités d'héparine.quantités d'héparine.


• TransfusionTransfusion– Transfusion homologue :Transfusion homologue :

– CG O - Rh - E et Kell négatifsCG O - Rh - E et Kell négatifs– Puis CG iso-groupe, iso-rhésus RAI compatiblesPuis CG iso-groupe, iso-rhésus RAI compatibles– D'emblée si Hte < 30 % ou Hb < 7-8 g +un état de D'emblée si Hte < 30 % ou Hb < 7-8 g +un état de

chocchoc– 2 PFC pour 10 CG2 PFC pour 10 CG– 1 CUP pour 15-20 CG1 CUP pour 15-20 CG– 1 g de chlorure de calcium est administré pour 5 1 g de chlorure de calcium est administré pour 5

CG.CG.

Conséquences Conséquences hémodynamiques de la hémodynamiques de la

chirurgie aortiquechirurgie aortique

• Clampage aortiqueClampage aortique• Déclampage aortiqueDéclampage aortique• Syndrome de traction mésentériqueSyndrome de traction mésentérique

Clampage aortiqueClampage aortique

• Plus le clampage est haut, moins il est toléréPlus le clampage est haut, moins il est toléré• Augmentation de la pression artérielleAugmentation de la pression artérielle• Diminution de l'index cardiaqueDiminution de l'index cardiaque

– Augmentation brutale de la post-charge Augmentation brutale de la post-charge – Diminution du retour veineux par l'exclusion d'un Diminution du retour veineux par l'exclusion d'un

territoire perfuséterritoire perfusé– D’oùD’où

• L'élévation du volume télésystolique du L'élévation du volume télésystolique du ventricule gauche ventricule gauche – Fonction de la contractilité myocardiqueFonction de la contractilité myocardique

• Clampage sus-rénal = ischémie rénaleClampage sus-rénal = ischémie rénale

Déclampage aortiqueDéclampage aortique

• Chute de PAChute de PA– D’autant + que hypovolémieD’autant + que hypovolémie

• Chute de QcChute de Qc– D’autant + que séquestration veineuseD’autant + que séquestration veineuse

• Acidose métaboliqueAcidose métabolique– D’autant + que clampage long et hautD’autant + que clampage long et haut

• Acidose respiratoireAcidose respiratoire– D’autant + que clampage long et hautD’autant + que clampage long et haut

Syndrome de traction Syndrome de traction mésentériquemésentérique

• Traction exercée sur le mésentère pour Traction exercée sur le mésentère pour extérioriser les anses grêles et extérioriser les anses grêles et exposer l'aorteexposer l'aorte– Effondrement de la pression artérielleEffondrement de la pression artérielle– TachycardieTachycardie– Élévation du débit cardiaqueÉlévation du débit cardiaque

• Libération de prostaglandines Libération de prostaglandines vasodilatatricesvasodilatatrices– Érythème cutanéÉrythème cutané

TRAITEMENT TRAITEMENT ENDOVASCULAIREENDOVASCULAIRE

• Patients hémodynamiquement stablesPatients hémodynamiquement stables• Scanner préopératoire obligatoireScanner préopératoire obligatoire• Anévrysme morphologiquement compatibleAnévrysme morphologiquement compatible• Equipe entraînée présenteEquipe entraînée présente

• S.FRANKS European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2006, pp 345-S.FRANKS European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2006, pp 345-350 350

• RésultatsRésultats– Mortalité faible <10%Mortalité faible <10%– Mais biais de recrutementMais biais de recrutement

« The endovascular repair of ruptured abdominal « The endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms is still in its infancy »aortic aneurysms is still in its infancy »

• L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)

• L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)• Patient instable, « clampage par ballon endoluminal »Patient instable, « clampage par ballon endoluminal »

Aspect 6 semaines aprèsAspect 6 semaines après• L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)L. Lachat, Eur J Vasc Endovasc Surg 23, 528±536 (2002)

POSTOPERATOIREPOSTOPERATOIRE

ComplicationsComplications

• Les mêmes que celles de la chirurgie à froidLes mêmes que celles de la chirurgie à froid• Mais incidence est considérablement supérieureMais incidence est considérablement supérieure

• Mortalité élevée 15-60 %Mortalité élevée 15-60 %

• Justifiant le traitement à froid des anévrismes Justifiant le traitement à froid des anévrismes aortiques de plus de 5 cm de diamètre qui ont aortiques de plus de 5 cm de diamètre qui ont un risque important de rupture.un risque important de rupture.

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

• La survenue d'infarctus postopératoire La survenue d'infarctus postopératoire complique 3 à 5 % des interventions complique 3 à 5 % des interventions réglées.réglées.

• fréquence élevée d'épisodes d'ischémie fréquence élevée d'épisodes d'ischémie • thrombose coronaire favorisée parthrombose coronaire favorisée par

– Anomalies d'hémostase postopératoiresAnomalies d'hémostase postopératoires– Taux élevé de catécholamines circulantes. Taux élevé de catécholamines circulantes.

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

• La survenue d'infarctus La survenue d'infarctus postopératoire complique 3 à 5 % des postopératoire complique 3 à 5 % des interventions réglées.interventions réglées.

• Fréquence élevée d'épisodes Fréquence élevée d'épisodes d'ischémie d'ischémie

• Thrombose coronaire favorisée parThrombose coronaire favorisée par– Anomalies d'hémostase postopératoiresAnomalies d'hémostase postopératoires– Taux élevé de catécholamines circulantes. Taux élevé de catécholamines circulantes.

Complications Complications respiratoiresrespiratoires

• La chirurgie aortique comme toute chirurgie La chirurgie aortique comme toute chirurgie abdominale retentit sur la fonction abdominale retentit sur la fonction respiratoire et notamment sur la cinétique respiratoire et notamment sur la cinétique diaphragmatique. En période postopératoire, diaphragmatique. En période postopératoire, les échanges gazeux sont perturbés, la les échanges gazeux sont perturbés, la survenue d'atélectasies est fréquente et le survenue d'atélectasies est fréquente et le sevrage de la ventilation assistée parfois sevrage de la ventilation assistée parfois difficile. Des complications majeures comme difficile. Des complications majeures comme une pneumopathie ou une insuffisance une pneumopathie ou une insuffisance respiratoire peuvent également survenir respiratoire peuvent également survenir encore qu'elles soient souvent encore qu'elles soient souvent symptomatiques d'autres complications.symptomatiques d'autres complications.

• 5% 5% (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)(D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Complications Complications respiratoiresrespiratoires

• Chirurgie abdominaleChirurgie abdominale– Retentissement respiratoireRetentissement respiratoire

• cinétique diaphragmatiquecinétique diaphragmatique

• AtélectasiesAtélectasies• PneumopathiePneumopathie

– ......

• Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire– 5% 5% (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)(D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

• Incidence a régresséIncidence a régressé– Meilleur contrôle hémodynamique des patients. Meilleur contrôle hémodynamique des patients.

• Facteurs multiplesFacteurs multiples– Bas débit cardiaqueBas débit cardiaque– HypovolémieHypovolémie– RhabdomyolyseRhabdomyolyse– Emboles d'athérome dans les artères rénales ou Emboles d'athérome dans les artères rénales ou

thrombose thrombose

• Maintien hémodynamique stable est le meilleur Maintien hémodynamique stable est le meilleur facteur de prévention de l'insuffisance rénale facteur de prévention de l'insuffisance rénale postopératoire.postopératoire.

– 40% si AAA rompus40% si AAA rompus

Ischémie mésentériqueIschémie mésentérique• Défaut de suppléance de l'arcade de RiolanDéfaut de suppléance de l'arcade de Riolan

– Surtout côlon gauche.Surtout côlon gauche.

• Diagnostic précocement avant le stade d'infarctus +++Diagnostic précocement avant le stade d'infarctus +++– Diarrhée précoceDiarrhée précoce– Mélaena à un stade évoluéMélaena à un stade évolué– Douleurs abdominales importantesDouleurs abdominales importantes– État de choc inexpliquéÉtat de choc inexpliqué

• Coloscopie au moindre douteColoscopie au moindre doute– apprécier l'extension des lésions. apprécier l'extension des lésions.

• Colectomie peut être nécessaire ou non.Colectomie peut être nécessaire ou non.

– 20% AAA rompus20% AAA rompus– 1,5% AAA réglés 1,5% AAA réglés (D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)(D.Eyraud Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000 :452-8)

Ischémie distaleIschémie distale

• Favorisée par l'hypovolémie ou un Favorisée par l'hypovolémie ou un bas débit cardiaquebas débit cardiaque

• Emboles d'athérome distaux ou Emboles d'athérome distaux ou thrombose artérielle thrombose artérielle – Reprise chirurgicaleReprise chirurgicale

• Rhabdomyolyse et la reperfusionRhabdomyolyse et la reperfusion– Syndrome de loge ayant un Syndrome de loge ayant un

retentissement local et généralretentissement local et général– Prévention par un traitement Prévention par un traitement

anticoagulant sera nécessaire.anticoagulant sera nécessaire.

CONCLUSIONCONCLUSION

RESULTATSRESULTATS

• Qualité des résultats Qualité des résultats selon :selon :– Rapidité du ramassageRapidité du ramassage

– Rapidité de l'interventionRapidité de l'intervention

– Expérience du plateau Expérience du plateau technique hospitalier.technique hospitalier.

Mortalité hospitalièreMortalité hospitalière

• 15-60 %15-60 %

• Progrès ?Progrès ?– La chirurgie : NonLa chirurgie : Non– Le ramassage : OuiLe ramassage : Oui

Mortalité opératoireMortalité opératoire

• Décès peropératoireDécès peropératoire– Hémorragie 75%Hémorragie 75%– Incompétence myocardique 25%Incompétence myocardique 25%

• Décès postopératoireDécès postopératoire– Insuffisance rénaleInsuffisance rénale– SDMVSDMV

• PrioritéPriorité•Clampage aortique +++Clampage aortique +++

• Prévention :Prévention :– Correction précoce Correction précoce

•HypovolémieHypovolémie•Transport O2Transport O2

Mortalité opératoireMortalité opératoire

rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale ii.ppt

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