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Péritonites Traitements

Mai-Anh NAY 29/11/2012

Classification de Hamburg

Wittmann Ann Surg 1996

• Traitement médical

• Traitement chirurgical

Contrôle de la source infectieuse • Mortalité si

– Contrôle chir possible 13 % – Contrôle chir impossible 27 %

Seiler Surgery 2000

• Mortalité si – TTT chir correct + AB adapté 6 % – TTT chir incorrect + AB adaptée 90 %

Carlet. L’infection en réanimation 1996

Traitement médical

• L'insuffisance respiratoire aiguë préopératoire est une complication fréquente des péritonites. (44% Montravers, 1996)

• Le rétablissement d'une volémie correcte est indispensable avant l'induction de l'anesthésie

• L'antibiothérapie ne vient qu'en complément de la chirurgie

ATB communautaire

• Instaurée le plus rapidement possible, sans attendre les résultats du liquide péritonéal et après les hémocultures

• Active sur les enterobactéries (E.coli), anaérobies (B.fragilis)

• L’isolement du Pseudomonas aeruginosa a été retrouvé dans quelques études. Discutée dans des situations particulières selon FdR.

Conférence de consensus SFAR 2000

Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010

Solomkin et al, Infection Diseases Society of America Guidelines 2010 et SFAR 2001

• Pas d’indication à traiter de façon empirique les Enterocoques en communautaire – Germes commensaux du tube digestif, pouvoir

pathogène spontané moderé, emergence favorisée par les ATB

• Pas d’indication à traiter de façon empirique les candidoses en communautaire – Sauf en cas de traitement immunodépresseur

Sensibilité diminuée aux ATB Montravers et al JAC 2009

• BGN: plus d’indication à utiliser l’Augmentin

• Entérocoque:

– faecalis: amoxicilline ok

– faecium: vanco ++

• Anaérobies (bacteroides, Clostridium …)

– Flagyl, Ertapenem, Imipenem ok

Augmentation du profil de resistance si

• Vie en institution médicalisée • ATB préalable • Péritonite postopératoire • Corticothérapie • Comorbidités (foie, poumons) • Transplantation • Membre de la famille colonisé à BMR • Ttt IV ou soins de plaie complexes à domicile Roehrborn CID 2001 Sotto JAC 2002 Seguin CMI 2006 Montravers JAC 2009 Swenson Surg Infect 2009 Leone CCM 2007

Durée ATB communautaire

• Plaies pénétrantes abdominales avec ouverture du tube digestif operée dans les 12h suivant le traumatisme = 24h (grade A)

• Péritonite localisée, ulcère gastrique ou duodénal perforé = 48h (grade A)

• Péritonite généralisée opérée rapidement = 5j (grade D)

• Péritonite généralisée stercorale ou vue tardivement quelque soit la localisation = 5 à 10j (grade D)

Péritonites post-op: impact de l’ATB initiale inadaptée

• Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adapté secondairement (Mosdell, Ann Surg

1991)

• Une ATB initiale inadaptée est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les péritonites post-opératoires (Montravers, Clin Infect Dis 1996)

• Une ATB inadaptée est un facteur de risque d’échec clinique même si l’ATB est adaptée secondairement (Falagas, Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 1996)

ATB nosocomial et post-op

• Antibiothérapie probabiliste à large spectre : carbapeneme

ou B-lactamine large spectre :piperaciline-tazobactam .

• Intérêt d'une association avec un aminoside seulement pour élargir le spectre.

• Isolement et traitement du staphylocoque méthi-R uniquement si ATB préalable ou colonisation.

2 critères cliniques retenus pour traiter une péritonite post opératoire comme une péritonite communautaire:

– Durée de séjour inférieur à 5 jours

– Pas d’antibiothérapie antérieure

Seguin P, Clin Microbiol Infect 2006 ; 12 : 980-5.

Durée ATB nosocomial et post-op SFAR 2007

• 7 à 15 jours selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical.

• 3 éléments retenus pour arrêter le traitement:

– La reprise du transit digestif,

– le retour d’une apyrexie

– et la baisse de la leucocytose.

Entérocoque

• A prendre en compte (grade BII):

– pour les péritonites post-op

– si ATB préalable par Céphalosporine ou ATB pouvant sélectionner les entérocoque

– Immunodéprimés

– Valvulopathies ou prothèses intravasculaires

Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults

and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2009

Candida (SFAR )

• Isolés dans 20% des prélèvements des infections post-op (++ si localisation sus-mésocolique)

• Une surmortalité est observée en cas de prélèvements positifs à levures au cours des infections intra-abdominales nosocomiales mais pas au cours des infections communautaires

• débuter un traitement probabiliste chez les sujets dont l’examen direct du liquide péritonéal retrouve la présence de levures

• Ttt si Score Dupont >3 par:

– Fluconazole si Candida albicans isolé

– Caspofungin pour les Candida résistants au fluconazole

Score de Dupont: patients à haut risque

• Score APACHE II > 17

• Insuff respi aiguë

• Localisation gastroduodénale de la lésion

• Présence de Candida à l’ED

• > 3 facteurs (Se 84%, Sp 50%)

• >4 facteurs (Se 100%)

• 0 facteurs (Sp 100%)

Amikacine? (SFAR 2010)

• Situations cliniques graves ou suspicion de germes résistants aux β lactamines

• Durée brève

• Dupont et al.: association pipéracilline-tazobactam + amikacine ne montre pas de bénéfice du rajout de l’amikacine

ATB EN RESUME:

Traitement chirurgical

= base du traitement

Objectifs

• Identifier la source de contamination

• Supprimer la source de contamination

• Identifier les germes en cause

• Réduire la contamination bactérienne

• Prévenir la récidive ou persistance de l’infection

Influence du délai opératoire

• Délai < 24 h : 23 % de mortalité

• Délai > 24 h : 61 % de mortalité Bohnen et al, Arch Surg 1983

• Délai <24h: 18.2% de mortalité

• Délai >24h: 43.2% de mortalité Krinzen et al, Theor Surg 1990

Influence du contrôle de la source infectieuse

• Contrôle chirurgical de l’infection possible: 15 % mortalité

• Contrôle chirurgical de l’infection impossible : 55% mortalité

et doublement des complications post opératoires

Wacha et al Langenbeck ’s Arch Surg 1999

Ohmann et al Eur J Surg 1993

Chirurgie des péritonites communautaires

• Cœlioscopie possible

• Exploration première

• Lavage abondant avec un liquide réchauffé

• Suture et anastomose possible (sigmoïdites, UGD…)

• Drainage ( pas de preuve)

Conférence de consensus SFAR 2000

Chirurgie pour péritonites nosocomiales et post-op

• Pas de place pour la cœlioscopie,

• Pas d’ anastomose ou de suture en milieu septique.

• Extériorisation à la peau des segments digestifs désunis

• Toilette abdominale : au moins six litres d'un liquide réchauffé jusqu'à obtention d'une cavité péritonéale « propre »

• Un système de drainage Mariette C. Surgical management of post-operative peritonitis. J Chir (Paris) 2006 ; 143 : 84-7

Réinterventions systématiques programmées? Irrigations-lavage? Laparostomie?

• Aucun moyen de drainer efficacement la cavité péritonéale --> foyers résiduels fréquents

• Pas de laparotomie planifiée

– Wittmann, Theor Surg 1994 : décès 31% lors ré-intervention systématique programmée versus 60 %.

– Van Ruler, JAMA 2007 : pas de bénéfice

• Pas d’indication aux irrigations-lavage

• Pas d’indication aux laparostomies

SFAR 2010

Radiologie interventionnelle

• Guidé par écho ou TDM++, en cas de lésions cloisonnées --> amélioration clinique rapide attendue

• Risque échec 10-20% --> chirurgie

• La technique de drainage radiologique

– introduction du drain par la méthode de Seldinger ou par ponction directe.

– Idéalement, drain de gros calibre

PEC en réanimation

• Hémodynamique: remplissage +- amines

• Correction des troubles hydroélectrolytiques

• SNG

• Hématose

• Antalgiques

Conclusion:

• Délai prise en charge

• Chirurgie ++ / Radio interventionnelle

• ATB courte et ciblée si communautaire

• ATB adaptée si nosocomiale ou post-op

• Rôle des entérocoques et candida