2 ème année desc réanimation médicale - alexandre marillier marseille
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Y a-t-il une place pour l ’ antibiothérapie dans les surinfections de bronchopathie chronique en réanimation ?. 2 ème année DESC Réanimation Médicale - Alexandre Marillier Marseille. Oui. Merci de votre attention. La BPCO. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Y a-t-il une place pour l’antibiothérapie
dans les surinfections
de bronchopathie chronique en réanimation ?
2ème année DESC Réanimation Médicale
-Alexandre Marillier
Marseille
Oui
Merci de votre attention
La BPCO• Définition :
- obstruction progressive et permanente des voies aériennes- remodelage et inflammation bronchique- destruction alvéolaire
• Evolution : - faite d’EXACERBATIONS : impact pronostic vital /qualité de vie- insuffisance respiratoire grave
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp. 2010
Epidémiologie• 7.3 femmes et 9.3 hommes / 1000 habitants• Inversion sexe ratio• En France : 3,5 millions de patients atteints• En France : 3,5 milliards d’euros / an
• Cause de mortalité importante : - 1990 : 6ème cause mondiale- 2010 : 5ème
- 2020 : 3ème
• Exacerbations :- problème de définition- coût important : 7500 $ par hospitalisation - représente 15 % des prescriptions d’antibiotiques
Programme d’actions pour la BPCO ministère de la santé
Epidémiologie en réanimation
Esteban et al. JAMA 2002
Exacerbation de BPCO : AECOPD
• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%
• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques
• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003
Mortalité hospitalière : 2,5% - Mortalité en réanimation : 18,8%
Exacerbation de BPCO : AECOPD
• Mortalité hospitalière 3 à 11%• Mortalité en réanimation 10 à 30%
• Définition :- majoration des symptômes au-déla des variations quotidiennes- pdt plus de 48H avec modifications thérapeutiques
• Critères cliniques d’Anthonisen :- majoration de la dyspnée- augmentation des expectorations- augmentation de la purulence des expectorations
RPC : prise en charge de la BPCO Rev mal Resp 2010
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Patil et al. Arch Intern Med 2003
Hospitalisation en réanimation
Recommandations du groupe GOLD 2009
Etiologies des exacerbations
Connors et al. Am J Respir Crit Care 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006
30% des cas : PAS D’ETIOLOGIE
• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%
Etiologies infectieuses des exacerbations
Connors et al. Am J Respir Crit Care Med 1996Burgel et al. Med Mal Infect 2006Nouira et al. Réanimation 2003
• Etiologies variables : origine infectieuse +/- 50%
• Origine Bactérienne : 40-60%
- Haemophilus I.
- Moraxella C.
- Streptococcus Pn.
- Pseudomonas, entérobactéries, SARM
• Origine virale : 30%
- Rhinovirus
• Bactéries atypiques : 10%
- Chlamydia Pn.
Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :
- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
Etiologies infectieuses des exacerbations
Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
• Présence de BMR :
- Facteur de risque de mauvais pronostic
- échec thérapeutique microbiologique
- échec VNI
- surmorbidité (PAVM, durée de séjour…) surmortalité ?
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006Ferrer et al. Crit Care Med 2005
• Cultures positives chez 30% des malades dont ¼ de BMR :
- 40% A. Baumannii- 26% SARM- 14% P. aeruginosa- 13% S. Maltophilia
Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
Place des BMR dans les EACOPD
Saad Nseir et al. Crit Care Med 2006
Analyse multivariée négative : BMR - Mortalité
Etiologies infectieuses des exacerbations
• Etiologies différentes chez les patients les plus graves
• Présence de BMR :
- Facteur de risque de mauvais pronostic
• Indications de prélèvements :
- Expectorations provoquées
- Aspirations bronchiques
• Difficulté d’interprétation :
- colonisation / infection
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
• Etude prospective 173 patients : ATB vs Placebo
• Schéma croisé pdt plus de 3 ans
• Schéma thp : placebo ou Bactrim ou Clamoxyl
• Durée : 10 jours
• Inclusion 362 exacerbations
• Gravité différentes selon critères cliniques :
- Type 1 : 3 critères – gravité faible
- Type 2 : 2 critères – gravité modérée
- Type 3 : 1 critère – gravité élevée
Critères cliniques d’Anthonisen
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987
• Résultats :
• Justification d’une antibiothérapie pour le type 1• Antibiothérapie admise pour le type 2 si caractère purulent
Critères cliniques d’Anthonisen
Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987Stockley et al. Chest 2000
Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
• Patient en AECOPD ventilé depuis < 24H
• Brossage distal protégé a chaque malade
• Résultats :
- 27 cultures positives : TRT ATB
- 18 cultures négatives : TRT ATB
- 9 cultures négatives : sans TRT ATB
NEGATIF : PAS DE DIFFERENCE
Fagon et al. Am Rev Respir Dis. 1990
• Essai niveau 1
• Contrôlé randomisé
• Double aveugle
• ITT
• Critères cliniques
• ATB – placebo
• ATB : Oflocet pdt 10 jours
Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. Lancet 2001
Indication de l’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. Lancet 2001
• Résultats :
• Diminution PAVM
POSITIF
Indication d’une antibiothérapie
• Méta-analyse :
Saint et al. JAMA 1995
EFFET SUR DEP
• Méta-analyse : en faveur de l’antibiothérapie
• Revue Cochrane 2008 :- Mortalité à court terme : - 77% OR 0,24 (0,10 – 0,57)
- Echec thérapeutique : - 53% OR 0,47 (0,36 – 0,62)
Indication d’une antibiothérapie
Bach et al. Ann Inter Med 2001Quon et al. Chest 2008
Type d’antibiothérapie
Siempos et al. Eur Respir J 2007
• Méta-analyse : différentes classes d’ATB
M vs Q A/C vs Q
A/C vs M M vs Q
Type d’antibiothérapie
Dimopopoulos et al. Chest 2007
• Méta-analyse : ATB ancienne / nouvelle génération- 1ère génération : Amox, Bactrim, Doxycycline- 2ème génération : Augmentin, C3G, Quinolones
- Positif : réussite clinique
Négatif
Type d’antibiothérapie : en réanimation
Nouira et al. CID 2010
• Essai niveau 1 • Bactrim vs Ciflox pdt 10 jours
PAS DE DIFFERENCE
Indication antibiothérapie : recommandations
• Française : 2010
Indication antibiothérapie : recommandations
• Française : 2010 • Internationales : Européennes en 2005 / Groupe Gold en 2009
- Critères d’Anthonisen- Stratification des patients
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
Indication antibiothérapie : recommandations
• Facteurs de Risques de P. Aeruginosa :
- Hospitalisation récente - Prises d’ATB répétées ( 4 fois dans l’année) - ATCD EACOPD sévère - Isolement de P. Aeruginosa lors d’EACOPD - Colonisation a P. Aeruginosa
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
Indication antibiothérapie : recommandations
• Recommandations :- Françaises :
- Possible réduction à 5 jours : C3G, Macrolides, Quinolones
- Internationales :
Durée Antibiothérapie
ERS Task Force Eur Respir J 2005 - Recommandations du groupe GOLD 2009
• Méta-analyse : TRT court (5 jours) vs TRT long (7 à 10 jours)
Durée Antibiothérapie
Falagas et al. JAC 2008
• TRT court : Diminution effets adverses
Durée Antibiothérapie
Falagas et al. JAC 2008
Antibiothérapie guidée par la PCT
• Etudes ciblée sur AECOPD• Prescription ATB selon algorithme basée sur la PCT• Diminution prescription ATB : 40 / 72% p < 0,0001• Diminution exposition ATB : RR à 0,55 (0,43-0,73)
Stolz et al. Chest 2007
BAISSE PRESCRIPTION ATB
• Pas de modification sur le pronostic
Antibiothérapie guidée par la PCT
Stolz et al. Chest 2007
• Prescription ATB selon algorithme basée sur PCT• Sous groupe AECOPD 17%
Antibiothérapie guidée par la PCT
Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009
BAISSE PRESCRIPTION ATB
• Pas de modification sur le pronostic
Antibiothérapie guidée par la PCT
Schuetz et al. ProHOSP study JAMA 2009
CONCLUSION
• Problème de Santé Publique• Diagnostic difficile• Antibiothérapie : OUI recommandée• Mais niveau de preuve faible• Quelle molécule ? STRATIFICATION : gravité et écologie• Durée courte • Avenir : guidée par des biomarqueurs
- Procalcitonine• Prévention +++