Monitorage de l’EEG en réanimation

MEREL Annelyse

DESC réanimation médicale

Nice Juin 2010

INTRODUCTION

enregistrement de l’activité électrique du cerveau et spécifiquement de l’activité du cortex

2 paramètres:Amplitude ou voltage : 1000 fois plus faible que l’ECG difficultés d’enregistrementTemps ou fréquence (cycle/s ou Hertz) : Béta (14-30Hz), Alpha (8-13 Hz), Thêta (4-7 Hz), Delta (0-3 Hz), Gamma (>30 Hz)

PRE-REQUIS

INTRODUCTIONEXEMPLE

INTRODUCTION

Etat de mal épileptique (convulsif ou non)Utile au diagnosticPermet l’optimisation des posologies des agents

anesthésiquesSurveillance de l’absence de récidives

Surveillance des cérébrolésésDétection précoce des crisesDétection précoce des ischémies cérébrales focalesOptimisation des posologies des agents

anesthésiques

Surveillance des comas

INTERET DE L’EEG

INTRODUCTION

Patients sédatés = pauvreté de l’examen

Difficultés d’obtention de l’examen

Détection précoce (stade réversible) sanction thérapeutique adaptée plus rapide

INTERET DU MODE CONTINU

MONITORING DES EME

EME: activité critique continue ou répétitions des crises sur une période de 30 min

Caractéristiques EEG : activité rythmique- Spécifiques : décharges pointes, pointes-ondes,

polypointes, polypointes-ondes- Non spécifiques : activité rythmique

Diagnostics différentiels (Activité epileptiforme: PLEDs, Ondes triphasiques, Burst suppression)- Encéphalopathies métaboliques et

médicamenteuses- Pseudocrises (20% des patients avec convulsions)- Encéphalopathie post-anoxique- Encéphalopathie spongiforme

DEFINITIONS

MONITORING DES EMEEXEMPLE

MONITORING DES EME

Incidence/ mortalité EME

RATIONNEL

MONITORING DES EME

EME larvé : Persistance EME larvé après cessation clinique des

crises : ½ patients = activité comitiale électrique, 14% = EME. Delorenzo RJ. Epilepsia 1998; 39:833-840.

Jaitly R. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 326-334.

Mortalité corrélée à la durée des crises et au retard diagnostic. Mortalité de 85% si durée EME>20h.

Young. Neurology 1996;47:83-89

Retard au ttt favorise la résistance au ttt. Litt B. Epilepsia 1998 ; 39 : 1194-1202.

Prolongation de la durée de séjour ICU et aggravation du degré de dommages cérébraux.

Scheuer ML. Epilepsia. 2002;43:114–127.

RATIONNEL

MONITORING DES EME

Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?

PRATIQUE

SURVEILLANCE DES CEREBROLESES

Traumatisés crâniens graves augmentation de la mortalité Vespa PM. J Neuro Surg 1999; 91: 750-760.

AVC. Vespa PM. Neurology 2003; 60: 1441-1446.

Monitorage EEGc permet de détecter 4 x plus d’évènements comitiaux dans les 72 premières H.

RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE DES CRISES

SURVEILLANCE DESCEREBROLESES

Recherche du dosage de pentothal efficace la plus faible

diminution des complications hémodynamiques

diminution des bas débits cérébraux

RATIONNEL/ ADAPTATION THERAPEUTIQUE

SURVEILLANCE DES CEREBROLESES

EEG montre des anomalies (perte de l’activité β activité θ puis δ) pour un flux intra-cérébral < 25-35 ml/100g/min (irréversibilité si < 10-12 ml/100g/min)

RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE

CEREBRALE

SURVEILLANCE DES CEREBROLESES

Réduction de variation des ondes α précède de 2,9 jours le diagnostic de vasospasme (HSA) VPP=76%, VPN=100%. Vespa. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1997 Dec; 103(6):607-15.

Claassen J. J Clin Neurophysiol 2005; 22:92–98.

Détection de l’ischémie cérébrale focale avant le doppler trans-crânien dans 70% des cas.

Détection d’ischémie par le ratio α/ δ : Sen=100%, Spé=76%Claassen J. J Clin Neurophysiol 2004; 115: 2699-710.

Détection de 97% des vasospasmes mais détection uniquement des atteintes corticales.

RATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE

CEREBRALE

SURVEILLANCE DES CEREBROLESESRATIONNEL/ DETECTION PRECOCE D’ISCHEMIE

CEREBRALE

SURVEILLANCE DESCEREBROLESES

Dépistage des changements focaux: - effet de masse- début d’engagement adaptation de la thérapeutique

RATIONNEL/ DEPISTER LES COMPLICATIONS

SURVEILLANCE DESCEREBROLESES

Détection précoce sanction thérapeutique adaptée plus rapide Amélioration du pronostic?

PRATIQUE

SURVEILLANCE DES COMAS

Aide au diagnostic : diagnostic différentiel entre mouvements

anormaux d’origine épileptique ou non. 8% d’EME dans les comas inexpliqués. Towne AR. Neurology 2000; 4: 340-345.

diagnostic différentiel entre les comas d’origine toxique/métabolique ou structurel

Diagnostic de mort encéphalique

RATIONNEL

SURVEILLANCE DES COMAS

Aide au pronostic: que si intégré dans un contexte.

Debatisse D. Solal; 2001 : 129-48.

Aide au suivi

RATIONNEL

MODALITESNombres de canaux:

20 canaux : EEG classique4 canaux : détection crises Sen =68% Spé=98%Young GB. Neurocrit Care. 2009 Jul 8.

Localisation des électrodes : fronto-parietales et occipitales (localisation ondes α) avec impédance basse

Analyse semi-automatique de l’EEG: Compressed spectral array (CSA)Density spectral array (DSA)Spectral edge frequency (SEF)Median power frequencyPeak power frequency Analyse bispectrale BIS

MODALITES

BIS EN REANIMATIONMonitorage sédation

Sédation légère : la bande de fréquence de l’EMG (30 à 300 Hz) chevauche celle de l’EEG du BIS (0 à 50 Hz)

surestimation du niveau de sédation par le BISSédation profonde: BIS moyen de 15 = 3 à 5 burst/min

Détection d’ischémie et d’activité épileptiqueEtude EEG limitée à la région frontale détection de

modification globale ou limitée aux lobes frontaux

Pronostic des comas persistantsValeur de BIS maximale à 52 50% de retour à la conscience 63 90%

Fabregas N . Anesthesiology 2004; 101: 43-51.

Etat de mort encéphalique : BIS=0 attention artefacts

CONCLUSION

EEG continu = intérêt certainMais présence de nombreux écueils:

Technique (interfaces, logiciels, artéfacts)Lecture médicale, formation. Distinction

activité épileptique/ épileptiformeDurée du monitoring?Quelles sont les modifications EEG qui vont

imposer une modification thérapeutique?Absence d’études prouvant une amélioration

du devenir des patients si traitement précoce.

Merci de votre attention

EXEMPLES

EXEMPLES

EXEMPLES

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