filière de soins de la mort subite dorigine ischémique desc réanimation médicale alexandre...
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Filière de Soins de la mort subited’origine ischémique
DESC réanimation médicale
Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année
Plan
• Introduction
• La fibrillation ventriculaire
• La filière de soins - concept de CHAINE DE SURVIE
• Acteurs de la chaine de survie
• Traitement mis en œuvre par chaque acteur
• Amélioration en cours
• Conclusion
Introduction
• Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité
• France : 50 000 morts subite par an
• 10% de la mortalité totale
• Mortalité globale de la mort subite : 95%
• 40% de séquelles chez les survivants
• Coût de prise en charge important +++
Problème de Sa
nté Publique
Evolution de la survie
Introduction
• Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité
• France : 50 000 morts subite par an
• 10% de la mortalité totale
• Mortalité globale de la mort subite : 95%
• 40% de séquelles chez les survivants
• Coût de prise en charge important +++
Problème de Sa
nté Publique
Fibrillation ventriculaire
• 80% des ACR sont initialement des FV
• 80% ont pour origine une coronaropathie
• SCA incriminé : 50% des cas
• Désynchronisation complète du myocarde
• Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique
• CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal
• Ischémie myocardique augmentant : asystolie
Fibrillation ventriculaire
• 80% des ACR sont initialement des FV
• 80% ont pour origine une coronaropathie
• SCA incriminé : 50% des cas
• Désynchronisation complète du myocarde
• Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique
• CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal
• Ischémie myocardique augmentant : asystolie
La chaine de survie
• Concept pédagogique : amélioration survie avec PEC précoce
• Différents acteurs à chaque étapes de cette filière de soins
• Participation : population – secouriste – médecins
• BUT : éviter la perte de temps / la durée du No Flow
Cummins et All, Circulation 1991
Les maillons
• Step one : reconnaître l’ACR et alerter : Témoins - Faire le 15 ou 18
• Step two : débuter la RCP de base Témoins / secouriste
• Step three : Défibrillation Témoins / secouriste
• Step four : réanimation spécialisée secouriste / médecin
• Step five : traitement spécifique médecin
Les Témoins
• 70% des cas il y a un témoin• Moins de 20% débuteront la RCP de base• Tout ce joue dès les premières minutes
Les Témoins
• 70% des cas il y a un témoin
• Moins de 20% débuteront la RCP de base
• Tout ce joue dès les premières minutes
• Faire passer des messages simples : - reconnaître l’ACR : pas de signe de vie- Abandon de la prise de pouls ou < 10 sec- reconnaissance du GASP
• Alerte immédiate +++- interconnexion 15 et 18- insister sur la fait de débuter la RCP ou défibriller
Les Témoins : la RCP
• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
• Bouche à bouche au second plan initialement
Les Témoins : la RCP
• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
• Bouche à bouche au second plan initialement
• MCE en continu
Les Témoins : la RCP
• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
• Bouche à bouche au second plan initialement
• MCE en continu
• Rythme de 30 compressions / 2 insufflations
• Main au milieu du thorax : talon de la main décollé
• MEC : 100 par min (4 à 5 cm) respectant la décompression
• Défibrillation précoce : - politique déploiement des DEA décret 2007 et CE du CFRC 2007
Défibrillation
Défibrillation
• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation
Défibrillation
• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation• Déploiement sur le sol français :
- lieux de passage- lieux isolés- utilité pour 1 ACR tous les 2 ans
• Défibrillation immédiate par les témoins• Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min
Wik et All, JAMA 2003
Défibrillation
• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation• Déploiement sur le sol français :
- lieux de passage- lieux isolés- utilité pour 1 ACR tous les 2 ans
• Défibrillation immédiate par les témoins• Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min• Onde biphasique < 200 j
Réanimation spécialisée
• Interconnection centre 15 et le 18
• Procédure de départ dès réception de l’appel
• Délai d’arrivée sur place : 10 à 15 min - USA : 7 min
• Points importants : - ventilation- optimisation du MCE- les médicaments- traitement étiologique- monitorage
Ventilation
• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience
- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel
P < 0,05
Ventilation
• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience
- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique
- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg
Ventilation
• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience
- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique
- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg
• Valve d’impédance - manœuvre de muller
Ventilation
• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience
- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique
- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg
• Valve d’impédance - manœuvre de muller
• Oxygénation en continu avec CPAP
Optimisation du MCE• Massage cardiaque instrumental :
- système Autopulse
- système Lucas
- - cardio-pump
Optimisation du MCE• Massage cardiaque instrumental :
- système Autopluse et Lucas
• Pas de recommandation
• Etudes animales et humaines- amlioration hémodynamique : EtCO2 et DSC- retour plus rapide circulation efficace- amélioration de la survie- peu de complications traumatiques
• Intérêts : MCE long et transfert hospitalier
Médicaments
• Vasoconstricteur : - Adrénaline +++- 1 mg toutes les 4 min- Vasopressine : abandon Gueugniaud et All, NEJM 2008
• Anti arythmique : - Cordarone- 300 mg ds 2O ml IVL (150 mg) relai 900 mg/j Kudenchuk et All, NEJM 1999
Traitement spécifique
• STEMI ou NSTEMI avec arythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008
Mort subite et STEMI
Traitement spécifique
• STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008
• Traitement médicamenteux : idem
• Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA- amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996
- diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001
• Coronarographie systématique ?
Traitement spécifique
• STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008
• Traitement médicamenteux : idem
• Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA- amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996
- diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001
• Coronarographie systématique ?- systématique : entre 30 et 80 ans- critères de bon pronostic : délai court, pas d’asystolie, peu d’Ad
Traitement spécifique
• Débuter la neuroprotection
• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier
Traitement spécifique
• Débuter la neuroprotection
• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier
• Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008
Traitement spécifique
• Débuter la neuroprotection
• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier
• Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008
• Filière spécialisée: - centre de soins spécialisé
Centres spécialisés
Centres spécialisés
• Développer des centres de référence
• A l’image : trauma center, stroke center - gain de mortalité important
• Plateau technique complet : - coronarographiste, réanimateur, chirurgien
• Réanimation syndrome post ACR
• Mise en place de protocole
• Allongement du délai de transport non corrélé à la mortalité
Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur• Nécessité de formation du grand public :
- Messages SIMPLES
Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur
• Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES
• Rapidité de la RCP de base et du CEE
• Déploiement des défibrillateurs
• Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010
Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur
• Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES
• Rapidité de la RCP de base et du CEE
• Déploiement des défibrillateurs
• Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010
• Amélioration filière de soins : - centres spécialisés avec plateau technique