s. ollier, desc réanimation médicale février 2009
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S. Ollier, DESC réanimation médicale
Février 2009
choix entre différentes possibilités
Caractérise l’activité humaine
Précède l’action dont elle la représentation mentale anticipée
Résulte d’un jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles
Santé?
Choix entre mauvaises solutions?Décès ou handicap?Acharnement ou euthanasie?
Qu’est ce qui doit primer?Vie? Bien être?Liberté?Devoir? Compassion?
Que faire pour bien faire???
Épreuve émotionnelle ….culpabilitéDilemme:
BienfaisanceNon malfaisanceRespect du droit à l’autodétermination du
patient
Directives anticipées
1) Processus logique et rationnel
2) L’expérience renforce la logique
3) Accumulation de savoir améliore la décision
Qui doit décider?De quel droit?
Médecin et patientLa société, culture…+ les autres…..jurisprudence, associations,
famille…
Décision vraie ou contrat de soin?
Modèle paternaliste:Principe de bienfaisanceFondé sur l’altruismeFait référence au savoirHippocrate : « primum non nocere, deinde
curare… »
Le médecin sait ce qui est bon pour le malade
Modèle autonomiste:Centré sur les préférences du maladeLimites: qd volonté du malade à l’encontre de
son intérêt
Modèle collectiviste:Fondé sur la solidaritéCentré sur la société
Limites normal / pathos?
Vie / mort??
CliniqueDegré d’incertitudeÉthique médicaleCaractéristiques du médecinExpérience, mode d’exerciceAccès au plateau techniqueDegré d’éducation des malades, désir de partager
décisionMilieu social, revenus du patientréglementationPression de l’industrie pharmaceutiqueMode de rémunération de l’activité médicaleValeurs religieusesDensité des ressources de soins…….
Système intuitifrapide, automatiqueaffect +++Peu d’utilisation de
donnéesErreurs +++
Système analytiquelentLibre d’affectUtilisation de
données +++
Médecins expérimentésProcessus créatif, formulation d’hypothèses
scientifiquesArriver à la conclusion sans être conscient
des étapes intermédiaires
La médecine est un art
« l’expérience est le nom que l’on donne à ses erreurs »
Oscar Wilde
Améliore prise en chargeCas particuliers…..Doit intégrer:
Expérience clinique individuellepreuves
La médecine est une science
Données non disponiblesDonnées non extrapolablesQualité des étudesBiais…….
Intégration des 2 systèmesAmélioration de l’intuition par réflexion sur
nos décisions adaptation de principes généraux à
1 individu
« la médecine est l’art de l’incertitude, la science de la probabilité »
A. Huxley
Situations uniquesIncertitude….Discerner dans l’instant ce qui est bien pour le
maladePrincipe du double effetTenir compte du soigné, des proches, des soignants…Cohérence décisions / principes:
Place de la transgression?Biais cognitifs
Acad. Med. 2003;78:775–780
Acad. Med. 2003;78:775–780
« overconfidence »:Tendance à agir sur informations parcellairesTrop de confiance dans jugement personnel
Biais d’aggrégation:« mon patient est atypique…. »
« anchoring »:Rester sur 1° impressionPas de réévaluation diagnostique avec
évolution clinique
disponibilité:L’idée qui vient le plus vite est le diagnostic
Biais de confirmation:Chercher éléments qui confirment Nier ceux qui infirment
Biais d’action Biais d’omission
Acad. Med. 2003;78:775–780
Métacognition:Approche réfléchie de la résolution des
problèmesPrise de reculRéflexion sur processus mentaux aboutissant à
la décision
Acad. Med. 2003;78:775–780
Métacognition:Approche réfléchie de la résolution des
problèmesPrise de reculRéflexion sur processus mentaux aboutissant à
la décision
Acad. Med. 2003;78:775–780
Développer conscience des biais:Description détailléeExemples cliniques
Penser aux alternatives:Chercher systématiquement une autre cause
Moins s’appuyer sur la mémoire:Outils d’aide au diagnostic
Acad. Med. 2003;78:775–780
« cognitive forcing strategies »Éviter survenue des biais
↘ pression:Se donner le temps de décider
Feedback sur les décisions
Acad. Med. 2003;78:775–780
The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29
www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008
Historiquement (idéalement??):Décision médicale froide, claire, dénuée
d’affect
Mais transfert social dans les relations
affect différent :selon situation cliniqueSelon patient catégorisation, répercussion
sur PEC
3 types d’affects:Transitoire: facteurs environnant, fatigue….Induit par situation cliniqueEndogène: anxiété, adaptation émotionnelle
Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de l’affect
www.thelancet.com Vol 372 October 4, 2008
Pour une bonne décision:Connaître les biaisSavoir manier intuition et analyseAnticipationErgonomie du lieu de travail, repos, pas de
pression…Rôle de l’affect….
Influence du contexte socio-culturel, du moment…