Indicateurs de qualité en réanimation

Damien LIPP

DESC Réanimation

Médicale 2ème année

Marseille décembre 2004

Définitions

• Qualité

Aspects de la qualité Normes Recommandations Indicateurs

Structures + + + + +

Procédures + + + + + + +

Résultats + + + + + +

Relations entre domaines ou aspects de la qualité et les outils utilisés D’après Donabedian

Définitions

• Institute of medicine: « La qualité des soins délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art »• Assurance-qualité, amélioration continue de la qualité

– Concepts empruntés au monde de l’industrie– Importés dans la sphère médicale depuis 30 ans– Exigence du public– Exigence des tutelles politiques (accréditation)– Le corps médical doit rendre des comptes

Indicateurs de qualité

• Intérêt: – Garantir la qualité des soins malgré un accroissement de leur

complexité et de leur technicité, particulièrement en USI– Obligation légale d’évaluation de la qualité des soins (ordonnance

96-346 du 24 avril 1996, décret n°97-1165 du 16 décembre 1997 relatif aux conditions de réalisation et d’évaluation)

• Le niveau de performance d’une USI ne peut être mesuré directement (absence de Gold Standard)

• De même la comparaison des performances de 2 USI est difficile (problèmes de Case-mix)

• L’intérêt est plutôt une évaluation en interne dans le temps (tableau de bord)

DéfinitionsIndicateurs de qualitéFaciles à mesurer (RUM)

Valides

Pertinents

Définis a priori

Problème fréquent

Indicateurs de qualité « Résultats »Evaluation directe ou comparative

Ex: Ratio de mortalité standardisés

Indicateurs de qualité « Procédures »Evaluent la sur ou sous-utilisation des procédures

Ex: Existence et/ou respect des protocoles

Indicateurs de qualité « Structures »Adéquation structures/besoins

Ex: Ratio IDE/patient

Structures

• Structures matérielles: Présence d’une unité de soins continus, d’un SAU, d’un service de post-réanimation…

• Ressources humaines: ETP-PH/Nb lits, Senior de garde/Nb de lits, Pourcentage de gardes effectuées par des médecins du service, IDE/patient…

• Ressources matérielles: fibroscopie, Nb respi/Nb de lits…

Procédures

• Diminue régulièrement en USI• Indicateur « politique »• Limites:

• A analyser dans des groupes de patients stratifiés en fonction de la pathologie sous-jacente et de l’âge

• Ne peut en l’état être considérée comme un indicateur de qualité validé

1. La durée de séjour

2. Durée du sevrage de la ventilation mécanique

• La ventilation mécanique est une procédure fréquente en réanimation, ainsi que son sevrage

• L’évaluation systématique et quotidienne des critères de sevrage ventilatoire est associée à une diminution de la durée de la ventilation mécanique (4.5 vs 6j)

Ely et al., NEJM 1996; 335: 1864-9

3. Notification des incidents

• Mesure essentielle du contrôle de qualité en USI• Prévention des récidives, « retour d’expérience », • Peu d’études disponibles • Limites

– Déclaration volontaire– Incidents de moindre gravité sous-déclarés– Craintes de sanction?

• Intérêt particulier: Extubation non programmée des patients, E.I liés aux médicaments, au défaut de formation, d’information, de communication.

4.Taux d’infections nosocomiales

• Problème fréquent en réanimation

• Etude EPIIC 1995: prévalence: 10-32% en EUROPE

• Morbidité/ mortalité attribuable; Coûts induits

• Bon indicateur de qualité des procédures (hygiène et désinfection, lavage des mains, pose de cathéters…)

5.Taux de réadmissions

• Reflet des dysfonctionnements liés à une sortie anticipée, aux complications secondaires (encombrement); association (Rosenberg et al, Chest 2000; 118:492-502) à une mortalité 1.5 à 10 fois supérieure, une DMS hospitalière prolongée (35-47j vs 16-21j).

• Habituellement 4 à 10%• Indicateur de qualité complémentaire encore trop peu étudié

et évalué, controversé. Valeurs extrêmes péjoratives, reflétant:– Une sortie prématurée– Une réanimation abusivement prolongée

6. Autonomie des patients

• Caractère légal– Limites:

• Patients inconscients ou inaptes à comprendre les informations délivrées

• Verbalisation impossible (patients intubés)

• Mesure?

• Cas particulier de la fin de vie (advanced directives)

7. Gestion

Culture

•Normes partagées par une équipeCulture constructive +Autoréalisation

Accomplissement

Encouragement

Affiliation au groupe

Organisation

•Actions rationalisant le travail collectif

Coordination

Communication

Résolution de conflits

Réaction aux aléas

Apprentissage org.

Relation au patient

Bien-être

•Usure « Burn-out »Absentéisme

Turn-over

8. Elaboration de protocoles

• Recommandations d’autant plus efficaces qu’elles ont été établies en interne

• Adaptation sur le terrain de recommandations basées sur les preuves• Impact sur le devenir des patients• Intérêt financier

9. Activités de recherche• Reflet du dynamisme d’un service

• Pas d’études

10. Autres

• Caractère justifié des admissions (ou refus) et sorties des patients (registre?)

• Utilisation de la VNI

• Transfusions

• Synchronisation, respect des délais

• Surveillance de l’utilisation des médicaments

• Dons d’organes

Indicateurs de résultat• L’évaluation des résultats est basée sur la comparaison à un référentiel

• Problèmes – La référence (benchmarking)– Quels résultats et pour qui? (performance clinique, économique…)– Résistance éventuelle du corps médical

Résultat observé Résultat attendu

1. Mortalité observée/prédite

• Standardised mortality ratio (SMR)• Mortalité prédite basée sur des scores (APACHE III, SAPS II,

MPM II): moyenne des probabilités individuelles de mortalité des patients

• Mortalité O/P: Indicateur « phare » des résultats• Limites:

– Mortalité O<P pour les patients les plus graves– Pas d’explication des variations constatées– Calibration? (région –époque)

• Population européenne (SAPS II, MPM II)• Population nord-Américaine (APACHE III)

– Types de patients (M/C, diagnostic, case-mix); – Prédiction d’une mortalité Hospitalière et non en USI

1. Mortalité observée/prédite

Mortalité O/P (SAPS II): Influence des pathologies

Performance SMR

• Question: les différences mortalité O/P:– Reflètent une réalité?– Reflètent les différences entre les 2

populations?

• Réponse: personnalisation des scores? (pays, service, pathologie)

• Question: Une mortalité standardisée basse est-elle forcément synonyme de qualité?

2. Coûts

• Rapport budget/activité

• Evalués dans un groupe homogène de malades

• Doivent prendre en compte:– Charge en soins (score Omega)– DMS– Diagnostics, degré de sévérité

3. Niveau de satisfaction des patients/familles

• Intérêt moindre que dans d’autres secteurs économiques (le patient n’est pas un client).– Limites: Patients inconscients, sédatés, tr. des fonctions

supérieures, pertinence des réponses

• Niveau de satisfaction des familles (questionnaires)– Cas particulier de la fin de vie

Conclusion

• Les indicateurs de qualité utilisables en réanimation sont nombreux, peu sont standardisés ou validés

• « Est considérée comme hautement performante une unité qui gère les admissions et sorties des patients avec rapidité et efficacité, dont les taux de mortalité ajustée en fonction de la gravité sont faibles et dont le pronostic fonctionnel des survivants est satisfaisant » A.Frutiger

• Tableau de bord de la SRLF (srlf.org)

Bibliographie

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Dervaux B., Leleu H., Minvielle E., Aegerter P., Guidet B. Mesure de la performance économique en réanimation. Réanimation 2003; 12; 42s-46s.

Dodek P.M., Heyland D.K., Rocker G.M., Cook D.J. Translating family satisfaction data into quality improvement. Crit Care Med 2004; 32; 9; 1922-1927.

Frutiger A. Les indicateurs de qualité en réanimation. in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

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Le Gall J. R. La performance en réanimation. Le point de vue du réanimateur. Réanimation 2003; 12; 62s-64s.

Loirat P., Vinaier I., Reynaert D. Qualité: du concept à la pratique. Réanimation 2003; 12; 55s-58s.

Minvielle E., Dervaux B., Retbi A., Aegerter P., Boumendil A., Jars-Guincestre M.C., Tenaillon A., Guidet B. Evaluation de la culture et de l’organisation des services de réanimation. Réanimation 2003; 12; 25s-30s.

Saulnier F., Hubert H., Beague S., Durocher A. Mortalité standardisée et performances: intérêt et limites, in Management en réanimation: évaluation, organisation et éthique. 2000, Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Recommandations de la SRLF Tableau de bord en réanimation. Réanimation 2003; 12; 75s-84s.