Intérêt des potentiels évoqués en réanimation.

Elisabeth Sabatier

DESC de Réanimation médicale

Nice. Juin 2004

Electrophysiologie

•EEG: mesure en direct l’activité du cortex et ses fluctuations en fonction de la vigilance et de la pathologie.

• PE: évalue les conductions nerveuses au niveau cortical et sous cortical.

Potentiel évoqué

stimulus

Recueil/enregistrement

Nerf périphérique (médian, tibial post)

Œil, rétine

Oreille, cellule ciliées

cortex

Cortex

oreille

Potentiel évoqué

• Étudie fonctionnellement l’état d’une voie du SNC et / ou SNP

stimulus

Recueil/enregistrement

Type de PE

• Potentiels évoqués somesthésiques

• Potentiels évoqués visuels

• Potentiels évoqués auditifs• Potentiels évoqués cognitifs

• Stimulation magnétique corticale

Beaucoup de variantes

méthode pics Latence(ms) Structure étudiée

PE cognitifs MMN

P300

<200

>300

Cortex auditif

Cortex associatif

PEV

Flash

Pic I

Pic III

Pic VII

PDR

<60

<100

150-250

>250

Rétine

Cortex occipital

Cortex associatif

Cortex occipital

PES Point d’ERB

N13

P14

P14-N20

N20

<12

12-16

13-18

<7

8-25

Nerf périphérique

Moelle cervicale

BulbeConduction TC-sous corticale

Cortex pariétal

PEA PEATC

Pic I

picII-V

latence

<2

<6

<90

VIII

Protubérance

Cortex auditif

Analyse lésionnelle topographique

Conduction nerveuse

cortex Sous corticalTronc cérébral

Moelle

Nerf crânien

Nerf périphérique

PES & PEA précoces

PEV, PEA, PES tardifs

PE cognitifs

remarque

Les PE et plus généralement l’électrophysiologie, ne donne absolument pas de renseignement anatomiques ou structurels, il s’agit d’une analyse fonctionnelle.

Anatomie = imagerie

remarque

• Le domaine de le neurophysiologie est le même que la clinique.

• L’électrophysiologie est significativement corrélée à la clinique

Intérêts des PE en réanimation?

Intéréts techniques:

Insensibilité vis à vis des bloquants musculaires (curare)Peu influencés par les neurosédatifsRéalisables au lit du maladeNon invasifsRésultats plus quantifiables ( suivi continu)

Facteurs influençant les PE

• Vieillissement (ralentissement de conduction)

• Taille corporelle

• Sexe• T° cutanée et corporelle (hypothermie ralentie)

• Vigilance (variation faible)

• Agents pharmacologiques (dépresseur du SNC)

En pratique clinique.

DiagnosticNeuro-monitorage continupronostic

Intérêt des PE en réanimation

PE « diagnostic »

• Intoxications• Pathologie du tronc cérébral• Diagnostic différentiel

coma/syndrome de verrouillage/non réponse psychogène

• « mort encéphalique »

Conditions échappant à l’examen clinique et imagerie

• Coma anoxique (PES corticaux)

• Coma traumatique, HTIC (PEATC, PES précoces)

• Encéphalopathie métabolique (PEATC, PES

précoces) hépatiqueurémique

PE & « neuro-monitoring »

Suivre en « temps réel », détection précoce des modifications évolutives

PE « pronostic »

Capacité des PE précoces dans les comas aigus à identifier les situations neurologiques les plus graves, même chez les patients sous sédation.

• Coma anoxique :disparition onde N20 VPP 100%• Traumatisme crânien grave• Diagnostic de mort encéphalique:PE précoces et tardifs

absents et PE périphériques présents

PE « pronostic »

TC grave

Pattern 1: PE corticaux altérésPEATC normauxtps conduction centrale normal

Pattern 2: PEATC normauxlatence PES perturbée

Pattern 3: PES corticaux absentsdétérioration PEATC

Pattern 4: mort encéphalique

Évolution favorable

Décès rapide

Limites des PE en réanimation

Réalisation pratique difficilepeu de place

« accès » au patientconditions

infectieusesenvironnement « électrique »

a) Intégrité sensorielle périphérique(lésions cochléaires des anoxies)

(lésions VIII, moelle, plexus brachial des TC)(neuropathie des troubles métaboliques)(drogues ototoxiques)

b) Utilisation d’une référence extra-encéphaliqueélimine une pathologie des afférences extra-

crâniennes meilleur définition du tps conduction sous cortical

c) Artéfact musculaire & clignement patient peu coopérant

Exigences techniques des PE

Pour une utilisation pratique

Former les réanimateurs et les IDEFormer les neurophysiologistes et

techniciens

Pour interpréter des PE en réanimation

1. Contrôler de la qualité des enregistrements

2. Sélectionner et combiner les paramètres pour définir des patterns caractérisant au mieux le processus pathologique à suivre

3. Intégrer le tableau neurophysiologique à la clinique

Au total

Les PE permettent une évaluation fonctionnelle du SN

Ils peuvent être utilisés comme une aide au diagnostic, à la surveillance et aux pronostic de certaines pathologies.

Au total

L’interprétation des données dépend de l’étiologie et doit tenir compte des facteurs non pathologiques( T°, médicaments), ainsi que des facteurs pathologiques non primitivement cérébraux (pathologie sensorielle, trouble métabolique), et qui peuvent interférer avec le fonctionnement cérébral.

Enfin,

Le neuro-monitoring est une technique à l’usage des non neuro-physiologistes. Or l’interprétation des données échappe généralement à l’expérience et la compétence des chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs qui en ont précisément besoin pour optimiser leur démarche clinique

bibliographie

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