sébastien moschietto desc lyon 2010
DESCRIPTION
Sébastien Moschietto Desc Lyon 2010. Ventilation mécanique avec PEP. Permet le recrutement alvéolaire. R = 100%. R = 93%. R = 81%. R = 59%. R = 22%. R = 0%. 100. Chiens-acide oléique. 80. 60. Total Lung Capacity [%]. 40. 20. 0. 0. 10. 20. 30. 40. 50. 60. Pressure [. cmH. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Sébastien MoschiettoDesc Lyon 2010
Ventilation mécanique avec PEP
Permet le recrutement alvéolaire
DESC Montpellier2005
20
40
60
80
100
Pressure [ cmH 2O]
10 20 30 40 6050
To
tal L
un
g C
apac
ity
[%]
R = 22%
R = 81%
R = 100%R = 93%
00
R = 0%
R = 59%
Pelosi et al. AJRCCM 2001
Chiens-acide oléique
Lésions induites par la ventilation mécanique
• Lésions sur-distension pulmonaire
• Lésions fermetures et ouvertures cycliques
• PEP: permet d’éviter le collapsus télé-expiratoire
• Engendrer une surdistension:
• Majoration P Plateau• Conséquences
hémodynamiques: VDDreyffus & Saumon
Maintenir une pression trans-pulmonaire idéale
• Recommandations issus de l’ARDS network: Pplat<25 cmH2O
• Pplat n’est pas toujours le reflet de la pression trans-pulmonaire
• Recommandations SRLF: Pplat plus élevées : en cas de compliance thoracique basse
• PEP: doit maintenir une pression trans-pulmonaire positive
DESC Montpellier2005
Pao = 35
Ppl = 20
PA = 15
Paroi thoracique « rigide »Pour un même niveau de PEP
La pression transpulmonaire sera différente en fonction de
la pression pleurale
Connaître le niveau de pression pleurale
Ajuster au mieux la PEPMaintenir une pression transp positive
expirationEviter over-distension
Design de l’étude
Groupe Pression oesophagienne
• VT à 6ml/Kg PBW• PEP pour obtenir pression
trans-pulmonaire 0 à 10 cmH2O
• Puis adaptation secondairement
• Réduction du Vt pour P trans-pulmonaire <25 cmH2O télé-inspiratoire
Groupe contrôle• ARDS network• VT: 6 ml/Kg PBW• Pplat<25 cm H2o• PEP minimale 5 cmH2O• Ajustée secondairement
PaO2: 55 à 120 mmHgPCO2: 40 à 60 mmHg
Ph: 7,3 à 7,55
Adaptation de la PEP en fonction Fio2
Groupe I:
P transpulmonaire de 0 à 10 expiP transpulmonaire <25 cmH20
Groupe II:
PEP minimale 5 cm H2OP Plateau<25 cm H2O
Caractéristiques des population
Hématose & Mécanique ventilatoire
Amélioration nette de l’hématose
Amélioration de la compliance pulmonaire
Pression trans-pulmonaire expiratoire
Eviter le dérecrutement
Utilisation de plus haut niveau de PEP
Discussion
• Amélioration de l’hématose groupe œsophage• Prévention du collapsus télé-expiratoire• Maintient d’une pression trans-pulmonaire
positive en télé-expiratoire & donc évite le dérecrutement
Limites• Mesure de la pression oesophagienne complexe• Grande variabilité• Non applicable en cas d’épanchement pleural• Reflet fidèle de la pression pleurale?• Compression de l’oesophage niveau médiastinal• Pression pleurale n’est pas identique en tout
point du thorax• 1/3 des patients inclus positionnement de la
sonde oesophagienne difficile
Pas d’effet sur la mortalité
Protocole prévu 200 sujetsArrêt des inclusion 61 patients
Amélioration de l’hématose Pas de bénéfice démontré sur la survie
Résultats identiques avec haut niveau de PEP( Express & Alveoli)
Pression pleurale de départ élevée+++
Pression transpulmonaire négative malgré niveau de PEP élevé
Sujets compliance pulmonaire altérée?
Pas d’indication du poids et de l’IMC des patients
Conclusion
• Approche séduisante du point de vue physioptahologique
• Permet d’évaluer la pression trans-pulmonaire au mieux et d’adapter le réglage de la PEP et éviter dérecrutement
• Autoriser a des Pplat plus importantes • Approche utile notamment en cas de
compliance thoracique fortement abaissée