s. ernesto des pneumo à lyon 2° année desc réa juin 2010 - nice interaction cŒur poumon chez le...
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S. ERNESTO DES pneumo à Lyon2° année DESC réa
Juin 2010 - Nice
INTERACTION CŒUR POUMON CHEZ LE PATIENT VENTILE AVEC
PRESSION POSITIVE
PLAN DE LA THEORIE….
La mécanique ventilatoire En VS En VM
Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche
… A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque
Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM
Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire
CONCLUSION
DE LA THEORIE …
La mécanique ventilatoire1 espace clos et mobile:
La cage thoracique2 systèmes:
Cœur et gros vaisseauxPoumon et arbre trachéo bronchique
Soumis à des variations de régime de pressions
La mécanique ventilatoireMouvement d’air déterminé
par gradient de Pressionentre P. pleurale/alvéolaireet P. atmosphérique
Air circulant des hautes pression basses pressions
P. Alv
Lame élastique
P. Pleur.
P. Atm
La mécanique ventilatoireLes résistances mécaniques
2 forces en opposition:La résistance élastique du poumon
ou force de retour Reflète sa tendance naturelle à la rétractionConstituée par f. collagène et élastine
La résistance élastique de la Cage thoraciqueCette résistance est due aux ligament et fibres
musculaires des muscle respiratoires qui reprennent leur position de repos
La mécanique ventilatoireEn VS, au repos:
Les muscles respiratoires sont au repos. Pression de retour élastique du
poumons = Pression de la cage thoracique.
Pression alvéolaire = Pression atmosphérique.
L’air ne circule pas dans l’arbre bronchique.
La mécanique ventilatoireEn VS, à
l’inspirationContraction des M.
inspiratoires↑ pression de retour
élastique de la cage thoracique
La cage thoracique s’agrandit.
↑ espaces pleural et alvéolaire et ↓ de leurs pressions
P0
P0
P0
P-5cmH2O
p = 0 p = -5cmH2O
La mécanique ventilatoireEn VS, à l’inspiration
La pression alvéolaire devient subatmosphérique
L’air pénètre dans le poumon.
La mécanique ventilatoireEn VS, à
l’expirationRelâchement des
muscles respiratoires. ↑ pression de retour
élastique du poumonLa cage thoracique se
rétracte.↓ espaces pleural et
alvéolaire et ↑ de leurs pressions
P0
P0
P0
P5cmH2O
p = 0 p = +5cmH2O
La mécanique ventilatoireEn VS, à l’expiration
Pression alvéolaire › pression atmosphériqueL’air sort du poumon
La mécanique ventilatoireEn VM
La pression pleurale reste POSITIVE durant tout le cycle respiratoire
En inspiration, PRESSION POSITIVE vs négatif:↑ pression alvéolaire↑ pression pleurale
En expiration, PEP
PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE….
La mécanique ventilatoire En VS En VM
Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche
… A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque
Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM
Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire
CONCLUSION
Effets de la ventilation sur le cœur droit
Retour veineux systémiqueDépend du gradient entre:
les veines extra thoraciques l’OD
Pression de l’OD change en parallèle avec la pression qui l’entoure
= pression pleurale
Effets de la ventilation sur le cœur droit
Retour veineux systémiqueEn inspiration, en VS:
diminution de la pression pleurale => baisse de la pression auriculaire
= Augmentation du retour veineux et du volume intra auriculaire, limitée par la collapsibilité des veines
Effets de la ventilation sur le cœur droit
Retour veineux systémiqueEn inspiration, en VM:
Pression alvéolaire +=> transmise à la pression pleurale=> ↑ Pr° OD
= Diminution du retour veineux et du volume intra auriculaire
= Diminution de la précharge VD
Effets de la ventilation sur le cœur droit
Post charge ventricule DLiée à la RVP
2 types de vaisseaux pulmonaires:Vx de gros calibre = Vx
extra alvéolaireo Soumis à la Pr°
interstitielle pulm = Pr° pleurale
Vx de petit calibre = Vx intra alvéolaireo Soumis à la Pr° intra
alvéolaire
Alvéole
Effets de la ventilation sur le cœur droitPost charge ventricule D
A haut volume, le volume pulmonaire a un effet opposé sur les 2 type de VX
Vx intra alv.
Vx Extra alv.
Effets de la ventilation sur le cœur droitPost charge ventricule D
En VM:En inspiration:
Grande insufflation pulmonaire
o ↑ résistances Vx intra alv. +++ › ↓ résistances Vx extra alv.
DONC: ↑ résistances vasculaires pulmonaire et ↑ post charge du VD
Effets de la ventilation sur le cœur Droit
En somme, en VM:Application d’un grande
insufflation, responsable:↑ Pr° alvéolaire
↑ résistance vasculaire pulmonaire
↑ de la post charge du VD↑ Pr° pleurale
↑ Pr° OD↓ du retour veineux
systémique↓ de la pré charge du VD
↓ du débit du cœur D
Effets de la ventilation sur le cœur gaucheRetour veineux pulmonaire
Pas de variation en fonction des pressions pleurales
Variation en fonction de l’inflation pulmonairedétermine la capacitance du réservoir veineux
pulmonaireTrappant ou expulsant +/- de sang dans les Vn
pulmonairesAffecte cycliquement le remplissage auriculaire G
Effets de la ventilation sur le cœur gauche
Post charge du ventricule gauche:Dépend de la Pr° art systémiqueGradient entre Vx intra et extra
thoraciqueEn VM:
↑ Pr° pleurale => ↓ post charge VG
DE LA THEORIE …
…A LA PRATIQUE
PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE….
La mécanique ventilatoire En VS En VM
Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche
… A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque
Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM
Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire
CONCLUSION
Application à la pathologie cardiaqueCollapsus de ventilation
Si FEVG conservée:↓ débit cardiaque D +++
=> ↓ du retour Vn pulm et Vol télédiastolique VG= ↓ Pré charge VG= ↓ Post charge VG et ↓ débit cardiaque et
PAM Variation respiratoire des volumes d’ejection
• VG pré charge dépendantRemplissage autorisé
Application à la pathologie cardiaqueCollapsus de ventilation:
Si FEVG altérée:Effets sur le retour veineux et post charge +++
retour veineux ↓ par ↓ débit cardiaque D Post charge:
o Diminuée par la diminution de la précharge qui est alors bénéfique
o Effet bénéfique de la Pep +++ qui facilite l’éjectionPré charge non dépendant = !! Effet délétère du
remplissage !!DOBUTAMINE +++
Vasodilatateur Art. ↓ post charge et ↑ contractibilité cardiaque
Dysfonction VG lors du sevrage de la VM
Application à la pathologie cardiaqueDysfonction VG lors du sevrage de la VM
DiagnosticClinique
DRA lors de l’épreuve de VSCardiopathie sous jacente
ParacliniquePro BNPETT↑PAPO lors cathétérisme artériel pulmonaire↓ SvO2
Application à la pathologie cardiaqueDysfonction VG lors du sevrage de la VM
Prévention↓ retour veineux systémique
Vasodilatateurs veineux (dérivés nitrés)Diurétiques
↓ post charge VGVasodilatateurs artériels (IEC)
Pas de ionotrope positif car:Pas de pb de contractibilitéMajoration de la consommation myocardique en
oxygène
PLAN INTRODUCTION DE LA THEORIE….
La mécanique ventilatoire En VS En VM
Effet de la ventilation sur le cœur Cœur Droit Cœur Gauche Effet de la Pep
… A LA PRATIQUE Application à la pathologie cardiaque
Collapsus de ventilation Dysfonction VG lors du sevrage de la VM
Application à la pathologie respiratoire Décompensation spastique Embolie pulmonaire
CONCLUSION
Application à la pathologie respiratoire
Décompensation spastiqueEn VS, majoration de:
L’inflammation bronchiqueL’obstruction bronchiqueRésistances des voies aériennesLa distension pulmonaire
dynamiqueL’auto pepDe la pression intra abdominale
Application à la pathologie respiratoire
Décompensation spastique:En VS, majoration de:
Retour veineux systémique donc de la pré charge
Des résistances pulmonaires donc de la post charge du VD
Volume télédiastolique du VDDiminution de la compliance du
VGGradient de Pr° secteurs extra et
intra ThoraciqueAugmentation de la post charge
du VG
Application à la pathologie respiratoire
Décompensation spastique:En VM:
Brusque ↑ pression intra thoracique↓ Retour veineux systémique= Collapsus de reventilation,
modulé par:o ↑ pression intra abdo et de la PSMo Substance vasodilatatriceo hypovolémie
Brusque ↑ du volume pulmonaire↑ Des résistances pulmonaires donc
de la post charge du VDSurtout si gros VT et faible Te = ↑
auto pep
Application à la pathologie respiratoire
Décompensation spastique:En VM:
↓ de la pré charge↑ de la post charge= ↓ débit cœur Droit +++
Prévention:Faible dose de substances
vasodilatatricesAssurer normovolémieVentilation à petit Vt et Te
respecté
Application à la pathologie respiratoire
Embolie pulmonaire massiveObstacle majeur à l’éjection
du VDMajoration des résistances
artérielles pulm par les thrombiEN VM:
↓ retour veineux systémique et de la pré charge
Effondrement du volume d’ejection systolique
↑
Application à la pathologie respiratoire
EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVETTT:
Expansion volémique↑ retour veineux et pré charge VDAttention effet paradoxal !
Amines:Dobutamine
o ↑ contractibilité VGNoradrénaline +++
o ↑ retour veineuxModalités VM
Petit VTPep Nulle
↑
CONCLUSIONPhysiologie ESSENTIELLE pour comprendre:
les modifications induites par la VM lors de:Son introductionEt de son sevrage
L’impact de la VM sur les pathologies cardiaques et respiratoires,
La PEC thérapeutique qui en découle
MERCI !!!
BIBLIOGRAPHIE PINSKY MR. The influence of positive-pressure ventilation pressure
on cardiovascular function in the critical ill. Crit Care Clin 1985; 4: 161-87
PINSKY MR. The effect of mechanical ventilation on cardiovascular system. Crit Care Clin 1990; 6: 663-78
K. Bendjelid, J-A Romand. Interdépendance cœur-poumons chez le patient ventilé par pression positive. j.annfar 2007; 26: 211-217
PINSKY M. Heart lung interactions. Curr Opin Crit care 2007; 13; 528-531
Monnet X, Teboul J-L. Dysfonction cardiaque gauche lors du sevrage de la ventilation mécanique. Réanimation 2006; 15: 124-130
Monnet X, Teboul JL, Richard C. Cardiopulmonary interactions in patients with heart failure. Curr Opin Crit care 2007; 13:6-11
Monnet X, Teboul JL. Interactions cœur poumon: application à la pathologie respiratoire. Rev Mal Respir 2003; 20: 8574-8579