troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires g.r. laroche md, frcsc dalhousie...

Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculairesTroubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculairesTroubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculairesTroubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires

G.R. LaRoche G.R. LaRoche MD, FRCSCMD, FRCSC

Dalhousie University,Dalhousie University,

Halifax, CanadaHalifax, Canada

Nantes 2004

Diplopies verticales Diplopies verticales après chirurgies oculairesaprès chirurgies oculairesDiplopies verticales Diplopies verticales après chirurgies oculairesaprès chirurgies oculaires

G.R. LaRoche G.R. LaRoche MD, FRCSCMD, FRCSC

Dalhousie University,Dalhousie University,

Halifax, CanadaHalifax, Canada

Nantes 2004

Post-op Verticaux LaRoche, Dalhousie, Canada

Plan d’exposéPlan d’exposé

– Définition, cadre de la discussionDéfinition, cadre de la discussion

– EpidémiologieEpidémiologie

– EtiologieEtiologie

– Clefs diagnostiquesClefs diagnostiques

– Traitements et casTraitements et cas


Cas Cas

Male, 44 ans, myope, rétinopexie OD et diplopie x 12 moisMale, 44 ans, myope, rétinopexie OD et diplopie x 12 mois

– Diplopie binoculaire verticaleDiplopie binoculaire verticale

– Fusion facile de 300’sec arc (A.V. 1.0/0.8) avec ∆Fusion facile de 300’sec arc (A.V. 1.0/0.8) avec ∆

– Histoire d’ET sc en bas âgeHistoire d’ET sc en bas âge

– Examen :Examen : Hypertropie restrictive ODHypertropie restrictive OD 4∆BE + OS4∆BE + OS

Points clef :Points clef : HistoireHistoire: Rétrobulbaire + Strabisme pré-opératoire: Rétrobulbaire + Strabisme pré-opératoire

Rx : Fresnel …. ChirurgieRx : Fresnel …. Chirurgie


Cas # 1 Cas # 1 Rétinopexie ODRétinopexie OD

HoTOD


Cas # 1Cas # 1

Rétinopexie ODRétinopexie OD

• Verticalité presque comitanteVerticalité presque comitante

• Cas de contracture du Droit Inf. OD par myotoxicitéCas de contracture du Droit Inf. OD par myotoxicité

• Rx : petit recul du même droit avec ajustableRx : petit recul du même droit avec ajustable

• ? rôle du strabisme sous-jacent ….? rôle du strabisme sous-jacent ….


Définition et prémissesDéfinition et prémisses

– Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculairesTroubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires

– Souvent associés (exo, eso, cyclo, fusion instable)Souvent associés (exo, eso, cyclo, fusion instable)

– Semblent iatrogéniquesSemblent iatrogéniques

– DiplopieDiplopie est d’emblée le symptôme cardinal est d’emblée le symptôme cardinal

– Patients et chirurgiens déçus, anxieuxPatients et chirurgiens déçus, anxieux


Cadre de discussionCadre de discussion

Troubles oculomoteurs verticaux et chirurgies oculaires Troubles oculomoteurs verticaux et chirurgies oculaires

Cataracte et/ou réfractive pureCataracte et/ou réfractive pure

RétinopexieRétinopexie

GlaucomeGlaucome


DéfinitionsDéfinitions

Troubles oculomoteurs acquis …Troubles oculomoteurs acquis …

Depuis la dite chirurgie oculaireDepuis la dite chirurgie oculaire

““Nouveaux” symptômesNouveaux” symptômes

Pauvres données pré-opératoiresPauvres données pré-opératoires


DéfinitionsDéfinitions

– DiplopieDiplopie

LeLe symptôme symptôme

+/- autres … asthénopie, alternance rapide, etc.+/- autres … asthénopie, alternance rapide, etc.

Binoculaire ? …. Binoculaire ? …. monoculaire ?monoculaire ?

Stable ? …. Stable ? …. attention aux images instablesattention aux images instables


EpidémiologieEpidémiologie

– RaresRares

– Peu de données … séries de cas observés, anecdotesPeu de données … séries de cas observés, anecdotes

Chirurgies réfractives ….. n = ?Chirurgies réfractives ….. n = ? Très souvent horizontauxTrès souvent horizontaux

RétineRétine …. …. Toutes directionsToutes directions.2% (nos cas) vs 7% .2% (nos cas) vs 7%

(1)(1)

(1) Diplopia after encircling procedure for retinal detachment; Langmann A, et al; Ophthalmologe. 2003 Aug;100(8):623-7 .Diplopia after encircling procedure for retinal detachment; Langmann A, et al; Ophthalmologe. 2003 Aug;100(8):623-7 .



– Peu de données … séries de cas observés, anecdotesPeu de données … séries de cas observés, anecdotes

GlaucomeGlaucome …. ….

Toutes directionsToutes directions

Nouveaux explants (Nouveaux explants (10%10% vs 40-88%) vs 40-88%)



– Chirurgies de cataractesChirurgies de cataractes

Fréquence du problèmeFréquence du problème (1-2)(1-2)

0.18 - 0.26% … 15% : avec résolution spontanée0.18 - 0.26% … 15% : avec résolution spontanée

80% verticaux80% verticaux

Rétrobulbaire, Rétrobulbaire, vs épibulbaire/topique - 0% !vs épibulbaire/topique - 0% !

(1)(1) : Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery; Johnson DA.; Am J Ophthalmol. 2001 Dec;132(6):831-5: Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery; Johnson DA.; Am J Ophthalmol. 2001 Dec;132(6):831-5(2)(2) : Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al; Can J Ophthalmol. 2004 Apr;39(3):267-71: Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al; Can J Ophthalmol. 2004 Apr;39(3):267-71


Epidémiologie/étiologieEpidémiologie/étiologie

Chirurgies de cataractesChirurgies de cataractes

Causes des diplopie Causes des diplopie (1)(1)

47-80% Veticaux restrictifs 47-80% Veticaux restrictifs (2-4)(2-4)

(1)(1) : Mechanismes/causes de diplopie après chirurgie de cataracte;: Mechanismes/causes de diplopie après chirurgie de cataracte;Oystreck et al: Can Orthoptic Annual Meeting; 2001Oystreck et al: Can Orthoptic Annual Meeting; 2001(2)(2) : : Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al:Can J Ophthalmol. 2004;39(3):267Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al:Can J Ophthalmol. 2004;39(3):267(3)(3) : Persistent diplopia after retrobulbar anesthesia; Han SK, et al:J Cataract Refract Surg. 2004;30(6):1248: Persistent diplopia after retrobulbar anesthesia; Han SK, et al:J Cataract Refract Surg. 2004;30(6):1248(4)(4) : Post-cataract surgery diplopia: etiology and treatment; Domingo Gordo B, et al:Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(9):581 : Post-cataract surgery diplopia: etiology and treatment; Domingo Gordo B, et al:Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(9):581

34% Decompensating pre-existing strabismus

25% EOM restriction/paresis (? myotoxicity / Sx. trauma)

20% Category undetermined (Grey area)

8.5% Optical (prismatic effect / aniseikonia)

5% Concurrent systemic disease with ocular involvement

5% Intractable diplopia - prolonged sensory deprivation

2.5% Monocular


Etiologies simplesEtiologies simples

Méchaniques restrictifsMéchaniques restrictifs

- Myotoxicité des agents anesthésiques locauxMyotoxicité des agents anesthésiques locaux

- Rétinopexies/glaucome : Rétinopexies/glaucome : Traumatisme de la tenon, muscles, Traumatisme de la tenon, muscles, Effet masse : explants, bulles de filtrage*Effet masse : explants, bulles de filtrage*

WrightWright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J Am Orthopt J (1994) 44:26-30(1994) 44:26-30

Strabiques Strabiques

- Pré-opératoire décompensée : IV, X(T)+/- verticalité Pré-opératoire décompensée : IV, X(T)+/- verticalité


Etiologies simplesEtiologies simples

� OptiquesOptiques- Prismes des anciennes lunettes/effet prismatique des bifocauxPrismes des anciennes lunettes/effet prismatique des bifocaux

- Prisme induit par lentille/aire d’ablation décentréesPrisme induit par lentille/aire d’ablation décentrées

� SensorielsSensoriels

- Occlusion prolongée et fusion perdue Occlusion prolongée et fusion perdue **

** Kushner, 1986; Pratt-Johnson and Tillson, 1989) Kushner, 1986; Pratt-Johnson and Tillson, 1989)


Etiologies complexesEtiologies complexes

• Relations accomodation - oeil fixateurRelations accomodation - oeil fixateur Changement de dominance de fixation Changement de dominance de fixation Changement des demandes accomodatives Changement des demandes accomodatives

Eg.: Sur/sous corrections des ET accomodativesEg.: Sur/sous corrections des ET accomodatives E(T) +/- composante E(T) +/- composante verticaleverticale

• Relations anisométropie - réserves fusionellesRelations anisométropie - réserves fusionelles Aniséikonies des grandes corrections unilatéralesAniséikonies des grandes corrections unilatérales Corrections de vieilles anisométropies (cylindres et sphères avec Corrections de vieilles anisométropies (cylindres et sphères avec

effets aniséikoniques méridionaux) effets aniséikoniques méridionaux)


Chirurgies de GlaucomeChirurgies de Glaucome

• Défi fusionelDéfi fusionel– Champs visuels restraintsChamps visuels restraints

– Patient souvent agé (amplitudes limitées)Patient souvent agé (amplitudes limitées)

• Chirurgies “triples” Chirurgies “triples”

– CataracteCataracte

– Filtrante avec “bleb”Filtrante avec “bleb”


Le cas du bloc régionalLe cas du bloc régional

• Strabisme restrictif iatrogéniqueStrabisme restrictif iatrogénique

– MyonécroseMyonécrose Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional)Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional)

Droit inférieur ….. cas de G.ObliqueDroit inférieur ….. cas de G.Oblique

Très souvent permanent …Très souvent permanent …

Pire avec épinéphrinePire avec épinéphrine




– MyonécroseMyonécrose� Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional)

� Droit inférieur ….. cas de G.Oblique

� Le plus souvent permanent …

� Pire avec épinéphrine

– Cicatrice résultante = contracture = HypotropieCicatrice résultante = contracture = Hypotropie


Problème dramatique Problème dramatique

• Fusion impossible !Fusion impossible !

– Changements oculairesChangements oculaires• • vision déforméevision déformée

– Facteur temporal Facteur temporal • • 6 mois ... 2 ans *6 mois ... 2 ans *

– Système Nerveux CentralSystème Nerveux Central• • Histoire de Tx cranienHistoire de Tx cranien

• Stratégie de traitement des plus critiqueStratégie de traitement des plus critique


Rôle d’un examen simple, clefs diagnostiques Rôle d’un examen simple, clefs diagnostiques

• Strabisme manifeste Strabisme manifeste (incl. micro)(incl. micro) Test à l’écran Test à l’écran ++,, stéréo stéréo aNaN, 4∆BE, 4∆BE++

• Strabisme latent décompens“able”Strabisme latent décompens“able” Test à l’écran alterné Test à l’écran alterné ++,, Bielchowsky Bielchowsky ++

• Difficultés de fusion Difficultés de fusion Histoire/temps Histoire/temps ++,, Amsler Amsler aNaN, images , images non fusionables/instablesnon fusionables/instables


TraitemtentsTraitemtents

• Rétablir la dominance de fixationRétablir la dominance de fixation

– Réfractions Réfractions

– Corrections optiques/chirurgicalesCorrections optiques/chirurgicales

Aniséikonie sphérique/méridionaleAniséikonie sphérique/méridionale

Anisométrie Anisométrie


TraitemtentsTraitemtents

• Rétablir la motilitéRétablir la motilité

– Recul des muscles cicatrisés/racourcisRecul des muscles cicatrisés/racourcis

Déviations secondaires si nécessaireDéviations secondaires si nécessaire

– Straborexies classiquesStraborexies classiques


Mesures préventivesMesures préventives

• Anesthésie épibulbaire / topique Anesthésie épibulbaire / topique

• Identifier les déséquilibres oculo-moteurIdentifier les déséquilibres oculo-moteur Œil directeur, scotomes (2-4∆BE, bagolini)Œil directeur, scotomes (2-4∆BE, bagolini)

Tests à l’écran, BielshowskyTests à l’écran, Bielshowsky

StéréoacuitéStéréoacuité

Réfraction/cycloplégieRéfraction/cycloplégie


Mesures préventivesMesures préventives

• Anesthésie épibulbaire / topique Anesthésie épibulbaire / topique

• Eviter déséquilibres optiquesEviter déséquilibres optiques

eg: axe optique vs zone d’ablationeg: axe optique vs zone d’ablation

eg: aniséikonie de correction myopie/hypermétropie eg: aniséikonie de correction myopie/hypermétropie

monoculairemonoculaire

• Eviter bascule de fixationEviter bascule de fixation


MerciMerci



Possibilités de traumatisme Possibilités de traumatisme

o MuscleMuscle

o NerfNerf


Chirurgies de GlaucomeChirurgies de Glaucome


– Myonécrose de l’anesthésieMyonécrose de l’anesthésie cicatrice résultante = contracture = Hypotropiecicatrice résultante = contracture = Hypotropie

– Corp étranger volumineux Corp étranger volumineux ** étirements/déplacements musculaireétirements/déplacements musculaire

l’explantl’explant

le “bleb”le “bleb”

Strabisme f(emplacement) Strabisme f(emplacement) nasal = Brown’snasal = Brown’s

temporal = Htemporal = HooT + ETT + ET

* * WrightWright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J Am Orthopt J (1994) 44:26-30(1994) 44:26-30

troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires g.r. laroche md, frcsc dalhousie...

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