les urgences oculaires pour le médecin généraliste christian ferremi md, cspq, frcsc hôpital...
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Les urgences oculaires pour le médecin généraliste
Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC
Hôpital Anna-Laberge
ChâteauguayIris, Clinique d’ophtalmologie
Laval
Buts de la présentation
• Méthode diagnostique systématique• Identifier les vraies urgences• Travailler avec les moyens du bord• Informations utiles seulement
Organigramme des consultations oculaires urgentes
• Rougeur, douleur, AV rapide• Oeil rouge
• Douloureux• Non douloureux
• Oeil blanc• Douloureux• Non douloureux
• Diplopie• Monoculaire• Binoculaire
• Baisse de champ visuel• Unilatérale• Bilatérale
• Urgences des paupières• Urgences des pupilles
Oeil rouge douloureux
• AV rapide• Traumatique
• Érosion cornéenne, CE cornéen, hyphéma, brûlure chimique• Non traumatique
• Uvéite antérieure, GAFA, érosion cornéenne, sécheresse• Kératopathie (bactérienne, virale, verre de contact, etc.)
• Post-op. intra-oculaire• Uvéite• Endophtalmie
• AV rapide• Épisclérite• Conjonctivite (bactérienne, virale, allergique, toxique, etc.)• Sécheresse
Oeil rouge non douloureux et AV normale
• Hémorragie sous conjonctivale• Vasodilatation
• Alcool• Drogues• Gouttes oculaires (pilo., prostaglandines, Alphagan, etc.)
Oeil blanc douloureux
• AV rapide• Névrite optique• Migraine ophtalmique
• AV rapide• Migraine • Névralgie de trijumeau• Simulation
Oeil blanc non douloureux et AV
• Décollement de rétine• Hémorragie du vitré• Flottant du vitré• Occlusion artérielle rétinienne• Occlusion veineuse rétinienne• Neuropathie optique• Cécité corticale• Équivalents migraineux
Diplopie monoculaire
• Causes oculaires• Cataracte• Astigmatisme• Maculopathie• Irido ou iridectomie• Cicatrice cornéenne
Diplopie binoculaire
• Motilité oculaire normale• Hétérophorie décompensée
• Motilité oculaire Anormale• Paralysie oculomotrice
• III, IV, VI• Syndrome restrictif
• Fracture de l’orbite• Lésion de l’orbite• Infiltration des muscles etou de l’orbite
Baisse du champ visuelunilatérale
• Cause oculaire• Décollement de rétine• Occlusion de branche artérielle rétinienne• Occlusion de branche veineuse rétinienne• Neuropathie optique
• Glaucome, SEP, néoplasie, ischémique
Baisse du champ visuel bilatérale
• Cause cérébrale (chiasmatique ou rétrochiasmatique)• Épisodique
• Migraines ophtalmiques• Équivalents migraineux
• Continue• Ischémique• SEP• Compressif
• Neuropathie optique bilatérale• Toxique• Infiltratif
Urgences des paupières
• Chalazion• Cellulite
• Pré-septale• Rétro-septale
• Dacryocystite• Traumatisme
Urgences des pupilles
• Anisocorie• Mydriase• Miosis
• Pupille non réactive
Érosion cornéenne
• Matériel traumatisant• Organique vs non organique
• Traitement• Occlusion
• HA 2%, antibio ong.• Non occlusion
• Verre de contact, Vigamox QID• Analgésie per os
• Suivi• 24h. X 2, si pas d’amélioration,
alors RV en ophtalmo.
CE cornéen• Types de propulsion
• Chute, meulage, propulsion• Rechercher perforation• Type de matériel
• Inerte, réactif• Localisation
• Centre, périphérie• Traitement
• Exérèse complète• Fraise (contrôlé) …..écarteur• Pas trop extensif• Pas d’occlusion• Vigamox 1 gtte QID X 4 jours• Suivi PRN vs 2 jours
Hyphéma
• Prendre TIO• Si normale: RV en ophtalmo.
dans les 24h.• Si anormale: RV en ophtalmo.
STAT• Éliminer une perforation• Traitement
• Repos total• HA 2% QID• Tête à 30%• Coquille protectrice• Pas d’ASA
Brûlure chimique
• Premièrement• Balayage des fornix conjonctivaux• Lavage pendant une heure avec
coquille irrigatrice• Ensuite: évaluation
• Si atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale
• RV en ophtalmo. STAT
• Si pas d’atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale
• RV le lendemain• Tobradex ong. QID
Uvéite antérieure
• Symptômes• Douleur péri-oculaire• Photophobie
• Signes• Hyperémie péri-limbique• Cellules CA et KP’s• Miosis, synéchies postérieures
• Traitement• RV en ophtalmo en 24h.• Predforte 1 gtte aux heures le jour• Maxidex ong. HS• HA 5% QID
GAFA• Symptômes
• Douleur subite surtout le soir ou à la lecture• Photophobie
• Signes (ordre)• TIO élevée (>40), hyperémie péri-limbique,
semi-mydriase fixe, oedème cornéen, uvéite• Mesure de TIO
• Goldmann, tonopen, schiotz,manuelle• Traitement
• RV en ophtalmo. STAT• Pilo 2% 1 gtte aux 10 minutes X 3• Timoptic 0,5% 1 gtte• Diamox 500 mg STAT• Alphagan P, Xalatan• Analgésie• Pilo 2% 1 gtte dans l’autre oeil
• Ophtalmo: IL
Sécheresse• Très fréquent• Pire avec l’âge, maladies systémiques,
médicaments, Sjogren, etc.• Symptômes
• Grattage, sable,brûlement• Photophobie• Épiphora• Pire au vent, dehors, au soleil, le soir
• Signes• Ponctuations fluo +• B.U.T • Ménisque
• Traitement• Peu efficace• Larmes artificielles• Occlusion des puncti lacrymaux
Kératite bactérienne
• Surtout secondaire au verre de contact
• Pseudomonas
• Rarement surinfection de plaie cornéenne ou CE
• RV en ophtalmo. STAT• Culture• Vigamox aux heures 24h/24h• Ophtalmo: stéroides topiques
Kératite virale(adénovirus)
• EKC• Adénovirus• Conjonctivite associée• Surtout photophobie• Histoire d’IVRS• Adénopathie pré-
auriculaire• Bilatérale (75 %)• RV en ophtalmo. dans la
semaine • Éviter transmission
Kératite virale(dendritique)
• RV en ophtalmo dans les 24 h.• Débridement épithélial si primo-infection• Éliminer autre atteinte oculaire• Suivi à long terme (cicatrice)
• Rechercher une étiologie• Immunosuppression• Sexuel• Zona• Aucune (80%)
• Débuter le viroptic si HSV• Viroptic non efficace si HZV (per os)
Kératite de verre de contact
• Kératopathie hypoxique• RV en ophtalmo. dans la
semaine
Endophtalmie vs uvéite
• Triade• Douleur• Rougeur• AV
• Chirurgie intra-oculaire dans les 3 dernières semaines, habituellement 5-7 jours post-op.
• RV en ophtalmo. STATChaque minute compte
Épisclérite• Symptômes
• Douleur localisé• Augmentée à la palpation
• Signes• Hyperémie épisclérale• Cornée normale• CA calme
• Étiologie• 70 % : aucune• 30 % : systémique
• Arthrite, goutte, HLA B27. etc.
• Traitement• Predforte 1 gtte QID X 2 sem. Puis
sevrage• Bilan systémique si RDS + ou si
récidive
Conjonctivite bactérienne• Étiologie
• Habituellement staph.• Cultiver• Éliminer et traiter
• Blépharite• Dacryosténose
• Traitement• Difficile• Vigamox 1 gtte aux 2 heures• Paupières
• Cil-net BID• Ciloxan ong BID
Conjonctivite allergique• Types
• Saisonnière (90 %), vernale, atopique, papilles géantes, microbioallergique
• Ant. Familiaux• Symptômes systémiques (50 %)
• Rhinorrhée, prurit, éternuements• Multiples traitements non efficaces• Symptômes oculaires
• Prurit, mucus, brûlement, oedème palpébral, pire le matin, saisonnier
• Signes oculaires• Conjonctives laiteuses, mucus, hyperémie loin du limbe,
chémosis, papilles paup. sup., echymoses palpébrales• Test au Patanol• Traitement
• Patanol BID• AINS QID• Antihistaminiques per os• Éviter l’allergène (RV avec allergologue)
Conjonctivite toxique
• Potentiellement toutes les gouttes oculaires
• Surtout les agents de conservation (CDB)
• Surtout Alphagan, Trusopt, Xalatan, etc.
• Cesser tout traitement• RV en ophtalmo. si non
résolution en 2 semaines
Hémorragie sous-conjonctivale
• ÉtiologiesAucune (80%), valsalva, anti-coagulation, trauma, lésion conjonctivale
• Éliminer perforation si traumatisme (cachée)
• Pas de traitement• Réassurance• Parfois hématôme
Vasodilatation
• Étiologies• Constitutionnel• Alcool• Drogues• Gouttes oculaires• Sécheresse
• Naphcon-A 1gtte QID• Cas réfractaires
Névrite optique
• Étiologie• Démyélinisant• SEP
• Symptômes• AV rapide• Douleur aux mvts oculaires
• Signes• Papille normale (rare oedème)• vision des couleurs• DPAR
• RV en ophtalmo en 1 semaine
Migraine ophtalmique• Céphalée et symptômes visuels• Céphalées souvent frontales et/ou
rétro-oculaire• Scotomes scintillants ou
déformants bilatéraux• Aura fréquente• Durée de 30 min. à 2 heures• Épisodes • Ant. familiaux• Céphalées dans le passé• Mal des transports (50%)• Traitement
• Efficace pour la céphalée• Peu efficace pour la vision
Équivalents migraineux
• Symptômes visuels sans céphalées
Migraine
• Douleur souvent rétro-oculaire
• Bilatéralité fréquente• Épisodique• Pas d’autres causes
Névralgie du trijumeau
• Douleur le long de branche du VBranche ophtalmique
• Très difficile à traiter• Diagnostic d’exclusion
Simulation
Rechercher une cause• Gains secondaires• Troubles psychiatriques
Décollement de rétine
• Baisse de vision en rideau• Baisse de champ visuel• Souvent précédé de flash
et/ou de flottants• AV atteinte ou non• Examen sous dilatation
rétine blanche, soulevée et plissée
• RV en ophtalmo en 24h
Hémorragie du vitré
• Flottants subits• Vision rougeâtre• Étiologies
• Déchirure rétinienne• Néovaisseaux• DVP• Macroanévrysme rétinien• Membrane néovasculaire
• RV en ophtalmo en 48h
Flottant du vitré
• Prévalence: 20%• Décollement du VP• Qui référer?
• Flottants soudains• Flash• Patients à risque
• Post-trauma, grand myope, chirurgie oculaire• RV en ophtalmo en 4 jours
• Éliminer • Déchirure de rétine• Hémorragie du vitré
Occlusion artérielle rétinienne• Symptômes
• Baisse de vision soudaine
• Signes• DPAR• Sous dilatation:
• Rétine blanchâtre• Cherry red spot
• Embole artériel
• Étiologie (Bilan systémique)• Embolique
• Carotide vs coeur• Athérosclérose
• Traitement• 2h pour agir• RV en ophtalmo STAT• Vasodilatation
• Carbogène vs sac• Massages oculaires • Baisser la TIO
Timoptic, Xalatan, Alphagan, Diamox, Mannitol
• Anticoagulation
Occlusion veineuse rétinienne
• Baisse de vision soudaine• Athérosclérose artérielle
(comprime la veine centrale)• Bilan systémique• RV en ophtalmo dans la
semaine• Risque de néovascularisation• Pronostic
• Dépend de l’ischémie
Neuropathie optique
• Avec ou sans oedème de papille• AV, vision des couleurs• DPAR• Examen dilaté• Étiologie
• Ischémique• Compressif• HTIC• Diabète• HTA sévère• Etc.
• RV en ophtalmo en 24h
Cécité corticale
• Tous les tests sont normaix sauf AV
• CV scotomes centraux• PEV
Paralysie du III
• Mydriase• Éliminer anévrysme de l’artère
communicante postérieure• Radiologie STAT
• Pas de mydriase• Probablement ischémique• Suivi mensuel• Revoir STAT si mydriase• Radiologie si pas
d’amélioration: éliminer SEP, néoplasie, ACV
• Radiologie si mydriase• RV en ophtalmo en 1 semaine
Paralysie du IV
Paralysie du VI
Infiltration des muscles et/ou de l’orbite
Occlusion de branche artérielle rétinienne
Occlusion de branche veineuse rétinienne
Chalazion
Cellulite
Dacryocystite
Traumatisme
Anisocorie