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Transmission de cette fiche au professeur au moment du cours ou en ligne ([email protected]) avec la copie numérisée de la quittance des droits universitaires. Je soussigné(e), (Nom et Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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N° de carte d’étudiant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Filière (Domaine, Département, Ecole, Personnel UHA)

Merci de préciser _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Année : 1, 2 ou 3

Tel : 03_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 06_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Demande mon inscription en ____________________

(préciser le sport) en cours noté /non noté Contrat Facultés : inscription pour l’année (50h/an : 25x2h

ou 50x1h). En complément d’une activité principale enseignée

une heure mon activité de transfert sera : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Je demande ma note à la fin du semestre 1 / semestre 2. Contrat ENSISA : inscription pour le semestre (10 séances).

Contrat IUT : inscription par semestre (12 séances). Je

demande ma note à la fin du semestre 1 / semestre 2.

Je signe pour déclarer sur l’honneur avoir pris connaissance des modalités d’inscription, des frais y afférents et des modalités d’évaluation. Je certifie être en bonne santé et ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport. Je sais que le certificat médical est recommandé pour les cours et les activités libres, obligatoire pour les compétitions FFSU (ou copie licence club). Enfin, je signe pour déclarer sur l’honneur être assuré en « Responsabilité civile ».

J’autorise L’UHA et le SUAPS à utiliser sur ses outils de communication les images sur lesquelles je figure. Je m’oppose à l’utilisation de mon image.

Cette année, je suis licencié(e) en club

Dans quelle activité ?………………………… Dans quel club ?…………………………………

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Je soussigné(e), (Nom et Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Tel : 03_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 06_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Demande mon inscription en pratique (préciser l’activité) :

! notée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ non notée : _ _ _ _ _ _ _ _ Facultés : inscription pour l’année (50h/an, soit 25x2h ou

50x1h). En complément d’une activité principale enseignée 1

heure mon activité de transfert sera : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Je demande ma note à la fin du semestre 1� / semestre 2 � ENSISA : inscription pour le semestre (10 séances).

IUT : inscription par semestre (12 séances). Je demande ma

note à la fin du semestre 1 / semestre 2

Je signe pour déclarer sur l’honneur avoir pris connaissance des modalités d’inscription, des frais y afférents et des modalités d’évaluation. Je certifie être en bonne santé et ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport. Je sais que le certificat médical est recommandé pour les cours et les activités libres, obligatoire pour les compétitions FFSU (ou copie licence club). J’autorise L’UHA et le SUAPS à utiliser sur ses sites internet les images sur lesquelles je figure. Enfin, je signe pour déclarer sur l’honneur être assuré en « Responsabilité civile ».



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Je soussigné(e), (Nom et Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _




Tel : 03_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 06_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Demande mon inscription en pratique (préciser l’activité) :

! notée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ non notée : _ _ _ _ _ _ _ _

Facultés : inscription pour l’année (50h/an, soit 25x2h ou

50x1h). En complément d’une activité principale enseignée 1

heure mon activité de transfert sera : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Je demande ma note à la fin du semestre 1� / semestre 2 �

ENSISA : inscription pour le semestre (10 séances).

IUT : inscription par semestre (12 séances). Je demande ma

note à la fin du semestre 1 / semestre 2

Je signe pour déclarer sur l’honneur avoir pris connaissance des modalités d’inscription, des frais y afférents et des modalités d’évaluation. Je certifie être en bonne santé et ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport. Je sais que le certificat médical est recommandé pour les cours et les activités libres, obligatoire pour les compétitions FFSU (ou copie licence club). J’autorise L’UHA et le SUAPS à utiliser sur ses sites internet les images sur lesquelles je figure. Enfin, je signe pour déclarer sur l’honneur être assuré en « Responsabilité civile ».



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