traitement chirurgical des valvulopaties indication operatoire d'une valvulopathie...

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES

INDICATION OPERATOIREd'une valvulopathie

• SYMPTOMATOGIE– niveau de dyspnée

– clinique de décompensation cardiaque

– épisode(s) d'oedème pulmonaire hémodynamique

– syncopes

– troubles du rythmes symptomatiques

– accidents emboliques

– pyrexie fluctuante

• MISE AU POINT CARDIOLOGIQUE– dilatation des cavités cardiaques

– altération de la fonction ventriculaire

– altération des paramètres hémodynamiques

– problèmes cardiaques associés

– apparition d'une fibrillation auriculaire

• EVOLUTION NATURELLE DE LA MALADIE– altération irréversible de la fonction ventriculaire

– aggravation incontrôlable de la symptomatologie

– installation définitive de la fibrillation auriculaire

– syncope


APPROCHE CHIRURGICALE

• VALVE AORTIQUE– REPARATION

» commissurotomie

» annuloplastie

– REMPLACEMENT

» valve mécanique

» valve biologique

» homogreffe

• VALVE MITRALE– REPARATION

» commissurotomie

» valvuloplastie (Carpentier)

» résection partielle + réparation

– REMPLACEMENT

» valve mécanique

» valve biologique

• VALVE TRICUSPIDE– annuloplastie

– exérèse

– remplacement par une prothèse biologique


CHOIX DE LA TECHNIQUE

• âge– pour la réparation de la valve mitrale

– mécaniques en dessous de 65 ans

– biologiques au dessus de 70 ans

• contre-indications à l'anticoagulation– antécédents ulcéreux

– maladies hémorragiques, alcoolisme

– témoins de Jéhovah

– contrôles sanguins impossibles

• risques de l'anticoagulation– risques de grossesse

– débilité mentale, absence de discipline

– travaux ou sports dangereux

• réparabilité de la valve mitrale– absence de calcifications ou de rétractions

– bon accès à la valve

• pronostic général du patient– cardiopathie aggravée

– mauvais état général

– présence d'une maladie à pronostic réservé

• courbe d'apprentissage du chirurgien– réparations mitrales

– remplacements par homogreffes ou stentless

• présence d'une fibrillation auriculaire– oriente vers la valve mécanique

– assombri le pronostic


LA REPARATION MITRALE

• résection quadrangulaire de la valve postérieure– sans glissement

– avec glissement

• ajustement des cordages– enfouissement des cordage dans les piliers

– raccourcissement des piliers

– transpositions de cordages de la valve postérieure vers la valve antérieure

• annuloplastie semi-rigide– mise en forme de la valve

– réduction du diamètre annulaire


CHOIX DE LA VALVE MECANIQUE

• FIABILITE– tests à la manufacture

– études cliniques

– absence d'incidents répétés

• BRUIT– important pour les valves à bille et à disque

– très discret pour les dernières valves bi-cuspides

• PERFORMANCE HEMODYNAMIQUE– surtout importante pour les valves aortiques de petites tailles

(surface utile)

– détermine également les turbulences et les risques de thrombose

• TYPE DE MOUVEMENT– adaptation à la direction du flux

– détermine le risque d'interposition de structures et de blocage

• ENCOMBREMENT– surtout important pour la valve mitrale (risque de rupture

ventriculaire)

• POSITION– la différence de taille entre la valve aortique et mitrale modifie de

régime des contraintes, de la vitesse, des mouvements et du bruit

• SUIVI CLINIQUE ET COMMERCIAL– oriente vers le choix d'une prothèse à large diffusion


CHOIX DE LA VALVE BIOLOGIQUE

• TYPE DE VALVE– VALVE AVEC ARMATURE

» pour la valve aortique chez les patients > 75 ans

» pour la valve mitrale

» pour les interventions combinées

– VALVE SANS ARMATURE (stentless)

» pour les valve aortique chez les patients < 75 ans (! courbe d'apprentissage)

– HOMOGREFFE et OPERATION DE ROSS

» pour la valve aortique dans les endocardites et chez les jeunes patients (surtout les femmes)

• MATERIEL DE LA VALVE– HETEROGREFFE PORCINE

» offre des résultats stables dans le temps

» pour les valves avec armature de petite taille

– PERICARDE BOVIN

» pour les valves de grande taille en position mitrale et tricuspide

» pour les valves stentless

• MARQUE DE LA VALVE– RESULTATS CLINIQUES

» analyses fonctionnelles

» études de longévité

– APPROVISIONNEMENT

» disponibilité des tailles


RESULTATS HEMODYNAMIQUES


RESULTATS CLINIQUES (1)D

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on

20% Starr Edwards M Mac Manus 7717% Starr Edwards A Bensaid 8013% Lillehei-Kaster M Olesen 8712% St J ude Medical M Czer 9011% Starr Edwards M Miller 839% Hancock I M Cohn 899% Homogreffes A O'Brien 759% Carpentier-Edwards M J amieson 908% St J ude Medical D Czer 908% Medtronic Hall M Nitter-Hauge 847% Starr Edwards A Miller 846% Starr Edwards M Schoevaerdts 886% Carpentier-Edwards M Kirk 936% Homogreffes cryo A O'Brien 876% Bjork Shiley M Lindblom 886% Bjork Shiley A Lindblom 885% Carpentier-Edwards A J amieson 875% St J ude Medical A Czer 904% Hancock I A Cohn 894% Medtronic Hall A Nitter-Hauge 893% Hancock MO A multiples 943% Homogreffes cryo A O'Brien 922% Carpentier-Edwards A Kirk 93


RESULTATS CLINIQUE (2)SURVIE APRES REMPLACEMENT VALVULAIRE

Modèle de valve Années= 5 8 9 10 14 15 19 20A Homogreffes cryo biologique 83% 62%O Medtronic Hall mécanique 82% 72%R Bjork Shiley mécanique 85% 70% 54%T Lillehei-Kaster mécanique 76% 65%I Carpentier-Edwards biologique 80% 65% 50%Q Hancock I biologique 65% 40%U St J ude Médical mécanique 71% 51% 64%E Homogreffes biologique 77% 57% 38% 56%

Starr Edwards mécanique 70% 53% 50% 29%Hancock MO biologique 79% 52% 25%

M Bjork Shiley mécanique 78% 62%I Hancock I biologique 76% 56% 37%T Lillehei-Kaster mécanique 67% 56%R Medtronic Hall mécanique 74% 56%A Carpentier-Edwards biologique 77% 55% 26%L Starr Edwards mécanique 66% 48% 26% 42% 54% 26%

St J ude Medical mécanique 59% 57% 41%

PATIENTS LIBRES D'ACCIDENTS HEMORRAGIQUESModèle de valve Position 5 8 9 10 14 15 19 20

Hancock MO aortique 99% 97% 96%Carpentier-Edwards aortique 93%Carpentier-Edwards mitrale 80%St J ude Medical mitrale 92% 90%St J ude Medical aortique 89% 86%

PATIENTS LIBRES D'ACCIDENTS EMBOLIQUES

Modèle de valve Position 5 8 9 10 14 15 19 20Homogreffes cryo aortique 97%Homogreffes aortique 94%Carpentier-Edwards mitrale 81%Hancock MO aortique 93% 86% 80%Carpentier-Edwards aortique 75%St J ude Medical mitrale 92% 92%St J ude Medical aortique 88% 88%


RESULTATS CLINIQUES (3)VALVES BIOLOGIQUES


RESULTATS CLINIQUES (4)VALVES BIOLOGIQUES


RESULTATS CLINIQUES (5)VALVES MECANIQUES


RESULTATS CLINIQUES (6)CONCLUSION

• la mortalité opératoire est faible actuellement– 2 à 4 % pour les valves aortiques

– 6 à 9 % pour les valves mitrales

• la survie dépend principalement de l'âge– environ 85% à 10 ans pour 35 ans

– environ 70 % à 10 ans pour 50 ans

– environ 45 % à 10 ans pour 65 ans

• la mortalité tardive ne dépend pas du type de valve– décès cardiaques ou dus à la valve important pour les valves

biologiques (80 % à 10 ans)

– décès équivalents inexpliqués, sur accidents thrombo-emboliques ou hémorragiques pour les valves mécaniques

• la présence d'une fibrillation auriculaire est déterminante pour aggraver la mortalité tardive– accidents thrombo-emboliques

– accidents hémorragiques sur l'anticoagulation

– mortalité opératoire importante

• le suivi fréquent du patient porteur d'une valvulopathie ou d'une prothèse valvulaire est essentiel pour poser une indication opératoire précoce– résultat tardif en rapport avec la situation pré-opératoire

• la mauvaise réputation des réopérations valvulaire semble de moins en moins justifiée– mortalité opératoire semblable à une première intervention

– dramatique évolution naturelle de la maladie

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