ANALELE UNIVERSITĂŢII “DUNĂREA DE JOS” GALAŢI MEDICINĂ

FASCICULA XVII, no. I, 2011

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ORIGINAL STUDY

CAS DE COMPLICATION PER-OPERATOIRE AVEC LE PROTOCOLE NOBEL GUIDE ORIGINEL

Cristina Vaida1,2, Paul Mattout1, Christian Richelme1,

Liana Lascu2, Sinziana Lovin3

1 Groupe d’étude en prodontologie et implantologie, Marsilia, France 2 Faculté de Médicine Dentaire, Cluj, Romania

3 Centre Hospitalier de Salon de Provence, France

crisvaida7@yahoo.com

ABSTRACT

Grâce au protocole d’ostéointégration de Branemark, les taux de succès en implantologie atteignaient

90% (Adell et al.1990) et même 99% après 15 années. Ces succès ont incité la grande majorité des praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été, progressivement, remis en cause ou modifié. La planification en 3D préconisée avec le concept NobelGuideTM (NG) en est une illustration. Le concept Nobel GuideTM n’adhère plus au principe émis par Brånemark des deux temps chirurgicaux. Avec NobelGuideTM, la pose des implants se fait en un seul temps chirurgical, sans lambeau et avec une mise en charge immédiate.Nous avons, toutefois, mis en lumière que le concept NG est perfectible. Les imperfections ont été observées, en particulier, dans l’élaboration du guide chirurgical et dans la précision de la transposition en bouche de la pose d’implants planifiés virtuellement. A travers ce cas clinique nous avons été confronté avec une complication per-opératoire: fracture du guide intervenue au moment du vissage de l’implant. Malgré cette complication, le cas a pu être finalisé avec succès. En attendant les changements de fabrication du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le « protocole modifié » NobelGuideTM et nous étendons ses indications.

MOTS CLE : protocole Branemark, protocole NobelGuideTM, guide chirurgical, complication per-opératoire

1. Introduction

En 1985, Branemark [1] donna une définition

à l’ostéointégration : contact direct entre l’os et la

surface d’un implant soumis à des forces. Ce contact

direct n’est obtenu, selon Branemark, que grâce à la

mise en nourrice, pendant plusieurs mois, de

l’implant comme il l’avait observé pour les chambres

optiques. Les taux de succès atteignaient, grâce au

protocole de Branemark, 90% selon Adell [2] et

même 99%, après 15 années, selon Lindquist [3].

Ces succès ont incité la grande majorité des

praticiens à suivre fidèlement le protocole chirurgical

décrit par Branemark. Cependant, ce protocole a été,

progressivement, remis en cause ou modifié.

La planification en 3D préconisée avec le

concept NobelGuideTM (NG) en est une illustration.

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Le concept NobelGuideTM n’adhère plus au

principe émis par Brånemark des deux temps

chirurgicaux. Avec NobelGuideTM, la pose des

implants se fait en un seul temps chirurgical, sans

lambeau et avec une mise en charge immédiate [4-7].

Nous avons, toutefois, mis en lumière que le

concept NG est perfectible. Les imperfections ont été

observées, en particulier, dans l’élaboration du guide

chirurgical et dans la précision de la transposition en

bouche de la pose d’implants planifiés virtuellement.

A travers ce cas clinique nous avons été

confronté avec une complication per-opératoire:

fracture du guide intervenue au moment du vissage de

l’implant.

2. Matériel et méthode

Monsieur Sa. J-P., 48 ans consulte pour

réhabilitation de la mandibule.

Il présente :

-Au maxillaire une prothèse implanto-portée réalisée

selon le protocole standard de Branemark, par nos

soins deux ans auparavant.

-A la mandibule une parodontite chronique

généralisée à un stade avancé. (figure 1).

Le patient souhaite des implants comme au

maxillaire mais avec un protocole plus léger. Nous lui

proposons pour la mandibule le protocole Nobelguide

avec mise en charge immédiate d’une prothèse

définitive.

Les extractions multiples mandibulaires sont

réalisées et une prothèse complète provisoire est mise

en bouche.

Six mois et demi après les extractions nous

prévoyons la réalisation de l’examen scanographique.

Auparavant, la prothèse provisoire est vérifiée et

validée avant de la transformer en guide

radiographique. Pour mesurer le degré de

recouvrement osseux par les versants vestibulaires de

la prothèse, quelques repères radio-opaques de gutta-

percha sont réalisés au niveau des bords inférieurs

vestibulaires. Le status radiographique rétro-

alvéolaire montre que le bord inférieur de la prothèse

mandibulaire se situe au sommet de la crête osseuse.

Suite à ces observations des prolongations apicales de

la fausse gencive en résine sont prévues au niveau du

guide radiographique qui doit bien recouvrir le rebord

osseux vestibulaire en vue d’insertion des pins

d’ancrage d’ancrage (Guide Anchor Pin) du guide

chirurgical (figures 2 et 3).

Figure 1. Maxillaire: prothèse implanto-portée réalisée selon le protocole standard de Branemark deux ans

auparavant. Mandibule: parodontite chronique généralisée à un stade avancé.

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Figure 2. Prolongations apicales de la fausse gencive vestibulaire du guide radiographique pour

bien recouvrir le rebord osseux en vue de l’insertion des pins d’ancrage du guide chirurgical

Figure 3. Pose des pins d’ancrage. La gaine de forage du pin est bien entourée par la résine du bord

vestibulaire de la prothèse. Le pin doit être bien ancré dans l’os tout en évitant les implants voisins et

les structures anatomique à risque (flèche-nerf mentonnier)

La densité osseuse notée révèle : 700 HU pour

les secteurs latéraux et 1600 HU pour le secteur

antérieur (figure 4).

Figure 4. Carte Hounsfield de la densité osseuse mandibulaire

La planification prévoit la pose de 4 pins

d’ancrage et de 8 implants permettant une

reconstruction prothétique de 12 dents, de 36 à 46.

Une vérification détaillée est réalisée pour les

rapports tridimensionnels entre les implants, les pins

d’ancrage et les structures nerveuses à préserver

(figures 5 et 6).

Figure 5. Vérification des rapports en 3D de l’ensemble des implants planifiés et des 4 pins

d’ancrage

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Figure 6. Vue en transparence de l’os mandibulaire pour vérifier les proximités des implants avec :le nerf

alvéolaire inférieur , le foramen et le nerf mentonnier, le nerf incisif

Protocole chirurgical mandibulaire :

Les 4 pins d’ancrage sont placés au niveau

des sites : 35Distal, 32/33, 42/43, 45Distal fixent le

guide chirurgical (figure 7).

Figure 7. Les 4 pins d’ancrage fixent le guide chirurgical au niveau des sites : 35Distal, 32/33,

42/43, 45Distal.

Tout d’abord, trois implants sont posés pour

une stabilisation verticale en tripode du guide

chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers

expansifs de stabilisation du guide (Guided Template)

et implant 36Mésial avec le porte-implant (Guided

Implant Mount) (figure 8).

Figure 8. Trois implants sont posés pour une stabilisation verticale en tripode du guide

chirurgical : implants 41 et 46Mésial avec les piliers stabilisateurs de guide et implant 36Mésial avec le

porte-implant

Le protocole chirurgical originel

NobelGuideTM est réalisé avec quelques difficultés

dues au guide chirurgical qui s’est fracturé (figure 9).

Figure 9. Le guide chirurgical s’est fracturé au moment du forage site 34; l’implant prévu n’est pas

posé

Sur les 8 implants planifiés, seulement 6 ont

pu être posés au niveau des sites :

-sites 36Mésial, 46Distal : 2 implants de 10 x

3,75

-sites 41, 43 : 3 implants de 13 x 3,75

-site 46Mésial : 1 implant 11.5 x 3,75

-site 36Distal : 1 implant 8.5 x 3,75

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Complications per-opératoires :

Le guide chirurgical s’est fracturé au moment

du forage pour le site de l’implant site 34; l’implant

site 34 de 13 mm x 3.75 n’est pas posé (figure 9).

Au niveau du site 32, l’implant de 13mm x

3.75, est en mauvaise position car mal guidée lors du

vissage avec le guide fracturé; l’implant est recouvert

par un cover screw et reste enfoui, sans être intégré

dans la prothèse.

Nous avons analysé les proximités des gaines

métalliques de forage implantaire au niveau des sites

34, 32, 41 (figure 10).

Figure 10. Analyse des proximités des gaines métalliques de forage implantaire. Nous observons que les gaines des sites 34, 32, 41 sont très proches, donc la résine qui les entoure a une faible épaisseur

Les gaines sont très proches, donc la résine qui

les entoure a une faible épaisseur. Sur la coupe

coronale site 34 nous observons que la partie linguale

de la gaine métallique n’est pas suffisamment enfouie

dans la résine du guide (figure 11). Peut-être que tous

ces détails de conception du guide chirurgical ont

contribué à sa fracture.

Figure 11. Coupe coronale au niveau de la gaine 34.

La partie linguale n’est pas suffisamment enfouie dans la résine du guide (flèche).

3. Résultats

Pose de la prothèse :

Au total, il reste 5 implants pour visser la

prothèse définitive Procera.

Les piliers expansifs sont vissés manuellement

puis au moteur à 20Ncm. Le contrôle radiographique

avant et après vissage montre une bonne adaptation

de la prothèse suite au blocage des piliers au moteur.

Les radiographies annuelles et les contrôles cliniques

tous les 2 mois montrent une situation stable.

Le dernier bilan radiographique de septembre

2010 (3 ans de recul) montre une ligne

radiotransparente peri-implantaire au niveau de

plusieurs sites sans sondage pathologique ni

inflammation. Aucun symptôme n’est signalé par le

patient (figure 12).

Figure 12. Bilan radiographique à 3 ans : Pas de hiatus au niveau des piliers : Ligne radiotransparente peri-implantaire au niveau de plusieurs sites sans sondage pathologique ni inflammation, aucun symptôme n’est signalé par le patient ; Noter l’implant site 34 non posé et l’implant site 32 non inclus dans la prothèse

4. Discussion

Malgré cette complication per-opératoire, le

cas a pu être finalisé avec succès. La prothèse a été

vissée sur 5 implants par rapport à 7 implants

planifiés : un implant n’est pas posé et un autre est

resté en survie.

Les complications que nous avons observées

lors du protocole NobelGuideTM ont mis en lumière

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les causes d’erreurs possibles. Parmi ces causes, celle

qui semblait la plus probable était la faible résistance

mécanique et donc la possible déformation du guide

chirurgical. Cette cause n’a pas été étudiée par le

fabriquant qui recommande toutefois une épaisseur

minimale de résine et des précautions de

conservations pour éviter les éventuelles

déformations.

5. Conclusion

En attendant les changements de fabrication

du guide chirurgical, actuellement nous utilisons le

« protocole modifié » NobelGuideTM et nous

étendons ses indications. Le guide chirurgical est

utilisé seulement pour un forage orientatif

transmuqueux : forage de 2mm de diamètre et de 13

mm de longueur pour les implants de 13 et 18 mm ou

forage de 7 mm pour les implants de 7 à 11,5 mm. Le

guide chirurgical est ensuite déposé et les lambeaux

sont réalisés. La pose d’implants reste donc

conventionnelle en 2 stades chirurgicaux, ce qui nous

a semblé être plus indiqué pour un contexte osseux

défavorable.

Ce protocole modifié simplifie

considérablement la séance chirurgicale, vu la

précision de la planification en 3D préalable et nous

permet d’associer des reconstructions osseuses à la

séance de pose d’implants. C’est un protocole qui

nous permet de rester fidèle au concept « gold

standard » de Branemark et de faciliter et sécuriser la

planification et la pose des implants.

References 1. Brånemark P-I. Introduction of Osseointegration. In: Tissue-Integrated Prostheses. Osseointegration in Clinical Dentistry. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T (Eds). Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago, Illinois, USA. 1985 ; 11-76. 2. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brånemark PI, Jemt T. Long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 ; 5 : 347-359. 3. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res. 1996; 7:329-336. Erratum in: Clin Oral Implants Res 1997 ; 8 : 342. 4. van Steenberghe D, Naert I, Andersson M, Brajnovic I, van Cleynenbreugel J, Suetens P. A custom template and definitive prosthesis allowing immediate implant loading in the maxilla: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 ; 17 : 663-670. 5. van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R, Vandekerckhove B, Quirynen M, Naert I . The immediate rehabilitation by means of a ready-made final fixed prosthesis in the edentulous mandible: a 1-year follow-up study on 50 consecutive patients. Clin Oral Implants Res. 2004 ; 15 : 360-365. 6. van Steenberghe D, Glauser R, Blomback U, Andersson M, Schutyser F, Pettersson A, Wendelhag I. A computed tomographic scan-derived customized surgical template and fixed prosthesis for flapless surgery and immediate loading of implants in fully edentulous maxillae: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005 ; 7 : 111-120. 7. van Steenberghe D, Abarca M, Malevez C, Mattout C, Mattout P, Molly L, Quirynen M, Sanna A M, van Assche N . Réhabilitation orale immédiate ou rapide à l’aide d’implants. Editions CdP, 2006 ; 43-53