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PRISE EN CHARGE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST DOULEUR POST

OPERATOIREOPERATOIRE

Douleur aiguëDouleur aiguë

J.DEVOT – IADE-Référente Douleur

Mai 2007

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Définition de la douleurDéfinition de la douleur

« Expérience sensorielle et « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, émotionnelle désagréable, associée à un dommage associée à un dommage tissulaire réel ou virtuel, ou tissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes d’un tel décrite en termes d’un tel dommage » IASP (International dommage » IASP (International Association for the Study of Pain)Association for the Study of Pain)

Douleur = Expérience Douleur = Expérience individuelleindividuelle

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Les types de douleurLes types de douleur

Douleur aiguë / Douleur chroniqueDouleur aiguë / Douleur chronique Excès de nociceptionExcès de nociception Douleur neuropathique (nerf lésé Douleur neuropathique (nerf lésé

Douleur sans base anatomique, Douleur sans base anatomique, pas de cicatrice à traiter…) = pas de cicatrice à traiter…) = Déséquilibre mécanisme Déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanisme inhibiteur et mécanisme perception douloureuse.perception douloureuse.

Douleur psychogèneDouleur psychogène

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Définition de la douleur Définition de la douleur post opératoirepost opératoire

La douleur post opératoire (DPO) est une La douleur post opératoire (DPO) est une douleur par excès de nociception après douleur par excès de nociception après l’acte chirurgical (incision, étirement, l’acte chirurgical (incision, étirement, contusion) par stimulation directe des contusion) par stimulation directe des terminaisons libres et par libération de terminaisons libres et par libération de substances algogènes.substances algogènes.

L’interprétation par les centres supérieurs et L’interprétation par les centres supérieurs et modulée par des éléments affectifs et modulée par des éléments affectifs et émotionnels avec la participation de la émotionnels avec la participation de la mémoire et des expériences antérieures.mémoire et des expériences antérieures.

La PEC de la DPO est donc un aspect La PEC de la DPO est donc un aspect fondamental de toute perspective fondamental de toute perspective chirurgicale.chirurgicale.

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Caractéristiques des Caractéristiques des DPODPO

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Présentation cliniquePrésentation clinique

La DPO présente 2 caractéristiques La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales :fondamentales : Elle est prévisible,Elle est prévisible, Elle est transitoire.Elle est transitoire.

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Composantes Composantes somatiquessomatiques

Composante cutanée en relation avec l’incision Composante cutanée en relation avec l’incision par libération de substance algogène.par libération de substance algogène.

Composante somatique profonde secondaire Composante somatique profonde secondaire aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, aux lésions nerveuses, aponévroses, muscles, plèvre, péritoine… plèvre, péritoine… Une sensation Une sensation désagréable diffuse viscérale qui est ressentie désagréable diffuse viscérale qui est ressentie localement ou au niveau d’une zone de localement ou au niveau d’une zone de projection.projection.

Composante viscérale, conséquence des Composante viscérale, conséquence des traumatismes chirurgicaux caractérisé par une traumatismes chirurgicaux caractérisé par une douleur au niveau du foyer opératoire ou au douleur au niveau du foyer opératoire ou au niveau d’une zone de projection.niveau d’une zone de projection.

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Il existe en général :Il existe en général :

Une composante neuropathiqueUne composante neuropathique par par section des fibres nerveuses,section des fibres nerveuses,

Une composante nociceptiveUne composante nociceptive par des par des phénomènes inflammatoires, associée à phénomènes inflammatoires, associée à des contractures musculaires réflexes.des contractures musculaires réflexes.

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Facteurs influençant Facteurs influençant l’intensité des DPOl’intensité des DPO

L’état psychologique pré-opératoire du patientL’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la : l’anxiété, la dépression ou l’angoisse, voire les troubles du sommeil dépression ou l’angoisse, voire les troubles du sommeil INFORMATION claire et apaisante.INFORMATION claire et apaisante.

L’état physiologique du patientL’état physiologique du patient : Douleur préopératoire. : Douleur préopératoire. La qualité de la préparation psychologique et pharmacologiqueLa qualité de la préparation psychologique et pharmacologique

: Importance des motivations pour l’intervention, les : Importance des motivations pour l’intervention, les informations pré-anesthésiques, l’entourage, l’environnement.informations pré-anesthésiques, l’entourage, l’environnement.

La chirurgieLa chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée de l’intervention.de l’intervention.

Le protocole d’analgésie per-opératoireLe protocole d’analgésie per-opératoire : quantité de morphine : quantité de morphine administrée durant l’intervention,administrée durant l’intervention,

La qualité des soins per et post opératoireLa qualité des soins per et post opératoire : la sonde gastrique, : la sonde gastrique, les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à les nausées et vomissements, le mal de gorge (lié à l’intubation), l’immobilisation….l’intubation), l’immobilisation….

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Durée et intensité prévisibles de la Durée et intensité prévisibles de la DPO en fonction du type de DPO en fonction du type de

chirurgiechirurgieDurée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures

Douleur forte

Cholécystectomie (laparotomie)Adénomectomie prostatique

(voie haute)Hystérectomie (voie abdo)

Césarienne

Chirurgie abdo sus et sous mésocoliqueOesophagectomie

HémorroïdectomieThoracotomie

Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire,Amygdalectomie

Douleur modérée

AppendicectomieHernie inguinale

Vidéochirurgie thoraciqueHystérectomie vaginale

Chirurgie gynécologique mineureCoelioscopie gynécologique

MastectomieHernie discale ThyroïdectomieNeurochirurgie

Chirurgie cardiaqueHanche

Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

Douleur faible

Cholécystectomie (coelio)Prostate (Résection)

Chirurgie urologique mineureCirconcision

IVG / CuretageChirurgie ophtalmologique

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Conséquences de la DPOConséquences de la DPO

RespiratoireRespiratoire : : Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des Capacité vitale par blocage volontaire ou involontaire des muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques. muscles thoraciques abdominaux ou diaphragmatiques.

Perturbations circulatoires et métaboliquesPerturbations circulatoires et métaboliques avec avec du QC, du QC, de la PA et de la consommation O²de la PA et de la consommation O²

Modifications gastro-intestinalesModifications gastro-intestinales, , à type d’iléus (ralentissement à type d’iléus (ralentissement

du péristaltisme).du péristaltisme). Altération du métabolisme dû au stressAltération du métabolisme dû au stress Augmentation du risque de thrombophlébite post Augmentation du risque de thrombophlébite post

opératoireopératoire par retard de la mobilisation et du lever du patientpar retard de la mobilisation et du lever du patient

Retentissement sur l’humeur et le comportementRetentissement sur l’humeur et le comportement avec possibilité d’état d’agitation et d’agressivité et modification du avec possibilité d’état d’agitation et d’agressivité et modification du rythme nycthéméral.rythme nycthéméral.

Séquelles psychiquesSéquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le pouvant agir sur la mémoire et le comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été importantes.

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Évaluation des DPOÉvaluation des DPO

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Objectifs de l’évaluation de Objectifs de l’évaluation de la douleur ?la douleur ?

Reconnaissance de la douleur pour Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement.adapter le traitement.

Le contrôle de l’intensité de la douleurLe contrôle de l’intensité de la douleur Le contrôle de l’efficacité du traitementLe contrôle de l’efficacité du traitement

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Quand évaluer la DPO ?Quand évaluer la DPO ?

A la consultation d’anesthésie, A la consultation d’anesthésie, informations concernant la DPOinformations concernant la DPO

Dès la sortie du BO, dès que le patient est Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé.réveillé.

Toutes les 4 heures et 1 heure après Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de thérapeutique chaque changement de thérapeutique

Au repos et à la mobilisation,Au repos et à la mobilisation, Lors des soins++++Lors des soins++++ …………………………

Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient

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Relativement facile chez l’adulte et le Relativement facile chez l’adulte et le grand enfantgrand enfant

Problème chez l’enfant (< 5 ans, Problème chez l’enfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez la personne polyhandicapé) et chez la personne agéeagée

2 méthodes utilisables en pratique 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et hétéro quotidienne : auto et hétéro évaluationévaluation

Prise en compte de l’ensemble du Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux du patientvécu douloureux du patient

GénéralitésGénéralités

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Les outils d’évaluation :Les outils d’évaluation :Auto-évalutationAuto-évalutation

Évaluation de la douleur par le Évaluation de la douleur par le patient lui-même,patient lui-même,

Méthode : EVS – EN – EVA – Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des visages.Échelle des visages.

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Échelle Verbale Simple Échelle Verbale Simple (EVS)(EVS)

Échelle cotée de 0 à 3. On demande Échelle cotée de 0 à 3. On demande au patient de quantifier sa douleur en au patient de quantifier sa douleur en employant des mots précis.employant des mots précis.

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Échelle numérique (EN)Échelle numérique (EN)

Permet au patient de donner une note de 0 à 10 à la douleur ressentie

(0 = Absence de douleur,

10 = Douleur maximale imaginable)

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Échelle visuelle analogique Échelle visuelle analogique (EVA)(EVA)

Méthode la plus utilisée,Méthode la plus utilisée, Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur

faisant appel à une réglette comportant 2 faces.faisant appel à une réglette comportant 2 faces. On présente la réglette au patient qui indique avec le On présente la réglette au patient qui indique avec le

curseur l’intensité de la douleur.curseur l’intensité de la douleur. Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui

est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)est coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)

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L’échelle des visagesL’échelle des visages

Dessins de 5 visages stylisés à des Dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers de mécontentementsdegrés divers de mécontentements

Enfant > 5 ansEnfant > 5 ans Nécessite une identificationNécessite une identification

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Les outils d’évaluation :Les outils d’évaluation :Hétéro-évaluationHétéro-évaluation

Évaluation des manifestations Évaluation des manifestations comportementales de la douleur par un comportementales de la douleur par un observateur,observateur,

Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes non communicantes verbalement,personnes non communicantes verbalement,

Problème : discordances entre observateur et Problème : discordances entre observateur et malade : sous évaluation des douleurs intenses malade : sous évaluation des douleurs intenses et/ou surélévation des douleurs faibles,et/ou surélévation des douleurs faibles,

Enfant : Enfant : Score OPS Score OPS = Objective Pain disconfort = Objective Pain disconfort scalescale

Adulte : Adulte : AlgoplusAlgoplus : Échelle d’évaluation : Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la comportementale de la douleur aiguë chez la personne âgée présentant des troubles de la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.communication verbale.

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Rôle infirmier dans les Rôle infirmier dans les douleurs post opératoiredouleurs post opératoire

-Prévention des douleurs post opératoires

-Les techniques médicales de prise en charge des douleurs post opératoires et les

surveillances à mettre en place

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Moyens de prévention de la Moyens de prévention de la douleur postopératoiredouleur postopératoire

Préparation psychologique à Préparation psychologique à l’intervention, prémédication,l’intervention, prémédication,

Chirurgie vidéo-assistée,Chirurgie vidéo-assistée, Prévention des douleurs inutiles Prévention des douleurs inutiles

(drainages, sondes urinaires inutiles)(drainages, sondes urinaires inutiles) Stratégie d’analgésie combinée ou Stratégie d’analgésie combinée ou

balancée : Il s’agit de la mise en place balancée : Il s’agit de la mise en place d’une association d’antalgiques de d’une association d’antalgiques de classes différentes, n’ayant pas le classes différentes, n’ayant pas le même mécanisme d’action même mécanisme d’action

Qualité de l’analgésie per opératoire.Qualité de l’analgésie per opératoire.

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Modalités de prescription des Modalités de prescription des antalgiques :antalgiques :

Administration continueAdministration continue Voie intraveineuse ou voie périduraleVoie intraveineuse ou voie péridurale PerfusionPerfusion

Administration discontinueAdministration discontinue Prescription systématique d’une dose fixe Prescription systématique d’une dose fixe

+ prescription à la demande+ prescription à la demande Prescription avec adaptation des Prescription avec adaptation des

posologies à chaque patientposologies à chaque patient Nb : Respect des horaires Nb : Respect des horaires

d’administration pour essayer de d’administration pour essayer de maintenir un plateau d’analgésie maintenir un plateau d’analgésie

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Dose

Temps

SeuilToxique

Durée d'actiondu

médicamentDose de Charge

ou titrationpour atteindre

le seuild'efficacité

Réinjections

Réinjections à heures fixesRéinjections à heures fixes

Seuil

Analgésique

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Administration contrôlée par le patient Administration contrôlée par le patient (PCA)(PCA) Contrôle par le patient de la qualité de Contrôle par le patient de la qualité de

l'analgésie :l'analgésie : Voie intraveineuseVoie intraveineuse Voie péridurale (P.C.E.A)Voie péridurale (P.C.E.A)

Technique permettant l'adaptation des Technique permettant l'adaptation des posologies : posologies :

Aux besoins réels du patientAux besoins réels du patient À l'évolution de la douleurÀ l'évolution de la douleur

Nécessité de pompes programmables, avec Nécessité de pompes programmables, avec une période réfractaire pendant laquelle toute une période réfractaire pendant laquelle toute demande du patient n'est pas satisfaite (pour demande du patient n'est pas satisfaite (pour éviter les surdosages)éviter les surdosages)

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•Administration contrôlée par le patient (PCA)

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Les blocs périnerveux Les blocs périnerveux périphériques :périphériques : Le bloc interscalénique : chirurgie Le bloc interscalénique : chirurgie

de l’épaule, du coude,de l’épaule, du coude, Le bloc axillaire : chirurgie du Le bloc axillaire : chirurgie du

coude, du poignet et de la main,coude, du poignet et de la main, Les blocs analgésiques du membre Les blocs analgésiques du membre

inférieur.inférieur.

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Prise en charge des patients Prise en charge des patients douloureux en post opératoiredouloureux en post opératoire

Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant Prévoir un antalgique de façon anticipée : Avant mobilisation, réfection d’un pansement.mobilisation, réfection d’un pansement.

Avoir recours aux moyens non médicamenteux :Avoir recours aux moyens non médicamenteux : La communication, l’information du patient,La communication, l’information du patient, La limitation des nuisances liées à La limitation des nuisances liées à

l’environnement notamment le bruit,l’environnement notamment le bruit, Les soins de base contribuent au bien-être et Les soins de base contribuent au bien-être et

préviennent l’agitation et la douleur,préviennent l’agitation et la douleur, La présence d’un support de communication,La présence d’un support de communication, La préservation du cycle jour-nuit.La préservation du cycle jour-nuit. Une position et une fixation adéquates des Une position et une fixation adéquates des

sondes et des cathéters,sondes et des cathéters, ……..