QUE CHOISIRQUE CHOISIRPOUR TRAITER LAPOUR TRAITER LADOULEUR POST-DOULEUR POST-OPERATOIREOPERATOIRE ? ?

Dr. M. RADJIDr. M. RADJIDépartement dDépartement d’’anesthésie-réanimationanesthésie-réanimation

CHU AMIENSCHU AMIENS

La douleur est une expérience sensorielle etLa douleur est une expérience sensorielle etémotionnelle, désagréable, liée à une lésionémotionnelle, désagréable, liée à une lésiontissulaire réelle ou potentielle, ou décrite danstissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dansles termes dles termes d’’une telle lésion (IASP).une telle lésion (IASP).

D.P.O. : douleur de type inflammatoire avec uneD.P.O. : douleur de type inflammatoire avec unecomposante nociceptive et une composantecomposante nociceptive et une composantehyperalgésique.hyperalgésique.

Hyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulusHyperalgésie : sensibilité accrue à un stimulusnociceptifnociceptif

ORGANISATIONORGANISATION

-- Evaluation douleurEvaluation douleur-- Formation du personnel soignantFormation du personnel soignant-- Mise en place protocoles de soinsMise en place protocoles de soins-- Information du patient sur les protocoles analgésiquesInformation du patient sur les protocoles analgésiques

à leur dispositionà leur disposition-- Utilisation de «Utilisation de «  façon courantefaçon courante » » des techniques des techniques

réputéesréputées très efficaces en cas de douleur forte (PCA, très efficaces en cas de douleur forte (PCA,ALR)ALR)

-- Utilisation combinée des techniques analgésiquesUtilisation combinée des techniques analgésiques

-- Pré-emptive analgésia (analgésie préventive)Pré-emptive analgésia (analgésie préventive)

-- Mesures anesthésiques et chirurgicales visant àMesures anesthésiques et chirurgicales visant àbloquer la survenue ou à diminuer lbloquer la survenue ou à diminuer l’’intensité de laintensité de laDPODPO

→→ pas de preuve de supérioritépas de preuve de supériorité

EXISTE-T-IL DES MOYENS DEEXISTE-T-IL DES MOYENS DEPREVENTION DE LA D.P.O. ?PREVENTION DE LA D.P.O. ?

Par contre sont recommandésPar contre sont recommandés

-- Préparation psychologique à lPréparation psychologique à l’’interventionintervention-- CoelioscopieCoelioscopie-- Prévention des douleurs inutilesPrévention des douleurs inutiles-- LimiterLimiter des prélèvements biologiques des prélèvements biologiques-- Limiter les sondages et drainages postLimiter les sondages et drainages post

opératoiresopératoires

Anesthésie locale de contactAnesthésie locale de contact Prescription dPrescription d’’agents antalgiques dans uneagents antalgiques dans une

stratégie dstratégie d’’analgésie multimodaleanalgésie multimodale Tenir compte de la voie dTenir compte de la voie d’’administration et deadministration et de

la pharmacocinétique des agents utilisésla pharmacocinétique des agents utilisés Administration et utilisation des techniquesAdministration et utilisation des techniques

anesthésiques avant la fin de lanesthésiques avant la fin de l’’acte chirurgicalacte chirurgical

ARGUMENTS CLINIQUESARGUMENTS CLINIQUES

INSUFFISANCE INSUFFISANCE DE DELL’’ANALGESIEANALGESIE

50% de patients insatisfaits50% de patients insatisfaits

Analgésie à la demande peu efficaceAnalgésie à la demande peu efficace

Monothérapie dans la majorité des casMonothérapie dans la majorité des cas

Analgésie systématique peu pratiquéeAnalgésie systématique peu pratiquée

Morphiniques peu utilises ou à dosesMorphiniques peu utilises ou à dosesinsuffisantesinsuffisantes

COMPLICATIONSCOMPLICATIONSDE LDE L’’ANALGESIEANALGESIEPOSTPOSTOPERATOIREOPERATOIRE

Nausées , vomissementsNausées , vomissementspostopératoirespostopératoires

SédationSédation

Dépression respiratoireDépression respiratoire

ANALGESIQUES NONANALGESIQUES NONMORPHINIQUESMORPHINIQUES

Paracétamol : action centrale, PG, Paracétamol : action centrale, PG, adenyladenyl cyclasecyclase Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Anti-inflammatoires non stéroïdiens : actionaction

périphériques et centralespériphériques et centrales CoxibsCoxibs NéfopamNéfopam : action centrale, voie injectable uniquement : action centrale, voie injectable uniquement KétamineKétamine : antagoniste du récepteur NMDA, effet : antagoniste du récepteur NMDA, effet

antihyperalgésiqueantihyperalgésique ClonidineClonidine / / prostigmineprostigmine : action centrale et : action centrale et

périphérique, périphérique, ratioratio efficacité / tolérance efficacité / tolérance

KETAMINE : Quelle utilisation ?KETAMINE : Quelle utilisation ? Utilisation Utilisation peropératoireperopératoire : :-- Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg Chirurgie abdominale 0,5 mg/kg per-opper-op→→ épargne morphinique de 40% en 48 heures épargne morphinique de 40% en 48 heures

-- LigamentoplastieLigamentoplastie : 0,15 mg/kg : 0,15 mg/kg per-opératoireper-opératoire→→ épargne morphinique 50% pour 24 heures épargne morphinique 50% pour 24 heures→→ réduction de la douleur au mouvement réduction de la douleur au mouvement

Utilisation post-opératoireUtilisation post-opératoire-- Néphrectomie : Néphrectomie : KétamineKétamine IV IV pré-opératoirepré-opératoire + post-opératoire (48 + post-opératoire (48

heures)heures)→→ post-post-opop 2 2 mcgmcg/kg/min/kg/min→→ hyperalgésie mécanique réduite à J+7hyperalgésie mécanique réduite à J+7

-- P.C.A.P.C.A. : 1 mg/ml : 1 mg/ml kétaminekétamine→→ épargne morphinique de 50%épargne morphinique de 50%→→ meilleure analgésie, réduction des effets secondaires meilleure analgésie, réduction des effets secondaires

UTILISATION DES UTILISATION DES A.N.M.A.N.M.

Chaque fois que possibleChaque fois que possible En respectant les contre-indicationsEn respectant les contre-indications Avec des présentations peu coûteusesAvec des présentations peu coûteuses A une durée de vie courteA une durée de vie courte Aux doses minimalesAux doses minimales En association avec dEn association avec d’’autres analgésiquesautres analgésiques Pour une durée brèvePour une durée brève

ANALGESIQUES MORPHINIQUESANALGESIQUES MORPHINIQUES

Agonistes : morphineAgonistes : morphine

Agonistes-antagonistesAgonistes-antagonistes : :

NalbuphineNalbuphine, , BuprenorphineBuprenorphine

Divers : Divers : TramadolTramadol

MORPHINE EN POSTMORPHINE EN POSTOPERATOIREOPERATOIRE

TitrationTitration de la morphine par voie IV en SSPI de la morphine par voie IV en SSPI Morphine par voie sous cutanéeMorphine par voie sous cutanée Analgésie autocontrôlée par IV (PCA)Analgésie autocontrôlée par IV (PCA) Analgésie périduraleAnalgésie péridurale Analgésie Analgésie intrathécaleintrathécale

ANALGESIE PERIDURALEANALGESIE PERIDURALEPOST-POST-OPERATOIREOPERATOIRE

-- Chirurgie Chirurgie intra-abdominaleintra-abdominale majeure : hépatique, majeure : hépatique,gastrique, colique, vasculaire, aortiquegastrique, colique, vasculaire, aortique

-- Chirurgie thoracique et oesophagienneChirurgie thoracique et oesophagienne-- Chirurgie urologique majeureChirurgie urologique majeure

→→ Bénéfices attendus et rapport risques /Bénéfices attendus et rapport risques /bénéficesbénéfices

CATHETERS PERINERVEUXCATHETERS PERINERVEUX

Membre inférieurMembre inférieurKtKt lombaire postérieur lombaire postérieurKtKt iliofascialiliofascialKtKt fémoral fémoralKtKt poplité poplité

Membre supérieurMembre supérieurKtKt interscaléniqueinterscaléniqueKtKt infraclaviculaireinfraclaviculaire

ANALGESIE INTRA ARTICULAIREANALGESIE INTRA ARTICULAIREETET

INFILTRATIONS PARIETALESINFILTRATIONS PARIETALES

ANALGESIE INTRA ARTICULAIREANALGESIE INTRA ARTICULAIREArthroscopie du genouArthroscopie du genou

-- Diminution de la consommation en morphineDiminution de la consommation en morphine-- Analgésie de bonne qualitéAnalgésie de bonne qualité INFILTRATIONINFILTRATION InjectionInjection sous-cutané, sous-cutané, musculoaponévrotiquemusculoaponévrotique ou dans une séreuse ou dans une séreuse

à proximité des sites opératoiresà proximité des sites opératoires-- Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde,Indications : paroi abdominale, proctologie, thyroïde,

amygdalectomie, chirurgie mammaireamygdalectomie, chirurgie mammaire

Cholécystectomie Cholécystectomie ccœœlioscopiquelioscopiqueProstate (résection Prostate (résection transurétraletransurétrale))Chirurgie urologique mineureChirurgie urologique mineureCirconcisionCirconcisionIVG/curetageIVG/curetageChirurgie ophtalmologiqueChirurgie ophtalmologique

Douleur faibleDouleur faible

Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaqueHancheHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)Chirurgie ORL (larynx, pharynx)

AppendicectomieAppendicectomieHernie inguinaleHernie inguinaleVidéo-chirurgieVidéo-chirurgie thoracique thoraciqueHystérectomie vaginaleHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureChirurgie gynécologique mineureÇÇœœlioscopielioscopie gynécologique gynécologiqueMastectomieMastectomieHernie discaleHernie discaleThyroidectomieThyroidectomieNeurochirurgieNeurochirurgie

Douleur modéréeDouleur modérée

Chirurgie abdominale sus- et Chirurgie abdominale sus- et sous-mésocoliquesous-mésocoliqueOesophagectomieOesophagectomieHémorroïdectomieHémorroïdectomieThoracotomieThoracotomieChirurgie vasculaireChirurgie vasculaireChirurgie rénaleChirurgie rénaleChirurgie articulaire (sauf hanche)Chirurgie articulaire (sauf hanche)Rachis (fixation)Rachis (fixation)AmygdalectomieAmygdalectomie

Cholécystectomie (laparotomie)Cholécystectomie (laparotomie)AdénomectomieAdénomectomie prostatique (voie haute) prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Hystérectomie (voie abdominale)CésarienneCésarienne

Douleur forteDouleur forte

Durée supérieure à 48 heuresDurée supérieure à 48 heuresDurée inférieure à 48 heuresDurée inférieure à 48 heures

Intensité et durée de la douleur postopératoireIntensité et durée de la douleur postopératoireen fonction du type de chirurgieen fonction du type de chirurgie

QUELQUES EXEMPLESQUELQUES EXEMPLES

ANALGESIE POUR VARICESANALGESIE POUR VARICES

Douleur faibleDouleur faible

Bloc opératoire : Bloc opératoire : paracétamol + AINSparacétamol + AINS

ouou

paracétamol + paracétamol + tramadoltramadol

Post-opératoire : Post-opératoire : paracétamol + paracétamol + TramadolTramadol

paracétamol + AINSparacétamol + AINS

KYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIEKYSTE OVAIRE SOUS COELIOSCOPIEDouleur modéréeDouleur modérée

Bloc opératoireBloc opératoire-- Loco-régionaleLoco-régionale : infiltration des orifices de trocart : infiltration des orifices de trocart

instillation coupoles instillation coupoles diaphragmatiquesdiaphragmatiquesRopivacaïneRopivacaïne 0,2% 0,2%

-- Parentérale : Parentérale : paracétamol + paracétamol + ains (kétoprofène)ains (kétoprofène)ouou

paracétamol + paracétamol + nefopamnefopam-- Post-opératoire : paracétamol + Post-opératoire : paracétamol + ainsains + + tramadoltramadol

ANALGESIE POUR PTGANALGESIE POUR PTG

Douleur forteDouleur forte

Bloc opératoireBloc opératoire

-- Loco-régionaleLoco-régionale : : KtKt fémoral : fémoral : RopivacaïneRopivacaïne 0,2% 0,2%-- Parentérale : Parentérale : paracétamol + paracétamol + ainsains

KétamineKétamine-- Post-opératoire : paracétamol + Post-opératoire : paracétamol + ainsains + PCA + PCA

KtKt fémoral : fémoral : bolusbolus + débit continu + débit continu

CONCLUSIONCONCLUSION

La douleur post-opératoire est devenue unLa douleur post-opératoire est devenue unproblème primordial pour les patients, lesproblème primordial pour les patients, lesinstitutions et les soignants.institutions et les soignants.

LL’é’évaluation et lvaluation et l’’organisation de soins restent lesorganisation de soins restent lesfacteurs principaux permettant la mise en routefacteurs principaux permettant la mise en routeet let l’’adaptation de thérapeutiques efficaces.adaptation de thérapeutiques efficaces.