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Le point sur l’antalgie

Dr Anne-Gaëlle Bodard

Faculté d’Odontologie de Lyon

Centre Léon Bérard

Les douleurs oro-faciales

Reste un des principaux motifs de consultation

Diagnostic étiologique parfois difficile

Composantes:

Sensori-discriminative : nociception

Cognitivo-affective ; psychologique : notion de

« vécu »

« La douleur est une expérience

sensorielle et émotionnelle

désagréable liée à une lésion

tissulaire existante ou potentielle ou

décrite en termes d’une telle lésion »(Association internationale de l’étude sur la douleur)

Expérience multidimensionnelle complexe comprenant des dimensions sensorielles, cognitives et émotionnelles

La douleur peut devenir insupportable du fait de sa composante émotionnelle qui traduit son caractère aversif : rôle +++ composante émotionnelle

Face : représentation et signification

spécifiques:

Biologique

Psychologique

Émotionnelle

Fréquence :

3-10% des hommes,

9-18% des femmes

Les douleurs oro-faciales

Différencier douleur aigüe/chronique

Différencier douleur

nociceptive/neuropathique

Douleur aigüe/chronique

Douleur aigüe : Suite à traumatisme ou infection

Accompagnée de signes végétatifs

Concerne plus fréquemment les dents et le parodonte

Douleur chronique : Passage à la chronicité d’une douleur aigüe ou chronique d’emblée

Invalidante (cognitif, comportemental, social, psychologique)

Aspect de diffusion de la douleur

Pas de rémission

Tendance à l’aggravation ; échec des traitements

Douleur aiguë : rôle protecteur

Douleur chronique : non protectrice

Mécanismes

Douleur idiopathique

Douleur psychogène

Douleur nociceptive : Par stimulation des nocicepteurs

Physiologique (mécanique, chimique, thermique, électrique)

Pathophysiologique (inflammatoire)

Douleur neuropathique ou neurogène: Par dommage des neurones périphériques ou centraux

Par dysfonctionnement de ceux-ci

Douleurs nociceptives Douleurs neuropathiques

épisodique persistante

Douleur de désafférentation

superficielleprofonde

névralgie

somatique viscérale

muco-gingivale

pulpaire musculo-squelettique

osseuse

musculaire

ATM

desmodonte

trijumeau

glossopharyngien

Odontalgie atypique

Stomato- et glossodynies

Douleurs nociceptives



muco-gingivale


osseuse

musculaire

ATM

desmodonte

Blessure prothétique

Stomatite

Brûlure

Herpès

Aphtes récidivants

Gingivite desquamative

Péricoronarite

Douleurs nociceptives



muco-gingivale


Osseuse (alvéolite, ostéomyélite)

Musculaire (sursollicitation ou dysfonctionnement des récepteurs)

ATM

Desmodonte (trauma occlusal, ttt ODF fixe, parodontite apicale aiguë,

abcès parodontal)

Pulpite

Douleur dentinaire

Epidémiologie

Odontalgies : 12.2% adultes ; diminue

avec l’âge

Douleurs des DTM: 8-15% femmes, 3-

10% hommes ; 35-45 ans.

Névralgies : 3 à 5 nouveaux cas pour

10000/an

Stomatodynies : 4-15%

Aspects physiologiques de la douleur oro-faciale

Nerf trijumeau

Principalement fibres myélinisées de petit diamètre (A

delta) et amyéliniques (C)

Contiguës de vaisseaux => développement de

l’inflammation

Nocicepteurs sont polymodaux pour la plupart ; peuvent

être « sensibilisés »

Douleur = résultat de la transduction des nocicepteurs

mais aussi rôle de mécanismes à modulation centrale

Sensibilisation périphérique => réponse

hyperalgique primaire => aggravation de

l’intensité douloureuse

Inflammation neurogène =>augmentation

de l’étendue de la surface douloureuse =>

réponse hyperalgique secondaire

Complexe du noyau sensitif du V

Ssn oral

Ssn interpolaire

Ssn caudal

Cortex somato-sensoriel

Thalamus

Hypothalamus

Terminaisons orofaciales

Nerfs crâniens (réponse motrice)

Fibres A delta

et C

Nocicepteurs faciaux

Complexe pulpo-dentinaire

Ligament parodontal

Muqueuses buccales

Cornée

Revêtement cutané

ATM et muscles masticateurs

Vaisseaux crâniens

Caractéristiques de la douleur

oro-faciale

Convergence :excitation neuronale possible par d’autres afférences (douleurs référées)

Plasticité : la réponse neuronale est fonction des influx afférents .

Sensibilisation centrale : la réponse est renforcée par la plasticité des influx afférents

Facteurs neurochimiques dans

les blessures et l’inflammation

2 théories :

Spécificité (perception douleur due à nocicepteurs spécifiques)

Pattern (stimulus active différents classes de neurones sensitifs)

Phénomène d’hyperalgésie ou allodynie : diminution du seuil aux stimuli par sensibilisation ; libération des médiateurs de l’inflammation (ex : test à la percussion)

Certains neurones sont à la fois afférents et efférents

Mécanismes des douleurs neuropathiques

Activité ectopique et modifications

fonctionnelles :excitabilité accrue ; un bas seuil excite les

neurones

Modifications phénotypiques :réorganisation

structurales lors du sprouting (repousses)

Désinhibition : diminution des contrôles inhibiteurs

Cas de la névralgie trigéminale

Manifestations cliniques :fulgurante,

paroxystique, brève, unilatérale, sur territoire du

V, gâchette ou non, pas de déficit sensitif

Etiologies :

Compression de la racine sensitive par

l’artère cérébelleuse postérieure (crée des plages de

démyélinisation et des micronévromes => potentiels ectopiques =>crises)

Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux

SEP

Ttt : carbamazépine (100-400mg de Tegretol® au début

puis augmenter si nécessaire jusqu’à 600-800mg/j)

Algie vasculaire de la face

Douleur par crises ; rémissions de

plusieurs jours voire semaines. De type

brûlure, broiement. Pulsatile, unilatérale.

De 30 min à 2h.

Ttt : sumatriptan (Imigrane®) ou ttt fond :

vérapamil (Isoptine®)

Systèmes modulateurs de la douleur

Influx afférent

nociceptif

Réponse douloureuse

physiologique

cardio-vasculaire

Système cognitif évaluatif

Système modulateur descendant

Système sensori-

discriminatif

Système motivationnel

et affectif

Évaluation de la douleur

EVA

Évaluation clinique motrice et végétative

(pouls)

Évaluation motrice et comportementale

(grimace, plaintes, adaptation posturale,

consommation d’antalgiques)

Modèle de grille d’évaluation simplifiée (SF Mc. Gill)

Echelle spécifiqueDouleurs neuropathiques

Score = 4Spécificité : 89,9 Sensibilité : 82,9

Quelles questions poser au patient?

Depuis quand?

Facteurs concomitants à son apparition?

Phénomènes augmentant ma douleur?

Caractéristiques?

Localisation?

Variations temporelles de la douleur?

Modulation de la perception douloureuse

Importance de l’état psychologique sur la

perception de la douleur (distraction/attention ;

anticipation/appréhension)

Rôle du praticien Le praticien va tout faire pour empêcher/soulager la douleur

Il est amical

Il travaille rapidement mais de manière non précipitée

Il a des manières calmes

Il remonte le moral

Autres notions importantes

Prévalence des douleurs chroniques chez

la femme

Troubles du sommeil?

Positions antalgiques ; limitation de

certains mouvements (évitement)

Les antalgiques

Classification des antalgiques

Niveau 1 ou analgésiques non

morphiniques ou périphériques ou mineurs

Niveau 2 ou agonistes morphiniques

faibles (niveau 1 +analgésiques

morphiniques faibles)

Niveau 3 : agonistes morphiniques forts et

agonistes/antagonistes

Analgésiques de niveau 1

Acide acétylsalicylique

AINS

Paracétamol

Acide acétylsalicylique et AINS

Action pharmacologique triple

Anti-inflammatoire,

Antipyrétique,

Antalgique

Inhibition de la voie des Cox et diminution

de la synthèse des PG


Inhibition irréversible des Cox

périphériques et centrales

Pour antalgie : 2 à 3g/24h

A faibles doses (160-300 mg/j) : action

anti-agrégante plaquettaire


Bonne résorption digestive

Forte liaison aux protéines plasmatiques

Métabolisme intestinal et hépatique

Élimination rénale

CI : grossesse, ulcères, IR, asthme, DIU

AINS

Ibuprofène, phénoprofène, kétoprofène, indométhacine, piroxicam…

Absorption digestive correcte, liaison aux protéines plasmatiques forte, métabolisme hématique, élimination rénale

Sont, pour la plupart, spécifiques de la Cox1

Demi-vie très variable

Cas de l’ibuprofène

Anti-inflammatoire si >1200mg/j

Analgésie à 200-400 mg, 3 à 4 X/j

Action anti-PG

Peu d’effets indésirables

Effets indésirables

Surdosage à l’aspirine (>10g adulte ; 100mg/kg enfant)

Accidents gastro-intestinaux

Accidents rénaux

Asthme et bronchospasme

Réactions cutanées (Lyell, Stevens Johnson)

Réactions hématologiques

Réactions hépatiques

Syndrome de Reye

AINS et grossesse (MAJ 2007)

A éviter dès le début de la grossesse

Risques :

Fausse-couche,

Malformation fœtale,

Anomalies cardio-vasculaires et rénales

Paracétamol

Antalgique antipyrétique

Pas de propriétés anti inflammatoires

Peut être associé à des opioïdes mineurs

(=> niveau 2)

Inhibition centrale et périphérique de la

Cox

Biodisponibilité excellente (70-90%)

Pic plasmatique au bout de 1h

Métabolisme hépatique ; élimination rénale

(90%) – 10% => métabolite toxique : N-

acétyl-parabenzoquinone-imine

3g/24h

Surdosage aigu : 10-15g ; 100mg/kg

CI : alcoolisme, insuffisance hépato-

cellulaire, dénutrition

Bonne tolérance digestive

Utilisation possible pendant la grossesse

Surdosage

Douleur

Ictère et cytolyse hépatique

Manifestations cutanées

Manifestations hématologiques

Toxicité hépatique

Autres analgésiques périphériques

Floctafénine (Idarac®)

Autres produits retirés car toxicité rénale

et allergique trop importante

Antalgiques de niveau 2

Quand douleurs modérées à intenses

Quand échec de l’antalgie de niveau 1

(p.ex. 2-3g paracétamol ou aspirine)

Association d’un niveau 1 (paracétamol le

plus souvent) + opioïde mineur (codéine,

DXP)

Mécanismes d’action : opioïdes

mineurs

Agonistes des récepteurs morphiniques,

notamment Mu

Inhibition de production de la substance P

(donc de l’influx nociceptif)

Activation du système descendant

inhibiteur

Effet psychotrope

La codéine

Alcaloïde de l’opium

Effet 5 à 10 fois plus faible que morphine

Durée d’action : 5h

Peu toxicomanogène

Absorption digestive rapide, métabolisme

hépatique, élimination urinaire

Franchit la barrière placentaire

Seule : dihydrocodéine (Dicodin®)

Synergie avec paracétamol

(Codoliprane®, Efferalgan codéiné®,

Klipal®…) : 1 à 2 cp, 1 à 3 fois/j.

Association avec aspirine (Compralgyl®)

Effets indésirables :

Constipation

Nausées

Somnolence

Surdosage : tableau d’intoxication

morphinique

Le dextropropoxyphène (DXP)

Dérivé de la méthadone

Peu toxicomanogène aux doses

thérapeutiques

Absorption digestive rapide, métabolisme

hépatique, élimination rénale

Demi-vie : 8 à 10h

Associé au paracétamol (Diantalvic®)

Associé au paracétamol + caféine +

aspirine (Propofan®)

Effets indésirables digestifs pour la plupart

Surdosage : tableau d’intoxication

morphinique

Tramadol

Agoniste mu faible

Action au niveau des voies inhibitrices


Douleurs sévères

Liste des stupéfiants ; carnet à souches

3 catégories :

Agonistes purs

Agonistes-antagonistes

Antagonistes

Morphine : agoniste pur

Antalgique à effet central

Diminution de la libération des neuromédiateurs du message nociceptif (substance P)

Diminution de la mise en mémoire de ce message

Diminution de l’intensité du message (par

hyperpolarisation neuronale)

Activation des voies descendantes inhibitrices

Effet psycho-dysleptique

Formes orales (BD faible) ou IV

Fixation aux protéines plasmatiques

modérée

Métabolisme hépatique,

Élimination urinaire

Propriétés

Antalgique

Dépresseur du système respiratoire

Psychodysleptique

Sédative

Antitussive

Effets indésirables

Pro émétisante

Constipation

Rétention urinaire

Réaction histamino-libératrice

Abaisse seuil convulsif

Toxicomanogène (syndrome de sevrage)

Chlorhydrate de morphine : IV

Sulfate de morphine : per os

Moscontin® (cp.)

Skénan®, Actiskénan® (gél.)

Dosés à 10, 30, 60, 100mg

Autres agonistes purs

Fentanyl (Fentanyl®) : réservé à

l’anesthésie

Agonistes partiels et agonistes-

antagonistes

Effet plafond

Durée d’action courte

Effet de sevrage pour les agonistes-antagonistes

Agoniste partiel : buprénorphine (Temgésic® ; Subutex®)

Agonistes-antagonistes : pentazocine (Fortal®) ; nalbuphine (Nubain®)

Antagonistes purs

Naxolone (Narcan®) : ttt intoxications

aigües par opiacés

Naltrexone (Nalorex®) : sevrage toxico

(« musclé »)

Les co analgésiques

Ne sont pas antalgiques à proprement

parler

Action sur composante émotionnelle de la

douleur

Accompagne une prescription antalgique

Effet préventif de l’intensité douloureuse

Antidépresseurs

En première intention dans les

neuropathies, douleurs neurogènes,

migraines, douleurs de désafférentation,

algies faciales, certaines fibromyalgies…

Effet au bout de 48 h environ

Accompagnement psychologique de la

prescription

Antidépresseurs tricycliques

Imipramine (Tofranil®)

Clomipramine

Inhibiteurs de la recapture de sérotonine

Fluoxétine

Paroxétine

Citalopram

Inhibiteurs sélectifs de la mono-amine-oxydase

A

Toloxatone (Mildac 300®)

Antiépileptiques

(Tegretol ®) : névralgie trigéminale

Douleurs de désafférentation, certaines

douleurs paroxystiques

Clonazepam (Rivotril®)

LES ANTIEPILEPTIQUES

= LA CLEF DE VOUTE

Nombreuses molécules

7 disponibles en France

Mécanismes et sites d’action variés

Bonne tolérance au long cours

Pathologie chronique +++

EPITOMAX (Topiramate)

Mécanismes d ’action

Blocage des canaux Na+

Augmentation de l ’activité gabaergique (A)

Blocage des récepteurs AMPA

Favoriserait la repousse nerveuse ?

Bischofs S. J Peripher Nerv Syst. 2004

Précautions d’emploi

Antécédents de colique néphrétique

Antécédents d’allergie aux sulfamides

Pas d’AMM

Myorelaxants

Tétrazépam (Myolastan®) ; méphénésine (Décontractyl®)

Diminution des réflexes médullaires polysynaptiques, générateurs de contractions réflexes

Bonne tolérance

Attention : somnolence

Posologie :méphémésine : 1 à 2 cp, 3 fois/j ; tétrazépam : 50-

100mg/j

Anxiolytiques

Traite les effets indirects de la douleur

Effets amnésiants

En ambulatoire :

Hydroxyzine dichlorhydrate (Atarax ®)50-

300mg/j

Alprazolam (Xanax ®)0.75-1mg/j

En milieu hospitalier :

Hypnovel ®

MEOPA

Corticoïdes

Action anti-inflammatoire

Douleur d’origine inflammatoire

Composante inflammatoire de la douleur

Régulation de l’expression génique de médiateurs du

contrôle du message nociceptif

Par voie locale, per os ou IV

Prednisone (Cortancyl®), Prednisolone

(Solupred®), méthylprednisolone (Médrol®)

Antispasmodiques

Dans douleurs hépatiques et coliques néphrétiques, douleurs spasmodiques digestives…

Musculotropes : sur fibres musculaires lisses (Spasfon®, Débridat®)

Anticholinergiques : antagonistes des récepteurs de l’acétylcholine (Bucospan®, Spasmodex®)

Autres adjuvants

Dihydroergotamine (30 gouttes 3 fois/j – migraines)

Sumatriptan (IMIGRANE® - algies vasculaires)

Bisphosphonates

Calcitonine

Antihistaminiques (Kestin® - 10 mg/j en 1 prise en dh repas)

Vasodilatateurs périphériques

Dérivés nitrés

AINS

Anesthésiques locaux

MEOPA

1799 : « gaz hilarant »

1868 : Protoxyde d’azote + oxygène

2001 : AMM sous le nom de Kalinox®

Mélange équimolaire 50% protoxyde d’azote +

50% O2

Sur prescription médicale

Analgésique, anxiolytique, amnésiant, patient

relaxé dans un état de sédation consciente

Absorption et élimination pulmonaires

Délai d’action : 3 minutes

Délai d’élimination : 5 minutes

Contre-indications

Patient nécessitant un apport en O2

HTIC, trauma crânien

Troubles de la conscience et confusion

Pneumothorax

Emphysème

Embolie gazeuse

Occlusion

Traumatisme facial

Effets associés

Euphorie, rêves, paresthésies,

modification des perceptions visuelles

Approfondissement de la sédation,

vertiges, nausées, vomissements,

angoisse, agitation…

Avant le geste : mettre le patient en

confiance

Attention à l’environnement

Privilégier l’auto-administration

Ne pas dépasser 1 h

Vérifier le contact verbal

Savoir accepter l’échec et arrêter

l’administration

Autres moyens

Acupuncture

Hypnose

Médicaments disponibles sur le

marché

Niveau 1 :

Paracétamol (Doliprane®, Efferalgan®)

Aspirine (Aspégic®)

Floctafénine (Idarac®)

AINS

AINS

Acide niflumique (Nifluril®)

Acide tiaprofénique (Surgam®)

Célécoxib (Celebrex®)

Diclofénac (Voltarène®)

Flurbiprofène (Cebutid®)

Ibuprofène (Advil®)

Kétoprofène (Profénid®)

Indométacine (Indocid®)

Naproxène (Apranax®)

Piroxicam (Feldène®)


Néfopam (Acupan®)

Paracétamol + codéine (Dafalgan codéiné® ;

Klipal®, Codoliprane®)

Paracétamol + tramadol (Zaldiar® ; Ixprim®)

Tramadol (Contramal®)

Paracétamol + DXP (Diantalvic®)

Paracétamol +opium + caféine + belladonne

(Lamaline®)


Morphine (Skénan®, Actiskénan®,

Oramorph®)

Oxycodone (Oxynorm®, Oxycontin®)

Fentanyl (Actiq®, Durogésic® patch)

molécule Nom commercial posologie CI

paracétamol Doliprane,

Efferalgan

1g (<4g/J) Insuffisance

hépatique

Ibuprofène

Kétoprofène

Nureflex, Advil

Profenid

1200mg/j

300 mg/j

Ulcère, grossesse

IH, IR

Autres AINS Nifluril, Surgam,

Profénid, Feldène…

Ulcère, grossesse

IH, IR

Aspirine et salicylés Aspégic 1g (<3g/j) AVK, risque

hémorragique,

ulcère, IH, IR,

grossesse

molécule Nom

commercial

posologie Contre-

indications

Paracétamol + codéine Codoliprane,

Efferalgan

Codéiné, Klipal

1 à 2 cp/prise ;

<8/j

IH, asthme,

toxicomanie,

grossesse,

allaitement

DXP

+paracétamol

+paracétamol+caféine

Antalvic

Diantalvic

Propofan

1 à 2 cp/prise ;

<8/j

IR, grossesse,

toxicomanie,

<15 ans

Tramadol

+ paracétamol

Topalgic

Contramal

Ixprim, Zaldiar

100mg 1ère

prise puis

50mg/prise

(<400mg)

IMAO, I respi,

IH, grossesse,

toxicomanie,

épilepsie

buprénorphine Temgésic 1 à 2cp 3x/j I respi, IH,

alcoolisme,

grossesse

Paracétamol+opium+caféine+belladone Lamaline 1 cp ; <4/j IH, asthme,

toxicomanie,

grossesse,

allaitement

molécule Nom commercial posologie CI

oxycodone Oxynorm, Oxycontin 60mg/j en 6 prises.

Débuter par 5mg et

réévaluer

>6 mois ;

hypersensibilité à la

morphine, IH, I respi,

alcoolisme, femme

enceinte et

allaitement

morphine Actiskénan, Skénan,

Oramorph

60 mg/j et augmenter

progressivement si

nécessaire. 6 prises

>6 mois ;



alcoolisme, femme

enceinte et

allaitement

fentanyl Durogésic patch 1 patch >6 mois ;



Antalgie et odontologie pédiatrique

Niveau 1

Paracétamol : 60 mg/kg/j

Aspirine : 50 mg/kg/j max ; >6 ans

Acide niflumique : 40 mg/kg/j ; > 6 mois

Ibuprofène : 20-30 mg/kg/j ; > 3 mois

…

Niveau 2 :

Codéine (Codenfan®) : 0.5 mg/kg/prise ; >1an

Codéine+paracétamol : 3 mg/kg/j ; >15kg

Tramadol : >12 ans

Niveau 3 :

Morphine : 1 mg/kg/j : >6 mois

Co-analgésiques :

Meopa

Sédatifs

Atarax® 1mg/kg/j

Recommandations de l’HAS pour la

prévention et le traitement de la

douleur postopératoire

en chirurgie buccale

Novembre 2005

Facteurs prédictifs

Caractéristiques de l’intervention Difficulté

Durée

Niveau d’expérience du chirurgien

Caractéristiques du patient Douleur préopératoire

HBD

Tabac

Anxiété

Facteurs sociaux défavorables

Pour les douleurs neuropathiques

Caractéristiques anatomiques Profondeur de l’inclusion

Inclinaison de la dent

Technique opératoire Durée

Ostéotomie, section de la dent

Niveau d’expérience du chirurgien

Terrain

Stratégies

Préventives

Information du patient (à adapter fonction du stress)

Analgésie anticipée (= préopératoire)

Anesthésie

Thérapeutiques : traitement antalgique

Conduite de la prescription

Systématique, pour une durée suffisante ; doit couvrir le nycthémère

Évaluer la douleur

Choisir l’antalgique en fonction de l’intensité douloureuse

Douleurs faibles : paracétamol

Douleurs modérées à intenses : AINS courte durée (pas d’association de 2 AINS) ou tramadol ou association paracétamol+codéine ou pracétamol+tramadol

Douleurs intenses : association multimodale ; reconsulter

Mesures d’accompagnement

CAT au cabinet dentaire – démarche diagnostique

Description de la douleur : Localisation

Intensité

Extension

Caractère

Durée

Fréquence

Décours temporel

Facteurs aggravants/déclenchants

Facteurs de soulagement

Signes et symptômes associés

Origine locale

primaire

Douleur intra ou extra orale

(Dents ; parodonte ;

os; ATM; Artère temporale…)

Douleur référée à

partir de structures

voisines

(extra=>intra oral

(sinus=>dent) ;

intra=>extra oral

(dents=>muscles) Source à distance

Neuropathique

Vasculaire…

Détermination de la cause et du mécanisme

Traitement

non

oui

non

Cas particulier de la névralgie trigéminale –

démarche diagnostique

Première intention : carbamazépine

(Tégrétol®)

Seconde intention : baclofen (Baclofène®

ou ADT (imipramine (Tofranil®)

Cas clinique n°1

Femme, 38 ans

Douleur maxillaire gauche, irradiante, continue, début

brutal il y a 3 semaines

EVA : 3/10 en journée

Quelques éveils nocturnes

Douleur augmentée par la mastication, l’eau froide, le

soir (7/10)

Autres ATCD : bruxisme nocturne, opération sinus il y a

7 ans.

Cas clinique n°1

Examen clinique : Hypersensibilité au niveau maxillaire gauche au

niveau de 25, 27, 37

Gingivite modérée

Douleur à la morsure sur 27, 37

Diagnostic : fracture de la 27

Confirmé par soulagement à l’anesthésie de la 27

Ttt : extraction (dans ce cas)

Cas clinique n°2

Homme, 37 ans

Douleur maxillaire gauche sur 27

Éveil matinal avec une douleur pulsatile,

cyclique qui disparaît progressivement dans la

journée.

Signes associés : photophobie

ATCD : curetage parodontal (sans effet)

Cas clinique n°2

Examen clinique : aucune anomalie clinique ou

radiologique

Diagnostic : algie vasculaire de a face avec

douleur référée au niveau de 27

TTT : dihydroergotamine

Poser le diagnostic

Anticiper la douleur

Prescrire intelligemment

Savoir adresser aux consultations

antidouleur

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