DOULEUR ET MIGRAINE

F. BOUDIA 2019 - 2020

Pharmacie clinique

1. LA DOULEUR

RAPPEL

PHYSIOPATHOLOGIQUE

DE LA DOULEUR

Définition

La douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable liée à une lésion

tissulaire existante ou potentiel.International Association for Study of Pain (I.A.S.P.E)

La douleur peut être traumatique ou non

traumatique.

Mécanismes

o Mécanisme périphérique

o Mécanisme médullaire et central

Médiateurs de la douleur:

Prostaglandines; bradykinine;

histamine; sérotonine…….

Classification

Classification temporelle:

Douleur

aigue

Douleur

chronique

Récente et transitoire Douleur prolongée au delà

de 3 à 6 mois

Classification

Classification physiopathologique:

Douleur

nociceptive

Douleur

neuropathique

Par hyperstimulation des

récepteurs nociceptifs

Par altération du système

nerveux central ou

périphérique

TRAITEMENT DE LA

DOULEUR

Classification des antalgiques

Adjuvants

Ex: Corticostéroides

(composante

inflammatoire)

prednisone,

dexamethasone

Caroline fonzo-christe, Analgésiques 2006

Paracétamol

Propriétés

Analgésique, antipyrétique

Mécanisme d’action sérotoninergique

Pas d’effet antiinflammatoire, pas d’effet antiagrégant

plaquettaire

Pas d’effet sur la muqueuse gastrique

1er choix chez la femme enceinte, chez les enfants

Paracétamol

Pharmacocinétique

Bonne biodisponibilité per os (80%)

Faible liaison aux protéines plasmatiques (10%)

½ vie plasmatique : 2 à 3 heures

Métabolisme hépatique

Élimination rénale (90%)

Paracétamol

Effets indésirables

Toxicité hépatique (métabolite toxique)

Facteurs de risque:

hautes doses

alcool

autres médicaments hépatotoxiques, médicaments

inducteurs enzymatiques

Antidote:

N-acetylcystéine

AINS

Propriétés:

Analgésique

Antipyrétique

Anti-inflammatoire

AINS

Mécanisme d’action

PHOSPHOLIPI DES MEMBRANAIRES

ACIDE ARACHIDONIQUE

Leucotriènes

-Prostaglandines (inflammation,

rein, estomac,

intestin)

- Thromboxanes

lipooxygénase Cyclo-

oxygénase

AINS

inhibition

AINS

Classification

ACIDE

ARACHIDONIQUE

COX 1

constitutive

COX 2

inductible

Estomac

Intestin

Rein

plaquettes

Site de

l’inflammation

Anti COX-2

spécifiques

AINS

classiques

Coxibs

AINS

Effets indésirables

Caroline fonzo christe, Analgésiques 2006

AINS

Précautions d’emploi

ATCD d’ulcère gastro-duodénal

Insuffisance rénale

HTA

Stérilet

Grossesse

Contre-indications

Allergie aux AINS

Insuffisance hépatique et rénale

Troisième trimestre de la grossesse

Allaitement: la prise répétée d’aspirine à posologie antalgique ou anti-inflammatoire est contre-indiquée en cours d’allaitement.

AINSAAAAAAAAAA

Interactions médicamenteuses :

Association avec Lithium: risque de surdosage du

Li et insuffisance rénale. L’effet de cette interaction

varie grandement d’un individu à l’autre, ainsi

qu’entre les différents AINS eux-mêmes.

Ne pas associer deux AINS.

Interactions médicamenteuses

NEFOPAMAAAAAAAAAA

Analgésique d’action centrale inhibe la recapture des

monoamines noradrénaline, sérotonine, dopamine

Ceci explique une certaine action antidépressive et effet

psychostimulant pouvant exposer a un usage abusif et

dépendance

Peut être associe a tous les autres antalgiques de tous

niveaux cependant faire attention a l’addition des effets

indésirables anticholinergiques

L’effet antalgique du néfopam n’est pas supérieur a celui

d’un AINS !!!!! ( Prescrire tome 34 n371septembre 2014)

Antalgiques opioïdergiques:

L’organisme dispose de différents mécanismes de

contrôle des messages douloureux : opioïdes

endogènes

opioïdes exogènes : miment l’action des médiateurs

endogènes.

Antalgiques opioïdergiques:

Opioïdes palier 2 : morphinomimétiques

Codéine et Tramadol

Opioïdes palier 3: dérives de la morphine

Classification

Antalgiques opioïdergiques:

Type Substance µ ĸ

Agonistes Morphine

Fentanyl

Sufentanil

Méthadone

Codeine

+++

+

+

Agonistes

partiels-

antagonistes

Buprénorphine + --

Agonistes-

antagonistes

Pentazocine - ++

Antagonistes Naloxone --- -

Codéine:

Métabolisée par le foie en morphine (CYP2D6)

10% de la population ne métabolise pas la codéine métaboliseurs lents

mais 10% de la population sont des métaboliseurs ultrarapides qui

transforment rapidement la codéine en morphine.

Tramadol:

7% de la population caucasienne ne métabolise pas le tramadol.

Effet monoaminergique central dû à une inhibition de la recapture

de la noradrénaline et de la sérotonine, mécanisme impliqué dans le

contrôle de la transmission nociceptive centrale.

Associations contrindiquées : IRS et IRSN, AVK

Antalgiques opioïdergiques:

Pharmacogénétique du CYP2D6

Antalgiques opioïdergiques:

Un nourrisson:

- J7 état léthargique

- J11 cyanose

- J13 décès

Autopsie:

- Intoxication à la morphine: 70 ng/ml (10* taux usuels)

Pas de prise de médicaments morphiniques

J1: Mère sous codéine et paracétamol pour douleurs post-épisiotomie

J2 effets indésirables: réduction de la posologie de la codéine 120 puis 60 mg

Alerte pharmacovigilance FDA AoûT 2007

Antalgiques opioïdergiques:

Equivalence

Effets indésirables

Gastro-intestinaux

Constipation, nausée, vomissements

Système nerveux central

Somnolence, hallucinations, convulsions, dépression

respiratoire

Cutané

Prurit

Urinaire

Rétention urinaire

Antalgiques opioïdergiques:

Tolérance Diminution de l’effet avec le temps, nécessité d’augmenter

les doses

Dépendance physique Arrêt de la substance entraîne un syndrome de sevrage

Dépendance psychique Phénomènes comportementaux survenant à la suite d’une

consommation répétée typiquement associée à un désirpuissant de prendre la substance malgré les conséquencesnocives qui peuvent en découler

Antalgiques opioïdergiques:

Traitement des douleurs neuropathiques

Anticonvulsivants: (carbamazépine, gabapentine ,pregabaline , clonazépam )

Antidépresseurs tricycliques: (imipramine,amitriptiline )

Anesthésiques locaux: lidocaine

Capsaïcine

Choix du traitement

2. LA MIGRAINE

RAPPEL

PHYSIOPATHOLOGIQUE

DE LA MIGRAINE

Définition

La migraine est un désordre neurologique chronique

qui se manifeste par des épisodes de maux de tête

sévères accompagnés le plus souvent de nausées,

vomissements et d’une augmentation de réactivité

aux stimuli sensoriels.

Formes cliniques

Migraine sans aura :

Durée : 4 à 72 heures (3 jours)

Unilatéral

Pulsatile

Intensité modérée à sévère

Douleur exagérée par l’effort ou les activités habituelles

Nausée et/ou vomissement

Photophobie et Sonophobie

Formes cliniques

Migraine avec aura :

Au moins 2 épisodes : Visuel // Sensitif // Langagier ou

phasique //Rétinien

Chaque symptôme dure de 5 à 60 minutes

L’aura est accompagnée ou suivie de céphalée dans les 60

minutes

Physiopathologie

Maladie neuro-vasculaire :

Le désordre primaire est d’ordre neurologique

Il est accompagné d’effets vasculaires

Facteurs déclenchant

Facteurs psychiques : contrariétés, stress, émotion

Facteurs endogènes :

hormonaux (ménopause, grossesse, menstruations (migraine cataméniale)

Jeûne (hypoglycémie de la mi-journée)

Fatigue, sommeil trop prolongé

Facteurs alimentaires

Facteurs sensoriels (lumière clignotante, décor rayé d’une pièce,

odeurs, bruits, …)

Facteurs climatiques et l’altitude

Facteurs de risques : âge, sexe

Myopie.

Allergies (?)

Facteurs déclenchant

Prise de médicaments

Dérivés nitrés

Antagonistes calciques

Cimétidine

Fluoxétine et analogues

Dérivés oestrogéniques

pilule contraceptive

thérapie substitutive

Attention aux crises par abus de médicaments antalgiques,

TRAITEMENT DE LA

MIGRAINE

Traitement non Pharmacologique

Hygiène de vie:

Alimentation régulière et équilibrée

Hydratation suffisante

Rythme de vie régulier (sommeil suffisant)

Exercice physique

Diminution du stress

Traitement non Pharmacologique

Eradication des facteurs déclenchant :Alimentation

Traitement non Pharmacologique

Prise en charge non pharmacologique de la crise :

Efficace chez certains patients …. Insuffisant chez la plupart

Repos au lit dans une pièce sombre et silencieuse

Application de glace sur le front et les tempes

Relaxation

Psychothérapie

Acupuncture

Traitement de la crise aigue

Les Dérivés Ergotés

Dihydroergotamine

injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h)

nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations)

Tartrate d’ergotamine

Avec caféine cp à 1 mg

Les Dérivés Ergotés

Le grave danger des dérives de l’ergot est le risque

d’intoxication aigue (ergotisme):

Vomissements, diarrhée, soif

Picotement, démangeaison cutanée

Vasoconstriction de l’extrémité d’un membre pouvant aller

jusqu’à la gangrène

AVC

Angine de poitrine, mort subite

Les Dérivés Ergotés

Ce type d’accident peut survenir lors:

Posologies élevées

Association avec des médicaments inhibiteurs enzymatiques

Insuffisance hépatique

Artérites ou insuffisances coronaire

Infection systémique( septicémie)

Prudence chez la femme enceinte

Triptans

Mode d’action

Agonistes spécifiques 5HT1B/1D

Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition del’inflammation neurogène de la dure-mère

Pharmacologie

Différente selon les molécules

Détermine les précautions d’emploi

Antécédents d’allergie aux sulfamides

Association aux IRSS, aux IMAO, au propranolol

Pour tous les triptans:

Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque depotentialisation de l’effet vasoconstricteur

Traitement de Fond

But principal

Diminuer la fréquence des crises

Autres bénéfices possibles

Diminuer l’intensité et la durée des crises

Diminuer la consommation des traitements de crise

Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants

Améliorer la qualité de vie

Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs

Béta- bloquants (ASI-) Antagoniste calciquePropranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le soir)

Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois)

Timolol (10-20mg)

Atenolol (100mg) AntidépressseurNadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg)

Antisérotoninergiques AINSPizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg)

Oxétorone * (60-180mg le soir)

Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiquesarrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g)

Gabapentine (900 mg)

Topiramate* (100 mg)

* AMM dans le traitement de fond de la migraine

Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs

Traitements de Fond

Mode d’emploi

Prise quotidienne

Délai d’action: 2-3 mois

Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50%

Efficacité des traitements de fond “majeurs”

comparables dans les essais

Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets

secondaires imprévisible

Quel Médicament Choisir ?

Le choix du traitement initial dépend

des caractéristiques de la substance

des caractéristiques du patient

des caractéristiques des crises

Caractéristiques du patient

Pathologies associées : HTA, dépression

Discuter des EI possibles avec le patient

Grossesse

Caractéristiques des crises

Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS

Quel Médicament Choisir ?

Règles de Prescription du Traitement de Fond

Eviter les associations

Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI

Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et -bloquant )

Pas de dose standard

Débuter avec faibles doses, augmenter lentement

Atteindre dose efficace si la tolérance le permet

Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois

Calendrier

Jugement du patient

Succès, bonne tolérance

Même traitement pendant 6-12 mois

Essayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de

déterminer la dose minimale efficace.

Echec (inefficacité, mauvaise tolérance)

Essayer un autre traitement

Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois

Règles de Prescription du Traitement de Fond

Le conseil du Pharmacien

Aider le patient à reconnaitre sa pathologie

Stimuler le patient à tenir un calendrier des crises.

Identifier et éviter les facteurs déclencheurs.

Expliquer la différence entre traitement de crise et de fond pourune meilleure compliance.

Respecter les doses maximales en particulier les dérivés del’ergot e seigle.

Arrêter progressivement un traitement -bloquant.

Eviter les abus de médicaments et les céphalées d’originemédicamenteuse.

Attention particulière aux interactions médicamenteuseset contre-indications

Pour plus d’informations consulter:

-Caroline Fonzo-Christe, les analgésiques 2006

-Bernard Chamontin et Nathalie Cantagrel, traitement des

douleurs par excès de nociception

-Pharmacie clinique et thérapeutique, F.Gimenez. Edition Masson

2000

-http://lecrat.fr

-Loïc Chartier M.D. Migraines 2017