LA DOULEURLA DOULEUR

définition définition ::

la douleurla douleur : expérience sensorielle : expérience sensorielle désagréable subjective, en rapport avec une désagréable subjective, en rapport avec une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle.décrite comme telle.la souffrancela souffrance : réactions engendrées par la : réactions engendrées par la douleur. association de phénomènes à la douleur. association de phénomènes à la fois physiques, moraux, psychologiques fois physiques, moraux, psychologiques mettant en jeu tous les mécanismes mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs. affectifs, intellectuels et instinctifs.

Médicaments de la douleur

Quels sont — les critères de choix d’un traitement antalgique ? — les associations d’antalgiques justifiées ou contre-indiquées ? — les modalités de traitement des douleurs neuropathiques ?

Classification des Classification des AntalgiquesAntalgiques

Selon l’Selon l’OMSOMS , les Antalgiques sont , les Antalgiques sont classés par palier et il en existe trois:classés par palier et il en existe trois:

- Palier 1/ Antalgiques non-opiacés- Palier 1/ Antalgiques non-opiacés

- Palier 2/ Antalgiques Opioides faibles- Palier 2/ Antalgiques Opioides faibles

- Palier 3/ Antalgiques Morphiniques & - Palier 3/ Antalgiques Morphiniques & DérivésDérivés

Quelles sont les indicationsdes opioïdes forts (Palier 1)

?La prescription d’opioïdes faibles est

particulièrementrecommandée pour des douleurs legeresIls comprennent le paracetamol et les anti-

inflammatoires non-steroidiens comme l’Aspirine et l’Ibuprofene

Ces anti-inflammatoires sont consideres comme antalgiques car ils ont un double effet contre la douleur et l’inflammation

L’action de ces antalgiques est limitée car au dela d’une certaine limite ils n’ont plus d’effet(augmenter le dosage n’apporte pas d’amelioration, ce qu’on appelle « effet plafond »)

Quand prescrire un traitement

par opioïde faible (Palier 2) ?Les opioïdes faibles sont prescrits pour des douleurs

nociceptives modérées, soit d’emblée, soit lorsd’échec d’un antalgique de niveau 1 (paracétamol,ains). Le délai d’évaluation doit être adapté à ladurée d’action de l’antalgique et le changement deniveau effectué selon l’intensité de la douleur. Il n’ya pas de critère absolu de choix. Les opioïdes faiblessont tous des agonistes purs.

Quelles sont les indicationsdes opioïdes forts (Palier 3)

?La prescription d’opioïdes forts est particulièrementrecommandée pour des douleurs nociceptives, lorsd’échec d’un antalgique de niveau 2 ou d’embléepour une douleur intense dans le cas de :– douleurs aiguës et subaiguës (chirurgie, urgences,actes invasifs, soins douloureux)– douleurs nociceptives persistantes ou récurrentes(cancer, crise drépanocytaire).

Comment choisir un médicament antalgique ?

En association avec le traitement étiologique, laprescription doit tenir compte du mécanisme de ladouleur (nociceptive, neuropathique), de ses

caractéristiques(pathologie causale, type, intensité, durée,localisation), des données psychosociales, des

pathologiesassociées et de leurs traitements, et des

prescriptionsantalgiques en cours (y compris une éventuelleautomédication).

Quels sont les médicaments de la douleur ?

Pour les douleurs nociceptives, il est recommandéd’utiliser des antalgiques périphériques

(paracétamol,aspirine, AINS*) des opioïdes faibles et forts, desanesthésiques locaux (lidocaïne, crème

anesthésiante)et le Meopa . Pour les douleurs neuropathiques, on

prescrit certains antidépresseurs et antiépileptiques

*Anti inflammatoire non steroidien

Anti-inflammatoires non Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) stéroïdiens (AINS)

Les AINS réduisent la sensation de douleur en Les AINS réduisent la sensation de douleur en empêchant la production de prostaglandines à partir de empêchant la production de prostaglandines à partir de l'acide arachidonique. Les prostaglandines, qui sont l'acide arachidonique. Les prostaglandines, qui sont produites au site de l'inflammation, sensibilisent les produites au site de l'inflammation, sensibilisent les récepteurs de douleur de la région.récepteurs de douleur de la région.

Les AINS empêchent la transformation de l'acide Les AINS empêchent la transformation de l'acide arachidonique en prostaglandine par l'inhibition des arachidonique en prostaglandine par l'inhibition des enzymes cyclo-oxygénase 1 et 2 (COX-1 et COX-2). La enzymes cyclo-oxygénase 1 et 2 (COX-1 et COX-2). La COX-1 est normalement présente dans l'organisme, par COX-1 est normalement présente dans l'organisme, par exemple dans l'estomac et les reins, alors que la COX-2 exemple dans l'estomac et les reins, alors que la COX-2 est produite aux sites de l'inflammation. Seule l'inhibition est produite aux sites de l'inflammation. Seule l'inhibition de la COX-2 est souhaitable, mais la plupart des AINS de la COX-2 est souhaitable, mais la plupart des AINS existant actuellement agissent sur les deux enzymes, ce existant actuellement agissent sur les deux enzymes, ce qui entraîne des effets secondaires indésirables. Dans le qui entraîne des effets secondaires indésirables. Dans le commerce, on trouve aujourd'hui certains inhibiteurs commerce, on trouve aujourd'hui certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2sélectifs de la COX-2

OpioïdesQu’est-ce que les opioïdes ?Ils existent à l’état naturel dans notre organisme. Denombreux organes (cerveau, tube digestif ) fabriquentet libèrent des substances appelées opioïdesendogènes (endomorphine). Ces substances participentau bon fonctionnement de notre corps, notammentau contrôle de la douleur. Les opioïdes exogènesutilisés dans le traitement de la douleur sont soitextraits du pavot (codéine, morphine) soit des opioïdesde synthèse (dextropropoxyphène, tramadol). Ilspeuvent être prescrits sous différentes formes galéniques: comprimé, gélule, solution buvable et injectable,patch…

Où agissent les opioïdes ?

Les molécules agissent sur les récepteurs des opioïdes

endogènes et miment leur action. Les sitesantalgiques sont principalement médullaires,

supramédullaireset périphériques lors d’une inflammation.Il existe des récepteurs opioïdes dans la plupartdes organes, ce qui explique d’autres effets

(myosis,nausées, constipation).

Tableau des Opioïdes faibles et fortset des agonistes partiels-antagonistes,

agonistes antagonistes et antagonistes purs

Typed’opioïde

Agonistes purs AntagonisteAntagoniste

Faibles codéinedextropropoxyphènedihydrocodéinetramadol

buprénorphinenalbuphinepentazocine

Forts Alfentanil fentanyl hydromorphoneméthadone* morphine oxycodonePéthidine sufentani

* En France la méthadone n’a pas d’amm pour la douleur.

Pour la douleur du cancer, comment débuter

un traitement avec la morphine ?La morphine est l’opioïde fort de première intentionpour traiter la douleur cancéreuse. Dans la mesuredu possible, la voie orale est privilégiée. Du fait desgrandes variations inter-individuelles, il faut toujoursréaliser une titration (voir glossaire) initiale.Le traitement utilise des formes orales à libérationimmédiate ou libération prolongée en associationavec des interdoses. Lors de la titration initiale (oude toute modification posologique), une évaluationquotidienne est indispensable pour juger de

l’efficacitéantalgique et de la tolérance du traitement.

Pour la douleur du cancer, comment

effectuer la titration initiale * ?La posologie initiale est habituellement de 60 mg/

jour :– soit 6 fois 10 mg de morphine LI (voir glossaire) ;– soit 2 fois 30 mg de morphine LP (voir glossaire).Si la personne n’est pas soulagée, prescrire des interdoses(5 à 10 mg) en respectant au minimum uneheure entre chaque prise jusqu’à 6 à 8 prises par24 heures.La posologie initiale sera diminuée de moitié environchez les personnes fragiles (grand âge, insuffisantshépatiques, insuffisants rénaux, dénutris…).

*a titration de la douleur par la morphine, c'est l'adaptation individuelle de la dose initiale de morphine.

Quels sont les principaux effets

indésirables des opioïdes ?En administration chronique, la constipation estpratiquement inévitable et nécessite d’emblée desmesures hygiéno-diététiques et des laxatifs. La somnolencesurvient essentiellement lors de la phase detitration du traitement et doit disparaître en quelquesjours. Sa réapparition ou sa persistance au-delàde cette limite doit faire rechercher un surdosage,un trouble métabolique, une potentialisation pardes traitements associés. Certains troubles ont tendance eux aussi à

s’éliminer avec le temps : nausées,vomissements. Les sueurs, les cauchemars, la dysurie,le prurit, les troubles de l’attention, de la concentration,de la mémoire, les hallucinations, les myoclonies,peuvent survenir et sont plus ou moins bientolérés.

Les opioïdes ont certains effets qui peuvent entraîner la mort, Les opioïdes ont certains effets qui peuvent entraîner la mort, le plus grave étant la dépression des fonctions respiratoire le plus grave étant la dépression des fonctions respiratoire et cardiovasculaire. Ce danger est particulièrement et cardiovasculaire. Ce danger est particulièrement important lorsque ces substances sont employées important lorsque ces substances sont employées conjointement avec d’autres médicaments ayant des effets conjointement avec d’autres médicaments ayant des effets similaires (p. ex. agents anesthésiants). La perte similaires (p. ex. agents anesthésiants). La perte de chaleur corporelle qui est provoquée par les de chaleur corporelle qui est provoquée par les opioïdes peut contribuer à aggraver encore plus la opioïdes peut contribuer à aggraver encore plus la détresse des systèmes respiratoire et cardiova détresse des systèmes respiratoire et cardiova sculaire. Par conséquent, on doit maintenir les sculaire. Par conséquent, on doit maintenir les animaux au chaud lorsqu’ils se rétablissent de animaux au chaud lorsqu’ils se rétablissent de l’anesthésie, que des opioïdes aient été employés ou non. l’anesthésie, que des opioïdes aient été employés ou non. Sur certains animaux, les opioïdes ont un effet excitant Sur certains animaux, les opioïdes ont un effet excitant plutôt que sédatif. Chez ces espèces (p. ex. porcs, moutons), plutôt que sédatif. Chez ces espèces (p. ex. porcs, moutons), il y a souvent apparition de convulsions qui peuvent être il y a souvent apparition de convulsions qui peuvent être mortelles.mortelles.

Les antagonistes spécifiques des opioïdes permettent de Les antagonistes spécifiques des opioïdes permettent de corriger la dépression des fonctions respiratoire et corriger la dépression des fonctions respiratoire et cardiovasculaire. On peut se servir de la naloxone à cette cardiovasculaire. On peut se servir de la naloxone à cette fin, mais dans ce cas l’effet analgésique des opioïdes sera fin, mais dans ce cas l’effet analgésique des opioïdes sera également annulé.également annulé.

Pour la douleur du cancer, comment remplacer

un opioïde par un autre (rotation) ?

La diversité des opioïdes disponibles permet deremplacer un opioïde par un autre (rotation)quand surviennent des effets indésirables rebelles.L’hydromorphone (forme LP), l’oxycodone (LI etLP), le fentanyl (patch transcutané à LP 72 heures)sont indiqués dans le traitement des douleurs d’originecancéreuse en cas de résistance ou d’intoléranceà la morphine. Le profil pharmacocinétique dupatch de fentanyl doit inciter à une grande prudencechez la personne âgée ou fragile. Le patch agit aubout de 12 heures, il faut donc, en même temps quela pose du patch, assurer l’antalgie de cette périodede 12 heures. Il ne faut pas oublier qu’après le retraitdu patch il reste encore actif durant 15 à 17 heures.

Quand arrêter un traitement

avec un opioïde fort ?L’arrêt ou la diminution du traitement

se fonde surl’évaluation de l’intensité de la

douleur et le soulagement de la personne, et non sur l’évolution favorable de la pathologie.

Comment arrêter un traitement

avec un opioïde fort ?prescriptionprescription Modalites Modalites d’arretd’arret

Durée de prescriptioninférieure à 48 heures

Arrêt simple

Doses de morphineinférieures à 60 mg/jour,durée de prescriptioninférieure à 7 jours

Opioïde faible

Doses de morphinesupérieures à 60 mg/jour,durée de prescriptionsupérieure à 7 jours

Diminutionpar paliersde 30-50 %

Sommaire des effets des Sommaire des effets des opioïdes opioïdes

AnalgésieAnalgésie Douleur modérée à Douleur modérée à intenseintense

Système nerveuxSystème nerveux Risque de sédation profonde chez Risque de sédation profonde chez certaines espèces, d’hyperactivité certaines espèces, d’hyperactivité chez d’autres chez d’autres

Système Système cardiovasculairecardiovasculaire

Ralentissement de la fréquence Ralentissement de la fréquence cardiaque, vasodilatation et cardiaque, vasodilatation et accroissement des pertes thermiques accroissement des pertes thermiques

Système Système respiratoirerespiratoire

Réduction de la fréquence et du Réduction de la fréquence et du volume respiratoire; ralentissement volume respiratoire; ralentissement de l’activité ciliaire dans la trachée de l’activité ciliaire dans la trachée

Système digestifSystème digestif Ralentissement de l’activité du Ralentissement de l’activité du système digestif, suppression de système digestif, suppression de l’appétit l’appétit

Système Système immunitaireimmunitaire

Effet possible sur les cellules NK Effet possible sur les cellules NK

AutresAutres Comportements anormaux; effets Comportements anormaux; effets métaboliques et endocriniens métaboliques et endocriniens

L’Hypnorm™ contient du fentanyl, un opioïde ayant un effet L’Hypnorm™ contient du fentanyl, un opioïde ayant un effet analgésique puissant, et de la fluanisone, un tranquillisant. analgésique puissant, et de la fluanisone, un tranquillisant.

Cette combinaison permet d’effectuer des interventions Cette combinaison permet d’effectuer des interventions chirurgicales de courte durée sur certains animaux de chirurgicales de courte durée sur certains animaux de

laboratoirelaboratoire

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