Douleur de l’enfantDouleur de l’enfant

Définition de la douleurDéfinition de la douleur

• Expérience sensorielle et Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en émotionnelle désagréable en rapport avec un dommage rapport avec un dommage tissulaire réel ou potentieltissulaire réel ou potentiel

• Ce qui légitime les douleurs Ce qui légitime les douleurs sans lésions tissulairessans lésions tissulaires

4 composantes 4 composantes interactivesinteractives• 1-sensorielle ou sensorio discriminative1-sensorielle ou sensorio discriminative::

cela nécessite un minimum de langage pour cela nécessite un minimum de langage pour pouvoir localiser et qualifier la douleur.pouvoir localiser et qualifier la douleur.

• 2-emotionnelle2-emotionnelle:conférant à la douleur son :conférant à la douleur son caractère désagréable et pouvant entraîner caractère désagréable et pouvant entraîner anxiété et dépression.anxiété et dépression.

• 3-cognitive3-cognitive:ensemble des processus :ensemble des processus mentaux pouvant influencer la perception de mentaux pouvant influencer la perception de la douleur: attention,distraction(rôle de la la douleur: attention,distraction(rôle de la mémoire = anticipation)mémoire = anticipation)

• 4-comportementales4-comportementales::manifestations manifestations verbales ou non (lenteur des mouvements….)verbales ou non (lenteur des mouvements….)

physiopathologiephysiopathologie

• DouleurDouleur nociceptivenociceptive:: liée à une liée à une douleur viscérale mal localisée,soit douleur viscérale mal localisée,soit localisée liée a une lésion tissulaire localisée liée a une lésion tissulaire s’exacerbant avec les mouvements.s’exacerbant avec les mouvements.

• Douleur neuropathiqueDouleur neuropathique::liée à une liée à une atteinte des voies nerveuses: atteinte des voies nerveuses: brûlures, picotements, ex zonabrûlures, picotements, ex zona

Examen cliniqueExamen clinique

11- - interrogatoireinterrogatoire: qualité du sommeil ,appétit : qualité du sommeil ,appétit humeur,sociabilité.humeur,sociabilité.

2-examen 2-examen IInspectionnspection:dans les bras de la mère;lors du :dans les bras de la mère;lors du

déshabillage et sur la table d’examen.déshabillage et sur la table d’examen. Rechercher les positions antalgiques douleur à la Rechercher les positions antalgiques douleur à la

mobilisation;cris, agitations.mobilisation;cris, agitations. PalpationPalpation: douce++ par les zones non : douce++ par les zones non

douloureuses;guetter les mimiques et grimaces et douloureuses;guetter les mimiques et grimaces et s’arrêter net si douleur.s’arrêter net si douleur.

3-rechercher une cause à la douleur3-rechercher une cause à la douleur::Médicale : infection ORL,urinaire ,méningite,GEA,….Médicale : infection ORL,urinaire ,méningite,GEA,….Chirurgicale :IIA,appendicite,fracture, plaie…..Chirurgicale :IIA,appendicite,fracture, plaie…..

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

• les manifestations physiologiquesles manifestations physiologiques: : HTA,FR et FC augmentées et diminution de HTA,FR et FC augmentées et diminution de SAO2.( respiration rapide et superficielle)SAO2.( respiration rapide et superficielle)

• Les réactions comportementalesLes réactions comportementales: : pleurs,cris,agitations,pâleur;impotence,propleurs,cris,agitations,pâleur;impotence,protection du membre tection du membre atteint;anxiété ;geignementatteint;anxiété ;geignement

• Parfois agressivité.Parfois agressivité.

L’évaluationL’évaluation

• Elle est obligatoire pour tous les soignantsElle est obligatoire pour tous les soignants• Et systématique+++++++++Et systématique+++++++++• C’est un moyen essentiel pour adapter le C’est un moyen essentiel pour adapter le

traitement et aide au diagnostic et le suivi traitement et aide au diagnostic et le suivi de l’évolution.de l’évolution.

• Utilisation d’échelles validées et Utilisation d’échelles validées et spécifiques pour mesurer cette douleurspécifiques pour mesurer cette douleur

• Installation d’une relation de confiance Installation d’une relation de confiance avec l’enfantavec l’enfant

comment évaluer? comment évaluer?

< 4 ans = hétéro évaluation : < 4 ans = hétéro évaluation : se base sur se base sur l’observation, échelles validées spécifiques l’observation, échelles validées spécifiques et fiables et fiables

4-6 ans4-6 ans = privilégier auto évaluation utiliser = privilégier auto évaluation utiliser 2 échelles pour comparer 2 échelles pour comparer

résultat + fiable résultat + fiable >6 ans = auto évaluation >6 ans = auto évaluation l’enfant est- il le mieux placé pour parler de l’enfant est- il le mieux placé pour parler de

sa douleur? Personne ne sait pour lui !!!sa douleur? Personne ne sait pour lui !!!

Hétéro évaluation= Hétéro évaluation= auto évaluation impossibleauto évaluation impossible

• Se donner les moyens de confianceSe donner les moyens de confiance

• Observer Observer

• Dialoguer avec les parentsDialoguer avec les parents

• Dialoguer avec l’enfantDialoguer avec l’enfant

• Examiner avec douceurExaminer avec douceur

• Utilisation d’échelles: cotation d’itemsUtilisation d’échelles: cotation d’items

• Certains scores pas faciles ou items Certains scores pas faciles ou items inadaptés à l’âge .inadaptés à l’âge .

principaux Scoresprincipaux Scores

•EDIN EDIN (Clamart)(Clamart)

préma NNé 3moispréma NNé 3mois • 5 items 5 items

( visage;corps; ( visage;corps; sommeil; relation; sommeil; relation; réconfort)réconfort)

• Le + utilisé simple Le + utilisé simple et rapideet rapide

• Si > 5 inconfort avec Si > 5 inconfort avec probable douleurprobable douleur

EDIN suiteEDIN suite

DAN DAN ((carbajal)carbajal)

• évalue la douleur aigue et brèveévalue la douleur aigue et brève

• Prématuré NNé 3 moisPrématuré NNé 3 mois

• Grille française simple et rapide Grille française simple et rapide

• Cotation de 0 à 10Cotation de 0 à 10

• Intérêt: cotation lors de gestes douloureuxIntérêt: cotation lors de gestes douloureux

DANDAN

• Réponse facialeRéponse faciale 0= calme 1 pleurs alternance 0= calme 1 pleurs alternance ouverture et fermeture des yeux +/- contraction ouverture et fermeture des yeux +/- contraction des paupières,fronce les sourcils,sillons naso-des paupières,fronce les sourcils,sillons naso-labiaux accentuéslabiaux accentués

2=légers 3 modérés 4 très marqués2=légers 3 modérés 4 très marqués• Mouvements des membresMouvements des membres 0 calme ou doux 0 calme ou doux

idem cotationidem cotation• Expression vocale de la douleurExpression vocale de la douleur 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou 0 absence de plainte 1 gémit brièvement ou

semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements semble inquiet 2 cris de longue durée hurlements constantsconstants

autresautres

• PIPP ( prématuré)PIPP ( prématuré)

• NFCS (usa)NFCS (usa)

• AMIEL TISON AMIEL TISON ( post opératoire)( post opératoire)

• CHEOPS (post CHEOPS (post op. )op. )

• OPS (post op.)OPS (post op.)

• DGER (douleur DGER (douleur prolongée)prolongée)

DGER = seul score de la DGER = seul score de la douleur prolongéedouleur prolongée

• Pour les enfants a partir de 6 ans Pour les enfants a partir de 6 ans (2 ans?)(2 ans?)

• 3 items particuliers: manque 3 items particuliers: manque d’expressivité désintérêt au d’expressivité désintérêt au monde extérieur et lenteur et monde extérieur et lenteur et rareté des mouvementsrareté des mouvements

• de 0 à 40 points trt >10 de 0 à 40 points trt >10 • Complications: Complications: atonie atonie

psychomotricepsychomotrice

item1item1

Item 7 & 8Item 7 & 8

Item 9 & 10Item 9 & 10

Aident à la décision du Aident à la décision du traitementtraitementhétero évaluation=auto hétero évaluation=auto évaluation impossibleévaluation impossible

Auto évaluation+++Auto évaluation+++++

EVA=Échelle visuelle EVA=Échelle visuelle analogiqueanalogique

• Présenter la réglette verticalePrésenter la réglette verticale

• Définir les extrémitésDéfinir les extrémités

• S’assurer de la compréhensionS’assurer de la compréhension

• évaluerévaluer

2-2- échelles des visageséchelles des visages

3-Échelles des jetons :USA+3-Échelles des jetons :USA+++++

Autres Autres

• 4- EVS échelle verbale simple4- EVS échelle verbale simple

dés 4 ansdés 4 ans

Un peu moyen ou beaucoup Un peu moyen ou beaucoup

• 5- échelle numérique simple5- échelle numérique simple

8-10 ans 8-10 ans

coter sa douleur entre 0 et 10 coter sa douleur entre 0 et 10

Comment faire? Comment faire?

• Dés 3 ansDés 3 ans commencer le dialogue commencer le dialogue• 4 ans4 ans : visages, jetons , +/- EVA : visages, jetons , +/- EVA • 6 ans : EVA6 ans : EVA • À partir de À partir de 8 ans8 ans : échelle : échelle

numérique simple numérique simple • Ça nécessite un entraînement se Ça nécessite un entraînement se

mettre à 2 au début.mettre à 2 au début.• À confronter avec l’observationÀ confronter avec l’observation

Traitement Traitement MédicamenteuxMédicamenteux +++++ +++++

Douleur nociceptive: Antalgiques Douleur nociceptive: Antalgiques généraux (3 niveaux )et locaux.généraux (3 niveaux )et locaux.

Douleur neuropathique:antidépresseurs Douleur neuropathique:antidépresseurs tricycliquestricycliques

Co analgésiques et sédation Co analgésiques et sédation

Non médicamenteux Non médicamenteux

en complément (douleur chronique) en complément (douleur chronique) hypnose,aromathérapie,sophrologie…hypnose,aromathérapie,sophrologie…

Antalgiques générauxAntalgiques généraux

Niveau1:Niveau1: paracétamolparacétamolVoie orale ou rectale Voie orale ou rectale doliprane*,Efferalgan* 15mg/kg/6hdoliprane*,Efferalgan* 15mg/kg/6h• Voie intra veineuse:perfalgan* IVLVoie intra veineuse:perfalgan* IVL IbuproféneIbuproféne • Voie oraleVoie orale• (AINS) nureflex ou advil à partir de 3 mois(AINS) nureflex ou advil à partir de 3 moisdose 10mg/kg/8h dose 10mg/kg/8h Prescription d’emblée à dose maximale et si trt Prescription d’emblée à dose maximale et si trt

insuffisant associer un antalgique niveau 2 ou 3insuffisant associer un antalgique niveau 2 ou 3

antalgiques Niveau 2antalgiques Niveau 2

1-Codéine :1-Codéine :• Codenfan*:Codenfan*: AMM 1an dose 1mg/kg toutes les 4- AMM 1an dose 1mg/kg toutes les 4-

6h (sirop 1ml=1mg)6h (sirop 1ml=1mg)• CodolipraneCodoliprane*: AMM 6ans partir 1cp toutes les *: AMM 6ans partir 1cp toutes les

4-6h (15mg codéine et 400mg de paracétamol)4-6h (15mg codéine et 400mg de paracétamol)2-Nalbuphine 2-Nalbuphine ::• Nubain*Nubain* amp 2ml=20mg dose 0.2-0.3mg/kg amp 2ml=20mg dose 0.2-0.3mg/kg

toutes les 4-6h IV,IM,IR.toutes les 4-6h IV,IM,IR.3-Tramadol 3-Tramadol ::• TopalgicTopalgic* AMM 3ans dose1-2mg/kg/6h(max * AMM 3ans dose1-2mg/kg/6h(max

400mg/j) 1 goutte=2.5 mg400mg/j) 1 goutte=2.5 mg

Antalgiques niveau 3Antalgiques niveau 3

Morphine Morphine morphine orale:morphine orale: LibérationLibération immédiateimmédiate:actiskenan* gel5-10-:actiskenan* gel5-10-

20mg ou sevredol*10 20mg ou sirop de morphine 20mg ou sevredol*10 20mg ou sirop de morphine 5mg/ml débuter par 0.2mg/kg/4h puis relais par 5mg/ml débuter par 0.2mg/kg/4h puis relais par Libération retardLibération retard( effet après 2h pendant 12h) ( effet après 2h pendant 12h) skenan* gel 10-30-60mg et 100mg 1 gel/12hskenan* gel 10-30-60mg et 100mg 1 gel/12h

Morphine IV: Morphine IV: titration sur 4h 0.05-0.1mg/kg titration sur 4h 0.05-0.1mg/kg IVL 10min (max 5mg) a répéter toutes 5-IVL 10min (max 5mg) a répéter toutes 5-10min jusqu’à effet désirable et la somme de 10min jusqu’à effet désirable et la somme de la dose efficace sera répétée toutes les 4 hla dose efficace sera répétée toutes les 4 h

Morphine PCA POMPEMorphine PCA POMPE

Antalgiques locauxAntalgiques locaux

EMLAEMLA• ((Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1g agit par Lidocaine et prilocaine) tube de 5 g ou patch 1g agit par

diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche)diffusion sur peau saine (éviter yeux et bouche)

• Anesthésie cutanée Anesthésie cutanée 3mm après 1h3mm après 1h de pose;5mm après de pose;5mm après 2h2h

• Effets IIaires: Effets IIaires:

méthémoglobinémie si surdosage <3moisméthémoglobinémie si surdosage <3mois

Érythème ou pâleur réversiblesÉrythème ou pâleur réversibles

• Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et Contres indication : méthémoglobinémie congénitale et porphyrie porphyrie

• Doses: <3mois=0.5g ; 1-6ans 1g ; 6-12ans 2g >12ans 2-Doses: <3mois=0.5g ; 1-6ans 1g ; 6-12ans 2g >12ans 2-3g.3g.

MEOPA MEOPA (protoxyde d’azote) ou (protoxyde d’azote) ou kalinoxkalinox

gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) gaz pour inhalation en bouteille(masque et ballon) odeur agréable++odeur agréable++

Contre Contre iindicationndication::HTIC;pneumothorax HTIC;pneumothorax emphysème,FIO2>50%,hémodynamique précaire;traumaemphysème,FIO2>50%,hémodynamique précaire;trauma facialfacial..

Mode d’administrationMode d’administration du gaz : débit:5-10 l/min du gaz : débit:5-10 l/min Ne jamais appliquer le masque par force ;faire participer Ne jamais appliquer le masque par force ;faire participer

l’enfant le plus possible.l’enfant le plus possible. Durée Durée 30min 30min max a répéter 3x/24h au maxmax a répéter 3x/24h au maxPrudence et présence du médecin siPrudence et présence du médecin si : âge<4ans ; : âge<4ans ;

petites difficultés respiratoires,associations a un trt petites difficultés respiratoires,associations a un trt morphine ou benzodiazépines.morphine ou benzodiazépines.

Effets Effets indésirablesindésirables::nausées,Vms,céphalées,agitation,angoisse.nausées,Vms,céphalées,agitation,angoisse.

Solutions sucréesSolutions sucrées

• ampoule de ampoule de G30%G30% 10ml 10ml• Indications: en association avec EMLA si effraction Indications: en association avec EMLA si effraction

cutanée (dextro prélèvement capillaire,ponction cutanée (dextro prélèvement capillaire,ponction veineuse,IM).veineuse,IM).

• Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement Seul si sonde gastrique ou ablation de pansement adhésifadhésif

• Dose N Né<1.5kg =0.2mlDose N Né<1.5kg =0.2ml NNé1.5-2kg=0.3ml NNé1.5-2kg=0.3ml NNé2.5-3kg=1mlNNé2.5-3kg=1ml NNé> 3kg =2ml NNé> 3kg =2ml • Utilise seringue 1 ou 2ml et une tétineUtilise seringue 1 ou 2ml et une tétine

Sédatifs Sédatifs (pas d’effet (pas d’effet antalgique)antalgique)

• Hypnovel effet hypnotiqueHypnovel effet hypnotique

action rapide ,0.3-0.4mg/kg/dose action rapide ,0.3-0.4mg/kg/dose IV,IR.IV,IR.

• ValiumValium: benzodiazépine : benzodiazépine

• dose 0.1-0.5 mg/kg/dose IV,IR. dose 0.1-0.5 mg/kg/dose IV,IR.

(Lutte contre l’anxiété)(Lutte contre l’anxiété)

Autres: atarax;chloral;théraléne..Autres: atarax;chloral;théraléne..

placeboplacebo

• Effet antalgique réelEffet antalgique réel

• Libération d’endomorphinesLibération d’endomorphines

• Pas de profil psychologique Pas de profil psychologique particulierparticulier

• N’a pas sa place dans la prise en N’a pas sa place dans la prise en charge de la douleurcharge de la douleur

Douleur neuropathiqueDouleur neuropathique

• Décharges électriques , sensations Décharges électriques , sensations de brûlures fulgurantes.de brûlures fulgurantes.

• Douleur neurogéne mal soulagée par Douleur neurogéne mal soulagée par les antalgiques.les antalgiques.

• Laroxyl ; neurontin;TENS ……Laroxyl ; neurontin;TENS ……

Traitement non Traitement non médicamenteuxmédicamenteux

DistractionDistraction++++++++++

• Gonfler un ballon:Gonfler un ballon: (étude indienne) (étude indienne) diminution de la douleur en cas diminution de la douleur en cas d’effraction cutanée d’effraction cutanée

• Présence d’un clown:Présence d’un clown: (étude italienne) (étude italienne)

Diminution de 50% le niveau de Diminution de 50% le niveau de stress.stress.

massagesmassages

• Massage chez le drépanocytaireMassage chez le drépanocytaire consommation de moitié des antalgiquesconsommation de moitié des antalgiques

• Massage en néonatologieMassage en néonatologie est est controversé notamment le massage controversé notamment le massage abdominalabdominal

• Peau à peauPeau à peau: favorise la montée laiteuse : favorise la montée laiteuse développe le sentiment de compétence développe le sentiment de compétence maternelle diminue le stress( à l’origine maternelle diminue le stress( à l’origine des unités kangourou des préma)des unités kangourou des préma)

Hypnose Hypnose

• Modifications spécifiques du Modifications spécifiques du fonctionnement cérébral fonctionnement cérébral augmentation de la suggestibilité du augmentation de la suggestibilité du sujetsujet

• Hilgard:augmentation de la tolérance Hilgard:augmentation de la tolérance à la douleur expérimentaleà la douleur expérimentale

• Zones frontocingulaires sont activées Zones frontocingulaires sont activées par la morphine sont les mêmes par la morphine sont les mêmes sollicitées par l’hypnosesollicitées par l’hypnose

hypnosehypnose

• Hypnose Hypnose conversationnelle:communication conversationnelle:communication pas de négation;projection +dans le pas de négation;projection +dans le futurfutur

• Hypnose +MEOPAHypnose +MEOPA

• Hypnose en prémédication…Hypnose en prémédication…

Adresses utilesAdresses utiles

• www.pediadol.orgwww.pediadol.org (banque de (banque de donnés)donnés)

• www.hypnose.orgwww.hypnose.org

• www.sparadrap.orgwww.sparadrap.org

• Club Douleur Enfant Ile de FranceClub Douleur Enfant Ile de France

• www.cnrd.frwww.cnrd.fr