monographie de l'had du centre léon bérard

Chimiothérapie en HAD Monographie de l’HAD du Centre Léon Bérard

Septembre 2014

SERVICE EVALUATION ECONOMIQUE ET SANTE PUBLIQUE

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Chimiothérapie : Monographie de l’HAD du Centre Léon Bérard

HAS/ Service Evaluation Economique et Santé Publique / Juillet 2014 3

Sommaire

1. Préambule ......................................... ................................................................................... 5

1.1 Contexte ........................................................................................................................................... 5

1.2 Modalités de recueil des informations .............................................................................................. 6

2. Organisation générale ............................. ............................................................................ 7

2.1 Statut et positionnement de l’HAD dans l’offre de soins du secteur ................................................ 7

2.2 Taille et couverture géographique .................................................................................................... 8

2.3 Effectifs et statut des personnels ..................................................................................................... 8

2.3.1 Conventions avec les partenaires .........................................................................................................9

2.4 Activité et principaux modes de prise en charge de l’HAD du CLB ................................................. 9

2.4.1 Activité annuelle ....................................................................................................................................9

2.4.2 Répartition des modes de prise en charge principaux (MPP) .............................................................10

2.4.3 Activité par diagnostic lié au MPP .......................................................................................................10

3. L’activité de chimiothérapie en HAD ............... ................................................................. 12

3.1 Nombre de journées ayant la chimiothérapie comme mode de prise en charge principal (MPP) .............................................................................................................................................. 12

3.2 Nombre de séjours et DMS en MPP .............................................................................................. 12

3.3 Nombre d’admissions et journées par pôle de soins ..................................................................... 14

3.4 Répartition par molécules ............................................................................................................... 14

3.5 Répartition des patients entre Réseau et HAD et SAD.................................................................. 14

4. La prise en charge en chimiothérapie .............. ................................................................ 16

4.1 La prescription d’une chimiothérapie en HAD ................................................................................ 16

4.1.1 Rôle de l’équipe médicale ...................................................................................................................16

4.1.2 Le patient pris en charge .....................................................................................................................16

4.2 La prise en charge en vue de la réalisation d’une chimiothérapie ................................................. 18

4.2.1 Les intervenants du Centre Léon Bérard .............................................................................................18

4.2.2 Les intervenants extérieurs .................................................................................................................20

5. Le circuit du médicament .......................... ........................................................................ 22

5.1 Médicaments de chimiothérapie administrables en HAD .............................................................. 22

5.2 La préparation................................................................................................................................. 22

5.3 Les produits non administrés ......................................................................................................... 23

6. Administration des préparations à domicile ........ ............................................................ 24

6.1 Déroulement de l’administration des préparations de chimiothérapie ........................................... 24

6.2 Fin de traitement et élimination des déchets ................................................................................. 24

7. Les différents systèmes d’information utilisés par les professionnels ......................... 25

7.1 Le Dossier Patient Informatisé (DPI) .............................................................................................. 25

7.2 La plateforme MIPIh (Midi Picardie Informatique hospitalière) ...................................................... 25

8. Déterminants de l’activité ........................ .......................................................................... 26

8.1 Les essais cliniques en HAD .......................................................................................................... 26

8.2 Les thérapies nouvelles en HAD .................................................................................................... 26

9. Modalités de tarification ......................... ........................................................................... 27

9.1 La rémunération des professionnels libéraux ............................................................................... 27



9.1.1 Les infirmiers libérales .........................................................................................................................27

9.1.2 Les médecins traitants .........................................................................................................................27

10. Evaluation du fonctionnement de l’activité de chim iothérapie en HAD par les parties prenantes ................................. .............................................................................. 28

10.1 Facteurs favorisants de l’activité de chimiothérapie au CLB ......................................................... 28

10.2 Freins au développement, difficultés rencontrées ......................................................................... 29

10.3 Opinion sur la satisfaction des patients, le poids de la prise en charge pour les familles ............. 31

10.4 Position des professionnels quant à la transposabilité du modèle du CLB à des zones plus isolées ............................................................................................................................................. 32

10.5 Place de l’HAD dans l’activité de chimiothérapie orale. ................................................................. 32

10.6 Place de l’HAD dans l’activité de chimiothérapie sous-cutanée .................................................... 33

11. Participants ...................................... .................................................................................. 34

12. Bibliographie ..................................... ................................................................................. 35



1. Préambule

Cette monographie de l’HAD du Centre Léon Bérard (CLB) à Lyon concernant son activité de chimiothérapie est présentée en complément du rapport de la HAS intitulé « Pertinence du développement de la chimiothérapie en hospitalisation à domicile : analyse économique et organisationnelle » (référence web à rajouter).

1.1 Contexte

Suite à l’analyse de la littérature relative à la thématique, la HAS a souhaité collecter des données de terrain pour caractériser les pratiques de chimiothérapie dans les HAD en France, par l’intermédiaire d’une enquête sur sites (réalisée de février à juillet 2014).

Cette enquête a permis de rédiger cinq monographies pour les établissements suivants :

o Santé Service Puteaux,

o HAD de l’AP-HP,

o HAD de la MSP Bagatelle à Bordeaux,

o HAD du Centre Léon Bérard à Lyon

o Pour le réseau ESCADHEM, quatre HAD du Limousin -HAD du CHU de Limoges, Santé Service Limousin en Haute Vienne, Relais Santé en Corrèze et HAD de Noth en Creuse- organisées autour du réseau ESCADHEM)

Ces monographies sont consultables sur le site de la HAS (www.has.fr).

La méthodologie retenue était la suivante :

• Après prise de contact téléphonique avec le responsable de l’HAD concerné, une série d’entretiens semi-directifs ont été réalisés auprès des personnels et des partenaires de l’HAD (oncologues prescripteurs, infirmiers libéraux, prestataires de service) et toute autre personne désignée par l’HAD (cf liste nominative des personnes rencontrées en fin de monographie). Pour chaque monographie, ont systématiquement été rencontrés :

• un ou plusieurs oncologues / hématologues, • un médecin DIM, • un ou plusieurs pharmaciens de PUI, • un ou plusieurs médecins coordonnateurs de l’HAD, • un ou plusieurs cadres de santé, • un ou plusieurs infirmiers (salariés ou libéraux).

• Les informations présentées dans ces monographies reposent sur l’exploitation des entretiens et des documents ou données fournis par l’HAD notamment :

o des documents internes généraux (rapports d’activité, rapports aux tutelles, sites internet…),

o des documents internes spécifiques sur les protocoles, les durées de traitements, le circuit du médicament,

o des données statistiques d’activité (MPP, MPA, molécules administrées) déjà disponibles dans l’HAD ou obtenues spécifiquement à la demande de la HAS.

Chaque monographie a été rédigée, en suivant le même plan d’analyse puis relue et corrigée par les différents interlocuteurs rencontrés. Elle reflète les constats effectués par la HAS et la position des acteurs interrogés. La HAS n’entend donner à ce stade aucune approbatio n ni improbation aux constats et opinions présentées dan s les monographies.



La synthèse des résultats de cette enquête est présentée dans la partie 3.7 du rapport Pertinence du développement de la chimiothérapie en hospitalisation à domicile : analyse économique et organisationnelle » (référence web à rajouter).

1.2 Modalités de recueil des informations

L’étude monographique a été réalisée grâce aux entretiens réalisés le 3 juin 2014 au Centre Léon Bérard (Lyon). Les propos de huit personnes ont été recueillis. Il s’agissait :

Pour l’équipe du Centre Léon Bérard :

• d’un médecin hématologue coordonnateur, • d’un onco-pédiatre, • d’un médecin DIM, • d’un pharmacien de PUI, • d’une cadre de santé coordonnatrice, • d’une cadre de santé Pour l’équipe du réseau Source : • d’un médecin coordonnateur • d’une directrice des soins infirmiers

Cette monographie présente les structures de prises en charge des patients cancéreux au Centre Léon Bérard puis les modalités d’organisation de l’activité de chimiothérapie en HAD. Dans un deuxième temps sont décrits les différents systèmes d’information utilisés. On évalue ensuite la place des chimiothérapies orales et des thérapies innovantes dans l’activité ainsi que les modalités de financement et de tarification. Enfin est présentée l’opinion des acteurs quant aux freins et aux leviers de développement de l’activité de chimiothérapie en HAD.



2. Organisation générale

2.1 Statut et positionnement de l’HAD dans l’offre de soins du secteur

Cette HAD, créée en juin 2006, dépend du Centre de Lutte Contre le Cancer (CLCC) Léon Bérard, hôpital et centre de recherche spécialisé en cancérologie (HAD hospitalière). Elle a été fondée pour permettre une prise en charge à domicile qui soit régionale, spécialisée et fondée sur le recours aux intervenants libéraux uniquement.

Avant la création de son HAD, le Centre Léon Bérard assurait la prise en charge à domicile des patients en collaborant avec l’HAD Soin et Santé de Lyon et en utilisant son service de Soin à Domicile (SAD). La première alternative ne permettait pas de couvrir une zone géographique large et imposait des délais de prise en charge trop longs. Le SAD quant à lui ne permettait pas d’offrir une prise en charge psycho-sociale aux patients. Pour pallier ces insuffisances, 5 places d’HAD ont donc été créés en 2006 (on en compte 200 aujourd’hui).

L’activité d’HAD du Centre Léon Bérard s’inscrit dans le cadre plus large du Département de Coordination de Soins Externes et des Interfaces (DCSEI) de l’établissement. Selon le projet d’établissement 2009-2014, ce département a été fondé dans le cadre d’une volonté de développement des « dimensions humaines » et de la diversification des formes de prise en charge des patients {CLB projet d'établissement 2009-2014 2009 ID}. Il s’articule autour:

• d’un service de coordination, basé au Centre Léon Bérard, chargé de l’interface entre l’intérieur et l’extérieur, de repérer les patients dans les services et de les aiguiller vers une alternative à l’hospitalisation classique,

• d’une structure tournée vers les prises en charge à domicile, comprenant :

o l’Hospitalisation A Domicile (HAD) composée d’un pôle adulte et d’un pôle pédiatrique,

o l’unité de Soins A Domicile (SAD), o le réseau Ville-Hôpital, appelé SOURCE.

• d’une structure interne à l’hôpital:

o l’Unité de Gestion des Entrées Imprévues (UGEI) , crée en 2002, qui accueille les

patients pris en charge à domicile en cas d’urgence (Altération de l’Etat Général (AEG), occlusion, aplasie fébrile sont des motifs récurrents d’admission dans ce service). Ce service compte 16 lits et est ouvert uniquement en journée. 84% des patients qui y sont admis repartent chez eux dans la demi-journée,

o le service post-urgence compte 15 lits et permet de proposer une hospitalisation à des

patients préalablement accueillis à l’UGEI et ne pouvant pas retourner immédiatement au domicile, parce que leur état de santé s’aggrave ou parce que la famille ne peut plus les prendre en charge (des lits dédiés au répit1 sont disponibles). Ce service est géré par deux infirmières cliniciennes (cf. 1.3.2) et supervisé par un médecin de l’interface qui voit les patients à leur arrivée et lorsque les infirmières le demandent.

En avril 2014, 961 patients étaient pris en charge à leur domicile par le département de Coordination des Soins Externes et des Interfaces.

1 Cf.1.7.3. Le répit consiste à accueillir les patients à l’hôpital, pour une durée temporaire, afin de soulager les aidants du domicile.



2.2 Taille et couverture géographique

L’HAD Léon Bérard a la particularité de couvrir toute la région Rhône-Alpes (8 départements) et d’étendre son activité au-delà, en intervenant parfois jusque dans le sud de la région Bourgogne. Toutefois, 52% de son activité est effectuée dans le Grand Lyon.

Le pôle pédiatrie a régulièrement des dérogations pour prendre en charge des patients hors région Rhône-Alpes dans la mesure où l’offre d’HAD pour cette population est très restreinte.

L’activité d’HAD du Centre Léon Bérard est très importante par rapport à celle de l’HAD des Hospices Civils de Lyon, établissement public regroupant 14 établissements de Lyon et de son agglomération.

Les HAD des deux établissements ont des modes d’organisation différents : l’HAD Soins et Santé, basée à Rillieux la Pape, est une association de loi 1901 qui couvre un territoire plus restreint que celui de l’HAD du CLB (Communauté urbaine de Lyon et extension à Bourgoin-Jallieu). Son activité est aussi différente, étant généraliste avec des prises en charge (y compris pour des pathologies cancéreuses) en pneumologie, gastroentérologie, neurologie.

Il existe aussi une HAD spécialisée en pédiatrie et néonatalogie (HAD ALLP) dont l’activité est principalement axée autour du respiratoire et de la nutrition.

Source : HAS, 2014 {CLB Activité DCSEI fin décembre 2013 ID}

Carte 1 : répartition géographique des patients de l’HAD du Centre Léon Bérard par départements de la région Rhône-Alpes

2.3 Effectifs et statut des personnels

Pour le département de coordination, on compte 6 médecins (dont un dédié à la pédiatrie). Pour les autres, le travail est réparti de sorte que chaque jour, soit présent :

• 1 médecin chargé de la supervision en interne,



• 1 médecin chargé des visites imprévues à l’extérieur, • 1 médecin à l’UGEI recevant entre 20 et 25 patients jour • 2 médecins chargés d’organiser et d’effectuer des visites avec les médecins libéraux au

domicile des patients. L’équipe spécifique dédiée à l’HAD se compose de : • 3 médecins (temps plein), • 2 cadres de santé (temps plein), • 6 infirmières de coordination, • 3 assistantes sociales, • 3,5 ETP assistantes médico-administratives, • 2 responsables facturation.

2.3.1 Conventions avec les partenaires

Les pharmacies d’officine

Mis à part pour les médicaments à réserve hospitalière, délivrés par la PUI, l’HAD travaille exclusivement avec les pharmacies d’officine pour la délivrance des médicaments.

Les réseaux de santé

Le réseau SOURCE, crée en 2005 à l’initiative du CLB lui-même, coordonne des prises en charge à domicile. Il exerce sur une zone géographique plus restreinte que l’HAD, couvrant les territoires de santé de Lyon et de sa proche périphérie.

Les établissements d’hébergement pour personnes âgé es dépendantes (EHPAD)

Les EHPAD peuvent signer une convention de partenariat avec l’HAD du Centre Léon Bérard. A ce jour, une dizaine d’établissement en a signé une.

Les intervenants libéraux

A chaque nouvelle prise en charge, des conventions sont signées avec les libéraux (infirmiers et médecins traitants) qui suivent habituellement le patient. Environ 3000 infirmiers sont sous contrat avec l’HAD chaque année.

Le prestataire de service

Dans le cadre de l’HAD, le Centre ne fait appel qu’à un seul prestataire (la société Bastide), qui livre le gros matériel (lits médicalisés, fauteuils…). Il livre également le matériel pour effectuer les soins et forme les infirmières à son utilisation.

2.4 Activité et principaux modes de prise en charge de l’HAD du CLB

2.4.1 Activité annuelle

L’activité de l’HAD du Centre Léon Bérard est exclusivement dédiée à la cancérologie.

En 2013 à l’HAD Léon Bérard {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}:

• 981 patients différents ont été pris en charge,

• 1 999 séjours ont été réalisés, en journées l’activité a augmenté de 9.7% entre 2012 et 2013, passant de 59 982 à 65 215. La majorité de ces journées (95.9%) sont réalisées au domicile des patients. Quelques patients sont pris en charge en établissement médico-social ou en EHPAD mais leur proportion est marginale (inférieur à 1%).



• en pédiatrie, 140 patients différents ont été pris en charge et 3 670 journées ont été réalisées.

Avec 19 181 journées réalisées chez des patients ayant plus de 70 ans ou plus, le pôle de gériatrie a réalisé 29.41% des journées d’HAD en 2013.

2.4.2 Répartition des modes de prise en charge prin cipaux (MPP)

62.7% des journées et 78.6% des séjours réalisés à l’HAD du Centre Léon Bérard concernent des soins palliatifs (42.1% des journées et 41.6% des séjours) et les traitements par voie veineuse (20.6% des journées et 37% des séjours) {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}. Le mode de prise en charge principale pour chimiothérapie anticancéreuse (05) est la troisième source d’activité de l’HAD, représentant 10.6% des journées et 21.7% des séjours (cf. Tableau 1).

Tableau 1. Répartition des modes de prises en charg e principaux(MPP) en journées et en séjours (2013)

MPP Nb de

journées

% du nb de

journées

Nb de séjours

% du nb de

séjours

04 - soins palliatifs 27486 42,1 831 41,6

03 - traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre 13407 20,6 740 37,0

05 - chimiothérapie anticancéreuse 6895 10,6 433 21 ,7

02 - nutrition parentérale 4421 6,8 200 10,0

24 - surveillance d'aplasie 2667 4,1 168 8,4

01 - assistance respiratoire 2233 3,4 111 5,6

07 - prise en charge de la douleur 1888 2,9 90 4,5

08 - autres traitements 1849 2,8 62 3,1

15 - éducation du patient et de son entourage 1395 2,1 115 5,8

17 - surveillance de radiothérapie 785 1,2 50 2,5

13 - surveillance post chimiothérapique anticancéreuse 547 0,8 79 4,0

06 - nutrition entérale 501 0,8 38 1,9

14 - soins de nursing lourds 415 0,6 24 1,2

09 - pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées)

349 0,5 26 1,3

10 - post traitement chirurgical 258 0,4 19 1,0

11 - rééducation orthopédique 117 0,2 2 0,1

12 - rééducation neurologique 2 0,0 1 0,1

Tous modes de prise en charge 65215 100 1999 100

Source : Léon Bérard extraction spécifique demandée par la HAS, 2014

2.4.3 Activité par diagnostic lié au MPP

Dans environ 43% des journées, le diagnostic associé au MPP est une tumeur du sein, une tumeur des bronches et du poumon, une tumeur des tissus lymphoïdes ou une tumeur de l’encéphale. Les autres diagnostics sont minoritaires, ne représentant individuellement que moins de 5% des journées {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}.



Tableau 2. Répartition des diagnostics liés au MPP en journées et en séjours (2013)

Diagnostic lié au MPP Nb de journées Nb séjours avec

diagnostique lié au MPP

C50 - Tumeur du sein 9201 220

C34 - Tumeur des bronches et du poumon 7251 205

C96 - Tumeur des tissus lymphoïdes, hémato et apparentes 6912 216

C71 - Tumeur de l'encéphale 5247 113

C56 - Tumeur de l'ovaire 2898 72

C49 - Tumeur du tissu conj. et des tissus mous 2368 118

C61 - -Tumeur de la prostate 2359 46

C64 - Tumeur du rein à l'exception du bassinet 2335 60

C25 - Tumeur du pancréas 2195 82

C16 - Tumeur de l'estomac 1550 33

C18 - Tumeur du côlon 1405 56

C80 - Tumeur de siège SAI 1041 30

C15 - Tumeur de l'œsophage 1003 31

C12 - Tumeur du sinus piriforme 975 23

C41 - Tumeur des os et du cartilage artic., de sièges NCA ou SAI 896 50

C67 - Tumeur de la vessie 881 46

C32 - Tumeur du larynx 836 21

C38 - Tumeur du cœur, du médiastin et de la plèvre 761 20

C02 - Tumeur de la langue, parties NCA ou SAI 734 17

C40 - Tumeur des os et du cartilage artic. des MB 709 30

Total des 80% 51 557 1489

Tous diagnostics 65 215 1999




3. L’activité de chimiothérapie en HAD

3.1 Nombre de journées ayant la chimiothérapie comm e mode de prise en charge principal (MPP)

En 2013, on a dénombré 6 895 journées de chimiothérapie à domicile en mode en prise en charge principal (05) {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}.

Parmi ces journées codées MPP 05, 63.2% avaient un mode de prise en charge associé prise en charge de la douleur (07) et 23% n’avaient pas de MPA (cf. Tableau 3).

Tableau 3. Répartition des modes de prises en charg e principaux en journées et en séjours (2013)

MPP MPA Nb de

journées % du nb de

journées

05 - Chimiothérapie Anticancéreuse 07 - Prise en charge de la douleur 4357 63,2

05 - Chimiothérapie Anticancéreuse 00 - Pas de protocole associé 1583 23,0

Total MPP 05 6895


3.2 Nombre de séjours et DMS en MPP

Avec 433 séjours de chimiothérapie en HAD recensés en 2013, la Durée Moyenne de Séjour (DMS) pour le mode de prise en charge chimiothérapie anticancéreuse (05) s’établissait à 10.2 jours. C’est l’une des DMS les plus faibles parmi l’ensemble des prises en charge en HAD (après la surveillance post-chimiothérapie (6.9 jours) et les pansements complexes (9.4 jours)) {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}.

Tableau 4. Répartition des modes de prises en charg e principaux en journées et en séjours (2013)

MPP DMS des séjours

04 - soins palliatifs 26

03 - traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre 14,1

05 - chimiothérapie anticancéreuse 10,2

02 - nutrition parentérale 14,2

24 - surveillance d'aplasie 14,2

01 - assistance respiratoire 14,9

07 - prise en charge de la douleur 14,1

08 - autres traitements 17,9

15 - éducation du patient et de son entourage 14,1

17 - surveillance de radiothérapie 17,8

13 - surveillance post chimiothérapique anticancéreuse 6,9

06 - nutrition entérale 11,8

14 - soins de nursing lourds 14,5

09 - pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) 9,4



10 - post traitement chirurgical 16,5

11 - rééducation orthopédique 58,5

12 - rééducation neurologique .

Tous modes de prise en charge 16,3




3.3 Nombre d’admissions et journées par pôle de soi ns

Chez les enfants, sur les 140 patients pris en charge en HAD en 2013, 80 l’ont été pour une chimiothérapie anticancéreuse : 50 en hématologie et 30 pour tumeur solide.

3.4 Répartition par molécules

En 2013, 660 chimiothérapies ont été reconstituées pour le pôle adulte HAD et 230 l’ont été pour le pôle pédiatrique. 192 chimiothérapies ont été préparées pour le réseau SOURCE {CLB statistiques molécules chimiothérapie 2014 ID}.

D’après le pharmacien de la PUI du CLB, cinq molécules (Herceptin, Paclitaxel, Vincristine, Velcade et Vidaza) représentent environ 90 % des préparations pour le secteur adulte.

Pour l’onco-pédiatre, chez l’enfant les molécules les plus courantes sont l’Aracytine, Irinotecan, Topotecan, Velbe et Vincristine.

Tableau 5. Liste des spécialités réalisées pour l’H AD et le réseau SOURCE pour les mois de Mars, avril et mai 2014.

DCI Spécialité

commerciale Type de cancer

Alemtuzumab Campath® Leucémies lymphoïdes

Azacitidine Vidaza® Leucémies-syndromes myélodysplasiques

Bléomycine Bléomycine® Cancer des organes génitaux externes, testicules, col de l'utérus, mésothéliomes pleuraux malins

Bortézomib Velcade® Myélomes multiples

Gemcitabine Gemzar® Cancer du sein-pancréas-vessie

Irinotecan Campto® Cancer colorectal

Paclitaxel Taxol® Cancer du sein-poumon-ovaire

Trastuzumab Herceptin® Cancer du sein

Vinblastine Velbe® Cancer du sein-rein-ovaire-testicule-vessies-lymphomes-sarcomes

Vincristine Vincristine® Cancer bronchopulmonaire-col de l'utérus-sein- sarcomes-lymphomes

Vindesine Eldisine® Cancer bronchopulmonaire-œsophage-sein-lymphomes-leucémies

Methotrexate Methotrexate® Cancer otorhinolaryngologique-bronchopulmonaire-ovaire-vessie-sein

Cytarabine Aracytine® Leucémies


3.5 Répartition des patients entre Réseau et HAD et SAD

Lorsqu’une prise en charge à domicile est acceptée, le DCSEI procède à l’affectation du patient dans un des trois types de prise en charge : SAD (environ 50% des patients), Réseau (environ 25% des patients), ou HAD (environ 25% des patients).

Le SAD est privilégié dans les cas suivants :

• le patient suit une chimiothérapie per os,



• l’acte est simple et ponctuel : surveillance et débranchement de pompe posée à l’hôpital (5-FU, Oxaliplatine, Folfiri, Folfirinox, Folfox),

• l’acte ne nécessite pas de prise en charge psycho-sociale : l’intervention d’assistantes sociales, d’aide-ménagères ou encore d’auxiliaires de vie n’est pas comprise dans le forfait SAD mais est incluse dans le forfait palliatif de l’HAD et du réseau.

La chimiothérapie classique à domicile ne peut s’effectuer que dans le cadre du Réseau ou de l’HAD. Le choix de l’une ou de l’autre des structures est multifactoriel et s’appuie sur les critères suivants : • état de santé du patient : l’HAD est en principe réservée à des patients dont l’état de

santé est instable,

• multiplicité de la prise en charge : lorsque le patient est uniquement suivi pour un traitement de chimiothérapie, le réseau est privilégié pour éviter la lourdeur administrative associée à une prise en charge en HAD. En revanche, lorsque la chimiothérapie est associée à d’autres soins (alimentation parentérale par exemple), le patient est pris en charge par l’HAD,

• la localisation du patient : le réseau ne couvre qu’une partie du territoire de la région

Rhône-Alpes, • le type de molécule : les traitements hématologiques (Velcade, Vidaza) sont pris en

charge en HAD.

Quel que soit le type de structure, il n’y a pas de différence pour le patient en termes de remboursement et les modalités pratiques d’organisation des chimiothérapies à domicile sont quasiment les mêmes.



4. La prise en charge en chimiothérapie

4.1 La prescription d’une chimiothérapie en HAD

4.1.1 Rôle de l’équipe médicale

Si le patient est déjà hospitalisé au Centre Léon Bérard (CLB), le médecin qui est chargé de sa prise en charge peut proposer l’HAD via le Dossier Patient Informatisé (DPI) {CLB prise en charge d'un patient en HAD 2007 ID}.

Pour les patients à l’extérieur du CLB, la prise en charge peut être proposée par {CLB prise en charge d'un patient en HAD 2007 ID}:

• le médecin traitant par téléphone, • un médecin du service de coordination du CLB, via le DPI.

Une fois la demande établie, l’accord définitif n’est donné qu’après la « commission d’admission » qui réunit l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire de l’HAD. Pour que la prise en charge ait lieu, il faut {CLB prise en charge d'un patient en HAD 2007 ID}:

• l’accord écrit du patient, • l’accord oral (puis écrit) du médecin traitant pour l’admission, • l’accord oral de l’équipe de professionnels de santé libéraux qui va intervenir au domicile

(infirmière, pharmacien, laboratoire…), • l’avis favorable de l’assistante sociale.

Quel que soit le traitement de chimiothérapie, le patient reçoit toujours les deux premières injections à l’hôpital pour assurer la double sensibilisation au produit :

• sensibilisation primaire pour s’assurer que le patient ne fait pas de réaction allergique de première intention,

• sensibilisation secondaire pour s’assurer que le patient ne devient pas allergique après avoir reçu le traitement une première fois.

Pour les cures suivantes, seule la première injection est réalisée en hôpital de jour.

La veille du jour de livraison, le médecin coordonnateur de l’HAD saisit l’ordonnance de chimiothérapie via le logiciel Cristal-Net®2.

4.1.2 Le patient pris en charge

Le consentement écrit du patient (ou de son représentant légal / ou de la personne de confiance) est recueilli soit par l’IDE coordinatrice soit par le médecin coordonnateur et est un prérequis indispensable à la prise en charge en HAD. L’accord de la famille est lui aussi recueilli, bien qu’il ne fasse pas l’objet d’un consentement écrit et formel. Ceci permet de s’assurer de la faisabilité de la prise en charge à domicile.

La prise en charge à domicile étant une activité très répandue au CLB, les patients communiquent entre eux et savent que cette alternative est possible. Ils leur arrivent donc de demander eux-mêmes à être pris en charge à domicile.

2 Il s’agit d’un logiciel développé par le CHU de Grenoble, il a également d’autres fonctionnalités que la prescription, avec notamment la gestion de l’activité infirmière (plans de soins et traçabilité de l’administration, pour la pharmacie gestion de l’activité de chimiothérapie, etc.).



► Critères d’éligibilité du patient (i.e. choix entre prise en charge en HDJ versus HAD)

Un refus de prise en charge en HAD peut survenir dans les cas suivants {CLB prise en charge d'un patient en HAD 2007 ID}:

• profil du patient inadapté,

• avis médical défavorable, • lieu de soin hors de la région Rhône-Alpes, • refus de prise en charge des professionnels libéraux, • refus de l’assistante sociale en raison d’un environnement social défavorable.

► Populations prise en charge en HAD par le CLB

Mis à part quelques exceptions (notamment partenariat avec l’hôpital privé Jean Mermoz), ne sont pris en charge en HAD que des patients du Centre Léon Bérard.

En 2013, 51.8% des patients pris en charge à l’HAD du CLB étaient des femmes. Les patients avaient un IK moyen de 50, un score AVQ (activité de la vie quotidienne) physique moyen de 8.4 et un score AVQ psychologique moyen de 2.8. Leur âge moyen était de 58.3 ans.

Les patients pris en charge en HAD pour MPP chimiothérapie (05) sont en moyenne plus autonomes (IK de 60) et plus jeunes (51.6 ans) que l’ensemble des patients d’HAD. Ce constat s’accentue lorsque l’on prend en compte uniquement des patients pris en charge en MPP (05) sans aucun autre mode de prise en charge associé (ce qui représente 1 583 journées d’HAD en 2013): leur IK est de 70 et l’âge moyen s’élève à 31.1 ans {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}.

En revanche, si l’on considère les prises en charge codées en MPA (05) et MPP soins palliatifs (04), ce qui représentait 6 119 journées en 2013, on observe des patients plus âgés (l’âge moyen s’établit à 62.2 ans) et moins autonomes (avec un IK moyen de 50) {CLB SAS Output données 2013 2014 ID}.

Alors que l’activité de chimiothérapie en HAD dans le pôle enfant est principalement tournée vers des thérapies adjuvantes, ce type de traitement est moins courant chez les adultes, au profit des traitements palliatifs.

Tableau 5. Caractéristiques moyennes des patients s elon le MPP en 2013.

MPP IK moyen Score AVQ3

physique

moyen

Score AVQ psychologique

moyen

Age moyen

05 - chimiothérapie anticancéreuse 60 5,9 2,4 51,6 MPA 07 - prise en charge de la douleur

60 6 2,4 59,2

MPA 00- pas de prise en charge associée

70 5,7 2,3 31,1

3 Activité de la vie quotidienne : indicateur du degré d’autonomie d’un individu dans l’accomplissement des tâches de la vie quotidienne. Il comprend des critères de mobilité, de locomotion, de cognition et de contrôle des sphincters. L’échelle est décroissante du niveau d’autonomie.



Tous modes de prise en charge 50 8,4 2,8 58,3


4.2 La prise en charge en vue de la réalisation d’u ne chimiothérapie

4.2.1 Les intervenants du Centre Léon Bérard

► Rôle du médecin coordonnateur

Le médecin coordonnateur de l’HAD est responsable du fonctionnement médical de l’HAD {CLB Livret d'accueil HAD 2010 ID}. Ses missions sont les suivantes:

• il donne un avis médical pour l’admission d’un patient en HAD, • il participe à l’évaluation régulière du patient en HAD, • il assure la continuité des soins grâce à une astreinte téléphonique 7j/7, 24h/24. Le

médecin coordonnateur est alors amené à prescrire ou à réajuster des traitements. Le médecin coordonnateur a aussi un rôle d’appui auprès du médecin traitant : • l’informer de l’ensemble de la prise en charge, • le former et rester disponible pour répondre à ses questions, • l’accompagner dans la prise en charge : la première visite à la maison s’effectue

conjointement avec le médecin traitant, • passer au domicile à sa place quand il ne peut pas se déplacer, • donner le « OK chimio » lorsque le médecin ne peut pas le faire.

► Rôle des cadres de santé

Missions du cadre de santé coordonnateur :

• organiser la Coordination et promouvoir le partenariat entre les acteurs internes et externes dans le cadre de la prise en charge du patient à domicile,

• participer au développement de l’HAD pour les patients du CLB et les enfants de l’IHOP, • garantir la qualité de la prise en charge tout en optimisant les moyens humains et

financiers mis à disposition, en coordination avec le responsable du Département, • assurer la gestion du DCSEI en tenant compte des contraintes médico-économiques de

l’établissement.

Missions du cadre de santé :

• piloter et manager une équipe pluridisciplinaire afin d'assurer la qualité de la prise en charge sur l'ensemble de la trajectoire des patients et de leur entourage,

• garantir la continuité et la cohérence des soins apportés aux patients à domicile, en respectant leurs souhaits et les possibilités des intervenants libéraux,

• contribuer à l'élaboration d'une culture des soins à domicile en tenant compte des différentes phases de la maladie cancéreuse.

► Rôle de l’assistante sociale

Lorsque la prise en charge du patient en HAD est amorcée, les cadres de santé transmettent le dossier à l’assistante sociale. Celle-ci rencontre à son tour le patient pour l’informer quant à l’aspect administratif et social de sa prise en charge : elle lui indique les aides dont il peut bénéficier (aide-ménagère, auxiliaire de vie, allocations…) et l’aide à s’orienter vers une autre prise en charge lorsque l’HAD s’avère difficile à mettre en place.

Elle doit aussi fournir une évaluation sociale du dossier et donner son aval pour que la décision de la prise en charge en HAD soit entérinée.



► Rôle des infirmières de coordination

Ces infirmières salariées sont chargées de coordonner la prise en charge individuelle des patients spécifiques dont elles ont la charge. Leur expérience et leur expertise en cancérologie leur permettent d’avoir de multiples missions {CLB prise en charge d'un patient en HAD 2007 ID}:

• Management des soignants intervenant à domicile Au début de la prise en charge, elles rencontrent le patient pour lui demander les coordonnées des professionnels libéraux qui le suivent habituellement (infirmière, médecin traitant, pharmacien, kinésithérapeute…). Elles prennent contacts avec eux pour leur proposer la prise en charge conjointe de leur patient. Après avoir recueilli un consentement oral, elles officialisent le partenariat en établissant une convention. C’est elles qui vérifient que l’infirmière libérale est formée à l’utilisation des matériels. Le cas échéant, elles demandent au prestataire d’organiser une formation pour l’infirmière.

• Organisation du soin à domicile Elles commandent le matériel médical et paramédical au prestataire (société Bastide), préparent le colis contenant le matériel, les conteneurs DASRI et les produits pharmaceutiques disponibles en interne. Le jour de la sortie du centre Léon Bérard, après avoir réévalué l’état du patient, les infirmières lui remettent le colis ainsi qu’un « dossier de soin à domicile » qui reste au chevet du patient. Ce dossier papier permet une communication entre les différents intervenants du domicile. Le patient doit se munir de ce dossier lorsqu’il revient en consultation. Les infirmières de coordination faxent les ordonnances de sortie aux pharmacies d’officine et aux IDE libéraux. Elles organisent également le transport du patient grâce au logiciel DPI (cf.1.4.1).

• Suivi de la prise en charge du patient Les IDE de coordination sont chargés du suivi des données médicales et paramédicales du patient en se renseignant auprès du patient, de sa famille et des soignants. Pour cela, une fiche de suivi informatisée est actualisée chaque semaine. Elles mettent à jour les prescriptions et sont responsables de la gestion des stocks de matériel disponible au domicile ainsi que des déchets.

• Permanence téléphonique L’une des infirmières coordonnatrices est dédiée à la réception des appels téléphoniques qui arrivent au DCSEI chaque jour. Ce filtrage des appels par une infirmière qui a l’expérience de la prise en charge en chimiothérapie permet de donner une réponse rapide au patient et de libérer le médecin coordonnateur d’une charge de travail puisqu’il n’est sollicité que lorsque l’infirmière a besoin d’une expertise médicale.

• Gestion des chimiothérapies Deux infirmières de coordination sont dédiées pour la chimiothérapie injectable à domicile. Elles établissent un programme personnalisé de soins avec une programmation des cures de chimiothérapies, des consultations, des venues en HJ ou en service conventionnel. Elles anticipent l’activité à l’aide d’un prévisionnel hebdomadaire qu’elles transmettent à la pharmacie et au transporteur en fin de semaine. Ce programme est revu quotidiennement.



Visites à domicile

Dans le secteur adulte, les infirmières de coordination ne se rendent pas au domicile des patients. Mais rencontrent régulièrement les patients et/ou l’entourage à chacune de leur venue au CLB.

En revanche, en pédiatrie, avant chaque prise en charge, une rencontre réunissant le cabinet libéral et l’équipe hospitalière est organisée de façon à assurer un partage d’informations entre les deux équipes.

4.2.2 Les intervenants extérieurs

► Rôle des IDE libéraux

L’IDE libéral est chargé d’administrer la chimiothérapie au domicile du patient. Tout le matériel dont il a besoin pour la prise en charge est acheminé par le patient lui-même (ou par des prestataires) et reste au domicile. Il téléphone à l’HAD pour commander du matériel quand cela est nécessaire.

Il trace ses actes à chaque passage dans le « dossier de chevet » du patient. Il peut être amené à donner des compléments d’informations à la coordination interne au moment d’une commande de consommables

► Le rôle du médecin traitant

Le rôle du médecin traitant est essentiel dans le mode d’organisation de l’HAD du Centre Léon Bérard. Il est multiple :

• prise en charge du patient durant sa chimiothérapie : Il assure la continuité des soins à domicile, réalise l’examen clinique et donne le feu vert de la chimiothérapie, qu’il communique au DCSEI par téléphone,

• prise en charge des autres pathologies : les patients pris en charge en HAD du au CLB étant principalement des patients suivis pour d’autres soins (notamment chez le sujet âgé), le médecin traitant a la charge de suivre ces autres pathologies,

• prise en charge des autres membres de la famille : notamment en pédiatrie, il est demandé au médecin de devenir médecin de famille ou de surveiller l’état de santé du reste de la famille,

• suivi du patient après sa maladie : il est demandé au médecin traitant de continuer

d’assurer une surveillance de proximité du patient en rémission.

► Autres intervenants

Les infirmières cliniciennes

Deux infirmières cliniciennes gèrent le service de post-urgence du DCSEI. Leurs principales missions sont :

• d’assurer la prise en charge médicale et sociale (elles font toutefois appel au médecin du département de coordination responsable du service de post-urgences en cas de survenue d’un problème majeur),

• de réfléchir en amont (dès que le patient sort des urgences) à la suite à donner à son parcours (parcours personnalisé de soins),



• de préparer le retour à domicile ou le transfert dans une autre structure de soins (rédaction des ordonnances, organisation des examens…) en collaboration avec l’oncologue du patient et/ou le DCSEI.

Les infirmières pivot

Pour la sénologie et la pathologie ORL, une infirmière est référente pour tous les patients concernés par ces pathologies.

Leur mission principale, par leur expertise, est d’améliorer la qualité de la prise en charge globale du patient dans son parcours.

Elles ont un rôle d’interface et sont les interlocuteurs privilégiés des patients pour le DCSEI.



5. Le circuit du médicament

L’HAD du Centre Léon Bérard a plusieurs circuits du médicament :

• les médicaments non soumis à réserve hospitalière sont délivrés et livrés par les pharmacies de ville à qui sont faxées les ordonnances,

• les médicaments soumis à réserve hospitalière (ou ceux dont ne disposent pas la pharmacie d’officine) sont fournis par l’HAD. Ils sont confiés au patient le jour de sa sortie dans un colis. Une fois le patient à domicile, les médicaments sont livrés par une société de transport (Agence Express Transport Lyonnais : A.E.T.L). L’HAD dispose d’une réserve de ces médicaments les plus couramment prescrits pour assurer une livraison après la fermeture de la PUI. Dans le cas de délivrance en urgence, l’IDE ou le cadre de coordination inscrit sur l’ordonnance la date de délivrance et la quantité remise au patient.

• les chimiothérapies injectables sont toutes produites à l’UPC (unité de production des

chimiothérapies) du CLB le matin de la livraison et livrées par un prestataire (société A.E.T.L), prévenu la veille.

5.1 Médicaments de chimiothérapie administrables en HAD

Une chimiothérapie est réalisable à domicile à condition que :

• Le patient est reçu au moins deux cures en hospitalisation,

• Que celle-ci n’ait pas de risque allergisant,

• Que la surveillance post chimiothérapie ne soit pas trop lourde (surveillance cardiaque, rénale, biologique au quotidien, etc.)

• Que la durée de perfusion n’excède pas plus de 2 heures du fait de la présence obligatoire de l’infirmière auprès du patient le temps du passage des produits (à l’exception des produits dispensés en continu, sur pompe ou diffuseur, sur 24, 48, 72 heures ou plus.

5.2 La préparation

Les modalités de préparation sont les suivantes.

Etape n°1 : Réalisation des préparations dans l’UPC par les préparateurs

Lorsque le pharmacien reçoit le feu vert pour la préparation via le DPI, il valide la prescription. Il l’imprime et la transmet au « pilote » (préparateur expérimenté ayant une fonction d’appui du pharmacien). Il s’en suit un processus en quatre étapes :

• le préparateur pilote rassemble les médicaments, le matériel nécessaire (sac, étiquettes spécifiques, conditionnement…) sur un plateau qu’il donne au préparateur manipulateur après avoir émargé la fiche de fabrication (premier contrôle d’identification),

• le préparateur manipulateur vérifie que le contenu du plateau correspond aux besoins de

la prescription. Si c’est le cas, il fabrique le produit. Dans le cas contraire, il renvoie le plateau au préparateur pilote (second contrôle d’identification et premier contrôle de quantification),



• un préparateur contrôleur vérifie que la préparation fabriquée correspond à la prescription initiale. Il signe la fiche de fabrication si tel est le cas (troisième contrôle d’identification et second contrôle de quantification),

• le préparateur manipulateur finit ensuite sa préparation, indique les numéros de lot et

appose sa signature sur la fiche.

Etape n°2 : Colisage des préparations

La préparation est ensuite transférée au service de colisage, géré par un interne en pharmacie. La préparation est emballée dans des sachets isothermes (qui ont été conçus et testés pour pouvoir maintenir la température souhaitée pendant 24h) qui peuvent contenir des blocs réfrigérés en fonction de la température à laquelle doit être gardée la préparation.

Un colis de livraison, sur lequel est apposée une étiquette indiquant les nom et prénom du patient, est alors préparé. Il contient {CLB préparation et dispensation des chimiothérapies 2010 ID}:

• le sachet de chimiothérapie sur lequel figurent:

o les nom et prénom du patient,

o une étiquette « frigo » mentionnant les données de conservation de température et la date de péremption.

• la prescription imprimée la veille de la fabrication, • la fiche fabrication de la chimiothérapie : le préparateur du colis y appose un tampon

indiquant la structure de prise en charge du patient (HAD ou Réseau) et le numéro de scellé.

Des prémédications, des anticorps ou des rinçures peuvent être ajoutée s par la PUI dans le colis. En revanche, le reste du matériel (consommable…) est délivré par l’HAD et emporté par le patient le jour de son départ en HAD ou livré par le prestataire. Le colis est alors contrôlé une dernière fois par un autre opérateur (il remplit une fiche de contrôle des préparations) avant d’être fermé et scellé.

Etape n°3: Livraison des préparations

Le transporteur est averti de la livraison par l’IDE de coordination grâce au logiciel de gestion du transport de matériel (cf.1.4.1).

Il fournit au pharmacien une feuille de transport par patient. La pharmacie remplit cette feuille, la photocopie, rend l’original au transporteur et lui délivre le colis {CLB préparation et dispensation des chimiothérapies 2010 ID}. Lorsque l’infirmier libéral a commandé du petit matériel à l’HAD, le transporteur est aussi chargé de son acheminement au domicile du patient.

5.3 Les produits non administrés

Il est rare qu’un produit ne soit pas administré dans la mesure où la fabrication n’a lieu que lorsque le « OK chimio » a été donné.

Toutefois, s’il y a un problème et que le produit ne peut être administré, il est récupéré par le livreur à sa visite suivante au domicile et retourné à la PUI.



6. Administration des préparations à domicile

6.1 Déroulement de l’administration des préparation s de chimiothérapie

Le scellé est coupé par l’infirmière ou le patient lui-même (lorsque la préparation doit être stockée dans son réfrigérateur).

Avant l’administration, l’infirmière vérifie la correspondance entre l’identité du patient et les informations disponibles sur le colis et le sachet de chimiothérapie. Elle administre ensuite le produit.

6.2 Fin de traitement et élimination des déchets

Une fois l’administration terminée, les déchets sont placés dans un container à déchets spécifique et sont récupérés par un prestataire sur la demande des IDE de coordination via un bordereau de reprise.

Lorsqu’un patient sort d’HAD, c’est le prestataire qui livre le gros matériel qui récupère l’ensemble des équipements présents au domicile.



7. Les différents systèmes d’information utilisés p ar les professionnels

7.1 Le Dossier Patient Informatisé (DPI)

Le Centre Léon Bérard dispose d’un Dossier Patient Informatisé (DPI) qui recense l’ensemble des dossiers des patients, l’annuaire téléphonique et des plateformes spécifiques pour chaque service du CLB. Le DCSEI dispose d’une plateforme « Gestion HAD-SAD » dans laquelle sont disponibles toutes les tâches courantes relatives à la prise en charge de patients à domicile. Ce logiciel permet :

• d’assurer le suivi des patients : son parcours, le déroulement de son protocole, ses prescriptions, les actes qui lui ont été dispensés, les résultats d’examens, les courriers des médecins…,

• d’assurer la communication entre les intervenants du domicile : le logiciel recense les coordonnées de tous les libéraux. Ceci permet à l’équipe de coordination de contacter les professionnels libéraux si nécessaire et de leur transmettre les documents relatifs à la prise en charge (transmission des prescriptions par exemple),

• gérer les transports des patients : le cadre ou l’IDE de coordination crée une fiche de

transport sur le logiciel (indiquant la date et l’heure de prise en charge du patient à l’hôpital, l’adresse du domicile, s’il s’agit d’un aller simple ou d’un aller-retour…) et envoie cette fiche directement par mail au transporteur dédié,

• gérer les transports de médicament ou matériel : comme pour le transport, l’équipe de

coordination établit des bons de transport informatisés.

Ont accès à ce dossier l’ensemble des soignants du CLB avec une trace informatique de cet accès. Les infirmières libérales communiquent avec le DCSEI par dossier papier, par téléphone ou mail mais peuvent avoir accès au DPI v ia leur carte professionnelle (DPPR).

7.2 La plateforme MIPIh (Midi Picardie Informatique hospitalière)

La plateforme MIPIh permet de gérer depuis avril 2014 les factures des infirmiers libéraux. Les infirmiers libéraux s’y connectent avec un identifiant et un code secret, y enregistrent leurs factures qui sont ensuite contrôlées et gérées via cet outil.



8. Déterminants de l’activité

8.1 Les essais cliniques en HAD

Le fait qu’un patient soit pris en charge en essai thérapeutique n’a pas d’influence la possibilité de sa prise en charge en HAD.

La prise en charge de ces patients au domicile a été rendue possible en donnant le statut d’investigateur des essais à l’oncologue coordinateur du DCSEI. En revanche, dans le cadre des partenariats avec d’autres HAD, aucun patient sous essai thérapeutique ne peut être pris en charge dans la mesure où les autres HAD n’ont pas le statut de co-investigateur.

8.2 Les thérapies nouvelles en HAD

Les thérapies nouvelles injectables ne sont pas encore administrées à domicile faute de recul suffisant en termes de tolérance et de risque immédiat et secondaire.



9. Modalités de tarification

9.1 La rémunération des professionnels libéraux

9.1.1 Les infirmiers libérales

Pour les actes de chimiothérapie, la nomenclature CPAM est appliquée, les infirmiers libéraux reçoivent un AMI 10 ainsi qu’un AMI 6 pour toute heure supplémentaire. Les actes secondaires (surveillance par exemple), ne sont pas facturés en plus. En revanche, si l’infirmier revient dans les jours suivant pour une surveillance, ils facturent alors un AMI 4.

A chaque fois que les infirmiers interviennent au domicile dans le cadre de leur mission de continuité des soins, ils sont rémunérés en fonction des actes pratiqués sans tarif dégressif. Aucun forfait d’astreinte n’existe actuellement

9.1.2 Les médecins traitants

Les médecins traitants qui passent plus d’une heure au domicile facturent à l’HAD le tarif de deux consultations (2C).



10. Evaluation du fonctionnement de l’activité de chimiothérapie en HAD par les parties prenantes

10.1 Facteurs favorisants de l’activité de chimioth érapie au CLB

Le principal facteur de réussite avancé par les acteurs rencontrés est le fait que l’HAD du CLB est une HAD hospitalière et spécialisée et fonctionnant avec de s intervenants libéraux.

• Etre une HAD hospitalière a permis d’utiliser les fonds de l’établissement et de financer un grand service de coordination qui ne pourrait pas exister dans une autre structure,

• Etre une HAD spécialisée, établie au cœur d’un Centre de Lutte Contre le Cancer permet d’avoir une équipe de professionnels qui sont experts dans ce domaine:

o les infirmières ont une connaissance approfondie de la pathologie, peuvent anticiper les besoins, filtrer les demandes adressées aux médecins. Ainsi, elles effectuent une coordination efficace qui permet aux professionnels médicaux de se recentrer sur les aspects cliniques de la maladie,

o l’équipe de l’HAD, chez l’adulte ou en pédiatrie, est composée d’oncologues :

ainsi, celui qui prescrit met en œuvre le projet thérapeutique. Ceci garantit une plus forte réactivité dans la prise en charge et évite les retours systématiques en hospitalisation lorsque des problèmes surviennent.

• Etre une HAD qui travaille exclusivement avec des professionnels libéraux favorise la pérennité de cette structure de prise en charge à domicile dans la mesure où :

o le patient est satisfait de pouvoir être suivi par des soignants qu’il a l’habitude de côtoyer : il ne se voit pas imposer des soignants salariés jusqu’alors inconnus et avec qui il n’est pas en confiance,

o l’implication des infirmiers libéraux permet une réactivité dans la prise en charge

et la possible prise en charge de patients vivant dans des zones isolées,

o le recours exclusif à des professionnels libéraux permet de lutter contre les déserts médicaux.

o le rôle central donné aux médecins favorise la longévité de leur engagement dans la prise en charge conjointe des patients. Pour les médecins du CLB, il est essentiel de donner un rôle d’importance au médecin traitant dans la mesure où il a une relation de proximité avec son patient. Il faut donc l’intégrer dès le début du processus, l’informer, le former, le remplacer quand il ne peut pas assurer les visites et lui donner un rôle de référent auprès du patient et de sa famille,

Par ailleurs, la saturation du Centre Léon Bérard fait de la prise en charge à domicile un élément incontournable et indispensable.

Pour favoriser la prise en charge en HAD, les patients sont préparés dès le début de leur prise en charge à être soignés au domicile : le sujet est abordé très rapidement par les professionnels et les patients n’ayant pas encore de critère d’HAD sont pris en charge à domicile en SAD. L’externalisation (HAD ou Réseau) des chimiothérapies est donc considérée comme une évidence et dans certains cas, l’HAD est la meilleure alternative :



• elle permet de dispenser des soins psycho-sociaux, d’offrir des aides à domicile au patient (ce que le SAD ne permet pas) et de couvrir un large territoire (ce que le réseau ne permet pas),

• elle est adaptée à des chimiothérapies longues dans la mesure où elle s’inscrit dans une

prise en charge plus large : les patients pris en charge en HAD étant suivis pour d’autres soins rémunérateurs pour l’infirmier, il accepte de rester plus longtemps chez le patient.

L’existence d’un département de coordination qui est la base arrière de l’HAD, du réseau, du SAD est un atout pour :

• assurer une continuité des soins spécialisés 24/24, 7j/7 : un médecin spécialiste, grâce à l’existence du DPI peut à tout moment consulter l’ensemble du parcours du patient et proposer rapidement une solution,

• obliger les professionnels à externaliser les soins en allant repérer dans les services les

patients adaptés à une prise en charge à domicile. Ceci permet de désengorger le reste de l’établissement afin de pouvoir accueillir d’autres patients et de diminuer les durées moyennes de séjour des services.

• penser la prise en charge dans son intégralité et en amont : une prise en charge adaptée

aux besoins du patient ou de sa famille permet de pérenniser la prise en charge en HAD et d’éviter les ré-hospitalisations ou les hospitalisations de longue durée.

• gagner en efficacité et en réactivité : les professionnels assurent qu’avec plus de moyen,

leur activité de prise en charge au domicile pourrait croître rapidement.

L’HAD permet de favoriser les décès à la maison ce qui a deux intérêts majeurs :

• de maintenir des soins de qualité jusqu’en fin de vie,

• permet un meilleur flux de patient au sein de l’hôpital et une diminution de la DMS.

Enfin, selon l’équipe du DCSEI, l’HAD accroit la notoriété du centre Léon Bérard dans la mesure où des médecins traitants et des infirmiers libéraux réorientent certains de leurs patients vers le centre après avoir suivi un patient en HAD.

10.2 Freins au développement, difficultés rencontré es

Suite à la mise en place des règles de préparation centralisée (obligation de reconstituer le produit de chimiothérapie dans une URC), le CLB a freiné son activité de chimiothérapie à domicile, qui n’est désormais plus un enjeu majeur de la prise en charge des patients. Les raisons de ce frein sont de type organisationnel et concernent :

• l’acheminement du produit : dans le contexte d’une HAD qui a pour vocation de prendre en charge à domicile des patients très éloignés de l’hôpital, la stabilité et la conservation des produits sont des contraintes. Il devient compliqué d’acheminer, à temps, des chimiothérapies dans des zones isolées,

• les tournées des infirmières : la centralisation induit aussi une contrainte supplémentaire de coordination de passage entre l’infirmière et le livreur. Le livreur doit avoir livré avant le passage de l’infirmière qui doit passer au domicile du patient rapidement après la livraison pour respecter les délais de stabilité du produit,



• l’intégration du médecin traitant : avant la centralisation, le processus était simple et

direct. Le médecin traitant, avant un cycle n’avait qu’à rendre visite au patient, donner son feu vert pour la préparation qui se faisait de façon instantanée. Avec la mise en place des nouvelles règles, le processus étant beaucoup plus complexe (le médecin doit donner son feu vert à l’HAD, qui fait une prescription informatisée pour la pharmacie, le produit est fabriqué, puis livré), des délais sont apparus.

Certains éléments sont considérés par les professionnels rencontrés comme des freins majeurs à la prise en charge en HAD :

• l’institution hospitalière :

o les hôpitaux n’ont pas d’incitation à externaliser leurs patients dans la mesure où cela fait diminuer leur flux de patients, ce qui implique une baisse de leur budget,

o il n’y a pas de superposition entre les intérêts collectifs liés à l’HAD et les intérêts qu’en tirent les établissements : bien que garder un patient en fin de vie en HAD, au moment où sa prise en charge est la plus lourde, rapporte à la société en termes de dépenses évitées, et il qu’il soit moins coûteux pour un établissement comme le CLB de prendre ce patient en charge à domicile, même si le médecin coordonnateur se rend régulièrement au domicile, les recettes perçues par l’établissement sont beaucoup plus importantes en hospitalisation complète.

o les oncologues ne veulent pas laisser sortir leurs patients, et ce, pour plusieurs raisons :

� ils ne connaissent pas suffisamment l’HAD et l’étendue des soins techniques possibles qu’elle peut dispenser, et de ce fait ont des craintes pour une prise en charge en HAD,

� l’idée reçue d’une prise en charge en HAD qui serait associée aux soins palliatifs, à la fin de vie et au décès est encore très prégnante chez les médecins. Ceci explique leur peur de transférer le patient en HAD avant que son état ne se dégrade ou pour une prise en charge curative.

� l’ HAD modifie le cœur de métier de l’oncologue qui a un rôle moins central dans la prise en charge.

• Le frein financier :

o le coût des molécules onéreuses : parmi les molécules administrées en

chimiothérapies à domicile, seule l’Herceptin, le Velcade et le Vidaza sont tarifées en sus du forfait HAD,

o bien que l’interface joue un rôle central dans la prise en charge, il n’existe pas de

forfait de coordination qui valoriserait le service rendu aux patients et au système de soins,

o la logistique de l’HAD (planification des soins, des transports, le colisage…) est coûteuse en termes de temps et de personnel dédié.

• l’étendue du territoire, qu’il est difficile de couvrir :

o les médecins rencontrés regrettent la baisse d’implication des médecins traitants.

Ceci s’explique par le fait que la prise en charge devient de plus en plus lourde, que les protocoles se complexifient et que les médecins généralistes sont de plus en plus surchargés de travail (notamment dans les zones isolées où l’HAD aurait intérêt à être développée),



o Les professionnels du CLB regrettent que les HAD locales soient réticentes à prendre en charge les patients : il est vrai que des HAD locales moins spécialisées, moins expérimentées et moins réactives ont plus de difficultés (notamment en pédiatrie) et sollicitent davantage le DCSEI au cours de la prise en charge,

o certaines zones sont de plus en plus touchées par le problème des déserts médicaux et infirmiers.

• le travail avec des intervenants libéraux qui, tout en étant un atout, peut présenter parfois

des limites :

o un système d’astreinte n’étant pas nécessairement organisé, il peut être difficile de les faire déplacer en urgence la nuit,

o le nombre d’intervenants au domicile rend parfois la communication entre tous les acteurs de soins difficile.

• les critères d’HAD sont trop restrictifs pour couvrir l’ensemble des patients qui auraient

besoin d’être en HAD et ceci limite le nombre de patients pris en charge en HAD au profit du développement des prestataires. De plus, ceci oblige des entrées et sorties administratives d’HAD et des parcours de soins complexes.

Par ailleurs, les professionnels du CLB estiment qu’il faut favoriser la prise en charge en réseau pour la chimiothérapie pure (lorsque le patient n’est pris en charge pour aucune autre pathologie), pour des raisons :

• financières : effectuer la prise en charge de la chimiothérapie à domicile en réseau permet à l’HAD d’économiser les frais d’acheminement du médicament et de rapatriement des déchets, alors financés par le réseau, grâce à la dotation FICQS (Fond d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins),

• organisationnelles : les actes de chimiothérapies à domicile sont soumis à la T2A alors que les actes réalisés en réseau sont facturés par les libéraux directement à l’Assurance Maladie. L’HAD du CLB n’ayant recours qu’à des professionnels libéraux, l’existence des deux types de prises en charge complique le travail administratif de ces derniers.

Enfin, le fait que les chimiothérapies orales puissent être délivrées par le pharmacien d’officine implique des problèmes importants :

• coût financier : les comprimées n’étant pas déconditionnés par les pharmacies d’officine, des médicaments sont perdus lorsque les patients ne terminent pas la boîte,

• approvisionnement : les pharmacies d’officine ne peuvent pas se permettre d’avoir des stocks importants de chimiothérapies per os très onéreuses,

• pas de contrôle du pharmacien hospitalier qui est spécialisé et qui pourrait contrôler les prescriptions inappropriées ou inadaptées,

• moins de conseils dispensés aux patients.

10.3 Opinion sur la satisfaction des patients, le p oids de la prise en charge pour les familles

Des essais randomisés ont été réalisés dans les années 90 au Centre Léon Bérard pour estimer la satisfaction des patients en HAD. Les patients ont été tirés au sort dans deux bras (HAD vs HDJ), ont fait deux cycles de traitement dans un des bras puis ont été transférés dans la deuxième alternative. Bien que critiquable méthodologiquement, cet essai a montré que 96% des patients plébiscitait le traitement en HAD.



De manière plus générale, les professionnels rencontrés estiment qu’être à la maison réduit l’anxiété et la détresse et dé-stigmatise la prise en charge.

Toutefois, certains patients trouvent que l’HAD est trop envahissante : tout le matériel reste au domicile, ce qui peut s’avérer problématique pour des patients habitant de petits espaces par exemple.

La présence des proches à domicile n’est en aucun cas une condition sine qua non à la prise en charge en HAD. Leur importance dépend du stade de la maladie : en début de maladie, si le patient est très autonome ou en fin de vie lorsqu’il reste au lit, une aide n’est pas forcément nécessaire. Toutefois dans les phases intermédiaires, l’aidant a une place centrale : il surveille le malade jour et nuit, fait l’interface entre les libéraux et le DCSEI, gère les ordonnances et les médicaments… les professionnels du CLB insistent donc sur l’importance de l’accompagnement de l’entourage du patient de sorte que le séjour à domicile se passe le mieux possible et dure le plus longtemps possible dans de bonnes conditions. Cet accompagnement peut se manifester par :

• la mise en place de dispositifs médicaux qui éviteront aux aidants d’être sollicités (ex : pose d’une sonde urinaire),

• le répit qui consiste à soulager les familles et les proches du poids que représente la prise en charge en ré-hospitalisant, temporairement le patient. Ce répit peut être programmé ou décidé en urgence et permet à l’aidant de se faire lui-même soigner, de prendre quelques jours de vacances…etc. L’équipe de DCSEI travaille actuellement sur un projet de répit plus large visant à accueillir des familles entières, sur une durée temporaire où le patient serait pris en charge par des personnels soignants tout en restant dans un cadre familial.

10.4 Position des professionnels quant à la transpo sabilité du modèle du CLB à des zones plus isolées

Le problème majeur de transposabilité du modèle réside dans la difficulté de couvrir des territoires isolés, victime d’une désertification des médecins et infirmiers libéraux. L’enjeu majeur, selon les professionnels, est de résoudre ce problème afin de développer la prise en charge en HAD. La résolution passe, selon eux, par le développement des HAD faisant appel à des professionnels libéraux et non pas salariés.

10.5 Place de l’HAD dans l’activité de chimiothérap ie orale.

La place de l’HAD pour la prise en charge de la chimiothérapie orale est modeste pour des raisons de financement de ces thérapeutiques. En effet, il n’existe que quelques médicaments administrables par voie orale et inscrits sur la liste en sus de la T2A (Revlimid, thalidomide…), la très grande majorité des médicaments administrables par voie orale sont disponibles dans les pharmacies de ville et le remboursement se fait donc sur l’enveloppe de la ville. La conséquence de ce mode de financement pour une HAD est que la prise en charge économique de ces médicaments doit se faire à partir du tarif auquel est rémunéré l’HAD. Or ce tarif ne permet pas la prise en charge de thérapeutiques dont le coût mensuel peut dépasser 5 000€. Le mode de financement des médicaments administrables par voie orale induit donc pour les patients une trajectoire qui les exclut, théoriquement et pour des raisons économiques, d’une prise en charge par une HAD dont il pourrait bénéficier.



10.6 Place de l’HAD dans l’activité de chimiothérap ie sous-cutanée

Les professionnels du Centre Léon Bérard s’accordent sur le fait qu’une chimiothérapie sous-cutanée ne doit pas être faite en service de jour, compte tenu du coût que cela engendre pour la société. De plus, ils pensent que l’HAD n’est pas une structure de soin adaptée à un acte aussi simple.



11. Participants

• Mme CHALENCON (Cadre de santé coordinatrice)

• Dr. DEVAUX (Coordonnateur du DCSEI – Médecin spécialiste) • M. FAVIER (Pharmacien de la PUI du Centre Léon Bérard) • Dr. GOMEZ (Médecin DIM) • Mme KANTE (Cadre de santé) • Dr. MEYER (Médecin coordonnateur Réseau SOURCE) • Dr. SCHELL (Onco-pédiatre)



12. Bibliographie

Ref ID :

Livret d’accueil HAD Centre Léon Bérard, 2010

Ref ID :

Projet d’établissement, 2009-2014

monographie de l'had du centre léon bérard

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