Rev. Fr. Transfus. H6mobiol., 1990, 33, 111-120 111

PRATIQUE TRANSFUSIONNELLE

Technique originale d'h6modilution pr6opbratoire

permettant la transfusion autologue diff6r6e

(fi propos de 106 cas)

p a r M o n i q u e L a u b r i a t - B i a n c h i n

Centre D6partemental de Transfusion Sanguine, 1, avenue de Tr6sum, 74000 Annecy.

RESUME

Pour assurer l 'hdmodilut ion normovotdmique dans les meilleures conditions de sdcuritG nous avons mis au point un protocole et une technique originale d 'hdmodi lut ion pr~opdratoire.

L 'hdmodilut ion est rdalisde au Centre d~partemental de Transfu- sion Sanguine ou au lit du malade par prdlOvement de concentrds drythrocytaires et compensat ion voldmique soit avec une machine PCS Haemonetics pour les prdlOvements de plus de 450 g de concentrO soil par technique de plasmaphdrOse manuel le en poches pour les volumes inf~rieurs.

Les concentrds drythrocytaires CPD obtenus peuvent ~tre conserves conformdment d la pratique transfusionnelle pour r~pondre aux be- soins per el postopdratoires du patient. Le malade est considdrd comme donneur e l c omme receveur rant pour les analyses d effectuer que pour le traitement informatique des donndes.

La transmission des informations esl assur~e par une fiche com- mune au Centre d~partemental de Transfusion sanguine, d l 'hdpital et aux cliniques.

Manuscrit requ le 13.09.89. Accept6 le 12.02.90.

112 M. LA UBRIAT-BIANCHIN

Sur 106 patients, cette procddure permet une ~conomie de produit homologue et n o t a m m e n t d'assurer une transfusion autologue d~ 68 % des malades. A noter qu 'aucune thrombose n'est survenue dans les suites op~ratoires des 98 malades hdmodiluds.

S U M M A R Y

To carry out normovolemic haemodi lu t ion in the best security conditions we elaborate a new method of preoperative haemodilution.

Collection of red cell concentrates and adequate compensat ion are made either in the blood bank or at the patient 's bed side. There are two ways of proceeding :

* m a n u a l plasmapheresis technic is used for the collection of less than 450 ml packed red cells ;

* collection of more than 450 ml packed red cells is carried out on a PCS Haemonet ics cell separator. CPD autologous red cells concentra- tes prepared in that way can be stored to meet the patient 's need during and after the operation.

The patient is identified as donner and receiver as regards labora- tory analysis and computer treatment as well.

In formation 's transmission between blood bank hospital and cli- nics is secured wi th the same document .

This me thod enables homologues transfusion save and completes autologous transfusion in 68 % cases among 106 patients. I t is to be noticed that none of the 98 haemodi lu ted patients suffered from throm- bosis.

I N T R O D U C T I O N

L'h6modilution normovol6mique intentionneUe avec r6cupdration des globules rouges pr61ev6s a un effet rh6ologique favorable [7], amd- liore le t ransport d 'oxygbne [6, 12] et les 6changes capillaires, diminue l 'cedbme 16siormel par abaissement de l 'h6matocri te [15] et permet la retransfusion des globules pr61ev6s si cela s'avbre n6cessaire. Elle petit consti tuer la settle m6thode de transfusion autologue applicable en urgence.

Dans notre exp6rience ant6rieure, l 'h6modilution traditionnelle r6alis6e au bloc op6ratoire, e n cours d ' inducfion peut rendre difficile la surveillance hbmodynamique du patient, immobiliser l 'anesth6siste voire re tarder l ' intervention ; le sang pr61ev6 ne pr6sente pas les garanties de conservation de la pratique transfusionnelle et ne peut donc 6tre trans- fus6 h distance de l ' intervention.

Nous avons donc fix6 comme objectif une h6rnodilution normovold- mique amenant l 'h6matocri te g 33 %, et pratiqu6e la veille de l'interven-

HEMODILUTION PREOPERATOIRE 113

tion pour pe rmet t re l '6quilibre des secteurs vasculaire et extra-vasculaire. Seuls des concentr6s 6rythrocytaires sont pr61ev6s dans des conditions autorisant la conservation et l 'utilisation ult6rieure, transfus6s en fonc- tion des besoins du patient.

Progressivement, avec la collaboration des anesth6sistes de l 'h6pital nous avons mis au point le protocole actuel d 'h6modi lut ion pr6op6ratoire qui a ensuite 6t6 6tendu aux cliniques de notre secteur et adapt6 pour satisfaire les besoins divers des malades, des anesth6sistes et des chirur- giens.

Cent quatre-vingt-deux patients sont entr6s dans le protocole d'h6- modilution pr6op6ratoire p r o g r a m m 6 e au Centre de Transfusion San- guine d 'Annecy entre le 12 janvier 1988 et le 31 mai 1989.

L'analyse ne por te que sur les 106 premiers et s 'arrbte le 28 f6- viler 1989.

MATERIEL ET METHODE

Les indications

L'indication de l 'h6modilut ion est pos6e par l 'anesth6siste ou le chirurgien soit en raison du caract6re h6morragique de la chirurgie soit dans le but d 'am61iorer la microcirculat ion et d iminuer le risque de thrombose [3, 9, 11, 14].

L'h~modilution prdop6ratoire selon ces modalit6s a 6t6 r6alis6e pour des indications chimrgicales diverses, essentiellement : en orthop6die, toutes les interventions sur la hanche, le fdmur ou le genou ; en gyn6colo- gie, les interventions h6morragiques sur l 'ut6rus ; en urologie et n6phro- lone, les interventions sur le rein (n6phrectomies totales ou partielles) ou la prostate (r6sections endoscopiques ou << Millin ,,).

Dans t ous l e s cas, les malades re~oivent en pr6 ou postop6ratoire le traitement anticoagulant que leur m6decin a l 'habi tude de prescrire pour les m6mes indications.

Les malades viennent en consukat ion all Centre d6par tementa l de Transfusion sanguine au plus tard le jour de l 'h6modilution, la veille de l 'intervention avec un dossier clinique et biologique.

Le dossier clinique pr6cise :

- l ' indication opdratoire ;

- le type d ' intervent ion ;

- les 6ventuelles pathologies associ6es.

Lors de la consultation, le m6decin du centre d6par tementa l de Transfusion accepte ou non l 'h6modilut ion (Tab. I).

114 M. LA UBRIAT-BIANCHIN

Tableau I R61e des diffdrents intervenants dans l'hdmodilution.

CONSULTATION HOSPITALIERE

Inscription au programme op6ratoire

CHIRURGIEN ~ Demande d'une h4modilution MALADE ~ + ~ - - " - ' ~ qui aura lieu au CDTS

X ANESTHESISTE ~ la veille'de l'intervention

~ Constitution du dossier • m6dical • clinique y oo qu

CONSULTATION AU CDTS

SECRETARIAT /

• 1 ~ d'h6modilution • Enregastre a demande ou de la transfusion autologue

1 MEDECIN DU CDTS

J "-.. ACCEPTE L'HEMODILUTION REFUSE L'HEMODILUTION

1 l Choisit la technique JUSTIFIE SON REFUS

de pr61~vement LE SIGNALE AU PRESCRIPTEUR

Les contre - ind iea t ions

Certaines contre-indications/~ l 'h6modi lut ion sont absolues : - l 'an6mie ; - l 'angor instable ; - le refus du patient ; - Ag HBs ou anti-VIH positifs ; - la grossesse.

Les affections cardiaques connues doivent faire l'objet d 'une discus- s ion entre le prescripteur et le m6dec in du Centre d6partemental de Transfusion Sanguine pour Oealuer l ' incidence de l 'h6modi lut ion sur la pathologie et sur le rapport b6n6f ice /r isque [8, 10, 1 1, 14, 16].

L'acc~s ve ineux peut 8tre une limite : le pr618vement sur voie vei- neuse centrale ou cathfter court sur l'avant-bras a 6t6 abandonn6 devant les risques de d6bit insuffisant et de coagulat ion.

HEMODILUTION PREOPERATOIRE 115

De m6me, en cas de diab6te, il faut convenir avec l 'anesth6siste de l 'heure opt imale du pr61~vement et de la surveillance de la glyc6mie dans les heures qui ~uivent et au bloc op6ratoire.

Au total 7 patients ont 6t6 r6cus6s pour les motifs d6taill6s clans le tableau IL

T a b l e a u II

Nombre de malades n'ayant pas ~td h4modiluds aFrOs entrde dans le protocole et motif de eette abstention.

Contre-indicafion m6dicale Nombre de malades

Angor instable 2

An6mie (h6matocrite inf6rieur fl 35 %) 3

Abord veineux insuffisant 1

1 Autres causes

Refuse ia th6rapeutique

Intervention chirurgicale report6e b. une date ult6rieure 1

Total 8

Les examens biologiques

Dans tous l e s cas, nous effectuons les examens obligatoires pour les donneurs de sang. Nous autorisons la transfusion autologue de sang m6me si les ALAT sont 61ev6es ou l 'anti-HBc positif [1, 13].

Planification et chronologie

L'h6modilution a lieu au CTS dans la plupart des cas en principe la veille de l ' intervention, la seule exception concerne en fait les malades qui sont op6r6s t6t le lundi matin. Dans ce cas l 'hdmodilut ion est actuelle- ment r6alis6e le vendredi en d6but d 'apr6s-midi, en ambulatoire et les malades rent rent chez eux avec un h6matocr i te compr is entre 33 et 35 %. Nous s o m m e s alors beaucoup plus stricts sur les contre-indica- tions, en parficulier cardiaques et psychologiques.

TECHNIQUE

Calcul du vo lum e h pr61ever

Le volume sanguin/~ pr61ever pour amener l 'h6matocr i te ~ environ 33 %, est d6termin6 en fonction de la masse sanguine th6orique du malade et de son h6matocr i te de d6part.

116 M. LAUBRIAT-BIANCHIN

La masse sanguine th6orique est 4valu6e grace fi une abaque poids- taille-sexe, 6ventuellement corrig6e avec une abaque poids-age-sexe dans les ages ex t remes (en-dessous de 18 ans et au-dessus de 70 ans).

Le volume des concentr4s globulaires est prhcis4 en d4but de p rdhvement en fonction de l 'hdmatocr i te veineux mesur6 par centrifuga- t ion (h4matocri te de rhf4rence) et de l 'h4matocr i te moyen des culots globulaires qui s 'est av4r6 de 0,70.

Les rhsultats des hdmatocr i tes pratiqu4s au bloc opf ra to i re en pr6op4ratoire immddia t ont mont r6 que cette approche est suffisante.

Mat6riel

Le mat6riel utilis6 pour les prdlhvements d6pend du volume de globules rouges ~t pr61ever :

- pour un volume inf6rieur ou 4gal/~ 450 ml, les pr41bvements sont fairs sur poches doubles-doubles CPD Baxter. R6f: R 3117 - Poches de plasmaphdr6se manuel le habituelles mais anticoagul6es avec CPD au lieu d'ACD ;

- si le volume de globules rouges/~ pr61ever est supdrieur/~ 450 ml, le pr41Oeement est fair sur machine Haemonet ics-PCS avec un montage du consommable pe rmet tan t l ' isolement du concentr4 4rythrocytaire sur CPD.

Actuellement, le kit sp4cialement mis au point et disponible auprhs de la soci6t4 Haemonet ics pe rm e t un pr41bvement en circuit clos.

Un protocole m4thodologique comple t est g la disposition de ceux des lecteurs qui pourra ien t en faire la demande.

La compensation vol6mique

Le choix du solut4 de compensa t ion a fait l 'objet de discussions multiples avec les 4quipes m6dico-chirurgicales et nous avons 4t6 amenfs a adopter une compensa t ion diff4rente en fonction des prescripteurs et des examens biologiques des malades [2, 4, 5, 11].

Pour les malades des cliniques, la compensa t ion est effectude avec 500 ml ou 1 000 ml d ' a lbumine dilu4e ~t 4 % compl6t4s par 100 - 200 - 300 ou 400 de glucos6 iso de faqon/~ assurer l ' isovol6mie immddiate, il est conseill4 aux patients de s 'abstenir de boissons alcoolis4es mais de boire a b o n d a m m e n t jusqu ' au soir.

Pour les malades de l 'h6pital, la compensa t ion est rdalis6e en Plasmion par flacons de 500 ~ ml et compl6tde par des cristaUo'ides (Ringer en g4n6ral) jusqu' / t l 'obtent ion d 'une isovol4mie, sauf si l 'h4modilution propos6e risque de diluer les prot4ines/~ moins de 40 g/l i tre ; dans ce cas, la compensa t ion sera r4alis4e en albumine dilu4e au lieu de Plas- mion.

La technique d 'h4modi lu t ion d6pend du volume globulaire/ t pr4le- ver.

HEMODILUTION PREOPERATOIRE 117

Nous avons choisi d'utiliser deux techniques de pr616vements diff6- rentes en fonction du volume globulaire /~ soustraire pour r6aliser un compromis confort du malade et coflt en mat6riel et en temps de personnel. Techniquement, il est en effet possible de pr61ever n ' impor te quel volume globulaire en utilisant la PCS.

Une fiche d 'h6modilnt ion pr6cise la masse sanguine th6orique du malade, l 'h6matocri te initial, l 'h6matocri te d6sir6, le volume de pr61~ve- ment effectu6, la nature et le volume de la compensation.

Le dossier, la fiche d'h6modilution, les tubes d 'examens et le r6capi- tulatif des pr61&cements et les poches sont 6tiquet6s avec le m~me num6ro codabar de pr61~vement. (Les poches compor tent en plus, l 'identit6 du donneur, nora, pr6nom et date de naissance et le code produit culot ou plasma autologue).

Apr6s l 'h6modilution, le patient re tourne dans son service d'hospita- lisation avec une fiche d 'h6modilut ion qui pr6cise la masse sanguine th~orique du malade, l 'h6matocri te initial, l 'h~matocrite ddsir6, le vo- lume du pr61bvement demand6 par le m6decin du CDTS, la nature et le volume de la compensation, le type de pr616vement effectu6, le r6capitu- latif de tousles produits sanguins autologues disponibles pour lui au CTS.

En pratique, le fait de r6aliser les h6modilutions dans nos locaux permet souvent de rassurer les patients et c 'est une occasion de rencontre avec les donneurs, il nous est arriv6 souvent de recruter ainsi de nouveaux donneurs dans la famille du malade h6modilu6.

RESULTATS

Entre le 12 janvier 1988 et le 28 f6vrier 1989, 106 patients sont entr6s dans le protocole : 42 fernmes et 64 hommes ; nous avons pr61ev~ 74 culots autologues, soit une moyenne de 2,58 culots par patient, mais la moyenne est de 1,72 culot par h6modilution pour les femmes et de 3,15 culots par h6modilution pour les hommes.

Aucun accident ne s'est produit en cours d'h6modilution, deux patients ont pr6sent6 un malaise sans gravit6 deux heures apr6s l 'h6modi- lution, aucun n 'a n6cessit6 de th6rapentique mddicamenteuse.

I1 apparalt qu ' aucun des malades ayant donn6 plus de trois culots globulaires n 'a eu besoin de culots homologues.

Sur le tableau r6capitulatif (Tab. III), nous avons compar6 le hombre de culots autologues pr61ev6s au hombre de culots effectivement transfu- s6s, indication par indication.

On pourra noter que pour les interventions orthop6diques les plus fr6quentes : proth6se de la hanche et du genou, la moyenne des culots transfus6s est sup6rieure/~ la moyenne des culots pr61ev6s par h6modilu- tion.

1 18 M. LAUBRIAT-BIANCHIN

Tableau III Nombre de culots globulaires transfusds chez les malades h~modiluds en fonction des indications

chirurgicales et moyenne des poches transfusdes par malade et par indication.

Indications chirurgicales

Nb Nb de de culots cas pr61ev6s

HD-TAD*

homme 34 Proth6se de hanche

femme 30 homme 7

Proth6se du genou femme 7

Prostatectomie 20 Autres interventions

[ chez la f e m m e : n6phrectomie 1 n6phrectomie +

[ hyst6rectomie 1 hyst6rectomie 1 myomectomie + liposuccion 1 hernie discale 1 Autres interventions chez l ' h o m m e : polypes v6sicaux 2 ostbotomie f6morale 1

TOTAL 10 6

104 3

51 2 24 0

11 64

Nb de culots

transfus6s

Moyenne des culots

pr61ev6s ~ar h6modilutior

par malade

3,05

1.07 3.04

3 1.57 0 3.20

0

0 0

3 1

4 0

16 2.58

138

141 25

23 47

19

14 5

5 3

6 10

Moyenne des culots

transfus6s par malade

4.05

4.70 3.57

3.28 2.35

274 437 4.12

* Le nombre de culots pr61ev~s par transfusion autologue diff6r6e (TAD) est g compter en suppl6ment des poches pr61ev6es par h6modilution.

Par contre, la moyenne des culots globulaires transfus6s au cours des r6sections de prostate est settlement de 2,3 5.

Sur ce m4me tableau, sont distingu6s des concentr6s 6rythrocytaires pr61ev4s ant6rieurement & l'h6modilution dans le cadre d'une am61iora- tion ult6rieure du protocole avec association transfusion autologue diff6r6e et h6modilution pr6op6ratoire;

Les poches ainsi pr61ev6es n'ont 6t6 comptabilis6es ni dans les poches pr61ev6es par h6modilution ni dans les poches homologues .

Parmi les malades transfuses avec des produits sanguins autologues obtenus lots de l'h6modilution, 14 l'ont 4t6 plus de 24 heures apr6s l'intervention (soit 13 %), et 39 culots autologues ont 6t4 transfus6s ~t leur donneur plus de 24 heures aprhs l'intervention (soit 14 %).

Aucune complication thromboembolique n'est apparue en postop6- ratoire chez les patients qui ont b6n6fici6 de cette modalit6 d'h6modilu- tion alors que parmi eux 16 en avaient pr6sent6 lors d'interventions ant6rieures :

- 5 embolies pulmonaires ; - 10 thromboses des membres inf6rieurs ; - 1 accident vasculaire c6r6bral. Aucune complication de ce type n'est apparue en postop6ratoire.

HEMODILUTION PREOPERATOIRE 119

D I S C U S S I O N

Nous avons choisi de laisser h l 'anesth6siste ou au chirurgien l 'indica- tion de l 'h6modilut ion aprbs nous 6tre concert6s avec eux sur le b6n6fice

attendre de l 'h6modilut ion pour chaque type d ' intervent ion [11].

C'est ainsi qu ' en orthop6die, en urologie et en gyn6cologie, nous r6alisons sur tout des h6modilutions pour les interventions thrombogb- n e s .

L'h4modilution pr6op4ratoire pe rme t de limiter la transfusion homo- logue (68 % des patients de notre 6rude n 'on t requ que des produits sanguins autologues). Cette technique peut se subst i tuer / t la t ransfusion autologue diff6rbe lorsque des pr61hvements it6ratifs s 'avhrent impossibles chez le patient.

Cependant, l 'h6modilut ion est insuffisante h assurer la transfusion autologue dans les interventions trhs h6morragiques, il serait certaine- ment utile dans ce cas de lui associer des pr616vements en vue de transfusion autologue diff6r4e, d6but6s assez t6t pour induire une 6rythroph6r6se compl6mentaire .

L'exp6rience de l 'h6modilut ion pr6op6ratoire que nous avons effec- tu6e au CDTS avec la collaboration des anesth6sistes et des chirurgiens montre que la technique est r6alisable en routine, et qu'elle ne pr6sente pas de risques pour les malades. Elle n6cessite cependant une collabora- tion 6troite entre les prescr ipteurs et le CDTS.

L'excellent r6sultat obtenu en ce qui concerne l ' incidence des phl4bites postop6ratoires nous semble justifier une 6tude prospective de la thrombose veineuse.

L'h6modilution pr6op6ratoire pe rm e t sur tout de d isposer de sang frais, pr41ev6 dans de bonnes conditions d 'asepsie et de s6curit6 qui conservera une bonne qualit6 transfusionnelle pendant les dix premiers jours postop6ratoires off les risques de sa ignement sont les plus impor- rants.

CONCLUSION

L'h6modilution prbop6ratoire teUe que nous la r6alisons actuelle- ment est une technique transfusionnelle compl6menta i re h l 'h6modilu- tion perop6ratoire conventionnelle et h la transfusion autologue diff6rhe.

BIBLIOGRAPHIE

[1] ARTHUR J . , SILVERGLEID M.D. - All blood collected should be tested for infectous disease markers. Autologous Blood Transfusion : Current Issues, 1988, 177-182.

120 M. LA UBRIAT-BIANCHIN

[2] BARON J.F., VICAUT E., DURUBLE M., DUVELLEROY M., CORIAT P. - Econornie de produits sanguins : int6rSt de l 'h6modilution normovol6mique. La Revue du praticien, 1988, 38, 402-408,

[3] CHEVREAUD C., THOUVENOT P., BURDIN D., LAXENAIRE M.C., FIEVE G. - H6modilution normovol4mique intentionnelle darts le traitement mfdical de l'art6rite des membres inf6rieurs. Annales franfaises d'anesthdsie et de r~animation, 1986, 5, 223-228.

[4] COMITI~ EUROPEEN DE SANTI~ PUBLIQUE. -- Recherches coordorm6es sur la transfusion sanguine. Conseil de l 'Europe, 1978. Section 3, 31-52.

[5] CONSEILLER C., ERNY P., TESTAS P. - Economie de sang homologue en chirurgie. La Revue du praticien, 1979, 29, 3577-3588.

[6] DABADIE P., ERNY P., DESTRIBATS B. - Hhmodflution et oxygbnation tissulaire. Annales fran~aises d'anesth~sie et de rdanimation, 1986, 5, 204-210.

[7] DUVELLEROY M., VICAUT E. - R6flexions snr les 6changes transcapillaires de liquides lors de l'h6modilution. Annales franfaises d' anesthdsie et de r~ani- marion, 1986, 5, 211-212.

[8] GEORGE P., NOON M.D. - Cardiac Patients as Autologous Donors. Auto- logous Blood Transfusion : Current Issues, 1988, 107-110.

[9] BONNET M.C., JULIA J.M., MATHIEU-DAUDE J,C., du CAILAR J. - Intfr6t de l 'h6modilution en chirurgie maxillo-faciale sur l'ced6me traumatique posto- p6ratoire et sur la vitalit6 des lambeaux. Annales franfaises d'anesthdsie et de rdanimation, 1986, 5, 243-248.

[10] LAXENAIRE M.C., AUG F., VOISlN C., CHEVREAUD C., BAUER P., BERTRAND A. - Retentissement de l 'h6modilution sur la fonction ventriculaire du corona- rien. AnnaIes franfaises d'anesth~sie et de rdanimation, 1986, 5, 218-222.

[1 1] LINDA C., STEHLING M.D. - Acute Normovolemic Hemodilution. Autologous Blood Transfusion: Current Issues, 1988, 13-20.

[12] MESSMER K. - Les effets de l 'h6modilution sur les propri6t6s rhfologiques du sang et sur l 'oxyg6nation des tissus. Anesth. Analg. R~anim., 1976, 33, 509-520.

[13] PAUL V., HOLLAND M.D. - Why Test Autologous Units ? Autologous Blood Transfusion:Current Issues, 1988, 167-178.

[14] ROBERT L., THURER M.D. - Blood Conservation. Autologous Blood Transfu- sion : Current Issues, 1988, 3-12.

[15] STOLTZ J.F. - Hdmorh6ologie et hbmodilution. AnnaIes fran~aises d'anes- th~sie et de rOanimation, 1986, 5, 193-203.

[16] VICAUT E., STUCKER O., DURUBLE M., DUVELLEROY M. - Hfmatocrite et circulation coronaire : donn6es exp6rimentales. Annales fran~aises d'anes- th~sie et de reanimation, 1986, 5, 213-217.