Traitements percutanés et apport des

Concentrés Plaquettaires (PRP)

dans les

lésions tendineuses

Philippe PEETRONS, R. BAILLON,

Jean-Marc GRISON,

Charlotte VANDEMAELE Service d’Imagerie Médicale et d’Orthopédie

Hôpitaux IRIS Sud

BRUXELLES

Tendinopathie

• La tendinopathie n’est pas une maladie inflammatoire

• La tendinopathie est une dégénérescence fibro-angioblastique du tendon

• Destruction des fibres collagènes

• Apparition de néovaisseaux (Doppler couleur)

Normal

Tendinopathie Remerciements

Dr K. Lee, Madison, WI et Dr B. Dallaudière, Bichat, Paris

Injections thérapeutique intra-tendineuses

Ténotomie percutanée à l’aiguille • Prolotherapie (dextrose hyperosmolaire) • Injection de corticoïdes • Sang autologue • Plasma riche en plaquettes (PRP) • Polidocanol (agent vasculaire sclerosant) • Toxine Botulinique

Injections péritendineuses Corticoïdes Mesotherapie Polidocanol

Infiltrations de corticoïdes

– très utilisées

– Résultats non durables (1-3 mois)

– Probable meilleur traitement à court terme

– Altération possible du tendon: injection intratendineuse non recommandée

– Améliore probablement la situation par la diminution transitoire de l’inflammation en périphérie du tendon (est-ce recommandé?)

Ténotomie percutanée sous échographie (fenestration tendineuse)

• Aiguille de 18-20G

• Plusieurs passages (environ une quinzaine)

• Dans l’axe des fibres ou perpendiculaire aux fibres (sans doute plus efficace mais plus traumatique)

• Anesthésie locale indispensable

• Repos, attelles, béquilles…

Ténotomie percutanée sous échographie (fenestration tendineuse)

• Etude rétrospective de 47 tendinopathies patellaires suivi avec une moyenne de 45 mois après fenestration (échec du traitement conservateur) (Housner, Jacobson et al. 2010) – 72% se déclarent satisfaits ou très satisfaits quant au retour sportif

– 28% ne sont pas retournés à l’activité sportive

– 6 patients ont dû être opérés

– 1 patient a eu une rupture tendineuse 6 semaines après la fenestration

• Associée à injection de sang autologue (James et al 2007)

– Amélioration significative des scores « cliniques » (Victorian Institute of Sport Assessment Score)

From James et al.Br. J. Sports Med. 2007

Plasma riche en plaquettes : pourquoi?

• Le concentré plaquettaire apporte des facteurs de croissance in loco

• Stimule la prolifération de cellules germinales mésenchymateuses (précurseurs entre autres des ténocytes)

• Accélération nette et prouvée chez le rat du processus de cicatrisation (pic à 3 semaines)

• N’est pas un traitement antidouleur précoce comme AINS ou injections de stéroïdes

• Est un traitement de réparation tendineuse à long terme (> 3 mois et au-delà de 1 an)

• Fonction de la quantité et qualité de plaquettes injectées – Concentration plaquettaire – Nombre de cc

Physiological CLOT

<1% hematocrit 35-50% hematocrit Red Blood Cells

2-3 times native level Native level Platelets

2-3 times native level Native level Growth Factors

Native level Native level Fibrinogen

Principaux facteurs de croissance inclus dans les plaquettes

F.C.dérivé des

plaquettes (PDGF) Rôle dans la phase précoce de la lésion tendineuse. Stimule le chimiotactisme des macrophages et des neutrophiles. Contribue au remodelage tissulaire. Stimule l’angiogenèse. Régule la synthèse du collagène.

Facteur de croissance transformant β (TGF-β)

Augmente la production de fibroblastes. Stimule la chimiotaxie des macrophages et des neutrophiles. Favorise la synthèse des protéines de la matrice extracellulaire (collagène, fibronectine, etc.).

Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF)

Augmente l'angiogenèse et la perméabilité des vaisseaux.

Facteur de croissance apparenté à l'insuline (IGF-1)

Présent dans la phase inflammatoire précoce du traumatisme. Favorise la prolifération et la migration des fibroblastes. Stimule la synthèse des protéines. Favorise la synthèse de collagène et de la matrice extracellulaire durant la phase de remodelage.

Facteur de croissance épidermique (EGF)

Favorise la prolifération et la différenciation des cellules. Stimule l’angiogenèse. Régule la sécrétion de collagénase.

Facteur de croissance basique des fibroblastes (b-FGF)

Stimule l’angiogenèse. Régule la migration et la prolifération cellulaires.

Plasma riche en plaquettes : pour qui ?

• Tendinopathies rebelles au traitement kinésithérapique : méthode de Stanich excentrique, …

• Ruptures partielles • Tendinopathies d’insertion (épicondyles,

rotule,…) • Tendons longs : Achille, Sous-rotulien • Alternative à la chirurgie • Remplace les AINS per os, inutiles dans les

tendinopathies (lésions non inflammatoires!) • Injections dans ligaments et muscles possibles

Importance du kit d’injection

• Pour des raisons médicolégales et éthiques, il est fortement conseillé que – le kit soit marqué CE

– La totalité de la procédure se fasse dans des conditions de stérilité absolue

– La totalité de la procédure se fasse sans que le sang ne sorte de la pièce où se fait l’injection

• Importance de la séparation des GR et GB (pour le tendon)

• Quantité de plaquettes (2-3x taux natif)

• Qualité des plaquettes (toutes ne contiennent pas les mêmes facteurs de croissance)

Choix du kit d’injection • Le choix doit tenir compte des éléments

suivants – Il doit y avoir le moins possible d’autres

éléments figurés du sang dans le centrifugat

– Il doit y avoir une adéquation entre la quantité injectable et la quantité produite (tendons: 1-1,5 cc ; muscles 3 cc)

– Si on ne fait pas de ténotomie dans le même temps, l’aiguille doit être la plus fine possible

Etude comparative des systèmes existants (JF Kaux et al. Pathologie Biologie, 2011)

• Comparaison entre 5 kits d’injection

• Nous avons choisi un kit qui donne une concentration correcte pour une injection de 1-2 ml sans GB et avec très peu de GR dans la pipette, pour une prise de sang de 6 ml environ et une seule centrifugation de 5 min à 2500 t/min

• L’aiguille est une 30G, quasi indolore, qui permet néanmoins une injection sans coagulation. Une ou max 2 points d’injection. Pas de fenestration

• Les tubes sont traités pour éviter la coagulation ou l’épaississement du plasma et séparer quasi complètement les plaquettes du concentrat cellulaire

• Nous ajoutons du gluconate de calcium pour précipiter les plaquettes

Prise de sang

PRP

Plaquettes (x 10³/µl)

252 390

GB (x 10³ /µl)

6,49 0,02

GR (x 10³/µl)

4750 10

ml prélevés 6

ml injectables

3

Conc. totale plaq. (10³) pour 3 cc

1.200.000

Méthode Achat par le patient d’un kit de ponction-injection

Prise de sang dans le local d’échographie

Méthode (2) Centrifugation du sang dans le local d’échographie

Séparation de 2 couches de plasma riche et pauvre en plaquettes et 1 couche de GR agglomérés

Injection sous contrôle échographique intratendineuse près des fissures et des

vaisseaux

Etude prospective clinique (à 3 et 6 mois) des 68

premiers patients Injection sous guidage

échographique

(Mars 2010-Mars 2011)

• 31 épicondyles latéraux

• 17 tendons d’Achille

• 10 tendons sous-rotuliens

• 4 épicondyles médiaux

• 3 coiffe des rotateurs

• 2 Ischio-jambiers

• 1 Moyen Glutéal

Résultats

• 2 groupes – Suivi clinique à 6 mois par échelle visuelle

analogique de la douleur pendant l’activité sportive, l’activité professionnelle et la vie de tous les jours

– Suivi clinique à 3 mois par échelle visuelle analogique de la douleur pendant l’activité sportive, l’activité professionnelle et la vie de tous les jours

• 3 échelles visuelles analogiques – Douleur pendant la pratique sportive – Douleur pendant la pratique professionnelle – Douleur dans la vie de tous les jours

1er groupe … 6 mois

• 50 patients

• 80% de résultats excellents (guérison) (4 EVA =0 ou 3EVA =0 et 1 EVA =1) ou très bons (EVA diminuent de ≥ 4 points si applicable)

• 10/50, pas d’amélioration – 2/3 coiffe des rotateurs

– 1/2 ischio-jambiers

– 1/1 moyen glutéal

– 5/31 tendon commun extenseurs

– 1/17 Achille

2è groupe … 3 mois

• 18 patients : – 3 guérisons (4 EVA =0 ou 3EVA =0 et 1 EVA =1) , 10

améliorations (EVA diminuent de ≥ 4 points si applicable) 72,2 %

– 5 statu quo • Moyenne d’âge des statu quo : 50,8 ans

• Moyenne d’âge des autres: 48,5 ans

• Sites des statu quo : 2 TCE, 2 Achille, 1 Rotulien

• Sites des autres: 9 TCE, 3 Achille, 1 Rotulien

Remarques sur les résultats • Les indications peu classiques sont les plus

mauvaises (moyen glutéal, ischio-jambiers, coiffe des rotateurs)

• Les lésions de la coiffe sont souvent sous-évaluées à l’écho – Intérêt de faire un arthroscan avant la décision

thérapeutique

• Les améliorations ne sont pas limitées dans le moyen terme. Le pic de guérison se situe entre 3 et 4 mois et est meilleur à 6 mois qu’à 3 mois.

Remarques

• Traitement bien accepté mais cher : 100 - 250 € (dont la plus grande partie est le kit d’injection)

• Douleur maximale entre 24 et 72h après injection (surtout coude). Traitement par glace et anti-douleur, pas de AINS

• Reprise activité professionnelle à une semaine • Reprise kiné ou sport léger à 3 semaines • Pas de dégâts constatés chez aucun patient à 6

mois • Amélioration de l’image constatée entre 3 et 6

mois. Remplissage des fissures • Pas de modification nette de la vascularisation à 3

mois. Légère diminution à 6 mois

Traitement des épicondylites par injections de PRP et ténolyse percutanée sans échographie

▪ Etude de Mars 2012 ▪ 33 patients (fév 2010 et décembre 2011) ▪ Age moyen 48 ans ▪ Sexe ratio : 16H/17F ▪ Follow up : 10 mois (3 et 21 mois) ▪ Contact téléphonique observateur indépendant

– Résultats • A∑ 57% (19) • Gène à l’effort 27% (9) • Douleur 15% (5)

Résultats Dr R. Baillon

Hôpitaux Iris Sud

Questions en suspens

• Le guidage échographique est-il nécessaire ? – Sans doute pas pour les tendons courts,

faciles d’accès

– Certainement pour les tendons longs (repérage exact de la zone à injecter)

• La ténotomie est-elle adjuvante ? – Aucune étude randomisée n’existe pour le

moment

Tennis elbow depuis 18 mois chez un homme de 58 ans : a « tout » essayé sans

succès

Il a rejoué normalement 4 mois après

l’injection et n’a plus arrêté depuis plus d’un

an

Jumper’s knee basketteur 18 ans, ne joue plus un match complet

depuis 1 an

A rejoué normalement 3 mois plus

tard un match entier

Rupture partielle du tendon sous-rotulien avec

calcifications chez un sauteur

Jul, 21, 2010 Jan 6, 2011

Policier de 28 ans, rupture partielle aigüe durant une intervention policière le jour de l’An 2011

Examen initial le 4 février 7 semaines plus tard

PRP dans rupture partielle supraspinatus

26 janvier 2011 15 mars 2011

Conclusion • Résultats préliminaires personnels très encourageants, mais il ne s’agit que d’études cliniques

non randomisées • Base scientifique intéressante (hormones de croissance in loco); Etudes concordantes sur

modèles murins (histologie) montrant une différence significative avec placebo (Dallaudière, et al. Comm. Orale JFR oct 2012, Kaux et al Wound Repair Regen. Sept 2012)

• 6 études randomisées – Une n’a pas montré de différence avec injection de placebo dans les tendinopathies

achilléennes (de Vos et al. JAMA Jan 2010) • Pas de contrôle échographique de l’injection • Ténotomie percutanée à l’aiguille est déjà un traitement qui a montré son efficacité • Ajout de kiné dans les 2 groupes

– Une autre n’a pas montré de différence significative à 6 mois entre NaCl, Corticostéroïdes et sang autologue, tous associés à de la lidocaïne (Wolf et al, J. Hand Surg. Am 2011

– Une a montré une nette supériorité des PRP sur les injections de stéroïdes dans les épicondylalgies latérales (Peerbooms et al Am.J.Sports Medicine Feb 2010)

• 51 et 49 patients respectivement • 73 et 49% d’amélioration respective à 1 an

– Une autre des memes auteurs mais à 2 ans. Les résultats persistent (Gosens, Peerbooms et al. Am. J Sports Medicine 2011)

– Comparaison PRP (sous écho) et sang autologue. Petite différence significative en faveur des PRP . Thanasas.et al. Am. J; Sports Med 2011

– Comparaison de la cicatrisation du tendon patellaire utilisé pour reconstruction de LCA. 27 patients en 2 groupes sans et avec PRP en peropératoire. Diminution significative du « trou » tendineux à 6 mois (IRM) et de la douleur immédiate postop. (de Almeida Am.J Sports Med 2012)

Conclusion (2) • Etudes cliniques

– Finnoff et al. (Mayo Clinic) . PM.R Juillet 2011 • 41 patients avec tendinopathie depuis 40 mois de moyenne

• Follow up de 14 mois de moyenne après injection

• 83% de patients satisfaits

• Efficacité maximale après 4 mois en moyenne

– Monto Foot Ankle Int May 2012 • 30 patients . 28/30 avec amélioration clinique à 6 mois

• Score clinique (AOFAS) passe de 32 à 92 à 3 mois et reste à 88 à 24 mois

• Résolution des lésions en imagerie (écho et IRM) à 6 mois (27/29 patients)

– Owens et al. Foot Ankle Int Nov 2011 • Etude rétrospective clinique (scoring) de 10 patients

• Amélioration modeste des scores après 2 ans

• 1/6 montre une amélioration en imagerie (IRM)

Nécessité de standardiser les préparations de PRP, d’effectuer des études randomisées en double aveugle et de se faire sa propre expérience