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Table des matières I - Introduction. ................................................................................................................................................................ 3
II - Historique .................................................................................................................................................................... 4
III - Rappel anatomique .................................................................................................................................................... 6
III-1 Anatomie descriptive ........................................................................................................................................... 6
III-1-1 L’extrémité supérieure de l’humérus :......................................................................................................... 6
III-1-2 L’articulation scapulo-humérale : ................................................................................................................ 7
III-1-3 Vascularisation et innervation .................................................................................................................... 10
III-2 les muscles de la coiffe des rotateurs ................................................................................................................ 12
III-3 Anatomie fonctionnelle de l’épaule .................................................................................................................. 23
IV Pathogénèse des lésions de la coiffe des rotateurs ................................................................................................. 24
1. Définitions .............................................................................................................................................................. 24
2. Pathogénèse ........................................................................................................................................................... 24
V Réparation de la coiffe des rotateurs. ....................................................................................................................... 26
1-Introduction : .......................................................................................................................................................... 26
2-Examen clinique : .................................................................................................................................................... 26
Interrogatoire : ....................................................................................................................................................... 26
Examen physique ................................................................................................................................................... 26
3-Examen complémentaire ........................................................................................................................................ 29
Les radiographies simples ...................................................................................................................................... 29
L’I.R.M ..................................................................................................................................................................... 29
L’Arthro-scanner..................................................................................................................................................... 29
4-Classification des lésions ........................................................................................................................................ 30
Selon la profondeur des lésions ............................................................................................................................. 30
Classifications topographiques .............................................................................................................................. 30
5- Les techniques de réparation ................................................................................................................................ 35
VI Technique opératoire ................................................................................................................................................ 37
L’installation du patient : ........................................................................................................................................... 37
Mise en place des ancres de la première rangée : .................................................................................................... 38
Positionner la coiffe : Deuxième rangée ................................................................................................................... 39
Application de la coiffe par la Troisième rangée : .................................................................................................... 40
VII Notre étude ............................................................................................................................................................... 41
VIII Discussion ................................................................................................................................................................ 53
XI Conclusion .................................................................................................................................................................. 54
X Bibliographies .............................................................................................................................................................. 55
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I - Introduction.
La médecine est marquée par l’accroissement constant des données publiées et le
développement rapide de nouvelles techniques qui modifient constamment les stratégies de
prise en charge préventive, diagnostique et thérapeutique des malades.
Englobée dans la classique périarthrite scapulo-humérale depuis plus d’un siècle, la pathologie
de la coiffe des rotateurs a été clarifiée par Neer [1] en 1972, par sa description de l’ «
impingement syndrome ».
A la théorie mécanique de Neer, s’oppose une théorie vasculaire et trophique, qui explique les
lésions débutant à la face profonde de la coiffe des rotateurs. La fréquence des lésions de la
coiffe des rotateurs est d’autant plus importante que le patient est âgé, puisqu’il s’agit le plus
souvent de de lésions dégénératives. La prévalence de ces lésions est estimée entre 4.5 et
24% de la population générale.
Ces ruptures tendineuses se traduisent par des douleurs et une gêne fonctionnelle
invalidante, allant du manque de force pour réaliser les gestes de la vie courante (coiffure,
habillage, rasage…), jusqu’au tableau d’épaule pseudo paralytique.
Maintenant le cadre nosologique des tendinopathies de l’épaule est bien défini et correspond
à des:
tendinopathies calcifiantes
tendinopathies non calcifiantes
tendinopathies rompues :
Partielles
Transfixiantes
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II - Historique
1788 : MONRO [2], description pour la première fois des ruptures de la coiffe des rotateurs.
1832 : SMITH [3], constatation sur des cadavres des ruptures du sus-épineux.
1911 : CODMAN [4], première évocation du succès du traitement chirurgical d’une rupture du
sus-épineux.
1924 : MAYER [5] publia sa théorie micro-traumatique des ruptures de la coiffe des rotateurs.
1933 : OBERHOLTZER [6] réalisa la première arthrographie gazeuse.
1938 : OUTLAND et SHEPARD notèrent une insuffisance sur le plan douloureux, des
réparations isolées sans acromioplastie, en raison d’un conflit possible entre la coiffe et la face
inférieure de l’arche coraco-acromiale.
1939 : WATSON [7], proposa une acromionectomie totale.
LINDBLOM (8) réalisa la première arthrographie opaque.
Evolution par la suite des techniques chirurgicales sous l’influence de
MAC LAUGHLIN [9], DE PALMA [10], ARMSTRONG [11] et MOSELEY [12] qui réalisèrent les
premières acromioplasties.
1944 : MAC LAUGHLIN [9], publia une technique de réparation des ruptures larges de la coiffe
des rotateurs par réinsertion trans-osseuse, médialisée sur la tête humérale, associée à une
acromionectomie latérale.
1950 : DE SEZ et col. [13] de l’Ecole Rhumatologique Française classèrent en quatre tableaux
cliniques, le syndrome de périarthrite scapulo-humérale :
Epaule douloureuse simple (tendinite).
Epaule gelée (capsulite rétractile).
Epaule pseudo-paralytique (rupture de coiffe).
Epaule hyperalgique (arthrite micro-cristalline).
1961 : GOSSET et DAUTRY [14] abordèrent le problème de décompression sous-acromiale par
résection du ligament acromio-coracoïdien, de la bourse, des berges plus ou moins rétractées
de la coiffe et ténodèse systématique du long biceps (arthrolyse supérieure).
1971 : NEVIASER [15], utilisation de la portion intra-articulaire du tendon du long biceps afin
d’obtenir une coiffe hermétique.
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1972 : NEER [1], développement de la théorie conflictuelle, la face antéroinférieure de
l’acromion et le ligament acromio-coracoïdien présentés comme l’origine du conflit sous-
acromial. Proposition d’une décompression de l’espace sous-acromial au moyen d’une
acromioplastie antéro-inférieure associée à la résection de l’ostéophyte inférieur de
l’articulation acromio-claviculaire, si celui-ci existe.
1973 : HAMMOND [16] et DAUTRY [17], GRAMMONT [18] et MANSAT [19] développèrent
cette théorie et la diffusèrent en France.
MAC NAB [20], DEBEYRE [21] et PATTE [22] s’opposèrent à cette dernière et défendent la
théorie dégénérative.
Les autres techniques opératoires suivantes se sont développées afin d’obtenir une coiffe
hermétique.
1981 : COFIELD [23], présentation d’un lambeau de translation-rotation du muscle sous-
scapulaire.
1982 : NEVIASER [15], double transfert du sous-scapulaire et du petit rond.
1985 : TAKAGISHI [24], APOIL et AUGEREAU [25], proposition d’un lambeau musculaire actif
taillé aux dépens du faisceau antérieur du muscle deltoïde moyen et suturé aux berges de la
perforation.
1988 : GERBER [26], proposition du transfert du muscle grand dorsal pour les lésions de coiffe
irréparables.
1992 : COMBES et MANSAT [27], lambeau du muscle grand rond. Tear Cuff arthropathy,
évolution bien connue et univoque.
1993 : SNYDER et BACHNER [28], une des premières publications au sujet du traitement
arthroscopique de la rupture de la coiffe des rotateurs.
2000 : THOMAZEAU, GLEYZE, FRANK, LEVIGNE, WALCH et DEVALLET [29], efficacité de
l’arthroscopie à visée antalgique dans les débridements des ruptures massives de la coiffe des
rotateurs.
2003 : BENNET [30], intérêt établi de l’arthroscopie dans la réparation des tendons de la coiffe
des rotateurs.
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III - Rappel anatomique
III-1 Anatomie descriptive
III-1-1 L’extrémité supérieure de l’humérus :
L’extrémité supérieure de l’humérus présente trois saillies [31, 32, 33] :
Une saillie interne articulaire : la tête humérale, délimitée par le col anatomique ;
Deux saillies non articulaires, l’une latérale et l’autre antérieure : tubercule majeur (trochiter)
et le tubercule mineur (trochin).
Cette extrémité supérieure est séparée de de la diaphyse humérale par le col chirurgical.
III-1-1-1 La tête humérale
Elle est arrondie et lisse, classiquement assimilée au tiers
D’une sphère de 22,5 à 30 mm de rayon [31, 33]. La tête humérale est recouverte de cartilage
hyalin, aplatie d’avant en arrière et regarde en dedans, en arrière et en haut.
Son grand axe forme avec celui de la diaphyse un angle avoisinant classiquement 130°, il est
en fait variable d’un sujet à l’autre, de 125° à 150° (l’angle cervico-diaphysaire) et un angle de
déclinaison de 20° à 25°.
Le col anatomique est le sillon circulaire séparant la tête des tubérosités.
III-1-1-2 Le tubercule majeur (trochiter) [31,33]
Le tubercule majeur est situé en dehors de la tête.
Il présente 3 faces sur sa partie supérieure et postérieure :
- La face supérieure donne insertion au muscle supraspinatus (sus épineux).
- La face moyenne donne insertion au muscle infraspinatus (sous épineux).
- La face inférieure donne insertion au muscle teres minor (petit rond).
III-1-1-3 Le tubercule mineur (trochin) [31,33]
Situé sur la face antérieure et en dedans du tubercule majeur, le tubercule mineur
donne insertion au tendon de terminaison du muscle subscapularis (sous scapulaire).
Entre le tubercule majeur en dehors et tubercule mineur en dedans, se situe la coulisse
bicipitale dans laquelle passent :
Le tendon du long chef du biceps, entouré de sa gaine ; la branche de l’artère circonflexe
antérieure et le rameau articulaire du nerf circonflexe.
Le col chirurgical sépare la diaphyse de de l’extrémité supérieure de l’humérus.
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III-1-2 L’articulation scapulo-humérale :
L’articulation scapulo-humérale unit l’humérus et la scapula. C’est une articulation
synoviale sphéroïde extrêmement mobile [34-35].
III-1-2-1 Les surfaces articulaires :
Elles sont au nombre de trois, à savoir la cavité glénoïdale, le bourrelet ou le labrum
glénoïdal et la tête humérale.
a) la cavité glénoïdale [31-32]
C’est une surface ovalaire, beaucoup moins étendue que la tête humérale. Elle a une
orientation inverse à celle de la tête humérale. La légère concavité glénoïdale est loin de
s’adapter à la courbure sphérique de la tête humérale.
L’adaptation exacte est assurée par le bourrelet glénoïdien.
b) Le bourrelet glénoïdien
C’est un anneau fibro-cartilagineux, triangulaire à la coupe dont la base
s’insère sur le pourtour de la cavité glénoïdale. Il en augmente la surface et la profondeur.
c) La tête humérale (elle a été décrite plus haut).
III-1-2-2 Les moyens d’union
a- La capsule articulaire [31, 32, 37]
C’est un manchon fibreux, joignant la glène de la scapula au col anatomique de la tête
humérale. Elle est large et fine dans sa partie postérieure qui n’est pas renforcée par des
ligaments.
Sur sa face antérieure, la capsule articulaire est renforcée par trois structures ligamentaires
(ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur) et au niveau crânial, par le ligament
coraco-huméral. Sur un bras pendant, la capsule articulaire forme à la partie inférieure, libre
de toute insertion musculaire, le récessus articulaire qui constitue un pli de réserve,
particulièrement important dans les mouvements d’abduction de l’épaule.
Après une contention prolongée du bras, ce récessus peut rester collé, s’atrophier et conduire
à une limitation importante des mouvements.
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b- Les ligaments
Ils sont nombreux et renforcent la capsule articulaire, les muscles et permettent de maintenir
la tête humérale devant la cavité glénoïdale.
1) Le ligament coraco-huméral
Il unit le bord latéral du processus coracoïde aux deux tubercules de l’humérus.
Epais et très résistant, il renforce la face supérieure de la capsule articulaire.
Il constitue le frein de l’adduction. C’est un « cale » ligamentaire supérieur dans les rotations
et sert de poulie médiale de réflexion du tendon du chef long du biceps brachial.
2) Les ligaments gléno-huméraux
Au nombre de trois (supérieur, moyen et inférieur), ils renforcent la capsule en avant.
Le ligament gléno-huméral supérieur :
Il naît au niveau du pôle supérieur de la glène et se dirige transversalement vers le tubercule
mineur de l’humérus.
Le ligament gléno-huméral moyen
Il naît en dessous du précédent et se dirige obliquement en s’élargissant vers la moitié
inférieure du tubercule mineur. Il limite avec le supérieur une zone de faiblesse de la capsule
mais qui est comblée par le tendon du muscle subscapularis.
Le ligament gléno-huméral inférieur.
Il naît de la face antérieure du bourrelet glénoïdal et de la partie avoisinante du col de la
scapula, se dirige obliquement en bas et latéralement, pour se fixer à la face antéro-médiale
du col chirurgical de l’humérus. Plus résistant des trois, il est constitué de deux bandes autour
d’une zone plus lâche et constitue le frein de l’abduction et des rotations.
3) Le ligament coraco-glénoïdien
C’est un faisceau isolé du ligament coraco-huméral qui se fixe à la partie postéro-supérieure
du labrum.
4) Le ligament huméral transverse
C’est une bandelette fibreuse tendue en pont entre les lèvres du sillon intertuberculaire de
l’humérus.
5) Le ligament acromio-coracoïdien
Il forme avec l’acromion et le processus coracoïde, la voûte acromiale qui maintient la tête
humérale en place et limite également les mouvements de l’humérus crânialement.
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c- Les muscles et les tendons péri articulaires :
Ils jouent le rôle de ligaments actifs de l’épaule.
Ils sont composés de :
- En haut en arrière : les tendons des muscles supraspinatus, infraspinatus et teres minor.
- En avant : le tendon de subscapularis, le tendon de la longue portion du biceps qui traverse
la partie supérieure de l’articulation.
(Les muscles seront détaillés plus loin)
d- La synovial
Elle tapisse la face profonde de la capsule articulaire
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III-1-3 Vascularisation et innervation
III-1-3-1 La vascularisation de la tête humérale [38, 31, 32] :
Elle provient de l’artère circonflexe (branche de l’artère axillaire), qui longe le bord inférieur
du muscle subscapularis avant de donner une branche ascendante, antérolatérale. Celle-ci
pénètre la plaque épiphysaire à la partie haute de la gouttière bicipitale et vascularise la tête
humérale.
Cette vascularisation a été longtemps considérée comme prédominante, voire unique.
Les travaux de Duparc [7] ont montré que l’artère circonflexe postérieure y participait de
façon importante. Ainsi, cette artère va donner des branches céphaliques depuis le pôle
inférieur de la tête humérale jusqu’à sa partie supérieure. Cela permet de conserver une
bonne vascularisation de la tête, même en cas de lésion de l’artère circonflexe antérieure.
III-1-3-2 Innervation [31, 32]
Le principal nerf exposé lors de l’abord de l’humérus proximal est le nerf axillaire. En effet, il
peut être lésé à la partie inférieure de la capsule à laquelle elle est adhérente par ses branches
articulaires ainsi qu’à la face profonde du deltoïde lors de la discision du muscle. Le nerf
axillaire est très proche de la capsule au bord inférieur du muscle subscapularis.
Lors de la discision deltoïde, à partir de 4,4 cm du coin antérolatéral de l’acromio, la discision
doit être très prudente car le nerf peut être lésé.
La vascularisation et innervation de l’épaule
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III-1-3-3 vascularisation de la coiffe des rotateurs :
La vascularisation de la coiffe des rotateurs a été étudiée par de nombreux auteurs.
Elle est assurée par les artères humérales circonflexes antérieure, postérieure, supra-
scapulaire, et par les branches de l’artère acromio-thoracique.
Cette riche vascularisation est renforcée par de nombreuses anastomoses.
Néanmoins, malgré cette vascularisation riche, Codman fut le premier en 1934 à décrire une
zone critique de la vascularisation tendineuse. Cette zone siège à 1,5 cm de l'insertion
trochitérienne des muscles supra et infraspinatus.
Selon Rathburn et Macnab, cette zone d'hypo perfusion résulterait de la position du membre
supérieur. Lors de la mise en abduction rotation interne, par rapprochement acromio-
trochitérien, il se produirait un véritable effet de chasse vasculaire dans la zone décrite par
Codman.
Par contre, pour Uhthoff, cette zone avasculaire serait indépendante de la position du
membre supérieur.
Ce sont à nouveau Rathburn et Macnab puis Rothmann et Parke qui ont démontré grâce à
une corrélation histologique que la dégénérescence tendineuse s'observait en premier lieu au
niveau de la zone d'hypovascularisation décrite par Codman.
Zone « critique » de Codman
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III-2 les muscles de la coiffe des rotateurs
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons de muscles s’insérant sur
l’extrémité proximal de l’humérus et coiffant cette dernière. Elle a un rôle
important dans la stabilisation de l'articulation gléno-humérale, instable par
nature.
La coiffe des rotateurs
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Le long chef du biceps
Origine :
Le muscle biceps brachial possède deux sites d'insertion différents. Le chef court
s'insère sur l'apex du processus coracoïde de la scapula (ou omoplate), d'un
tendon commun avec le muscle coraco-brachial. Le chef long a son tendon
d'insertion sur le tubercule supra-glénoïdien de la scapula ainsi que sur la partie
haute du bourrelet supra-glénoïdal de la scapula qu'il renforce d'ailleurs.
Trajet :
Le chef court du biceps brachial est légèrement oblique en dehors.
Le chef long voit son tendon perforer la capsule de l'articulation scapulo-
humérale, passer à l'intérieur de cette capsule, puis poursuivre dans une gaine
synoviale dans le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale, entre la grosse et la
petite tubérosité) de l'os humérus. Il est dans cette coulisse retenu par le ligament
huméral transverse.
Les deux chefs se rejoignent approximativement à mi-bras.
Terminaison :
L'insertion distale s'effectue par un tendon sur la face postérieure de la tubérosité
bicipitale du radius. Le tendon libère des expansions aponévrotiques qui
recouvrent le fascia antébrachial, sur la face latérale du radius. Il forme également
une expansion appelée lacertus fibrosus qui cravate le tendon des épicondyliens
médiaux s'achevant sur l'ulna (ou cubitus).
Innervation :
Il est innervé par le nerf musculocutané, branche terminale de la paire de racines
rachidiennes cervicales C5-C6 du plexus brachial. Ce nerf est issu du tronc antéro-
externe du plexus brachial.
Vascularisation :
Le muscle biceps brachial est vascularisé le plus souvent par des branches issues
de l'artère brachiale.
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Action :
Contrairement aux croyances populaires, le « biceps », comme on l'appelle
souvent, n'est pas que fléchisseur du coude, cette fonction étant assurée
conjointement par le muscle brachial. Il est principalement supinateur, surtout
lorsque le coude est fléchi, et ce grâce à son insertion sur la face postérieure de la
tubérosité bicipitale du radius.
A B Long biceps : A : origine, trajet et terminaison
B : Vue anatomique
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Le Suprascapularis
Vue anatomique antérieure
Origine :
Sur la face antérieure de la scapula, dans toute l'étendue de la fosse subscapulaire,
sur le pilier de la scapula, dans la gouttière comprise entre le pilier et le bord
axillaire.
L'insertion s'arrête en haut et en dehors, suivant une ligne tendue du tubercule
sous-glénoïdien à l'échancrure coracoïdienne.
Trajet :
Oblique en haut, en avant, et en dehors.
Muscle triangulaire (piriforme) à base médiale et à sommet latéral.
Fibres supérieures : horizontales
Fibres inférieures : obliques en haut et en dehors
Terminaison :
Insertions directes et tendineuses sur le versant supérieur du tubercule mineur de
l'humérus.
Innervation
Le muscle subscapulaire est innervé par le nerf subscapulaire supérieur et le nerf
subscapulaire inférieur issus du faisceau postérieur du plexus brachial (Racines C5,
C6).
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Vascularisation
Le muscle subscapulaire est vascularisé par les artères subscapulaire et
thoraco-dorsale issues de l’artère axillaire.
Action
Adducteur du bras et rotateur interne (médial) de l'épaule. Abaisseur de la tête
humérale à partir de 35° d'abduction.
Subsacapularis : origine, trajet et terminaison
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Le supraspinatus
Vue anatomique postérieure
Origine :
Au-dessus de l'épine, au 2/3 médiaux de la fosse supra-épineuse de la scapula.
Trajet :
Horizontal de dedans en dehors. Le muscle supra-épineux passe sous le ligament
coraco-acromial (aussi appelé ligament acromio-coracoïdien) et adhère à la face
supérieure de la capsule articulaire glénoïdale.
Terminaison :
Face supérieure du tubercule majeur (trochiter) de l'humérus.
Innervation :
Nerf supra-scapulaire issu du tronc supérieur du plexus brachial (Racines C5, C6).
Vascularisation
Ce muscle est vascularisé par l’artère supra-scapulaire issue de l’artère
subclavière.
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Action
Abducteur accessoire de l'épaule avec le muscle deltoïde. Même si on a longtemps
considéré qu'il était l'initiateur du mouvement de l'abduction, il semble que cela
ne soit pas le cas. Il empêche l'action d'élévation du moignon de l'épaule dû à la
contraction du muscle deltoïde. Il amène donc le deltoïde à faire une abduction. Il
restera tout de même contracté par la suite.
Ce muscle est synergique du deltoïde. C'est donc un muscle agoniste hétéronyme
du muscle deltoïde (même rôle mais insertions différentes).
Supraspinatus : origine, trajet et terminaison
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L’Infraspinatus
Vue anatomique postérieure
Origine :
Aux deux tiers internes de la fosse infra-épineuse située sous l'épine de la scapula.
Trajet :
Oblique en haut et en dehors. Le tendon du muscle sous-épineux glisse sous la
face postérieure de l'articulation gléno-humérale dont il est séparé par une
bourse séreuse.
Terminaison :
Face postérieure de l'humérus, au niveau du tubercule majeur : le trochiter.
Innervation :
Nerf supra-scapulaire (racines C5-C6).
Vascularisation
Comme le muscle supra-épineux, l’infra-épineux est vascularisé par l’artère supra-
scapulaire.
Action physiologique
Rotateur externe de l'épaule et légèrement adducteur ; ou rotation latérale du
bras. Il est aussi abaisseur de la tête humérale, et abducteur de la scapula, quand
le bras est fixe.
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Infraspinatus : origine, trajet et terminaison
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Le teres minor
Vue anatomique postérieure
Origine :
Il naît 2/3 supérieur de la face dorsale du bord latéral de la scapula (omoplate).
Trajet :
Oblique en haut, en avant et en dehors. Il est parallèle au muscle sous-épineux (ou
infra-épineux).
Terminaison :
Face inférieure du trochiter, en arrière du muscle sous-épineux (tubercule majeur
de l'humérus).
Innervation :
Nerf axillaire= nerf circonflexe (racines C5-C6).
Vascularisation
Il est vascularisé par l’artère circonflexe postérieure de l’humérus.
Action :
Rotateur externe ou latéral et légèrement adducteur, comme les trois autres
muscles rotateurs de la coiffe, il tire et stabilise la tête de l'humérus dans la fosse
glénoïde de la scapula.
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Teres minor : origine, trajet et terminaison
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III-3 Anatomie fonctionnelle de l’épaule [34,37]
L’articulation scapulo-humérale a trois degrés de liberté.
Elle permet des mouvements dans trois axes, vertical (antépulsion-rétropulsion),
horizontal (abduction-adduction) et de rotation.
Ces mouvements doivent se faire la scapula bloquée.
III-3-1. Antépulsion-rétropulsion ou flexion-extension
S’effectuent autour d’un axe vertical. Les amplitudes sont :
. Antépulsion : 50° (scapula fixe) et 160° (scapula libre)
. Rétropulsion : 25° (scapula fixe) et 40° (scapula libre).
III-3-2 Abduction-adduction
S’effectuent dans le plan de la scapula autour d’un axe horizontal.
. Abduction : initiée par le faisceau acromial du deltoïde et le supraspinatus ; frein : tubercule
majeur sur la voûte acromiale. Amplitude : 90°
. Adduction : Son amplitude est de 10°. Elle peut atteindre 30° lorsqu’elle est associée à une
flexion ou une extension.
III-3-3 Rotation médiale-rotation latérale
Se font autour d’un axe vertical. La mesure s’effectue le bras collé au corps, le coude fléchi
à 90° ou l’avant-bras dans le dos pour la rotation médiale.
. Rotation latérale : 35° et Rotation médiale : 95°
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IV Pathogénèse des lésions de la coiffe des rotateurs
1. Définitions [40]
Nous définissons les lésions de la coiffe des rotateurs ainsi:
– La tendinite touche un ou plusieurs tendons; il s’agit d’une lésion microscopique sans
rupture macroscopique.
– La rupture non transfixiante constitue une atteinte macroscopique, ne prenant pas toute
l’épaisseur du tendon; la lésion est précisée par sa localisation (quel tendon), son type
(versant articulaire, acromial ou les deux côtés de la coiffe), sa taille et son épaisseur
(pourcentage de l’épaisseur tendineuse atteinte).
– La rupture transfixiante traduit une perforation du tendon; le nombre de tendons atteints,
l’importance de leur rétraction, ainsi que la taille de la rupture permettent de préciser les
lésions.
2. Pathogénèse
La pathogénèse des lésions de la coiffe des rotateurs, vraisemblablement d’origine
multifactorielle, reste un sujet de débat. Nous identifions:
Les lésions aiguës traumatiques
Un véritable traumatisme provoque dans ce cas la rupture. L’exemple classique est celui de la
luxation glénohumérale. Lors du premier épisode de luxation traumatique glénohumérale,
antérieure ou postérieure, une rupture de la coiffe des rotateurs est possible et ce d’autant
plus souvent que le patient est âgé. Cette fréquence dépasse même 60% après 50 ans. La
rupture peut être transfixiante ou non, toucher un ou plusieurs tendons, et provoquer alors
une véritable épaule pseudo-paralytique.
Les lésions chroniques ou par microtraumatismes (surcharge)
Ces lésions ont une origine intrinsèque ou extrinsèque:
L’atteinte intrinsèque se caractérise par des modifications primaires
dégénératives intra tendineuses. La relative hypo vascularisation de la coiffe des
rotateurs près de l’insertion du supraspinatus pourrait jouer un rôle. Ce type de
lésion touche plutôt le sportif âgé.
L’atteinte extrinsèque primaire traduit un véritable rétrécissement de l’espace
sous acromial, pouvant être à l’origine d’un conflit mécanique avec la CR sous-
jacente. Un acromion crochu (type II ou III selon Bigliani), un os ou un ostéophyte
acromial, un cal vicieux du trochiter (ascension relative du trochiter après
fracture), une arthrose acromio-claviculaire avec ostéophytes inférieurs en
constituent des causes possibles. Le conflit entre le versant acromial de la coiffe
et le bord antéro-inférieur de l’acromion se produit lorsque le bras est porté en
flexion, abduction et parfois rotation interne. Ces atteintes se retrouvent plutôt
chez le sportif d’âge moyen ou avancé.
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L’atteinte extrinsèque secondaire externe traduit un rétrécissement relatif de
l’espace sous acromial causé par une laxité glénohumérale antérieure
augmentée. L’atteinte primaire se trouve dans ce cas au niveau des structures
stabilisatrices antérieures (appareil capsuloligamentaire). L’activité sportive
intense (sport de lancer par exemple) provoque un étirement progressif ou une
lésion par surcharge de l’appareil capsuloligamentaire. La translation antérieure
augmentée de la tête humérale lors de certains gestes liés à l’activité sportive,
provoque alors un conflit du versant acromial («externe») de la coiffe des
rotateurs contre le bord antéro-inférieur de l’acromion.
L’atteinte extrinsèque secondaire interne définit une situation analogue. Le
conflit se produit lors d’abduction et rotation externe maximale, entre le versant
articulaire («interne») de la coiffe des rotateurs et le bord postéro-supérieur de la
glène. L’atteinte extrinsèque secondaire, qu’elle soit interne ou externe, se
retrouve plus fréquemment chez le sportif jeune ou d’âge moyen, utilisant de
manière prépondérante ses membres supérieurs au-dessus du niveau de la tête.
Il existe également d’autres atteintes extrinsèques, plus rares, telles les
dysfonctions scapulothoraciques (paralysies du trapezius ou serratus anterior), les
lésions des nerfs axillaire ou suprascapulaire, qui provoquent une surcharge de la
coiffe des rotateurs.
26
V Réparation de la coiffe des rotateurs.
1-Introduction :
La réparation de la coiffe des rotateurs a beaucoup progressé sur le plan technique et les
techniques n’ont pas cessé d’évoluer, passant de la réinsertion à ciel ouvert aux techniques
entièrement arthroscopiques.
Cette dernière a connu une révolution ; l’instrumentation et le matériel de fixation se sont
spécialisés et la technique a continué à évoluer vers plus de reproductibilité et une meilleure
accessibilité à l’ensemble des chirurgiens, sous réserve d’une courbe d’apprentissage
rigoureuse ; ce qui a permis de fiabiliser les résultats.
Grace à des techniques de libération des tendons bien décrite par Burkhart, les indications se
sont élargies à des ruptures plus rétractées et à des patients plus âgés, du fait du caractère
moins invasif de la chirurgie arthroscopique dans une population vieillissante mais de plus en
plus active.
2-Examen clinique :
Interrogatoire :
Après un interrogatoire bien conduit, précisant bien les symptômes et qui retrouve souvent
une douleur permanente de l'épaule avec irradiation jusqu'au coude et recrudescence
nocturne (insomniante) ; cette douleur est relativement calmée par le repos mais augmente à
l'effort et à l'élévation du bras au-dessus du plan des épaules.
Ailleurs un "accrochage douloureux" à l'élévation du bras (entre 60 et 120°), puis se calme au-
delà de 120° ; parfois on note une diminution de la force musculaire.
Examen physique
Torse nu, comparatif avec le côté opposé, scrupuleux et méthodique
Inspection
Elle s’effectuera torse nu / côté opposé, et recherchera une amyotrophie musculaire
(deltoïde, fosse sus et sous-épineuse, trapèze) un décollement de l’omoplate (signe la
paralysie du grand dentelé) une déformation des articulations acromio-claviculaire, et/ou
sterno-claviculaire.
27
Evaluation de la mobilité
• Sur les 6 mouvements simples de l’épaule, trois sont indispensables pour établir un
diagnostic.
L’élévation antérieure ou flexion, qui se mesure avec un goniomètre par rapport à l’axe
du tronc.
La rotation interne qui se mesure en faisant passer la main dans le dos du patient, et en
mesurant la distance entre l’épineuse de C7 et le pouce, ou en notant le niveau de la
vertèbre atteinte.
La rotation externe coude au corps dite rotation externe en position 1 (notée RE1).
Celle-ci, peut aussi se mesurer en 2 autres positions notées, RE2 (bras à 90°
d’abduction) et RE3 (bras à 90° d’élévation antérieure).
• mobilité passive : Une diminution des mobilités passives en RE, RI et en flexion signe une
capsulite rétractile. Le reste de l’examen clinique est alors irréalisable. Des
mobilités passives normales et une mobilité active diminuée en flexion réalisent le tableau
d’épaule pseudo-paralytique. Il s’agit le plus souvent d’un problème de coiffe des Rotateurs.
• dans le tableau typique, la mobilité est rarement diminuée sauf dans les amplitudes
extrêmes.
Les tests du conflit
• le point douloureux pré-acromial (PDPA)
• le signe de Neer : consiste à effectuer une élévation antérieure passive de l’épaule main en
pronation, tout en bloquant la rotation de l’omoplate. Il est positif si la douleur apparaît entre
60 et 120° d’élévation antérieure. Elle disparaît main en supination.
• le signe de Hawkins : se recherche bras à 90° d’élévation antérieure, coude fléchit à 90°, en
imprimant un mouvement de rotation interne. Le signe est positif si le patient ressent une
douleur qu’il reconnaît.
• le signe de Yocum : se recherche la main du patient posée sur l’épaule opposée, bras à 90°
d’élévation antérieure. On demande au patient de lever le coude au ciel contre résistance. Le
signe est positif si le patient ressent une douleur qu’il reconnaît.
Les tests de rupture de la coiffe des rotateurs
Ces tests ne sont vraiment spécifiques que lorsque la douleur est peu importante. Lorsque
l'épaule est hyperalgique, tous les tests sont positifs et leur spécificité est discutable
• le test du supra-épineux : manœuvre de JOBE : se recherche bras dans le plan de l’omoplate
(30° vers l’avant) à 90° d’abduction, pouce vers le bas, en demandant au patient de résister à
une pression descendante de l’examinateur. Il est positif en cas de diminution de la force.
28
• le test de l'infra-épineux :
manœuvre de PATTE : L’examinateur se place derrière le patient, et demande à celui-ci
d’effectuer une rotation externe contrariée en partant de la position RE2 (bras à 90°
d’abduction) Il apprécie la force musculaire selon la cotation suivante :
5 : force musculaire normale et symétrique
4 : force musculaire diminuée
3 : RE2 contre pesanteur seulement
2 : pas de rotation externe active (clairon)
1 : contraction musculaire
0 : absence de contraction musculaire
Signe du clairon : En l’absence de rotateurs externes, pour porter la main à la bouche, le
patient devra élever le coude au-dessus de l’horizontal, prenant ainsi la position d’un
joueur de clairon.
Retour automatique ou signe du portillon : En l’absence de rotateur externe, le patient
ne pourra freiner le retour automatique de la main vers l’abdomen, lorsque partant
d’une position en rotation externe coude au corps, l’examinateur lâche la main du
patient. La main vient alors frapper l’abdomen. Le retour automatique peut aussi se
rechercher en position RE2. Il s’agit alors du Drop Sign.
• les tests du subscapulaire :
"Lift off test" de GERBER: Le patient passe la main dans le dos au niveau de la ceinture, il
doit alors fermer le poing, décoller celui-ci de la ceinture et garder la position. Le signe
est positif si le patient ne peut tenir la position. Une rotation interne douloureuse ou
déficitaire rend impossible la réalisation de ce test. Il faut alors utiliser la manœuvre du
Press –Belly Test.
"Press Belly test" est utile quand le patient ne peut pas mettre la main dans le dos ; On
demande au patient d’appuyer sur son ventre (belly) avec la paume de la main en
décollant le coude du corps. S’il ramène le coude au corps, le test est positif signant
l’atteinte du sub-scapulaire. Ce signe est parfois appelé signe de Napoléon.
• Le test du chef long du biceps : le "palm up test" de GILCREEST, mais ce test n’est pas
spécifique ; Il faut par contre savoir rechercher une rupture de la longue portion du biceps.
Patient face à l’examinateur, coude à 90° de flexion contrariée. En cas de rupture, apparition
d’une « boule » dans la partie basse du bras : (Popey sign).
29
L’examen clinique est terminé par :
• La mesure de la force musculaire (habituellement avec un poids attaché au poignet), mais
cette évaluation est difficile en cas de douleur.
• Par la palpation de l'articulation acromio-claviculaire et l'examen du rachis cervical.
3-Examen complémentaire
Les radiographies simples
• fondamentales
• comportent les incidences suivantes :
Face : rotation interne, rotation externe, rotation neutre
Profil de LAMY
• elles recherchent
Des calcifications dans l'espace sous acromial.
Une diminution de l'espace sous-acromial (normalement supérieur à 7mm)
Des signes indirects d'un conflit sous acromial (densification du trochiter ou de
l'acromion)
Un débord acromial excessif ou un acromion crochu
Une arthropathie acromio-claviculaire
NB : L’échographie est inutile et l’arthrographie a été remplacée par l’arthro-scanner
L’I.R.M
Est l’examen clé. Elle permet de façon non invasive de localiser le siège de la lésion, son
étendue et la qualité des muscles concernés et avoisinants. Autrement dit, sans aucune
injection, le chirurgien visualise la dégénérescence de la coiffe ou sa rupture partielle ou
encore sa perforation. Il apprécie l’étendue du dommage ainsi que la qualité des muscles
intéressés. Les contre-indications à l’IRM sont rares et l’argument du coût est négligeable si on
tient compte de tous les avantages de l’examen.
L’IRM est couplée avec une injection intra articulaire de gadolinium, rendant cet examen
encore plus performant.
L’Arthro-scanner
Grâce aux acquisitions 3D, le scanner permet, à moindre coût et plus rapidement, de donner
des renseignements voisins de ceux de l’IRM. Cependant, il nécessite l’injection d’un produit
de contraste intra-articulaire et, par ailleurs, en cas de tendinite isolée, l’examen est décrit
comme normal.
30
4-Classification des lésions [41]
Une rupture peut être définie comme une solution de continuité intéressant un ou plusieurs
tendons, objets au préalable de modifications dégénératives.
Les observations cadavériques et in vivo (radiologiques ou opératoires) permettent une
typologie macroscopique des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs.
Selon la profondeur des lésions
Rupture transfixiante :
Une rupture transfixiante est ainsi définie comme une solution de continuité intéressant
l’épaisseur du tendon dans sa totalité. Elle constitue une communication entre la bourse sous-
acromio-deltoïdienne et l’espace articulaire gléno-huméral
Rupture partielle :
Une rupture partielle peut être définie comme une solution de continuité non transfixiante.
Elle peut être superficielle, profonde ou intratendineuse.
Une rupture partielle superficielle intéresse la partie superficielle du tendon, une rupture
partielle profonde, la face profonde, une rupture intratendineuse, la région tendineuse située
entre ces 2 surfaces.
Classifications topographiques
La classification topographique proposée par Patte est fondée sur une décomposition de la
coiffe des rotateurs en 6 segments (Figure)
Le segment 1 correspond aux ruptures du tendon du subscapulaire, le segment 2 aux ruptures
du ligament coraco-huméral. Ces lésions, lorsqu’elles sont isolées, sont rarement
exclusivement dégénératives et le plus souvent traumatiques. Le segment 3 correspond aux
ruptures du supra-épineux, les segments 4 et 5 aux ruptures du tendon du supra-épineux et
du tendon de l’infra-épineux dans sa moitié supérieure (segment 4) ou dans sa totalité
(segment 5). Le segment 6 correspond aux ruptures de 3 des 4 tendons de la coiffe des
rotateurs. Cette segmentation permet de définir les lésions antéro-supérieures (segments 1 à
3), supérieures (segments 2 et 3), postéro-supérieures (segment 4 et 5) et les lésions
complètes (segment 6).
31
Classification topographique des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs d’après Patte,
1990.
Segments 1 à 3 : lésions antéro-supérieures.
Segments 2 et 3 : lésions supérieures.
Segments 4 et 5 : lésions postéro-supérieures.
Segment 6 : lésions complètes de la coiffe des rotateurs.
© 1990 Lippincott Williams & Wilkins
32
Classification des lésions partielles
Classification arthroscopique des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs du Southern
California Orthopedic Institute d’après Snyder, 2003
Classification de l’étendue des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs d’après Patte,
1990
33
Classification des ruptures du tendon du subscapulaire d’après Fox et Romeo, 2003
Classification arthroscopique des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs d’après
Ellman, 1990
Classifications des ruptures transfixiantes
Classification des ruptures transfixiantes inspiré de la classification
d’Augereau et al., 1988
34
Classification des ruptures transfixiantes d’après Mansat, 1988
Classification des ruptures transfixiantes d’après Cofield, 1982
Classification des ruptures transfixiantes inspiré de la classification de
Bayne et Bateman, 1984
35
Classification des ruptures transfixiantes inspiré de la classification d’Ellman et Garstman,
1993
Classification des rétractions tendineuses dans le plan frontal, d’après
Patte, 1990
5- Les techniques de réparation : [42]
Dans ce chapitre nous n’allons pas aborder le traitement à ciel ouvert, seul le traitement et la
réparation arthroscopiques seront aborder. Les réparations bord à bord ne seront pas
traitées.
Simple rangée
Elle consiste à mettre en place les ancres le long du bord supérieur de la face verticale
du trochiter, suffisamment enfoncées pour masquer le nœud et éviter tout risque de
frottement pouvant les fragiliser.
Le fil traversera le tendon à au moins un centimètre de la berge de la rupture, on vérifie
le glissement du fil avant d’effectuer le nœud coulissant sur le fil tracteur arrivant
directement sur l’ancre, les demi-clés étant réalisées sur le fil passant par le tendon ; le
fil descendra à l’aide du pousse nœud, au contact de l’ancre et viendra se loger dans le
pré-trou de celle-ci ce qui permettra de réduire complétement la coiffe au contact de
l’ancre; il ne faut pas oublier d’inverser la traction sur les fils pour inverser la dernière
demi-clé.
36
Double rangée
La réparation en deux rangées pourra être particulièrement adaptée à une rétraction de
la coiffe ainsi qu’à la nécessité de fixer les deux feuillets d’un tendon délaminé.
La technique de « suture bridge » est la plus utilisée.
Deux ancres sont implantées à la limite du cartilage articulaire ; l’ensemble des fils est
passé à travers la coiffe à environ 15 à 20 mm du bord libre de la rupture. Les fils
provenant de chaque ancre seront fixés par un nœud à la face superficielle du tendon,
sans les couper, on conservera les quatre brins pour la suture de la rangé latérale qui
est effectuée par deux ancres impactées, autobloquantes ; chacune de ces ancres
accueillera un fil provenant de chacune des ancres médiales afin de croiser deux des
sutures sur la partie médiane dans le but d’homogénéiser la surface de réinsertion.
C’est les deux techniques les plus connues ; nous, nous allons vous parler d’une technique de
deux rangées sans suture.
Le principe de cette technique et comme toute réparation en deux rangées est d’appliquer la
coiffe avivée sur le « foot print » ce qui favorisera la cicatrisation tendon-os, mais en sachant
que la vascularisation de la coiffe est précaires à cet endroit ; zone critique de la
vascularisation tendineuse de Codman qui siège à 1,5 cm de l'insertion trochitérienne des
muscles supra et infra épineux ; et contrairement à la technique de « suture bridge », dans
notre technique on ne réalise pas de nœuds sur la première rangée, ce qui ; à notre avis ; va
encore diminuer les apports sanguins déjà précaires.
37
VI Technique opératoire
L’installation du patient :
Elle se fait, pour nous, en position semi assise sur table à épaule qui laisse libre le moignon
d’épaule, l’avant-bras est placé sur un bras articulé ce qui permet de placer et de maintenir le
bras dans l’espace. Les voies d’abords sont conventionnelles avec un premier temps articulaire
qui nous permettra de réaliser un bilan initial et d’apprécier d’ores et déjà l’état de la coiffe.
Dans un deuxième temps nous réalisons une boursoscopie où nous préparons l’espace sous
acromial avec synovectomie et acromioplastie ; cela va libérer cet espace et nous permettra
de mieux voir les tendons de la coiffe, il ne faut pas hésiter à permuter la voies optique et
instrumentale pour une meilleure visibilité.
Une fois l’espace préparé nous procédons à un avivement des tendons de la coiffe et du
« Foot Print » et testons la réduction de la coiffe par rapport à son insertion.
Une fois tout ça fait nous commençons la réparation proprement dite
Avivement du trochiter et de la coiffe
38
Mise en place des ancres de la première rangée :
En fonction de l’étendue de la rupture nous mettons en place deux à trois ancres au ras du
cartilage sur le « Foot Print » déjà préparé dont la plus antérieure coïncidera avec le bord
antérieur du supra épineux, et que l’ensemble des ancres doit couvrir la lésion.
Nous réalisons une manœuvre de réduction de la coiffe afin d’apprécier les points de sorties
de nos fils ; en général à 1.5 cm du bord libre de la rupture.
Les fils sont passés alors deux à deux en respectant le code couleur afin d’éviter de les
confondre ; ses fils ne seront pas noués et seront laissés dans des voies garages, en général on
va avoir trois à quatre paires de fils liées à des ancres et traversant la coiffe sans être noués.
Passage des fils de la première rangée par paire
39
Positionner la coiffe : Deuxième rangée
La coiffe sera positionnée par un simple point de rapprochement, en passant un fil sur le bord
libre de la coiffe et qui sera fixé par ancre sans suture ; à noter que ce point n’a aucune tenue
mécanique et son rôle principale est de positionner la coiffe
Nœud simple mise en place de l’ancre sans suture
Positionner la coiffe
40
Application de la coiffe par la Troisième rangée :
C’est la dernière étape de notre technique qui consistera à récupérer un fil de chaque paire
des fils laissés dans les voies garages de antérieur à postérieur ; les fils seront montés sur
ancre sans suture qui sera impactée sur le bord antérolatéral du trochiter après avoir exercé
une légère traction qui permettra d’appliquer la coiffe.
Enfin on récupérera les fils restant de chaque paire qui seront eux aussi montés sur une ancre
sans suture qui sera impacter après avoir exercé une légère tension sur les fils.
Il faut insister sur le fait que la traction doit être douce, elle doit appliquer les tendons de la
coiffe sans les écraser, car cela pourra compromettre une vascularisation qui est déjà précaire.
Vers la fin on aura un aspect croisé des fils entre la première et la deuxième rangée, ce qui
permettra une couverture et une application uniforme de la coiffe
Application de la coiffe par les fils de la première rangée sur les ancres de la deuxième rangée en les
croisant
41
VII Notre étude
Considérations éthiques et réglementaires
L’étude est conforme avec les principes de l’éthique et les informations concernant les
patients participant à cette étude seront anonymisées.
Population d’étude
Nous avons pris initialement 10 dossier ; 6 femmes et 4 hommes, pas de critères d’inclusion
particulier et le choix s’est fait au hasard parmi les patients présentant une rupture de la coiffe
des rotateurs et qui ont bénéficié d’une réparation par cette technique.
Nous n’avons retenu que 9 dossier car un sujet n’a pas eu son IRM à 6 mois post opératoire, il
s’agissait d’un homme.
Répartition selon le sexe
Nous avons retenu neufs dossiers avec six femmes et trois hommes.
6
3
Répartition selon le sexe
Femmes Hommes
42
Répartition selon l’âge
L’âge moyen était de 56.4 ans avec des limites allant de 44ans à 61 ans.
Parmi nos sujets un seul avait plus de 60 ans, il s’agit d’une femme âgée de 61 ans.
homme
femme
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans
1
2
0
1
4
1
Répartition selon l'âge
homme femme
43
Répartition selon la latéralité
Nous avons opéré 7 épaules droites et 2 épaules gauches et dans tous les cas il s’agissait du
côté dominant
7
2
Latéralité
Droite Gauche
44
Répartition des lésions selon la rétraction (Patte)
On note sur notre série que 3 patients avaient une lésion distale et 6 patients une lésion
intermédiaire.
Parmi ces lésions intermédiaires on avait une lésion de coiffe avec délamination et
amincissement et une lésion avec coiffe très amincie et pellucide.
6
3
Répartition selon la rétraction
intermédiare distale
45
Répartition selon le geste associé
En plus de la réparation de la coiffe nous avons réalisé dans 100% des cas une acromioplastie
et une ténotomie autobloquante du long biceps et dans 2/3 des cas une résection du ¼
externe de la clavicule pour arthropathie acromio-claviculaire symptomatique.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Le long biceps Acromio-claviculaire Acromioplastie
9
6
9
0
3
0
Les gestes associés
OUI Non
46
Evolution de la douleur selon EVA en pré et post opératoire
On note une nette amélioration de la douleur pour tous les patients en post opératoire et EVA
varie entre 0 et 2 pour 7 patients sur 9.
Pour les deux patients restants.
EVA à 3 chez le patient 2 présentant une re-rupture de la coiffe sur l’IRM de contrôle
EVA à 3 chez le patient 5 ayant une coiffe amincie sans rupture sur l’IRM de contrôle
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
5
7
6 6
7
5 5
7
5
1
3
1 1
3
1
0
2
1
Ech
elle
de
do
ule
ur
EVA
Les sujets
EVA
EVA pré op EVA podt op
47
Evolution du SSV
La Subjective Shoulder Value: [43]
Un outil simple et valide pour évaluer la fonction de l’épaule ; c’est une échelle simple et
rapide qui consiste à demander au patient de coter l’épaule atteinte en pourcentage par
rapport à une épaule saine correspondant à 100 %.
La SSV est corrélée avec le score de Constant (SC) après chirurgie de l’épaule, ce qui atteste de
sa validité pour l’évaluation de la fonction dans ce contexte
48
On note dans ce graphique une nette amélioration de la SSV en post opératoire avec
amélioration de la compétence de l’épaule atteinte en considérant que 100% correspond à
une épaule complétement normale.
Les deux mauvais résultats correspondent aux sujets 2 et 5
Sujet 2 : avait une coiffe amincie et pellucide et qui a gardé des petites douleurs en post
opératoire avec une EVA à 3.
Sujet 5 : avait une délamination de coiffe et qui garde aussi une EVA à 3.
0
20
40
60
80
100
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9
40
10
4045
35
5550
4550
80
40
8590
65
9590
7585
Evolution de la SSV
Pré op Post op
49
Résultats IRM
Les IRM de contrôle réalisées après le sixième mois post opératoire montrent 7 cicatrisations
complètes; une coiffe amincie mais continue et une re-rupture.
S’agit-il d’une rupture itérative ou d’une autre rupture ?
On n’aura pas de réponse car la patiente refuse de se faire réopérer vu la nette amélioration
dans son activité quotidienne.
7
11
Résulatats IRM
cicatrisation Amincissement Rerupture
50
Résultats
Dans cette étude rétrospective monocentrique, on a revu 9 patients: il s’agit de 6 femmes et 3
hommes, l’âge moyen était de 56.4 ans avec des limites allant de 44ans à 61 ans, le recul
moyen est de 20 mois avec un intervalle entre 17 et 24 mois, pas de critères spécifiques
d’inclusion, mais tous les patients présentaient une rupture de coiffe clinique et radiologique.
Tous les patients étaient opérés par le même chirurgien d’une rupture dégénérative de la
coiffe.
Tous les patients ont bénéficié de la même technique chirurgicale à savoir une réinsertion de
la coiffe en triple rangée sans suture.
Les critères de contrôle qu’on a utilisé étaient la clinique avec l’EVA et le SSV ainsi que
radiologique avec l’IRM.
Pour la douleur on note une nette amélioration de l’EVA qui est entre 0 et 1 pour 6 patients
sur 9 ; pour les 3 patients restants elle est entre 2 et 3.
Pour le SSV ou le Subjective Shoulder Value ; on a demandé aux patients de donner un
pourcentage de cotation de leur épaule opéré en la comparent à une épaule normale coté à
100%.
Et les résultats ont montré une nette amélioration de ce scores pour tous nos patients même
celle avec une re-rupture découverte à l’IRM avec un SSV qui est passé de 10 à 40 %.
Sur l’imagerie ont réalisé pour tous nos sujets une IRM; 8 montraient une coiffe
continue dont 7 épaules avaient une bonne épaisseur tendineuse des muscles de la coiffe et
une qui montre une coiffe amincie.
La dernière épaule montre une re-rupture ; s’agit-il d’une rupture itérative ou d’une autre
lésion adjacente à la première ?
Aucune geste n’a été réalisé pour cette patiente non demandeuse car non douloureuse et
améliorée dans sa vie quotidienne.
51
Hyper signal T2 du supraspinatus en coupe frontale et sagittale
IRM de contrôle disparition de l’hyper signal
52
A B
IRM de contrôle : A : ancre première rangée et ancre intermédiaire
B : Ancre deuxième rangée
53
VIII Discussion
Il a été démonté la supériorité de la technique de double rangée par rapport à la simple
rangée pour la formation de l’écart entre le tendon réparé et son insertion [44], ainsi que la
résistance de la suture [45]avec un taux faible de rupture itérative mais au prix d’un coût et
d’un temps opératoire plus importants [46].
Cela est conforté par la méta-analyse parue sur POLOS ONE est qui suggère la supériorité de la
technique à deux rangées par rapport à la simple rangée sur des ruptures supérieures à 3 cm
par contre les résultats sont similaires pour des ruptures de moins de 3 cm [47].
J. Garret [48] privilégie les sutures tendineuses en double rang avec un ancrage latéral solide
pour éviter des sutures ischémiantes au niveau du rang médial, en pleine zone «critique» de
Codman. Ce que nous réalisons avec cette technique qui en plus permet de positionner la
coiffe des rotateurs avant son application par la rangée latérale.
Comparer notre technique aux autres techniques de double rang me semble précoce pour le
moment car elle manque de puissance, compte tenu de notre effectif. D’autant plus dans
notre série le recul maximal est de 2 ans.
Mais on peut dire comme même que le temps et le coût de la réalisation de notre technique
n’est pas supérieur aux autres techniques de double rangée et notre avantage majeur et
l’absence de la restriction de la vascularisation tendineuse déjà précaire dont l’origine est
essentiellement le corps musculaire.
54
XI Conclusion
Nous privilégions cette technique en double rangée modifiée sans suture car
L’absence de suture sur le rang médial est synonyme de l’absence de la compression
vasculaire précaire à une mauvaise vascularisation du tendon en pleine zone « critique »
de Codman.
Le rang intermédiaire nous permet de bien positionner la coiffe et nous évite
l’apparition des invaginations des tendons de la coiffe qui risquent de renter en conflit.
De plus il nous permet de différencier les temps chirurgicaux entre la réduction de la
coiffe en bonne position et l'application de celle-ci sur le « Foot Print ».
L’ancrage latéral solide fait que les contraintes mécaniques de la réparation soient
principalement absorbées par le rang d’ancres latérales
Cela va surement améliorer les conditions biologiques et biomécaniques de la cicatrisation du
tendon sur l’os.
55
X Bibliographies
1. NEER, C. S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrom in the shoulder. Preliminary report.
J. Bone Joint Surg. 1972. 54 : 41-50.
2. MONRO. A: Toutes les bourses séreuses du corps humain.
Thèse de médecine. Paris, 1788.
3. SMITH, JG. Pathological appearances of seven cases of injury of the shoulder joint with remarks.
London Med. Gazette.1834, 14, 280.
4. CODMAN, E. A. Rupture of the supraspinatus 1834 to 1934.
J. Bone joint Surg. (Am. Vol.), 1937, 19, 643-652.
5. MAYER L. Rupture of the supraspinatus tendon.
J. Bone Joint Surg. (Am. Vol.), 1937, 19, 640-642.
6. OBERHOLTZER J. Die arthropneumographe bei habitueller schulter luxatio.
Röntgen praxis. 1933, 5, 589-590.80
7. WATSON J. Fractures and joint injury.
Vol. 2, 5éme edition, London, Churchill Linvingstone. 1939, 524-537.
8. LINDBLOM K. Arthrography and roentgenography in ruptures of the tendon of the shoulder joint.
ActaRadiol.1939, 20, 548.
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