epaule du sportif.pdf
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Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation
et de Réadaptation des Pays de la Loire.
54, rue de la Baugerie
44230 Saint Sébastien sur Loire
Rééducation!de!l’épaule!instable!du!sportif!:!Exemple!du!rugbyman!à!travers!
l’étude!d’un!cas.!
Victor COTTARD
Promotion 2009/2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Présentation du centre.
Le Centre Européen de Rééducation du Sportif (CERS) est situé sur la côte landaise à
Capbreton. Il est spécialisé dans la rééducation des sportifs de haut niveau.
À la suite d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme, le sportif est pris en
charge par une équipe médicale (médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, préparateur
physique et infirmière) tout au long de son séjour.
Le centre propose aux patients des protocoles de rééducation et de réadaptation
spécifiques allant du séjour post-lésionnel immédiat à la réinsertion sportive pré-compétition.
Les patients bénéficient alors d’un plateau technique (20 kinésithérapeutes), d’un gymnase,
d’une balnéothérapie, et d’une aire d’entrainement extérieur.
Le stage s’est déroulé sur ces différents lieux en relation avec les autres professionnels
de santé du 04/07/2011 au 12/08/2011.
Résumé.
Le rugby moderne nécessite un engagement physique de plus en plus important, la
stratégie d’évitement laissant place à la stratégie de contact. Cette évolution augmente
considérablement le risque de blessures et leurs récidives. C’est au travers l’étude d’un cas
clinique rencontré au CERS Capbreton en juillet 2011 que la rééducation de l’épaule instable
du rugbyman a pu être appliquée. La prise en charge d’un sportif de haut niveau nécessite une
connaissance approfondie des notions biomécanique, des protocoles chirurgicaux et des
données épidémiologiques en lien avec la pathologie. Ceci permet d’assurer une rééducation
performante devant lier objectifs thérapeutiques et impératifs sportifs. Néanmoins un flou
perdure concernant les critères d’aptitudes du retour au jeu.
Mots clés :
! Rugby
! Épaule instable
! Protocole de rééducation
! Prévention primaire/secondaire
! Retour au jeu
Sommaire.
INTRODUCTION.!...............................................................................................................................................!1!
RAPPELS!FONDAMENTAUX.!.................................................................................................................!21.! !"#"#! $%&&'()!%*%+,-,.&/0)1,(,2134'!5'!(6'&%4('#!#######################################################################################7!"#7#! -'8%*134'!5'!(6'('9%+1,*!54!:$%)#!############################################################################################################;!"#<#! =&15'-1,(,21'!'+!'+1,(,21')!5')!1*)+%:1(1+')!+$%4-%+134')!56'&%4('!%4!$42:0#!#####################>!"#;#! +$%1+'-'*+)!8/1$4$218%4?!5')!1*)+%:1(1+')!56'&%4('!8/'@!('!)&,$+1A#!########################################B!"#>#! 34'(!&$,+,8,('!C!##############################################################################################################################################D!
2.! BILAN!INITIAL!(J+75).!............................................................................................................................!9!7#"#! $'(%+'#!###############################################################################################################################################################!"E!7#7#! ,:)'$9'#!#############################################################################################################################################################!""!7#<#! -')4$'#!##############################################################################################################################################################!"7!7#;#! &$,A1(!&)08/,(,2134'#!##################################################################################################################################!"F!7#>#! &$,G'+!54!&%+1'*+#!#########################################################################################################################################!"F!
3. BILAN!DIAGNOSTIQUE!KINESITHERAPIQUE.!..............................................................................!17!4.!
!TRAITEMENT.!.........................................................................................................................................!21!
;#"#! '-&(,1!54!+'-&)!+/'$%&'4+134'!54!&%+1'*+#!#######################################################################################!7"!;#7#! %)),4&(1))'-'*+!5'!(6'&%4('#!###################################################################################################################!7"!;#<#! 2%1*!56%-&(1+45'!%$+184(%1$'#!##################################################################################################################!77!;#;#! $'*A,$8'-'*+!-4)84(%1$'!%5%&+'#!########################################################################################################!7<!;#>#! -%G,$%+1,*!54!8,*+$,('!*'4$,.-4)84(%1$'!5'!(6'&%4('#!##############################################################!7>!;#B#! 1*+'2$%+1,*!54!2')+'!)&,$+1A!'+!$'8,*51+1,**'-'*+!2'*'$%(#!##################################################!7B!
5.! BILAN!FINAL!(J+91).!.............................................................................................................................!27!>#"#! ,:)'$9'#!#############################################################################################################################################################!7F!>#7#! -')4$'#!##############################################################################################################################################################!7F!
6.! DISCUSSION.!............................................................................................................................................!28!CONCLUSION.!..................................................................................................................................................!30!BIBLIOGRAPHIE.!.................................................................................................................................................!!ANNEXE!1!..............................................................................................................................................................!!ANNEXE!2!..............................................................................................................................................................!!ANNEXE!3!..............................................................................................................................................................!!
Introduction.
Les instabilités d’épaule sont fréquentes en médecine sportive. L'instabilité antérieure
de l'épaule est la plus fréquente (98 % pour Rowe
"1#), son caractère récidivant est l'apanage du sportif
masculin (60 %) de moins de 30 ans. Chez le
rugbyman cette pathologie représente 15% (fig. 1),
mais ce chiffre est en constante évolution avec la
professionnalisation et l’augmentation de la
fréquence de jeu. Figure!1!:!Epidémiologie!des!traumatismes!de!l’épaule!au!rugby!(d’après!Headey).!
! "
L’instabilité chez le rugbyman est caractérisée par la fréquence des luxations vraies et
par leur caractère violent et répétitif. A haut niveau, les exigences des entrainements et de la
compétition augmentent considérablement le risque de blessures et de récidives.
Le but de ce mémoire est donc de faire le point sur l’instabilité traumatique du
complexe de l’épaule chez le sportif et plus précisément chez le rugbyman, en se basant sur
les données biomécaniques récentes et sur les nouveaux protocoles. Lors de la prise en charge
de Julien, jeune rugbyman de haut niveau, la problématique suivante m’est apparue :
Sachant que la reprise du sport, impératif professionnel chez l’athlète de haut
niveau, est le premier facteur de récidive pour les épaules instables, quel est le
programme de rééducation et les critères de retour au jeu permettant un retour
sécurisé?
)&,$+
$==548%+1,*!
+$%4-%+1)-'H)I
! 7
1. Rappels fondamentaux. ! Une bonne compréhension de la morphologie de l’épaule permet d’en saisir son
comportement mécanique et ainsi de définir les protocoles chirurgicaux et de rééducations
adéquats.
1.1. Rappels anatomo-physiologique de l’épaule.
L’épaule n’est pas une mais plusieurs articulations formant un complexe appelé
complexe scapulo-huméral. Ce complexe est formé de 5 articulations : la sterno-claviculaire
(toroïde), l'acromio-claviculaire (arthrodie), la scapulo-humérale (sphéroïde), l'omo-serrato-
thoracique (syssarcose), l’articulation sous-deltoïdienne (bourse synoviale). Ce complexe
comporte deux entités : la scapulo-thoracique et la scapulo-humérale. La fonctionnalité de
l’épaule fait face à un compromis mécanique entre mobilité et stabilité.
Entre mobilité et stabilité.
À l’inverse de la hanche qui est une articulation portante et congruente à vocation de
stabilité, l’épaule a principalement une vocation de mobilité au service du membre supérieur
permettant le positionnement de la main dans toutes les directions.
Elle tient sa très grande mobilité de la particularité de pouvoir déplacer un segment mobile
(l’humérus) par rapport à un point fixe (la scapula) lui même mobilisable (théorie du trépied
de Dufour), permettant ainsi de varier l’orientation de la glène dans l’espace lors des
mouvements de grande amplitude (250° en flexion-extension et 180° en rotation "2#).
Cependant le cahier des charges de l’épaule comprend également la stabilité, on distingue
alors stabilité passive et stabilité active.
Stabilité passive.
La stabilité passive est assurée par l’élément ostéo-articulaires tel que le labrum qui
augmente la concordance de la tête humérale avec la glène (de 6cm² à 18cm²) "3#, la capsule
articulaire et les ligaments, notamment le LGHI (ligament gléno-huméral inferieur) qui forme
une sorte de hamac assurant la stabilité antéro-inférieure de l’articulation (fig. 3) "4#.
Globalement le système de stabilisation passif se tend lors de l’élévation du bras jusqu’à
arriver à la « zéro position » décrite par Gagey "5#. Ceci reste cependant insuffisant en positon
! <
segmentaire sera retrouvée en rééducat
Figure!2!:!Labrum!augmentant!la!congruence.!
tabilité active.
active est assurée par les muscles de la coiffe des rotateurs (fig. 4): le sub-
enser l’instabilité provoquée par la
basse et lors de mouvements des grandes vélocités et de grandes contraintes. C’est pourquoi
dans les situations à risques, l’unité omo-humérale va tendre à rester le plus possible dans une
position d’alignement segmentaire (alignement mécanique de l’humérus et de l’épine de la
scapula) permettant d’augmenter la congruence articulaire. Cette notion d’alignement
ion.
Figure!3!:!Capsule!articulaire!et!ligaments!de!l’épaule.!
S
La stabilité
scapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux, le petit
rond et la longue portion du biceps (varie selon les
auteurs). Ce sont les « dépresseurs de la tête
humérale (« Head depressor » pour les anglo-saxons).
Ils s’opposent à l’ascension de la tête humérale
provoquée par les muscles moteurs de l’épaule ayant
de grands bras de levier et ont une action de
compression de la tête humérale dans la glène "6#. En
position basse du bras, seule les éléments musculaires
assurent la stabilité, notamment la contraction
complète de la coiffe "7#. Ces muscles viennent comp
discordance de la chaine ostéo-articulaire. Sans coiffe, l’expression « épaule instable »
apparaît donc comme un pléonasme. C’est pourquoi l’épaule peut être considérée comme un
véritable « muscle » et non comme une articulation a proprement dite.
Figure!4!:!Muscles!de!la!coiffe!des!rotateurs.!
1.2. Mécanique de l’élévation du bras.
La mécanique de l’élévation du bras encore appelée rythme scapulo humérale (RSH)
(fig. 5) est pour la première fois décrite sous sa forme moderne par Codman, c’est à dire
impliquant tous les segments osseux du complexe de l’épaule, et y ajoutant même le rachis.
Malgré les avancées technologiques (études 2D, 3D), des flous subsistent, notamment
concernant la scapula.
Gagey décrit plusieurs types de rythmes
"5#, de plus nous savons maintenant qu’il n’y a
pas de pattern pré-définis pour le RSH "8#, c’est
pourquoi nous retiendrons qu’une version
simplifiée lors du mouvement de scaption
(élévation dans le plan de l’omoplate) :
l’élévation de 0 à 90° est permise au ¾ par l’unité
scapulo-humérale, le reste par l’unité scapulo-
thoracique. Ces deux unités démarrent simultanément dès le début de l’élévation, dans des
proportions différentes. Ensuite l’unité scapulo-humérale réduit légèrement sa participation au
profit de la scapulo-thoracique et du rachis. La vision séquencée du RSH permet une
meilleure compréhension, cependant il a été prouvé que les différents mouvements du rythme
sont réalisés simultanément "9#. Ce RSH lors de la scaption est valable pour les mouvements
lents et sans charges additionnels, mais varie de façon considérable entre individus et sont
souvent modifiés par la pathologie. Lors du mouvement de scaption ou de flexion de l’épaule,
26 muscles œuvrent de manière interdépendante permettant une cinématique physiologique et
fonctionnelle "10#. L’action musculaire est gérée grâce aux facteurs proprioceptifs et à une
synchronisation en couple de force, agissant en alternant les modes excentrique/concentrique.
Figure!5!:!Rythme!scapulo"huméral.!
Le mouvement se faisant principalement dans l’unité scapulo-humérale, il est
nécessaire que la glène soit orientée correctement : c’est la vocation de l’unité scapulo-
thoracique et donc des muscles s’insérant sur la scapula.
L’abduction n’est possible que par stabilisation musculaire supplémentaire des
muscles sus-scapulaire et infra-épineux (abaisseurs courts) et grand pectoral et grand dorsal
(abaisseurs longs). Ces actions musculaires s’intègrent dans la réalisation d’un couple de
rotation formé, en dehors, par le deltoïde et, en dedans, pars les abaisseurs courts et longs. On
comprend dès lors qu’un traumatisme touchant cette programmation complexe induira une
! ;
! >
rupture du rythme scapulo-huméral encore appelée dyskinésie de la scapula "11#.
1.3. Épidémiologie et étiologies des instabilités traumatiques d’épaule au rugby.
Le rugby à XV est un sport collectif, cependant il n’en reste pas moins un sport de
contact (International Rugby Board 2004), notamment depuis sa professionnalisation en 1995.
Sa pratique est donc associée à une majoration des risques traumatiques (entrainements,
compétitions).
Épidémiologie
Les blessures d’épaule constituent un risque important chez les joueurs de rugby
professionnel, principalement lors des plaquages et en proportion plus grande pour le
plaqueur que pour le plaqué "12#.
Une étude réalisée au Royaume-Uni "13# indique que la blessure la plus fréquente au
niveau de l’épaule est la disjonction acromio-claviculaire, cependant la plus sévère reste la
luxation « vraie » avec instabilité (42%) associée à un fort taux de récidives (62%). De même
les résultats de l’étude révèlent que c’est au cours de l’entrainement que les blessures sont
plus sévères avec une proportion majoritaire des postes arrières.
Le poste mais aussi l’âge du joueur influe sur l’incidence des blessures. Bien que celle
ci soit bien moindre que chez l’adulte, les jeunes joueurs ne sont pas épargnés "14#. Cette
notion est importante à prendre en compte quand on sait que cette incidence augmente avec
l’âge et le niveau de professionnalisation du joueur. Ceci suggère la possibilité de réduire le
nombre de blessures en modifiant les modalités d’entrainement et en mettant en œuvre des
stratégies de prévention.
Étiologie
On distingue trois formes anatomo-cliniques d’épaules instables, retrouvées dans les
travaux de Walch, Sirveaux et Molé "15# :
! La luxation « vraie » correspondant à une perte de contact complète et permanente entre
les surfaces articulaires.
! La subluxation caractérisée par une perte de contact partielle et/ou provisoire entre les
surfaces articulaires. Elle est définie par une sensation d’instabilité, accompagnée d’un
geste d’auto-réduction immédiat.
! L’épaule douloureuse pure par accident d’instabilité passé inaperçu, caractérisée par une
douleur réveillée à l’armée du bras.
Ces trois grandes catégories de luxations ou
d’épisodes d’instabilité surviennent lors de situations bien
spécifiques qu’il est important de connaître. Deux
mécanismes lésionnels sont isolés (fig. 6) :
Figure!6!:!Mécanismes!lésionnels!de!l’épaule!au!rugby.!
! Le mouvement d’abduction horizontale forcée en
rotation externe (situation lors d’un plaquage ou lors
du port de balle).
! Impact direct sur le moignon de l’épaule alors en rotation interne.
Ces deux mécanismes entrainent une rétropulsion forcée du moignon de l’épaule, on
distingue alors deux situations :
! Soit la souplesse des chaines musculaire antérieures permet au moignon de l’épaule de se
postérioriser. Dans ce cas, la scapula présente une capacité suffisante à se frontaliser
(adduction) permettant à la glène de garder sa congruence avec la tête pendant le recul du bras
et le traumatisme est évité.
! Soit cette souplesse est insuffisante et la scapula ne peut se frontaliser. Dans ce cas, la tête
humérale perd sa congruence avec la glène en fuyant vers l’avant : c’est la luxation.
Qu’il soit mis en évidence ou passé inaperçu, qu’il ait entrainé une luxation vraie ou
non, l’épisode d’instabilité est fréquemment secondaire à une série de facteurs prédisposant
associés. L’identification de ces facteurs repose sur la qualité du bilan initial du joueur et de la
connaissance de la biomécanique de l’épaule et des mécanismes lésionnels au rugby.
1.4. Traitements chirurgicaux des instabilités d’épaule chez le sportif.
À la suite d’un épisode de luxation antéro-interne de la tête humérale, les
conséquences anatomiques sont souvent nombreuses. Les lésions osseuses, capsulaires,
ligamentaires et nerveuses qui se produisent lors du traumatisme sont l’un des facteurs de
récidive en cas de non cicatrisation. La présence de ces lésions ainsi que le nombres
d’épisodes d’instabilités jouent sur le choix de l’intervention proposée. L’intervention
! B
chirurgicale étant le traitement le mieux adapté (comparé à un traitement fonctionnel) pour
une catégorie de patients à risques de récidives "16#.
En 2008, Boileau et Balg "17# décrivent le score ISIS (Instability Severity Index
Score) afin de faciliter la prise de décision chirurgicale. Ce score se base sur différent items :
l’âge du patient, le type et le niveau du sport pratiqué, l’existence ou non d’une hyperlaxité
associée, et les lésions anatomiques. Le choix de la chirurgie se fait entre trois grands types
d’interventions : la butée coracoïdienne, la réparation arthroscopique type Bankart, et la
capsulorraphie de Neer.
La butée "18#
Le principe de la butée (fig. 7) est de
déplacer le processus coracoïde avec le court
biceps au travers du muscle sub-scapulaire au
niveau du bord antérieur de la glène. L’apport
osseux vient majorer la concordance articulaire et
réalise un verrouillage osseux. Ce transfert ostéo-
musculaire permet également de garder le tiers
inferieur du sub-scapulaire en avant de la tête
humérale en position d’armée ce qui réalise un verrouillage musculaire. Les contre indications
et l’immobilisation post opératoire prennent donc en compte la consolidation de la butée
osseuse et des tissus mous.
Figure!7!:!Principe!de!la!butée!de!Latarjet"Bristow.!
Le Bankart arthroscopique
Le Bankart arthroscopique a pour principe la réparation du bourrelet antéro-inferieur à
l’aide d’ancres venant fixer ce bourrelet afin d’acquérir sa cicatrisation. On peut y associer un
remplissage de l’encoche postérieure de la tête humérale grâce à une capsulo-ténodèse au
niveau de l’infra-épineux (requiert 45j de cicatrisation à prendre en compte en post
opératoire).
La capsulorraphie de Neer
Moins fréquemment utilisée que les deux premières, cette intervention trouve sont
intérêt surtout chez les sujets hyperlaxes. En y associant souvent une réparation du bourrelet,
! F
! D
le principe de l’intervention est une re-tention de la capsule articulaire antérieure. L’épaisseur
de la capsule est ainsi doublée, ce qui en fait son intérêt "19#.
Ainsi malgré la diversité des traitements possibles, et une intervention de Bankart
largement diffusée, les auteurs s’accordent pour la butée coracoïdienne. Cette préférence est
due au fait que la butée vient résoudre les problèmes d’instabilité tissulaire mais aussi osseux,
ce qui n’est pas le cas du Bankart qui apporte qu’une réponse partielle au problème. Chez le
rugbyman cette question a également été posée "20#. On retrouve cette préférence pour la
technique de Latarjet dont les résultats fonctionnels sont meilleurs : récidive de luxation vraie
de 7% (contre 8,3% pour le Bankart selon Larrain et al.).
Quoi qu’il en soit le traitement chirurgical est de mise, même après un premier épisode
de luxation (surtout chez le sportif). Ceci implique une période d’immobilisation permettant
une parfaite consolidation des éléments osseux et tissulaires majorant la stabilité. La
rééducation devra alors s’adapter à ces délais afin d’éviter tous gestes nocifs qui pourraient
allonger la prise en charge post opératoire.
1.5. Quel protocole ?
Quel est le protocole le mieux adapté pour faire face aux exigences de qualités,
d’efficacité et de temps que requiert la prise en charge de l’épaule instable du sportif ? Cette
problématique est d’autant plus pertinente quand on sait que la reprise du sport à haut niveau
est le premier facteur de risque de récidive. Ceci met en avant l’importance d’un protocole par
étapes, plaçant la prévention secondaire au premier plan.
L’équipe de Montpellier, composée principalement de T. Marc, D. Rifkin, et J.
Tessier, travaille depuis une quinzaine d’années sur la rééducation du membre supérieur et
plus précisément de l’épaule. Les différents protocoles mis en place sont basés sur les
dernières connaissances biomécaniques, leur compréhension, ainsi que sur l’analyse des
dysfonctionnements qui concernent cette région. La prise en charge s’appuie sur une certaine
conception de la rééducation appelée méthode CGE (Concept Global de l’Épaule).
La méthode concerne une grande partie des affections de l’épaule : la prise en charge
de l’épaule instable tient une place prépondérante. Le programme de rééducation se fonde sur
les dernières avancées en matière de connaissances sur l’intégration des afférences
! J
proprioceptives tel que les phénomènes de Feedback (retro action) et de Feedforward
(rétroaction anticipatrice).
Dans leur protocole, les auteurs décrivent 4 phases "10# :
! Récupérer une cinématique normale afin de retrouver des amplitudes
physiologiques.
! Majoration de la force, de l’endurance et du contrôle neuro-musculaire de l’épaule.
! Recouvrement des qualités précédentes au traumatisme afin de faire face aux
situations à risques.
! La dernière phase concerne la reprise des activités sportives en toute sécurité et
sans appréhension.
L’épaule opérée du sportif doit bénéficier d’un programme de prévention secondaire à
défaut d’une prévention primaire des blessures. Ce programme consiste à intégrer les
mécanismes lésionnels intervenants dans les instabilités d’épaule pour ainsi élaborer un
protocole de réharmonisation articulaire, de renforcement musculaire, de rééducation
proprioceptive et d’intégration du geste sportif. Le protocole s’adapte aux délais chirurgicaux
ainsi qu’aux délais de reprise fixés par le club.
C’est donc au travers l’étude d’un cas clinique qu’il m’est apparu pertinent de traiter
cette question. En effet la prise en charge du sportif, en dehors de l’aspect théorique, doit être
vécue afin d’apprécier toute sa complexité. L’étude d’un cas clinique se divise en plusieurs
parties allant du « bilan initial » jusqu’au traitement en passant par une étape charnière,
indispensable dans notre pratique : le Bilan Diagnostique Kinésithérapique (BDK). Le BDK
est réalisé en s’appuyant sur la Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) qui va
permettre d’objectiver successivement les déficits de structures, de fonctions, les restrictions
d’activités et les limitations de participations : autant de points autorisant un suivi de la
progression du patient.
2. Bilan initial (J+75).
La prise en charge de Julien P. a débuté par un bilan à J+75 de l’intervention, le
13/07/2011. Ce bilan est réalisé sous trois angles : le relaté, l’observé et le mesuré.
! "E
« Un examen clinique précis et rigoureux doit être effectué de façon systématique et
séquentielle. Les résultats obtenus permettent alors de choisir les techniques de
rééducation. » (D. Rifkin ; T. Marc ; juin 2009).
2.1. Relaté.
Anamnèse
Julien P. a 18 ans, il est droitier. Cet étudiant en terminale pratique le rugby à haut
niveau au club de Narbonne, il évolue au poste d’ailier (n°14). Il doit donc concilier études et
entrainements intensifs qui sont particulièrement chronophages.
A la rentrée prochaine il intègre son nouveau club du Biarritz Olympique, ce qui
implique un déménagement et un nouvel emploi du temps.
Son accident survient en mars 2011 lors d’un entrainement.
Motifs d’hospitalisation
Le 17/03/2011, lors d’un entrainement, Julien se luxe l’épaule gauche, sur un raffut
offensif. On diagnostique alors une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
gauche associée à une atteinte du nerf axillaire et à une lésion de l’infra-épineux.
Le 29/04/2011 a donc lieu une intervention chirurgicale de type Latarjet afin de
stabiliser l’articulation à l’aide d’une butée coracoïdienne synthèse par deux vis. On y associe
une réinsertion de l’infra-épineux (ancre) et un comblement de l’encoche de Malaigne. Suite à
cette intervention Julien devra porter une contention bras coude au corps pendant 1 mois.
Hospitalisé au Cers Capbreton le 11/07/2011 pour une rééducation fonctionnelle de
l’épaule, ma prise en charge débute le 13/07/2011, c’est à dire à peu près trois mois après le
traumatisme, période correspondant à la phase 3 du protocole de rééducation (cf protocole
décrit précédemment).
Projets du patient
Julien souhaite reprendre sa scolarité et le sport au même niveau à la rentrée de
septembre dans son nouveau club du Biarritz Olympique.
2.2. Observé.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires (arthro-scanner, radiographies et IRM) permettent de
mettre en exergue les lésions anatomiques au niveau de l’épaule.
Il est diagnostiqué une luxation antéro-inferieure de l’articulation gléno-humérale
gauche. Celle ci est associée à une lésion osseuse, dite encoche de Malaigne, due à l’impacte
de la partie postérieure de la tête humérale sur le bord inférieure de la glène. Cette fracture-
tassement particulièrement fréquente est présente dans 96% des cas (HAS, janvier 2008).
Examens morphostatique et morphodynamique
Le patient arrive tous les jours en salle de rééducation sans aucune contention, le bras
coude au corps ayant été sevré déjà depuis deux mois.
On effectue un examen visuel du patient en position assise de
face puis de profil. À trois mois de l’opération l’attitude spontanée
du patient est identique des deux côtés (fig. 8). On notera de face,
une clavicule gauche légèrement plus verticale et un volume
deltoïdien moins important à gauche qu’à droite. Dans le plan
sagittal, on remarque une antépulsion des deux épaules qui
s’accentue lors du mouvement d’élévation active. De même on note une attitude en rotation
médiale de deux épaules.
A la palpation, on remarque des contractures au niveau du grand rond, de l’infra et
supra épineux. D’autre part aucun point douloureux n’est repéré par la palpation.
L’examen morphodynamique est réalisé debout de façon bilatérale. Lors du
mouvement d’abduction dans le plan de la scapula, on note une sonnette latérale précoce à
gauche, ainsi qu’une élévation du moignon de l’épaule.
Figure!8!:!Attitude!spontanée!en!position!assise.!
Figure!9!:!Face!antérieure!du!moignon!de!l’épaule!gauche.!
Examen cutané-trophique et vasculaire
L’acte chirurgical qui s’est effectué sous arthroscopie a laissé
des cicatrices au niveau du moignon de l’épaule. On en distingue
quatre à la face antérieure et une à la face postérieure (fig. 9). De bel
! ""
! "7
aspect, ces cicatrices ne sont pas adhérentes ni inflamées. Il n’y a pas d’œdème, cependant on
note une fonte musculaire visible au relief antérieur et postérieur du deltoïde. Il n’y a pas
d’amyotrophie à la hauteur des fosses infra- et supra-épineuse.
Une périmétrie effectuée grâce à un mètre ruban permet d’objectiver l’asymétrie
(tableau 1) "Annexe 3#.
Évaluation de l’autonomie
Les atteintes traumatiques du membre supérieur ont de grandes répercussions et
entrainent souvent une impotence fonctionnelle plus ou moins marquée.
Chez Julien la distance avec le traumatisme et les soins dont il a bénéficiés jusqu’alors
lui permettent d’avoir une parfaite autonomie au niveau des activités de la vie quotidienne.
Afin de quantifier et de s’informer sur l’évolution de l’autonomie du patient en dehors
de la toilette, de l’habillage et de l’alimentation, on donne à Julien un questionnaire de qualité
de vie en relation avec son épaule traumatique (questionnaire DASH). Le 22/07/2011 on
obtient alors un score de 11,6 "Annexe 1#, sachant que 0 correspond à « aucune incapacité » et
100 à « incapacité maximum ».
L’indice de Constant réalisé le 13/07/2011 est de 47/100 "Annexe 2#, score mettant en
évidence une impotence fonctionnelle conséquente, la norme pour un homme âgé entre 20 et
30 ans étant de 99/100.
2.3. Mesuré.
Après avoir pris en compte les différents éléments observables chez ce patient, nous
nous intéressons aux données mesurables, qui vont nous permettre d’avoir une idée de son
état par rapport à certaines normes mais aussi de suivre l’évolution de ces données au court du
temps.
Examen neurologique
L’examen neurologique se divise en deux phases : l’examen sensitif, puis l’examen
moteur qui se base sur le testing analytique de certains muscles, fait selon les cotations du
testing international de Daniels et Worthingham.
! "<
Lors de l’examen sensitif superficiel, on note une hypoesthésie au niveau du moignon
de l’épaule suite au test du « pique-touche ». Julien ajoute que certaines sensations sont
perçues à la pose de glace sur cette épaule.
On sait que le nerf axillaire a été touché lors du traumatisme, c’est pourquoi on réalise
un testing analytique des muscles innervés par ce nerf. On a :
- Deltoïde : 3+
- Subscapulaire : 4
- Petit rond : 4
On en déduit que cette atteinte nerveuse touche plus le muscle deltoïde.
Examen articulaire
L’examen articulaire est un bilan particulièrement important et qui trouve une place
privilégiée dans les traumatismes ostéo-articulaires. Ce bilan s’intéresse à la qualité de
mouvements des articulations ainsi qu’à la quantification de leurs degrés de liberté. Ici seuls
les articulations à rééduquer seront bilantées.
Le bilan débute par l’appréciation de la qualité de mouvement de l’articulation
acromio-claviculaire. Cette articulation charnière joue un rôle fonctionnel particulièrement
important dans la mobilité du membre supérieure. Ici l’articulation acromio-claviculaire
gauche est nettement moins mobile que le côté sain droit, mobilité que l’on peut coter ++ (la
mobilité normale étant +++).
Bien que le protocole ne requiert pas de bilan de la mobilité de l’articulation sterno-
costo-claviculaire, on ne note aucune limitation de mobilité à gauche comme à droite.
Les mesures sont réalisées passivement incluant d’abord les trois unités fonctionnelles
constituants l’épaule (unité acromio-claviculaire ; unité scapulo-humérale ; unité scapulo-
thoracique), puis de manière spécifique en n’incluant uniquement l’unité scapulo-humérale.
Les mesures sont reportées dans le tableau (tableau n°2) "Annexe 3#. Les limitations de
mobilités sont retrouvées principalement dans l’unité scapulo-thoracique lors des
mouvements de flexion et d’abduction.
On note un rachis cervical libre et indolore.
Les tests articulaires sont alors effectués du plus « doux » au plus « agressif » afin de
ne pas fausser les examens suivants. Ces tests sont réalisés afin de dépister un éventuel
décentrage antéro-supérieur de la gléno-humérale.
- Le Test de Neer : on effectue une flexion passive de l’articulation gléno-humérale, la
main du sujet en pronation, en bloquant la scapula. Le test est positif car Julien décrit
une douleur à 80° d’élévation antérieure.
- Le Hawkins : on induit une adduction horizontale de
l’épaule en flexion associée à une rotation interne. Le
test est ici positif puisque Julien décrit une douleur en
fin de course (fig. 10).
Figure!10!:!Test!de!Hawkins!
- Le C-Test : Test actif consistant à mettre la main sur
l’épaule opposée et d’effectuer une élévation active
du coude. Le test est positif chez Julien puisque le
mouvement est limité à 90° (fig. 11).
- Le Spin :
Le spin correspond à la dyscongruence rotatoire
décrite par Sohier en 1960 "21#. T. Marc parle de « pseudo
mouvement de rotation médiale » de la tête humérale "10#,
cette tête est donc en rétroversion au repos. Ceci entraine lors
du mouvement d’abduction un contact précoce de la tête
humérale avec l’acromion par défaut de rotation médiale.
Cliniquement ce dysfonctionnement est mis en évidence par
une perte d’amplitude lors du mouvement d’abduction dans le plan frontal strict. La norme de
l’angle thoraco-huméral alors formé est comprise entre 100° et 140°.
Figure!11!:!C"Test!
Figure!12!:!Perte!du!spin!en!abduction!stricte.!
! ";
Chez Julien on retrouve cette perte d’amplitude active en abduction stricte (nous avons
bien évidemment vérifié que ce déficit ne venait pas de la faiblesse musculaire du deltoïde
suite à l’atteinte du nerf axillaire). L’amplitude du mouvement est ici de 92° (fig. 12). On note
une mobilité active libre dans les mêmes limites qu’en passif.
Dans le cadre d’une rééducation suite à une luxation antero-interne de l’épaule, le
thérapeute doit rechercher une instabilité résiduelle grâce à différents tests (G. Walch):
- Appréhension à l'armé du bras (fig. 13): En partant de la
position à 90° d’abduction, coude fléchi, le bras est
progressivement emmené vers l’arrière. Au-delà d’un certain
seuil, le patient résiste par crainte de voir se reproduire
l’instabilité. ! Positif.
! ">
- Relocation Test ou test du recentrage (fig. 14) : Il s’agit de la
Examen musculaire
Des contractures sont perceptibles au niveau du biceps gauche, du trapèze supérieur,
du petit pectoral, ainsi qu’au niveau du grand rond.
t
ction palpable
plitude partielle sans pesanteur
oyenne
Figure!13!:!Test!d’appréhension.!!
recherche du même signe, mais sur un patient allongé. Au
moment de la survenue de l’appréhension, l’examinateur
imprime alors une translation antéro-postérieure sur la tête
humérale (ce qui recentre l’articulation gléno-humérale).
L’appréhension disparaît alors.
Figure!14!:!Relocation!Test.!
On note une légère amyotrophie au niveau des trois chefs du deltoïde gauche.
On retrouve une hypo-extensibilité des muscles petit pectoral, grand pectoral, et grand rond.
L’évaluation de la force musculaire est réalisée grâce à un test de la force musculaire utilisan
une cotation allant de 0 à 5 :
- 0 : force nulle
- 1 : légère contra
- 2 : mouvement réalisé dans une am
- 3 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude sans pesanteur
- 4 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude contre pesanteur
- 5 : mouvement réalisé dans toute l’amplitude contre une résistance m
On a donc les résultats suivants pour les muscles de l’épaule gauche:
! Dentelé antérieur : 5
! Supra-épineux : 3+
! Infra-épineux/Subscapulaire/Petit rond : 4
! Biceps : 4
! Triceps : 4+
! Deltoïde : 3+
La force musculaire est également évaluée grâce à un test dynamométrique
isométrique fait comparativement sur les différents groupes musculaires de l’épaule. Ces
mesures sont réalisées à l’aide d’un dynamomètre mécanique à ressort Sautier$, celui ci étant
fixé dans une cage de pouliethérapie. Le patient est debout dans la cage, et change
d’orientation suivant la fonction à tester. Les résultats sont regroupés dans le tableau
3 "Annexe 3#.
Enfin chaque muscle de la coiffe des rotateurs doit être testé séparément à l’aide d’une
manœuvre spécifique dans un but d’exclusion d’une éventuelle atteinte.
- Le sus-épineux : Manœuvre de Jobe : Le signe de JOBE se
recherche bras dans le plan de la scapula (30° vers l’avant) à
90° d’abduction, les pouces vers le bas, le patient devant
résister à une pression descendante du thérapeute. Il est
positif en cas de diminution de la force (fig. 15). Figure!15!:!Test!de!JOBE.!! Positif.
- Le sous-scapulaire : Belly press test : Le patient appuis sur
son ventre avec la paume de la main en décollant le coude du
corps. Le thérapeute applique une poussée postérieure au
niveau du coude, la position doit être maintenue. Si la
position lâche le test est alors positif (fig. 16). ! Négatif. Figure!16!:!Belly!Press!Test.!
! "B
ce musculaire est
r rapport au côté sain (fig. 17)
Positif.
- Infra épineux et petit rond : Signe de Patte :
L’examinateur se place derrière le patient, et demande à
celui-ci d’effectuer une rotation externe contrariée en partant
de la position RE2 (bras à 90° d’abduction). Le test est
positif si la position lâche ou si la forFigure!17!:!Signe!de!Patte.!
diminuée pa
!
! "F
2.4. Profil psychologique.
Julien est un jeune sportif de haut niveau, sa motivation et son implication au
programme de rééducation sont fortes. Malgré l’incidence du traumatisme sur sa pratique
sportive et sur l’aspect fonctionnel de son épaule, on ne note aucune répercussion
psychologique.
2.5. Projet du patient.
Le patient souhaite un retour à son niveau sportif antérieur et ainsi pouvoir assurer les
exigences physiques et mentales qui vont lui être imposées par son nouveau club.
3. Bilan Diagnostique Kinésithérapique. !
Julien. P, âgé de 19 ans, est pris en charge au 75ème jours post opératoire au Cers
Capbreton. Opéré le 29/04/2011 de l’épaule gauche pour une stabilisation par butée de type
Latarjet et une réinsertion de l’infra-épineux suite à une luxation antéro-inferieure survenue à
l’entrainement.
Le traumatisme, l’intervention ainsi que l’immobilisation durant 3 semaines entrainent
de nombreux déficits de structures. On note une atteinte incomplète du nerf axillaire, une
encoche de Malaigne et une réinsertion de l’infra-épineux suite à la luxation. Ces déficits de
structures ont des répercutions sur certaines fonctions. En effet à 3 mois de l’opération le
patient décrit une douleur à l’effort dans son épaule gauche cotée à 3/10 (EN). On note
également une diminution du galbe du moignon de l’épaule gauche associée à une légère
hypoesthésie.
De plus l’examen articulaire a mis en évidence des déficits d’amplitudes, notamment
en abduction et flexion, ces limitations concernant majoritairement le complexe scapulo-
thoracique. On note un décentrage articulaire antéro-supérieur conséquence du déficit de force
des muscles de la coiffe des rotateurs assurant un recentrage actif de la tête humérale sur la
glène (atteinte de l’infra-épineux et du subscapulaire).
Au niveau musculaire, un déséquilibre est mis en avant, en effet le ratio Force des
Rotateurs Médiaux / Force des Rotateurs Latéraux (RM/RL) est de 2,6 à gauche et de 2,1 à
droite, la norme étant comprise entre 1,1 et 1,6 "22#. On a donc une prédominance des RM
naturellement présente chez ce patient mais majorée à gauche. Est associé à ce déséquilibre
! "D
un manque de souplesse de la chaine musculaire antérieure avec une hypoextensibilité des
muscles grand pectoral, petit pectoral et subscapulaire. Ce déséquilibre musculaire en faveur
des RM et le manque de souplesse de la chaine musculaire antérieure sont dus à la pratique
sportive (entrainements et renforcements musculaire privilégiant une chaine musculaire au
détriment de son antagoniste) mais aussi à l’atteinte de l’infra épineux ayant un rôle de RL.
Ces deux facteurs entrainent une modification du morphotype en faveur d’une majoration de
la cyphose dorsale entrainant une protraction scapulaire (sagittalisation ou abdcuction de la
scapula) et une bascule antérieur de la scapula (tilt antérieur) responsables du déficit de
frontalisation de celle ci. Ces troubles posturaux sont mis en causes par de nombreux auteurs
(Dufour, Weiser, Ben Kilber) "23#"24# comme étant prédisposant aux phénomènes
d’instabilité d’épaule. De même les muscles de la chaine antérieure ont une direction qui
s’éloigne du corps de la scapula, ce qui génère une résultante des forces luxantes semblable
aux forces luxantes extrinsèques "10#.
Enfin l’étude du rythme scapulo-humérale met en exergue un défaut de cinématique
de la scapula lors des mouvements d’abduction et de flexion, appelé dyskinésie de la scapula
"11#, caractérisée par une sonnette latérale précoce en abduction et par un déficit de bascule
postérieure de la scapula lors de la flexion. Cette dyskinésie est une conséquence connue du
déséquilibre sagitallisateurs/frontalisateurs de la scapula, est une des causes principales de la
diminution de force des rotateurs externes "25#.
L’ensemble de ces déficits de fonctions créent un sentiment d’instabilité du à
l’altération des récepteurs proprioceptifs (traumatisme + intervention chirurgicale +
immobilisation) et une appréhension (retrouvé au test d’appréhension à l’armée du bras).
La restriction de participation principale pour Julien est l’impossibilité de pratiquer le
rugby. Cependant le contexte de prise en charge est favorable puisque le patient est jeune,
sportif et motivé.
Objectifs. Les objectifs du patient sont la reprise de l’entrainement puis de la compétition dans
son nouveau club.
Les objectifs masso-kinésithérapique sont :
! Détente progressive des muscles de l’épaule, notamment de la chaine musculaire
antérieure.
! Normaliser la cinématique afin de retrouver des amplitudes physiologiques et non
! "J
douloureuses.
! Amélioration de la force, de l’endurance et du contrôle neuro-musculaire de l’épaule.
! Récupération des qualités précédentes au traumatisme afin de faire face aux situations à
risques.
! Reconditionnement général (tronc, membres inférieurs, cardio-respiratoire, réintroduction
progressive de la course).
Le projet thérapeutique, les risques et les bénéfices du programme de soins sont présentés au
patient.
Principes.
! L’aspect douloureux de certaines manipulations doit être abordé avec le patient
préalablement, les techniques devant rester majoritairement infra-douloureuses.
! Réaliser le travail musculaire dans les limites des amplitudes articulaire.
! Le renforcement musculaire des muscles déficitaires doit être d’intensité modérée.
! Favoriser un travail fonctionnel, c’est à dire en relation avec la pratique sportive et le
poste occupé.
! Préconiser une prise en charge multidisciplinaire (ergothérapie, préparation physique,
séances d’aquagym en groupe).
Moyens.
! Physiothérapie :
o Electrothérapie : 1/jour
o Cryothérapie : 3-4/jour
! Renforcement musculaire contre résistance manuelle et auto-rééducation avec
pouliethérapie ou résistance élastique.
! Utilisation des diagonales de PNF (Proprioception Neuromusculaire Facilitation)
! Reprogrammation sensori-motrice en chaine ouverte et chaine fermée.
! Kinébalnéothérapie.
! Prise en charge pluri-disciplinaire :
o Séances d’ergothérapie (2/semaine).
o Séances d’appuis extérieurs1 avec éducateurs physiques (2/semaine).
o Séance
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
s d’aquagym en groupe (1/semaine).
!!!! !"!Les séances d’appuis extérieurs correspondent aux premiers retours sur un terrain pour le sportif.
! 7E
! 7"
4. Traitement.
4.1. Emploi du temps thérapeutique du patient.
La prise en charge kinésithérapique de Julien a lieu deux fois par jour pendant ½ heure
à sec. Y est associée une rééducation en piscine deux fois par semaine durant 1 heure. Le reste
de la journée Julien suit un programme de renforcement avec l’aide des APA tous les jours
pendant 1 heure. En complément de la kinésithérapie Julien suit des séances d’ergothérapie
tous les jours durant 1 heure. La reprise du sport se fait progressivement avec des séances
d’appuis extérieurs 1 heure trois fois par semaine.
4.2. Assouplissement de l’épaule.
Contrairement aux idées reçues et en dehors des hyperlaxités articulaires
constitutionnelles, plus une épaule est libre, plus elle est stable. Le bilan initial nous a permis
de mettre en évidence une surprogrammation des chaines musculaires antérieure au détriment
de leurs antagonistes. Ceci entraine une modification du morphotype en faveur d’un
enroulement des épaules et d’une sagitallisation des scapulas. L’assouplissement de l’épaule
passe donc par une détente musculaire antérieure et plus précisément des muscles grand
pectoral, et petit pectoral.
L’assouplissement débute par une mobilisation passive de l’articulation scapulo-
thoracique en décubitus latéral. Cette technique à pour but de mobiliser la scapula sur le grill
thoracique dans tous les secteurs afin de permettre un meilleur relâchement des muscles s’y
insérant.
Le petit pectoral est un muscle profond qui se palpe transversalement au travers du
grand pectoral. Son étirement est réalisé en 4 temps, le patient étant allongé sur la table en
décubitus dorsale, bras en dehors de la table. Le premier temps correspond à la mise en
tension en course externe du muscle. On place sa main podale sous la scapula afin de majorer
la bascule postérieure, la main craniale étant située au niveau de la fosse supra-épineuse. On
demande alors au patient d’amener le moignon de l’épaule vers l’avant (antépulsion), la
contraction isométrique est maintenue 6 secondes, s’en suit un étirement de 6 secondes
accompagné d’une expiration. Cette manœuvre est réalisée 2-3 fois afin que le patient intègre
parfaitement le mouvement.
Le grand pectoral est un muscle avec une insertion thoracique large. Le patient est
donc en décubitus dorsal, le segment huméral mis en position d’abduction maximale. La main
podale est placée au niveau de l’insertion thoracique, paume ouverte ; la main craniale tient le
segment huméral dans sa position d’abduction. On demande au patient de ramener le bras
vers la poitrine, la contraction isométrique est maintenue 6 secondes, s’en suit un étirement de
6 secondes sur le temps expiratoire.
Ces techniques de levée de tension et d’étirements sont réalisées jusqu’à la fin du
traitement.
4.3. Gain d’amplitude articulaire.
Le bilan réalisé en début de prise en charge a mit en évidence un décentrage articulaire
associé à une perte du spin lors du mouvement d’abduction. Ce sont les signes d’une
hypotonie de la coiffe mais aussi d’un non déplacement des centres instantanés de rotations
lors des mouvements d’abduction et de flexion d’épaule (ces centres doivent se déplacer afin
de permettre un glissement associé au roulement). Ces dysfonctionnements entrainent une
perte d’amplitude articulaire. Le gain d’amplitude articulaire correspond donc à une
réharmonisation glénohumérale associée à des mobilisations spécifiques de la scapula.
La correction du décentrage antéro-supérieur équivaut à une mobilisation spécifique
de l’articulation scapulo-humérale en glissement postéro-inférieur. Le patient est assis, la
prise mobilisatrice se fait en berceau au niveau de l’avant bras, la contre prise est située au
niveau du moignon de l’épaule, sous l’acromion. Pendant que la main correctrice effectue la
poussée vers en bas, en dehors et en arrière, la main mobilisatrice réalise des circumductions
d’une vingtaine de degrés en gardant 70° de rotation latérale. Au fur et à mesure que la tête
humérale se postériorise, le bras est porté progressivement en adduction, puis on revient en
e technique est réalisée durant 5 minutes. position de départ. Cett
La perte du spin (glissement rotatoire) lors du mouvement
d’abduction est également une des causes du déficit d’amplitude de
l’épaule gauche. On réalise alors une technique de correction issue du
Concept Globale de l’Épaule "26# (fig. 18). Le kinésithérapeute est
assis à côté du patient, la main controlatérale est placée sur le moignon
de l’épaule, l’éminence thénar se place sur la partie postérieure de la
! 77
Figure!18!:!Correction!du!spin!en!rotation!médiale!
n!de!n).!
(récupératiol’abductio
tête humérale tandis que les doigts prennent appui sur le bord antérieur de la clavicule. La
main homolatérale tient l’avant-bras, le pouce placé quatre travers de doigts sous
l’épicondyle, le coude à environ 30° de flexion. Elle réalise des rotations médiales et latérales
alternées, de façon rythmique, la main correctrice exerce une légère poussée antérieure sur la
tête humérale en utilisant un contre-appui claviculaire. Cette technique est réalisée durant 2
minutes.
On associe à ces techniques spécifiques une mobilisation globale de la scapula sur le
grill costale grâce à des mouvements de circumductions. La mobilisation est réalisée en
décubitus latéral, le kinésithérapeute placé face au patient.
À la fin de chaque séance, on réitère les tests initiaux afin de mettre en évidence
l’efficacité de nos techniques.
!4.4. Renforcement musculaire adapté.
La modification du morphotype, quelques soit l’espèce, se fait sur de très longue
périodes (millions d’années). Cependant l’environnement peut influencer ce morphotype sur
l’échelle d’une vie. C’est exactement ce qu’il se passe pour le sportif de haut niveau qui très
tôt est soumis à des entrainements intensifs et à un renforcement musculaire adapté à son
sport.
! 7<
Pour le rugbyman, la surprogrammation des rotateurs internes d’épaule et plus
globalement de la chaine antérieure, fait partie de ces modifications anatomiques à court
terme. Le rôle du rééducateur est de corriger ce déséquilibre afin de pallier aux incidences
pathologiques (instabilité) de ces modifications. La correction passe par un renforcement
musculaire adapté, ici des rotateurs externes. Cependant cette stratégie de renforcement va à
l’encontre de la littérature "27# qui, sur les bases de données isocinétique, préconise un
renforcement des rotateurs internes. Ce différent
s’explique de deux façons : Premièrement l'instabilité
d'épaule chez le sportif se retrouve plus largement
dans les sports d'armée du bras (la population étudiée
dans la littérature), ce qui n'est pas le cas chez le
rugbyman dont l'instabilité s'explique principalement
par un défaut de frontalisation (adduction, sonnette
médiale) de la scapula lors de l'impact, et donc une perte de l’alignement segmentaire.
Figure!19!:!Muscles!frontalisateurs!de!la!scapula!(gris).!Dufour.!
Deuxièmement l'isocinétisme ne prend en compte que les rotateurs externes gléno-huméraux
(position du sujet sur le fauteuil), ce qui va à l'encontre de la réalité physiologique.
La rotation externe ne se limite pas à l’articulation gléno-humérale mais prend en
compte tout le complexe de l’épaule. Kapandji "28# assimile la rotation externe à l’association
de la rotation externe gléno-humérale et de la frontalisaton, adduction de la scapula (fig. 19).
C’est pourquoi ce sont les rotateurs externes (gléno-huméraux) associés aux muscles
frontalisateurs de la scapula (rhomboides, trapèze moyen) qu’il faut renforcer dans le cas
d’instabilité active d’épaule chez le rugbyman. En plus de la correction du déséquilibre
musculaire, ce renforcement va permettre de maintenir l’alignement segmentaire de l’épaule à
l’impact, et donc d’assurer une meilleure stabilité.
Le renforcement de ces muscles frontalisateurs et adducteurs de la scapula est réalisé
sur table, le patient en décubitus ventral. Les deux avant bras en dehors de la table, on
demande au patient de venir « serrer les omoplates » et de tenir la position 6 secondes puis de
relâcher en freinant le retour afin de réaliser un travail musculaire concentrique, statique et
excentrique (fig. 20).
Figure!20!:!Renforcement!des!frontalisateurs!et!adducteurs!des!scapulas!:!position!de!départ,!position!d’arrivée.!
! 7;
Le renforcement de la chaine antérieur apparaît donc inadaptée puisque la p
Le travail sur table est l’occasion de réaliser les diagonales de PNF (Proprioception
lupart des
exercices viennent majorer la sagitalisation de la scapula. Il faut donc limiter la pratique
exclusive ou prédominante du développer-coucher particulièrement répandue.
Neuromusculaire Facilitation). L’atteinte du nerf axillaire lors du traumatisme a engendré une
faiblesse importante du deltoïde (testing à 3+). La diagonale d’élévation externe permet un
renforcement, par irradiation, du deltoïde grâce aux muscles « forts » tel que le triceps
brachial.
En dehors du travail réalisé sur table, Julien suit un programme de renforcement
global des deux membres supérieurs et du tronc encadré par les professeurs d’APA (séances
de gymnastique collectives : abdominaux, spinaux, stretching).
4.5. Majoration du contrôle neuro-musculaire de l’épaule.
La majoration du contrôle proprioceptif dans le cadre de la réadaptation d’un joueur
présentant une instabilité traumatique d’épaule apparaît
comme primordiale. La luxation, l’intervention
chirurgicale et l’immobilisation sont autant de facteurs
qui ont eu une action délétère sur le contrôle neuro-
musculaire de l’épaule de Julien. On note une atteinte
mécanique (atteinte des différentes structures
périarticulaires) mais aussi une atteinte de la coordination
(dyskinésie de la scapula). La rééducation en salle tient comme pilier le feedback
proprioceptif, c’est à dire l’analyse des données perçues par les mécanorécepteurs, afin de
majorer la corticalisation de la position mais aussi du mouvement.
Le premier objectif est l’apprentissage de la Position de Stabilité Articulaire Maximale
(PSAM) "29#. La PSAM est obtenue lorsque l’humérus est dans le prolongement de l’épine de
la scapula, la congruence articulaire est alors maximale. L’intégration de la PSAM est
également réalisée dans les différents secteurs de l’espace de capture (fig. 21).
Le second objectif est le renforcement
isométrique en poutre composite des muscles du
complexe de l’épaule assurant le maintient de la PSAM.
Ce renforcement est réalisé en frontalisant
progressivement la scapula afin d’accroitre la tonicité des
muscles rhomboïdes et trapèze moyen (fig. 22).
Le troisième et dernier objectif est d’accroitre le
contrôle neuro-musculaire par l’intermédiaire de
déstabilisations rythmiques répétées, yeux ouverts puis
yeux fermés, et en faisant varier les supports. Sachant
que la fatigue musculaire biaise les afférences
proprioceptives, la durée des sollicitations augmente en
Figure!21!:!Apprentissage!de!la!PSAM.!!
Figure!22!:!!PSAM!+!frontalisation,!adduction!et!sonnette!médiale!de!la!scapula.!
Figure!23!:!Déstabilisations!en!PSAM.!
! 7>
fin de séance afin de majorer la difficulté d’adaptation (fig. 23).
4.6. Intégration du geste sportif et reconditionnement général.
Le patient doit être préparé aux situations spécifiques au rugby et à son poste. Ceci
passe par une sensibilisation aux différents facteurs de risques entrainant la récidive et aux
moyens de les limiter.
La reprise d’appuis constitue le premier retour sur le terrain pour Julien depuis le
traumatisme. Les séances se font en groupe sur l’espace d’entrainement extérieur.
Accompagné d’un ergothérapeute et d’un kinésithérapeute, les patients sont repartis en
groupes en fonction de leur pratique sportive et de leurs atteintes.
L’intégration du geste sportif est adaptée au membre atteint et à la latéralité du joueur.
En effet un joueur droitier effectuera le port de balle à droite et utilisera le membre supérieur
gauche comme « raffut », c’est à dire à fonction de protection. Chez Julien on répètera les
situations de raffuts sans impact en insistant sur le placement de la scapula lors du
mouvement. Ces répétitions ont également pour but d’éliminer l’appréhension qui est un
facteur majeur de récidive.
Toujours à l’extérieure, la course est un reconditionnement idéal. Réalisée de façon
fractionnée (course rapide puis course lente), elle permet un renforcement cardio-respiratoire
indispensable avant la reprise de la compétition. En effet le travail d’endurance (aérobie) doit
être réalisé afin d’entraver l’apparition des effets
néfastes de la fatigue sur le contrôle proprioceptif, et
ainsi développer des compensations. On leste les
deux membres supérieurs lors de ces exercices dans
le but de renforcer les muscles stabilisateurs (la coiffe
des rotateurs) dans leur composante dynamique (fig.
24). Figure!24!:!Course!avec!les!deux!MS!lestés.!!
Le C-Test, vu lors du bilan initial, est appris au patient en tant qu’autoévaluation afin
qu’il puisse mettre en évidence rapidement un dysfonctionnement.
! 7B
! 7F
5. Bilan final (J+91).
5.1. Observé. !Examen morphostatique : À trois mois de l’opération, l’attitude spontanée du patient est
symétrique. On note également une nette diminution de l’amyotrophie du volume deltoïdien
de l’épaule gauche.
Evaluation de la fonctionnalité : Cette évaluation se fait grâce au score de Constant qui est de
82/100. Le bilan final est aussi l’occasion de donner à Julien un questionnaire de qualité de
vie : le Questionnaire Dash pour le membre supérieur. Toutes les questions ont obtenues une
réponse, le questionnaire est donc utilisable. Le 22/07/2011 Julien avait obtenu 11,6. J’ai
renvoyé ce questionnaire à Julien le 23/10/2011, soit 6 mois après l’intervention, le score
obtenu fut de 4,2 "Annexe 1#.
5.2. Mesuré. !Examen neurologique : On note une faiblesse persistante des muscles innervés par le nerf
axillaire : Deltoide=4, Subscapulaire=4, Petit rond=4.
Examen articulaire : Mesure des amplitudes articulaire reportées dans le tableau 4 "Annexe 3#
Examen musculaire : Tous les muscles du complexe de l’épaule sont cotés à 5 sauf les
muscles innervés par le nerf axillaire et le muscle infra-épineux.
On réalise un test dynamométrique afin d’évaluer la force isométriques des principaux
muscles de l’épaule. Les résultats sont reportés dans le tableau 5 "Annexe 3#.
On remarque une amélioration de la force musculaire, notamment du côté gauche.
Notre objectif musculaire principal est quasiment acquis puisque la force des rotateurs
externes a augmenté de 20 Newton et le ratio Force des Rotateurs Médiaux / Force des
Rotateurs Latéraux (RM/RL) est de 1,9 à gauche et de 2,1 à droite. Ces ratios sont toujours
au dessus de la norme mais sont équilibrés et ont nettement diminués.
Quant à l’aspect fonctionnel et sportif de l’épaule, le score de Constant réalisé le
29/07/2011 est de 70/100 (47/100 le 13/07/2011). Ce score est inférieur à la norme pour un
sportif de l’âge de Julien mais reste encourageant pour la reprise du sport en septembre.
! 7D
6. Discussion. !
La prise en charge du sportif de haut niveau fait face à une double problématique : le
kinésithérapeute doit allier contraintes médicales et contraintes sportives. Les contraintes
médicales sont celles données par les délais chirurgicaux, la rééducation est modulée par les
phases de cicatrisations des structures lésées. Cependant le respect des différentes phases est
mis à mal par les contraintes sportives. Ces contraintes sont imposées par le club (contrat,
calendrier de saison) et par le sportif lui même qui est pressé de reprendre le sport. Même si la
rééducation est souvent « un alibi pour lâcher prise » vis à vis des entrainements intensifs
"30#, la blessure est vécue comme un traumatisme, quand le corps est atteint c’est l’outil de
travail du sportif qui est altéré.
Le rugby est un sport particulièrement pourvoyeur de traumatismes, pouvant aller du
modéré à sévère. Ces traumatismes à répétition entrainent de longs arrêts de jeux, véritable
hantise chez le sportif de haut niveau. En plus du coût personnel, les arrêts ont également un
coût financier (club, assureur, sécurité sociale) qui peut majorer leur appréhension. C’est
pourquoi la prévention des blessures est primordiale.
Dans le cas clinique étudié, le traumatisme a déjà eu lieu, l’objectif principal de prise
en charge est le recouvrement de toutes les capacités fonctionnelles antérieure, mais aussi
d’éviter la récidive : prévention secondaire. La prévention secondaire va permettre au joueur
de retrouver les aptitudes nécessaires à l’évolution de son poste, mais aussi de faire face avec
plus d’efficacité aux situations à risques (plaquages, raffuts, mauls). Lors de la prise en charge
de Julien cet aspect n’a été abordé que partiellement lors des sorties sur le terrain
d’entrainement extérieur, il devra donc être développé avec son staff médical (médecin,
kinésithérapeute, préparateurs physiques) dans son nouveau club.
Le kinésithérapeute tient une place essentielle dans la réadaptation du sportif comme
nous l’avons vu dans ce travail, cependant il a également un rôle à jouer en amont, c’est à dire
au niveau de la prévention primaire des blessures. C’est le constat qu’a réalisé Kenneth L
Quarrie en Nouvelle-Zélande "31#. À la suite d’une série d’accidents graves, l’assureur
national (ACC), demanda à Quarrie de développer en 2001 un programme de prévention des
blessures : le RugbySmart. Le RugbySmart consiste en la mise en place d’outils d’évaluations
des accidents, de leur analyse et d’outils de prévention. Les objectifs étant de diminuer le
nombre de blessures en préconisant une meilleure pratique, d’augmenter à la fois les
connaissances techniques et la popularité du rugby. L’approche préconisée afin d’évaluer et
"#!5KLMNMO!PQ!ROSTPUVQW!
MNXMYQNXQZ![O\]M^KZ!XSN_K`aQNXQ_!MNYM]MYaQPPQ_!Q^!
_SXM\PQ_#
d’implanter la prévention est celle de van
Mechelen plus connue sous le nom de
« séquences de prévention sportive de van
Mechelen ». C’est sur cette approche que le
! 7J
RugbySmart a été conçu (fig. 25).
! (6K^\RQ! <! `aM! XSOOQ_RSNY! b!P6MN^OSYaX^MSN!YQ_!VQ_aOQ_!YQ!ROK]QN^MSN!se
divise en 3 items :
! =^MOQVQN^_! Q^! KXc\aLLQVQN^_!W! PQ!ROS[O\VVQ! ROKXSNM_Q! YQ! ^QPPQ_!_K\NXQ_!\]\N^!P\!RO\^M`aQ!Ya!_RSO^!\LMN!YQ! L\]SOM_QO! P\! OKXaRKO\^MSN!Rcd_M`aQ!Q^!VQN^\PQ! YQ_! eSaQaO_! YaO\N^! P\! _\M_SN#! 8Q_! _K\NXQ_! R\__QN^! R\O! YQ! QfQOXMXQ_!\KOSTMQ_Z!Ya!_^OQ^XcMN[Z!Q^!YQ_!K^MOQVQN^_!QN!RS_M^MSN!_RKXMLM`aQ#!
! Le conditionnement physique : correspond à l’introduction progressive des activités
d’impacts en quatre phases : hors saison, avant saison, en saison, et en transition. Ceci
permet de déterminer si le sportif est apte à jouer tout au long de l’année.
! La gestion des techniques : correspond à la correction des techniques notamment lors
des phases de contacts (plaquer, être plaqué, « raffuter »). Les techniques de correction
sont diffusées sur support vidéo sur internet et sur DVD, à l’intention des entraineurs
et des physiothérapeutes (http://www.coachingtoolbox.co.nz/rugbysmart/tackling/).
Sur 5 ans les blessures graves ont diminuées de 82%, les blessures modérées de 25%.
Appliqué à l’épaule ce programme a permis une diminution de 6,6% des blessures "32#. Grace
aux physiothérapeutes (kinésithérapeutes) et aux entraineurs le RugbySmart a prouvé son
efficacité tant sur le plan médical que financier et mériterait de connaître un équivalant au
sein de la FFR (Fédération Française de Rugby).
La prévention primaire n’est pas le seul point faible de la prise en charge du sportif.
On note également des lacunes concernant les critères de retour au jeu. Généralement la
reprise du sport est autorisée par le chirurgien entre 4 et 6 mois en fonction du degré de
récupération "33#. Seulement à un haut niveau de pratique, le retour au jeu et à la compétition
nécessiterait des critères plus précis permettant à l’équipe médicale de justifier une telle
décision. Les seuls critères généralement utilisés sont : le score de Constant et le test
d’appréhension. Or ces tests ont une très faible spécificité sportive. Le premier ne renfermant
7#!1YQN^MLMQO!PQ_!L\X^QaO_!YQ!OM_`aQ_W!
VKX\NM_VQ_Z!K^MSPS[MQ_!YQ_!^O\aV\^M_VQ_#
;#!7]\PaQO!PgKLLMX\XM^K!YQ_!VQ_aOQ_!Q^!PQ_!\Y\R^QO#!
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Figure!25!:!Séquences!de!prévention!sportive!de!van!Mechelen.!
! <E
aucun item sur la pratique du sport et le second étant soumis à la subjectivité du clinicien. De
plus le sport à haut niveau est synonyme d’une forte exposition médiatique et d’enjeux
financiers importants, c’est pourquoi un retour au jeu précoce est très souvent préconisé afin
ne pas influer sur l’image et les performances du club. La nécessité de posséder des critères
objectifs de retour au jeu est dictée par la réalité du terrain : 1/3 des blessures sportives sont
des récidives "34#. C’est pourquoi il est primordial pour l’équipe médicale de disposer
d’outils d’évaluation des capacités fonctionnels de l’épaule traumatique, pouvant justifier un
retour au jeu, afin de concilier les impératifs médico-chirurgicaux et professionnels de
l’athlète.
Conc nlusio . GQaNQ! Oa[TdV\N! YQ! c\a^! NM]Q\aZ! SRKOK! YQ! P6KR\aPQ! [\aXcQ! RSaO! aNQ! Ta^KQ!
XSO\XShYMQNNQ! _aM^Q! b! aNQ! Paf\^MSN! \N^KOMQaO! b! P6QN^O\MNQVQN^Z! GaPMQN! \! _aM]M! aN!ROS[O\VVQ!YQ!OKKYaX\^MSNiOK\Y\R^\^MSN!\a!8'$)!8\RTOQ^SN!QN!eaMPPQ^!7E""#!-\P[OK!P\!ROK_QNXQ! Y6aN! ROS^SXSPQ! TMQN! YKLMNMZ! PQ_! ROS[O\VVQ_! SN^! Ya! _6\Y\R^QO! \a! _RSO^! Q^! \a!_RSO^ML#!(Q!TMP\N!MNM^M\P!^MQN^!MXM!aNQ!RP\XQ!ROKRSNYKO\N^Q!X\O!MP!\fQ!P\!OKKYaX\^MSN!]M\!aNQ!ROSTPKV\^M`aQ!Q^!YQ_!STeQX^ML_!\af`aQP_! P6K`aMRQ!VKYMX\PQ!^QN^Q!YQ!OKRSNYOQ#!9KOM^\TPQ!\X^QaO! _ \O[QZ!P6\^cPU^Q!YS MYQ! \!ROM_Q!QN!Xc M^!\YcKOQO!R\OL\ ^QVQN^!\a!ROSeQ^!^cKO\RQa^M`aQ#!
(\! OKKYaX\^MSN! Ya! _RSO^ML! YQ! c\a^! NM]Q\a! NQ! YSM^! R\_! j^OQ! KXSaO^KQ! _Sa_! P\!ROQ__MSN! YQ_! X\PQNYOMQO_#! 4N! OQ^SaO! \a! eQa! ROKXSXQ! QfRS_Q! PQ! _RSO^ML! b! aN! OM_`aQ! YQ!OKXMYM]Q!MVRSO^\N^Z!X6Q_^!RSaO`aSM!PQ!OQ_RQX^!YQ_!YKP\M_!Q_^!Q__QN^MQP#!%MN_M!P\!OQROM_Q!Ya!_RSO^! QN! ^Sa^Q! _KXaOM^K! NKXQ__M^Q! P6a^MPM_\^MSN! Y6Sa^MP_! Y6K]\Pa\^MSN_! RQOLSOV\N^_! b!YM_RS_M^MSN!YQ_!^cKO\RQa^Q_#!
5aO\N^! P\!VM_Q! b! RMQY! PQ! eSaQaO! YSM^! _Q! ROKR\OQO! \af! _M^a\^MSN_! _RKXMLM`aQ_! \a!Oa[Td! Q^! b! _SN! RS_^Q#! 1P! L\a^! K[\PQVQN^! KYa`aQO! PQ! _RSO^ML! b! PMVM^QO! P\! RO\^M`aQ!ROKYSVMN\N^Q! Y6QfQOXMXQ_! Va_XaP\MOQ_! QN! L\]QaO! YQ_! Xc\MNQ_! \N^KOMQaO_! L\]SOM_\N^! P\!ROS^O\X^MSN! H_\[M^^\PM_\^MSNI! Q^! P6MNXM^QO! b! OQNLSOXQO! PQ_! Va_XPQ_! LOSN^\PM_\^QaO_! YQ! P\!_X\RaP\#!!
'N! Oa[Td! P\! PMTQO^K! Ya! VQVTOQ! _aRKOMQaO! Q_^! aN! MVRKO\^ML! X\O! QPPQ! RQOVQ^!P6\M_\NXQ!Ya![Q_^QZ!P\!_dNXcOSNM_\^MSN!Q^!P\!_^\TMPM^K#!8Q_!VQ_aOQ_!YSM]QN^!j^OQ!\RRPM`aKQ_!QN! \VSN^! Q^! RSaO! ^Sa_! PQ_! eSaQaO_#! (\! ROK]QN^MSN! ROMV\MOQ! R\O! P6MYQN^MLMX\^MSN! YQ_!eSaQaO_!b! OM_`aQ_Z! ! le conditionnement physique et la gestion des techniques, doit être une
des priorités pour le kinésithérapeute du sport. !
!
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Annexe 1 : Questionnaire Dash – Membre supérieur 22 juillet 2011 23 octobre 2011
!
! 22.07.11 : Score= 11,6
! 23.10.11 : Score= 4,2
!
Annexe 2 : Score de Constant
!
!
Annexe 3 : Tableaux Tableau 1 : Mesures périmetriques comparatives au niveau des deux épaules le 17/07/2011.
GAUCHE DROITE
À 5 cm de l’acromion 35 cm 36 cm
À 10 cm de l’acromion 30 cm 34,5 cm
Tableau 2 : Mesures des amplitudes articulaires passives des complexes acromio-scapulo-
huméraux gauche et droit le 17/07/2011.
Epaule Gauche Epaule Droite
Élévation antérieure GH : 80°
Globale : 110°
GH : 90°
Globale : 180°
Extension 60° 75°
ABD GH : 80°
Globale : 95°
GH : 90°
Globale : 180°
ADD RAS RAS
RM 1 Différence de 11 cm mains dans le dos
RL 1 52° 80°
Tableau 3 : Test dynamométrique de l’épaule gauche le 17/07/2011.
Droite Gauche Déficit
Abduction 70 N 25 N 64%
Flexion 100 N 25 N 75%
Flexion coude 150 N 150 N 0
Extension coude 180 N 175 N 3%
Rotation externe (1) 75 N 50 N 33%
Rotation interne (1) 155 N 131 N 15%
!
Tableau 4 : Mesures des amplitudes articulaires passives des complexes acromio-scapulo-
huméraux gauche et droit le 29/07/2011.
Epaule Gauche Epaule Droite
Élévation antérieure GH : 80°
Globale : 150°
GH : 90°
Globale : 180°
Extension 75° 75°
ABD GH : 90°
Globale : 110°
GH : 90°
Globale : 180°
ADD RAS RAS
RM 1 Différence de 11 cm mains dans le dos
RL 1 60° 80°
Tableau 5 : Test dynamométrique de l’épaule gauche le 29/07/2011.
Droite Gauche Déficit
Abduction 88 N 40 N 54,5%
Flexion 100 N 45 N 55%
Flexion coude 160 N 160 N 0%
Extension coude 180 N 175 N 3%
Rotation externe (1) 80 N 70 N 12,5%
Rotation interne (1) 155 N 145 N 6,5%
!