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Didier FONTES (Institut Main, Epaule et Sport, Paris)

INSTABILITÉ ANTÉRIEURE DE L’EPAULE

- Rappels Anatomiques, Clinique,

Traitement adapté au sportif-

Quelques questions •  Lésions anatomiques ?

•  Confirmation diagnostique et degré de gravité / explorations radiologiques ?

•  Cas particulier du Sportif:

–  Sollicitations sportives causales ou contributives ?

–  Traitement compatible avec la poursuite du sport ?

–  Délais prévisibles et conditions de reprise ?

=> Double challenge pour le sportif et son Chirurgien !

STABILITE GLENO-HUMERALE

Nécessité d’une parfaite synchronisation pour permettre un geste sportif performant sans douleur ni insécurité

Lésions parfois graves mais tolérées dans certains sports ≠ lésions minimes sources de dérangements internes incompatibles

avec la pratique d’autres sports

•  ÉLÉMENTS OSSEUX

•  ÉLÉMENTS CAPSULO-LIGAMENTAIRES

•  ÉLÉMENTS NEURO-MUSCULAIRES

LESIONS OSSEUSES • GLENE: rebord antéro-inférieur

Éculement Fracture

• Encoche humérale –  Taux variable

30%→100% –  Influence taille sur la

stabilité ?

LESIONS OSSEUSES

D/R <15% => récidive: 2,3% (Conso. C; Hardy.PH. Chir Main 2006)

Parfois “remplacée” par une fracture du tubercule majeur

LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES

•  LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR: –  ä concavité de la cavité glénoïde + effet cale –  Amarrage du LGHI –  Piston visco-élastique (-32 mmHg)

R1

R2

R2 < R1

LÉSIONS LABRO-LIGAMENTAIRES

•  LABRUM ANTERIEUR ET INFERIEUR: –  ä concavité de la cavité glénoïde –  Amarrage du LGHI –  Piston visco-élastique (-32 mmHg)

Effet “ventouse”


• LGHI +++: – ] Stabilité antérieure –  Secteur ABD > 90°

•  LGHS: –  ] Stabilité inférieure

•  LGHM: –  ] Stabilité antérieure –  Secteur 60°-90° ABD

LESIONS CAPSULO-LABRALES

:

– Bankart

– Broca-Hartman

Désinsertion du labrum antéro-inférieur +/- propagée

LESIONS CAPSULO-LABRALES

•  LESION DE L’INSERTION HUMERALE DU LGHI (HAGL lesion : Humeral Avulsion of Gleno-Humeral Ligaments) À rechercher en l’absence de lésion de Bankart

: – Coiffe des rotateurs

(Sub-scapularis +++) • ] Mise en tension capsulaire

– Deltoïde

– Muscles péri-scapulaires


Résultante coaptatrice >> Résultante anti-luxation

LESIONS MUSCULAIRES •  Rupture du sub-scapularis:

–  Rares

–  ä récidives si lésion capsulaire associée

•  Ruptures du supra +/- infra-spinatus: –  Transfixiantes: 70 % après 60 ans

–  Lésions partielles (PASTA) : 23 % (SFA)

•  Lésions du Long Biceps:

SLAP II (23%) / sports de lancer

INSTABILITE GLENO-HUMERALE

: –  Un défaut du verrou passif de

stabilisation • Hamac capsulo-ligamentaire

inférieur

• Concavité glénoïdo-labrale antérieure (effet « cale »)

–  Une atteinte du système de rappel dynamique

• Coiffe des rotateurs

• Muscles scapulaires

2 CONTEXTES cliniques classiques •  INSTABILITE AIGUË: 1er EPISODE de Luxation

•  INSTABILITE CHRONIQUE

- Luxations récidivantes

- Subluxations

- Epaule douloureuse et instable

- Choc direct (chute)

- Mécanisme indirect (armer contré)

• Bilan radiographique

CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION

•  Systématique !!! •  Face + Lamy ou Garth •  Affirme la luxation •  Recherche une

fracture associée (glène +/- humérus)

• Bilan radiographique post-critique

CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif

•  Au décours de l’épisode d’instabilité

•  Rx Face 3 rot + Profil de glène

•  IRM sans nécessité d’injection


• Quelle immobilisation ?

= Coude au corps 3 semaines MAIS:

• Cicatrisation capsulo-ligamentaire : 6 semaines

•  L’ADD-RI maintient le décollement antérieur

⇒ Immobilisation en RE (Itoi) ?

Problème de l’observance notamment chez un jeune sportif


L’absence de rééducation ä le risque de récidive

• Rééducation: – Articulaire – Proprioceptive et

Isocinétique – Renforcement des

rotateurs internes – Pas de reprise trop

précoce du sport

Population Traitement ortho

Tx récidive

Stabilisation arthro

Tx récidive

Recul Complications

Wheeler Arthroscopy 1989

Cadets de l’armé

américaine

N=38 92 %

(35/38)

N=9 22 % (2/9)

14 mois ?

Arciero Am J Sports med

1989

Athlètes µ = 20 ans

N=15 80 %

(12/15)

N=21 14 %

(3/21)

21 mois ?

Deberardino Am J Sports Med

2001

Jeunes athlètes

N= 49 12 %

(6/49)

37 Aucune

CAT DEVANT UNE 1ère LUXATION chez un sportif •  Stabilisation arthroscopique?

–  Très discutée après un premier épisode de luxation


•  Peut-on proposer une butée de première intention ? –  Devant des lésions osseuses majeures –  Chez un sportif de haut niveau à

risque élevé (rugby, judo…) –  En cas d’association à une lésion

sévère du nerf axillaire

OUI

Instabilité passée à la chronicité: L’Examen Clinique

• Contexte de survenue ++ –  Distinguer les formes traumatiques

d’éventuelles subluxations volontaires

–  Terrain d’hyperlaxité multi-directionnelle

–  Formes intermédiaires ou de passage


•  Les manoeuvres d’appréhension: Contraintes créant une imminence d’instabilité

–  Test de l’armer du bras en ABD RE

–  Relocation test en décubitus dorsal

–  Test d’appréhension inférieure (Itoi)


•  Les tests de Laxité ligamentaire: Censés refléter de la résistance ligamentaire

–  Sulcus test (sillon bilatéral) / LGHS

–  Test du tiroir antéro-postérieur / LGHM

–  Test de laxité inférieure de Gagey (> 20°, qualité de l’arrêt) <=> laxité du LGHI


•  Les signes électifs d’hyperlaxité: Censés refléter du terrain prédisposant

–  Contexte particulier des instabilités volontaires

–  Associations pathologiques (entorses de la cheville)

–  Hyper RE de l’épaule > 85°

–  Recurvatum du coude, signe du pouce, sulcus > 2 cm

Instabilité passée à la chronicité Informations demandées à l’imagerie

•  Bilan du verrou passif de stabilisation et de la concavité glénoïdo-labrale

–  Radio conventionnelle

–  Arthroscanner ++

–  Arthro-IRM

Instabilité passée à la chronicité Informations demandées à l’imagerie

•  Bilan du système de rappel dynamique de la Gléno-Humérale

–  Trophicité musculaire

–  Étanchéité de la coiffe des rotateurs

–  Examen neuro-musculaire (EMG, isocin.)

•  IRM ou Arthro-IRM, Arthro-scanner

LESIONS ANATOMIQUES

CONTEXTE CLINIQUE

NIVEAU D’EXIGENCE SPORTIVE

CHOIX DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE

3 TECHNIQUES Principales Taux de récidives variable

• Bankart arthroscopique : 6–70%

• Bankart « ciel ouvert » :10%

• Butée (Latarjet-Bristow) : 5%

BANKART À « CIEL OUVERT »

Bankart

Ne nous semble pas adapté à la chirurgie du sportif

•  Bankart à ciel ouvert:

– RECIDIVE = 10%

–  Section du sub-scapularis

–  Arthrose ?

–  î 10° RE1 & RE2

–  Les systèmes d’ancrage n’ont pas amélioré la fiabilité

Notre Choix : OPERATION DE LATARJET

Latarjet – RECIDIVE = 5% –  Excision ou médialisation

du labrum –  Discision du sub-scapularis –  Butée debout ou couchée –  Triple verrouillage –  Solution de reprise des

Bankart –  î RE2 normalisée en 6 mois –  « One shot » surgery

Notre Choix : OPERATION DE LATARJET

– RECIDIVE = 5% –  Excision ou médialisation

du labrum –  Discision du sub-scapularis –  Butée debout ou couchée –  Triple verrouillage –  Solution de reprise des

Bankart –  î RE2 normalisée en 6 mois –  « One shot » surgery

Bankart arthroscopique

•  Moins « invasif » et plus anatomique

–  Sub-scapularis et du labrum respectés

•  Permet des gestes associés

–  Retente +/- plicature ligamentaire

–  SLAP lesion, Rupture de coiffe

–  Hill Sachs remplissage ?

•  Possibilité de butée en cas d’échec

Bankart arthroscopique

Lésion de Bankart SLAP lesion type II Réinsertion du labrum

BANKART ARTHROSCOPIQUE: TRAITEMENT Théoriquement DE CHOIX MAIS

RISQUE ELEVÉ D’ECHECS:

IMPORTANCE DE LA SELECTION DES PATIENTS À MÊME DE BÉNÉFICIER DE CETTE TECHNIQUE

=> Butée coracoïdienne

Type de sport - Niveau –  Sport avec armé du

bras +/- contré –  Sports de lancer –  Sports de contact – Niveau

• Loisirs • Compétition • Haut niveau

Exigences de Mobilité / Force / Stabilité

Type de sport - Niveau Classification de DUPLAY 0 = pas de sport 1 = sans risque (athlé, aviron,

escrime, brasse …) 2 = avec contacts (arts martiaux,

cyclisme, moto, foot, rugby...) 3 = avec armer (escalade,

haltérophilie, crawl, papillon, tennis…)

4 = armer contré (hand, basket, talonneur, hockey …)

Exigences de Mobilité / Force / Stabilité

Type de sport - Niveau

Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports

Score SRI (Sport Related Instability) 3 = Risques de chutes brutales 3 = Armer contré 2 = Armer tenu 2 = Sport de compétition Coef de multiplication :

Selon la fréquence des gestes à risque dans la pratique sportive

(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent) 3e ligne SRI = 3x3x2x3 = 54

Type de sport - Niveau

Sollicitations SUPRA-NORMALES de certains sports

Score SRI (Sport Related Instability) 3 = Risques de chutes brutales 3 = Armer contré 2 = Armer tenu 2 = Sport de compétition Coef de multiplication :

Selon la fréquence des gestes à risque dans la pratique sportive

(1 = rarement, 2 = parfois, 3 = souvent) Talon SRI = 2x2x2 = 24

SCORE ISIS : Instability Severity Index Score

(Pascal Boileau, JBJS 2007)

SCORE ISIS (Pascal Boileau)

Protocole de Réathlétisation

0-3e sem

électrostimulation

vélo d'entraine

ment

3e-6e sem

course natation (brasse)

vélo (route)

6e-12e sem

muscu gym au sol football VTT

3e mois

Rugby sans oppositions gym agrès Judo sans

randoris

3e-6e mois

Rugby Judo Gym anneaux Compétition

Conclusion • Opération de LATARJET

Gold standard du traitement de l’instabilité du sportif car agit sur les deux tableaux de verrou passif et de rappel dynamique

Arthroscopie Butée

lésion osseuse

exploration neuro

score ISIS ≥ 5

score SRI ≥ 12

pas de lésion osseuse

rupture de coiffe ou SLAP associée

Latarjet

instabilitÉ antÉrieure de l’epauleorthodoc.aaos.org/drdidierfontes/epaule-instab gh ppt.pdf ·...

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