306 trauma epaule

7/21/2019 306 Trauma Epaule

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TRAUMATISMES DE LEPAULE

CONDUITE A TENIR

Pr Michel ChammasDr Bertrand CouletM. Vincent Costala

Service de Chirurgie Orthopdique 2 et Chirurgie de laMain

Hpital LapeyronieCHU Montpellier


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2Les traumatismes de l'paule sont frquents lors de la pratique sportive ou dans la vie quotidienne. Leslsions qu'ils vont dterminer sont fonction du mcanisme du traumatisme et de l'ge du patient. Nousdcrirons les luxations de l'articulation glnohumrale et des articulations acromioclaviculaire etsternoclaviculaire, ainsi que les fractures de la clavicule, de l'omoplate et de l'extrmit suprieure del'humrus.

RAPPEL ANATOMIQUE

Epaule articulaireLa ceinture scapulaire est constitue par la runion de l'extrmit suprieure de l'humrus, de la clavicule etde l'omoplate. Ce complexe articulaire comporte cinq articulations qui sont :

- l'articulation scapulohumrale.L'articulation de l'paule est une articulation suspendue, peu embotedonc trs mobile dans toutes les amplitudes et potentiellement instable. La contention est assure par lacapsule articulaire, renforce sur sa face antrieure par les trois ligaments glnohumraux suprieur,moyen et infrieur, ainsi que par le ligament coracohumral. L'existence d'un bourrelet glnodienaugmente la congruence de l'articulation.

- l'articulation sous-deltodienne : articulation au sens physiologique car elle comporte deux surfacesglissant l'une par rapport l'autre, et correspondant la face profonde du deltode, glissant sur lesmuscles de la coiffe des rotateurs grce la bourse sous-deltodienne ;

- l'articulation scapulothoracique : articulation physiologique qui correspond au glissement de l'omoplatesur le gril costal par l'intermdiaire de l'espace omosratique compris entre le muscle sous-scapulaire la face profonde de l'omoplate et le muscle serratus antrieur (grand dentel), et l'espaceparitosratique, compris entre le muscle serratus antrieur et la paroi thoracique ;

- les articulations acromioclaviculaires et l'articulation sterno-costo-claviculaire . Leur stabilit estligamentaire.

Ces articulations fonctionnent simultanment, dans des proportions variables, au cours des mouvements, etc'est cette association qui autorise le mouvement de circumduction du membre suprieur.


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Epaule musculaireLes muscles de la coiffe des rotateurs ont une action motrice mais aussi de stabilisation, facilitant l'actiondes grands muscles moteurs de l'paule. Il sagit des muscles suprapineux, infrapineux, petit-rond,subscapulaire et long biceps. Lintervalle entre suprapineux et subscapulaire sappelle lintervalle desrotateurs. En dessous se situe le trajet intraarticulaire du tendon du chef long du biceps. Il faut bienconnatre le trajet du sus-pineux sous l'auvent acromial et le ligament acromio-coracodien et le plan deglissement sous-deltodien et sous-acromial.

Colchirurgical

Colanatomique

Trochin

Trochiter

Apcoracoide

Acromion

Scapula

Clavicule


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4Elments vasculo-nerveuxL'paule est aussi le lieu de passage des lments vasculonerveux (artre axillaire, plexus brachial et sesbranches nerfs radial, mdian et musculocutan). Le nerf axillaire, responsable de la sensibilit du moignonde l'paule, ainsi que de la motricit du deltode, peut tre ls lors de son passage dans l'espacequadrilatre ou trou carr de Velpeau.

CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE LEPAULE

Inspection- Lattitude classique des traumatiss du membre suprieur (se soutenant le membre bless avec

l'autre main et s'inclinant globalement du ct bless)- Dformation- Attitude vicieuse

Etude des points douloureux

Etude des mobilitsAbduction, antpulsion, rotation externe, rotation interne.

L'antpulsion(ou flexion) va de 0 180 L'adduction L'abduction

Acromion Clavicule

Art. sterno-claviculaire

Trochiter

Col

chirurgical

Sillon

delto-pectoral

Art. acromio-

claviculaire


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La rotation axialeDans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et l'avant-bras est dans le plan sagittal. La rotationexterne est de 80, la rotation interne est de 95, la main passe derrire le tronc.

RESULTATS DU BILAN CLINIQUE

Impotence fonctionnelle totale :- Coup de hache externe, trs grosse paule

Fracture humrus proximal- Dformation en paulette, abduction irrductible

Tte humrale dans sillon delto-pectoralLuxation antro-interne paule

- Pas de dformation, mob passive possible, pas dabduction activeRupture coiffe des rotateurs

- Tumfaction 1/3 moyen claviculeFracture clavicule

Impotence fonctionnelle partielle- Dformation et douleurs acromio-claviculaires

Entorse ou luxation acromio-claviculaire, fr. 1/4 ext clavicule- Pas de dformation, abduction douloureuse mais possible

Rupture partielle coiffe des rotateurs- Rotation interne irrductible

Luxation postrieure dpaule

GESTES A PRATIQUER

- Immobiliser transitoirement, antalgiques IV (si pas dopration prvue per os)- Enlever bagues- Recherche des complications immdiates (lsions grand dplacement)

o Vasculaires : Ischmie : coloration, chaleur, pouls capillaireo Cutanes : ouverture (type de Cauchoix)o Neurologiques : Plexus brachial et ses branches (nerf axillaire)

! Bilan sensitif

Territoiressensitifs


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! Bilan moteur souvent gn par limpotence fonctionnelle douloureuse- Bilan des lsions associes- Bilan radiographique : Rx paule F,P omoplate (Lamy) et selon lsions associes

Le cliche standard de face

Le profil domoplate ou de scapulaC'est le profil vrai de la scapula (LAMY), escamotant le thorax. La tte humrale se projette en superpositionde la cavit glnode et permet danalyser tout dplacement de cette tte humrale par rapport la glne(luxations, luxations fractures) ainsi que les les lsions acromio-claviculaires.

Col chirurgical

Col anatomique

Trochin

Trochiter

Processuscoracoide

Acromion

Scapula

Glne

ClaviculeAcromion

GlneEpine dela scapula

Clavicule

AVAR

Tte

humrale


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FRACTURES DE LA CLAVICULE

INTRODUCTIONLa plupart des traumatismes de la clavicule se font au cours de chocs directs sur le moignon de l'paule oumme de chocs directs sur la clavicule.La fracture sige le plus souvent au 1/3 moyen (75 %) ou encore plus distalement (20 %) mais beaucoupplus rarement en dedans (5%).

Le dplacement est typique. Le fragment proximal est soulev par le muscle sterno-cldo-mastodien.L'paule a tendance tomber car elle est attire par le poids du membre suprieur et par l'action desmuscles deltode et pectoraux.

DIAGNOSTICClinique

Le diagnostic clinique est bas sur les lments de l'interrogatoire et surtout sur la palpation qui montre lalocalisation de la douleur, peroit le dplacement fracturaire trs caractristique chez ce bless qui seprsente dans l'attitude classique des traumatiss du membre suprieur. Parfois, il n'y a aucun dplacementet c'est la radiographie qui fait le diagnostic.

Recherche des complications immdiates :

cutanes : rares la diffrence des lsions d'raflures qui tmoignent de la nature du traumatismeinitial. Le revtement cutan est en revanche souvent menac par un fragment claviculaire interne acr, cequi peut amener rduire le foyer chirurgicalement si la menace n'a pu tre leve.

neurologiques : les lsions tronculaires sont rares chez l'adulte et toujours attribues untraumatisme violent. Les lsions plexiques semblent plus frquentes. Ces complications neurologiquespeuvent accompagner une atteinte vasculaire et doivent tre dpistes par un examen minutieux.

vasculaires : l'atteinte des vaisseaux sous-claviers, notamment de la veine, reste rare aprs fracturede la clavicule. La lsion artrielle se manifeste rarement par un hmatome, plus souvent par l'abolition dupouls radial. La persistance du pouls ou sa modification par comparaison au ct oppos ne vont cependantpas l'encontre du diagnostic de rupture en raison de la richesse de la circulation collatrale ce niveau. Lerefroidissement et la pleur du membre ainsi que les signes neurologiques dficitaires sont d'apparition plustardive. L'chodoppler et l'artriographie, faits sans dlai, vont prciser la lsion puis guider la rparationvasculaire.

Latteinte du dme pleural par le fragment claviculaire interne dplac est une complicationclassique et rare responsable d'un emphysme sous-cutan, d'un pneumothorax (3 %) ou d'un hmothorax(1 %). Cette complication justifie pleinement l'auscultation systmatique du thorax et une radiographiepulmonaire de face au moindre doute lors de toute fracture de la clavicule.

RxLa radiographie de la clavicule se fait avec une incidence oblique qui seule permet de bien dgager laclavicule des autres reliefs de l'paule qu'il faut bien savoir reprer : apophyse coracode (1), acromion (2),glne de l'omoplate (3).


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FORMES CLINIQUESFormes topographiques

Fractures du 1/4 externeDes lsions associes des ligaments coraco-claviculaires peuvent tre associes et expliquent ledplacement.

Fracture situe entre les insertions des ligaments trapzode et conode et ne donnant pas de grosdplacement.

Fracture sigeant en dedans des ligaments ou avec rupture des ligaments, librant le fragment interne

qui est attir en haut par le sterno-cldo-mastodien.

Fracture du tiers interneElles sont plus rares (5 %) et souvent peu dplaces du fait des multiples attaches musculoligamentairesreliant la clavicule au sternum et la premire cte.

Formes volutivesComplications secondaires :

! Retard de consolidation! Algodystrophie! Raideur dpaule! Complication septique post-opratoire

Complications tardives! Cal vicieux frquent dans les fractures dplaces traites orthopdiquement,

s'attnue lgrement au fil des annes en raison du remodelage osseux.! La pseudarthrose de la clavicule est rare aprs traitement orthopdique. Le

traitement chirurgical se complique dun taux de pseudarthrose plus important.! Complications septiques (post-opratoires)! Raideur dpaule

TRAITEMENT

Le traitement orthopdique.o Dans les formes sans dplacement pour

soutenir le membre suprieur et viterl'abaissement du fragment externe de laclavicule.


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o Dans les formes dplaces, il faudra utiliser des mthodes de contention permettant une mise enarrire de l'paule plus rigoureuse (bandage en 8, rglable par une sangle). Les appuis sont alorsplus latraux et doivent tre rgulirement surveills.

EvolutionLa consolidation est obtenue en 4 5 semaines par la simple contention orthopdique.

Le traitement chirurgicalL'ostosynthse est propose dans les fracturestrs dplaces ou compliques du 1/3 moyen.Une ostosynthse par plaque visse est lemoyen le plus utilis.

Pour les fractures du tiers distal dplace letraitement chirurgical est indiqu.


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LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES

INTRODUCTION

La clavicule est solidement attache l'acromion par les ligaments acromio-claviculaires et d'autre part l'apophyse coracode par les ligaments trapzode et conode. Les mouvements de la clavicule sontcomplexes et participent tous les mouvements de l'paule (antpulsion, rtropulsion, circumduction etc.).

Les entorses et luxations acromio-claviculaires surviennent lors de chocs directs sur l'paule ou de chutessur le moignon de l'paule. Ce sont des accidents sportifs frquents notamment dans la pratique du vlo, dujudo et du rugby.

Les diffrents ligaments peuvent tre rompus isolment ou en groupe et, en fonction de leur association, onclasse les ruptures en plusieurs degrs de gravit :

Stade 1 : Pas de dplacement : distension ligamentaire sans ruptureStade 2 : Subluxation : rupture des ligaments acromio-claviculairesStade 3 : Luxation : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires.Stade 4 : Luxation : rupture des ligaments et de la chape delto-trapzodienne.

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

DIAGNOSTIC

Le diagnostic repose sur la palpation qui montre unedouleur prcise sur l'articulation acromio-claviculaire.En cas de luxation, il y a une saillie trs nette de laclavicule qui a tendance soulever la peau. Lapression manuelle permet d'abaisser la clavicule etmme de la rduire : c'est le signe de la touche depiano.

Dans les stades 3 et 4, il y a un signe du tiroir claviculaire (on peut bouger la clavicule d'avant en arrireavec les doigts).

La radiographie : La radio de face, montre le dplacement et permet de le mesurer. Il faut faire des clichscomparatifs des deux paules en position debout. Il est utile de faire porter des poids au sujet, car enposition de repos musculaire, le dplacement peut ne pas apparatre.


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Disjonction

complteL'volution dpend de l'importance des lsions :- La cicatrisation des lsions est possible si la clavicule est maintenue en bonne position pendant un dlaisuffisant : 6 semaines.- Si la rduction et la contention sont insuffisantes, la clavicule reste en position de subluxation ce qui peutavoir des inconvnients sur la fonction de l'paule. Cela peut diminuer la force et aussi provoquer desdouleurs, surtout pour les gros efforts, ou la pratique des sports.- Il faut savoir nanmoins que beaucoup de sujets qui prsentent une luxation squellaire, n'ont aucunegne, mais le traitement des ces cas anciens est difficile et les rsultats sont alatoires.

TRAITEMENTTraitement orthopdique

Aux stades 1 et 2 : L'immobilisation suffit avec

une simple contention du bras contre le thorax etsoutenant le membre suprieur, associ unbandage adhsif abaissant la clavicule 21 j.

Traitement chirurgicalAux stades 3 et 4 :

Il consiste en une rparation des ligaments avec suture et protection des sutures par un procdd'ostosynthse provisoire. Lorsque la cicatrisation est obtenue, le matriel d'ostosynthse est enlev car ilfaut que la clavicule retrouve sa mobilit par rapport l'acromion et par rapport la coracode.


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LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES

INTRODUCTION

L'articulation sterno-claviculaire est unearticulation trs stable. Un mnisque et desligaments solides renforcent la capsule articulaire.Le ligament costo-claviculaire solidarise la

clavicule la 1re cte. Cette articulation trs peumobile permet nanmoins des mouvements desurlvation et de circumduction.

DIAGNOSTICLes luxations sterno-claviculaires peuvent se faire en avant ou en arrire.

Luxation sterno-claviculaire antrieureC'est la plus frquente des 2 formes, aprs une chute sur le moignon de l'paule avec rtropulsion ou choc

direct antrieur (sport, voiture).La dformation est vidente avec une asymtrie des 2 clavicules. Il existe une saillie en avant de l'extrmitinterne de la clavicule avec douleur ce niveau.

La radiographie est de technique difficile. Pour dgager l'articulation sterno-claviculaire, on voit mieux cettearticulation sur des coupes tomodensitomtriques.

Luxation sterno-claviculaire postrieureForme beaucoup plus rare qui est due un chocantrieur direct.Les LSCP peuvent entraner une compressionmdiastinale qu'il faudra rechercher parl'existence d'une dysphagie, d'un syndrome cavesuprieur, d'une atteinte du plexus brachial, d'unedyspne ou d'un emphysme. En cas de LSCP, ilsera utile de complter le bilan radiographiqueinitial par un scanner avec injection, afin de

prciser au mieux les rapports de la claviculeavec les gros vaisseaux.

TRAITEMENTLa rduction est manuelle. La contention est assure par une immobilisation du bras par un bandage ouune charpe. Une stabilisation chirurgicale est rarement ncessaire.


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FRACTURES DE LA SCAPULA

Elles sont souvent le fait d'un traumatisme violent. On distingue les fractures extra-articulaires intressant lecorps de la scapula, et les fractures articulaires : fracture du col chirurgical dtachant la surfaceglnodienne, fracture de la glne et fracture du processus coracode (elles doivent tre considres commedes fractures articulaires car elles compromettent la biomcanique de la vote acromiocoracodienne).

Leur diagnostic est radiologique et peut s'aider du scanner pour prciser la direction de certains traits.

Fracture du col Fracture de la glne

Le traitement des fractures articulaires dplaces est chirurgical, avec rduction et ostosynthse.

Pour les fractures extra-articulaires ou articulaires non dplaces, un traitement orthopdique par MayoClinic, maintenant le coude au corps pour une dure de 3 5 semaines, permet d'obtenir la consolidation.

Fracturedu corps


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LES LUXATIONS DE L'PAULE

Il s'agit d'une perte de contact entre la tte humrale et la glne de la scapula.La luxation se fait le plus souvent en avant et rarement en arrire. Exceptionnellement, elle survient en baset le bras est bloqu en ab(duction : c'est la luxation erecta.

1 LUXATIONS ANTERIEURES DE LEPAULE

INTRODUCTIONLa luxation antrieure de l'paule est une des pathologies traumatiques les plus frquentes de l'adulte jeune(18-25 ans). Elle est plus frquente chez l'homme que chez la femme (deux trois hommes pour unefemme). Elle est exceptionnelle chez l'enfant (qui se fracture la clavicule) et est beaucoup plus rare chez lesujet g (qui se fracture le col de l'humrus). Il s'agit de la luxation la plus frquente de l'organisme.

* Mcanisme : Elle est gnralement secondaire un traumatisme indirect lors d'un mouvement forc dansla position de l'armer du bras, associant abduction, rtropulsion et rotation externe, comme par exempleaprs un contre lors d'un smatch ou lors de certaines chutes sur la main ou le coude. Le mcanismelsionnel est donc fondamental faire prciser au patient, car trs vocateur du diagnostic (intrtrtrospectif trs important, surtout si la luxation s'est rduite spontanment).

* Les lsions: la tte humrale en rotation externe sort de la glne, elle vient se loger en avant de l'omoplate.

Ce dplacement implique des lsions capsulo-ligamentaires importantes. La capsule se dchire soninsertion sur le bord de la glne et lse le bourrelet glnodien. La capsule peut aussi se dcoller enarrachant le prioste en avant de l'omoplate et garde ainsi une continuit capsulo-prioste qui permettraune meilleure cicatrisation aprs la rduction de la luxation.


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15DIAGNOSTIC

CliniqueLe diagnostic est facile devant un tableau trs strotyp. Demander si le sujet ne sest pas dj lux

lpaule.- L'impotence fonctionnelle est totale, le patient se prsentant dans la position classique des

traumatiss du membre suprieur.- tentative de mobilisation du bras est exquisment douloureuse.

- L'paule est le sige du signe de l'paulette li la saillie suproexterne de l'acromion dont lerelief apparat en raison du dplacement en bas et en avant de la tte humrale (le deltode descenddonc verticalement sous l'acromion).

- Cette anomalie est galement responsable d'une dformation en coup de hache externe du fait de lavacuit de la glne qui peut tre confirme par la palpation et par la position du bras en lgreabduction.

- Cette abduction est totalement irrductible (contrairement aux fractures de l'humrus proximal).- La tte peut parfois tre palpe dans le sillon delto pectoral.

Recherche des complications immdiates

Les complications vasculairessont trs rares ettouchent surtout l'artre axillaire athromateusedu sujet g. La vrification des poulspriphriques et la recherche de signesischmiques distaux (douleur, pleur,refroidissement, hypoesthsie, paresthsie)doivent bien entendu tre systmatiques. En casde persistance d'anomalies vasculaires cliniquesaprs rduction de la luxation, le recours uneangiographie est obligatoire avant un ventuelrtablissement de la permabilit vasculaire.

Les complications nerveuses sont beaucoup plus frquentes (environ 5 %) et peuvent intresser leplexus brachialou surtout le nerf axillaire. Si la contraction du deltode est parfois difficile obtenir chezun patient trs algique, il est toujours possible de vrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoiresensitif du nerf axillaire). Le patient doit absolument tre inform de l'existence de signes de souffrance dunerf axillaire ou du plexus brachial avant toute tentative de rduction, car celle-ci peut elle-mme tre l'origine de telles complications. Dans la majorit des cas (80%) de lsions du nerf axillaire, la rcuprationest le plus souvent complte spontanment. Le pronostic des lsions du plexus brachial est moins favorableet leur traitement relve des spcialistes en chirurgie nerveuse priphrique.


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Les complications de type fracturaire (trochiter, col humral anatomique ou chirurgical) sontsystmatiquement recherches sur la radiographie de l'paule de face.Elles sont plus frquentes chezles sujets gs ou aprs un traumatisme haute nergie.La possibilit d'une complication de type fracturaire justifie la radiographie systmatique devant un tableaude 1reluxation antrieure de l'paule. En effet, une fracture du col mconnue pourrait tre dplace, et il yaurait aussi un risque de lsions vasculonerveuses iatrognes en cas de manoeuvre de rduction nonadapte.

La prsence d'une fracture du rebord antro-infrieur de la glne et/ou d'une encochepostrosuprieure (de Malgaigne)est la consquence directe frquente de l'impaction de la tte humralesur le rebord antro-infrieur de la glne au moment de la luxation.

Enfin, une luxation antrieure de l'paule peut galement s'accompagner d'une rupture des tendons de lacoiffe des rotateurs (surtout le suprapineux), d'autant que le patient est g (aprs 40 ans). Il esttoutefois impossible de raliser le diagnostic clinique de rupture de la coiffe chez un patient victime d'unepremire luxation de l'paule. Une chographie peut complter le bilan de faon diffre. Devant lapersistance d'une impotence fonctionnelle marque distance de la luxation que le diagnostic est aussivoqu et les examens adapts demands (chographie, arthroscanner ou IRM).

A noter la triade malheureuse lpaule :Luxation antrieure, paralysie par lsion du nerf axillaire, rupture de la coiffe des rotateurs.

RXDe face : elle montre la tte en dedans et limportance du dplacement. En effet, la tte peut tre devant laglne, sous la coracode, ou encore plus en dedans.

Luxation sous la glne, sous la coracode ou plus interne

De profil : l'incidence de Lamy confirme sil en est besoin le diagnostic.

La radiographie permet surtout de rechercher les fractures associes : fracture du trochiter, fracture durebord de la glne, encoche de la tte et parfois fracture du col humral.Ces lsions sont rechercher sur les clichs faits avant et aprs rduction


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Fracture du trochiter Fracture de la glne Encoche dans la tte sur le rebord de la glne

TRAITEMENT EN URGENCE

La rduction de la luxation doit tre entreprise d'urgence. 2 mthodes sont possibles :- La mthode progressive : elle peut tre tente sans anesthsie gnrale (aprs simple administration decalmants) et pourra russir si elle est tente prcocement.

- Commencer par tirer sur le coude, le bras tant coll au corps (1)- Tourner doucement en dehors jusqu' 90 (2). La rduction se fait avec un dclic, sinon

- Mettre en adduction, le coude passe en avant du thorax (3) puis,- Mettre en rotation interne (4).

Mthode de rduction douce sans anesthsieLa rduction sous anesthsie gnrale. En cas d'chec de la mthode, on doit rduire sous A G. Il suffit detirer en lgre abduction avec une contre-extension sur le thorax fournie par un aide.

VERIFICATION DU POULS RADIAL ET DE LEXAMEN NEUROLOGIQUE APRES REDUCTION.

TOUJOURS FAIRE UNE RADIO APRES REDUCTION

La radiographie de contrle aprs rduction doit tre faite aprs la confection du bandage. L'immobilisationse fait en position de rotation interne - coude au corps - avec une charpe contre charpe ou un Mayo-clinic .


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La dure est de 3 semaines. Chez les patients de moins de 20 ans elle est de 5 semaines compte tenu durisque accru de rcidive de luxation. Par contre, aprs 40 ans, le risque de rcidive est rare, le risuqe deraideur plus important, limmobilisation est de 2 semaines.

L'volution est le plus souvent simple avec une rducation banale de l'paule.

Autres complications post-rductionnelles :- La rduction peut tre instable en cas de fracture de la glne de l'omoplate. Il faut alors fixer le

fragment chirurgicalement.

- Parfois, en cas de fracture associe du trochiter, le tendon du long biceps peut s'interposer (il n'estplus maintenu dans la coulisse bicipitale) et il s'oppose la rduction de la tte, en empchant aussila rduction du trochiter. Une intervention chirurgicale est ncessaire.

- En cas de fracture du trochiter, sil nest pas rduit, on le fixe chirurgicalement.

EVOLUTION ET COMPLICATIONS SECONDAIRESFormes volutivesLuxation rcidivante antrieure : Le pronostic des luxations antrieures de l'paule est domin par le risquede survenues itratives de rcidives d'accidents d'instabilit antrieure. Ce risque est directement li l'ge

de survenue de la premire luxation. Avant 20 ans, la frquence d'apparition d'une instabilit antrieurechronique est entre 50 % et 90% des cas, alors qu'aprs 40 ans, elle est infrieure 10 % ! Cette instabilitantrieure chronique postluxation peut parfois aboutir un tableau d'paule douloureuse pure par instabilitpasse inaperue. L'antcdent traumatique et le dclenchement des douleurs par la mise en abduction-rtroplusion-rotation externe chez un adulte jeune doit faire voquer ce diagnostic qui doit tre confirm parle bilan radiologique.

La survenue d'une capsulite rtractileest plus frquente chez les sujets gs et anxieux. Son volution est leplus souvent favorable, mais son traitement est long et difficile.

Le risque arthrosique long terme des paules instables chroniques non traites, bien que nonsystmatique, a t rapport par de nombreux auteurs et s'explique probablement par les passagessuccessifs de la tte humrale, recouverte de cartilage, sur le rebord antrieur osseux de la glne de

l'omoplate. Cette volution, associe la gne fonctionnelle et aux risques toujours prsents de lsionsvasculonerveuses lors de chaque rcidive de luxation, justifie la stabilisation chirurgicale des instabilitsantrieures chroniques de l'paule.

Formes cliniques

Luxation rcidivante antrieure

IntroductionC'est une volution qui peut survenir assez souvent aprs une luxation antro-interne, mme lorsquel'immobilisation a t correcte. La luxation se reproduit aprs un intervalle libre variable et peut se reproduirede nombreuses fois et pour des traumatismes de plus en plus bnins, associant une simple rotation externeet rtropulsion. La rduction sous anesthsie gnrale n'est pas toujours ncessaire lors de ces rcidives etparfois, les patients parviennent se rduire spontanment.

Les lsions favorisantes pouvant saggraver au fur et mesure des luxations sont :1 - Lsion du bourrelet glnodien qui est dchir et dont une partie reste solidaire de la capsule.


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192 - Lsion capsulaire qui s'organise en une vritable poche en avant de l'omoplate et derrire le musclesous-scapulaire (dcollement de BROCA), dans laquelle peut se loger la tte humrale.3 - Lsion de la tte humrale qui peut s'impacter en regard du rebord de la glne et s'y mouler littralementen formant une encoche postrieure (Mac LAUGHLIN).4 - Lsion du rebord de la glne qui s'mousse en avant et qui facilite les rcidives. Il y a parfois une petitefracture du rebord antrieur.5 - Lsion de la coiffe des rotateurs.

Lsion du bourrelet et encoche de la tte

Dcol lement de la capsule (Broca)

Fracture du bord antrieur de la glne

DiagnosticL'examen est souvent normal et il n'y a pas de douleur entre les pisodes d'instabilit.- Le test de l'apprhension est parfois dclench lors de la mise en rotation externe et abduction et rtropulsion (mouvement qui dclenche le plus souvent les luxations) ou "arm du bras".


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20 Test de lapprhension en rotation extenre et rtropulsion Test de rintgration(relocation test)

- Rechercher la laxit antropostrieure par la manuvre du tiroir.

- Lexamen de lhyper laxit constitutionnelle recherche une rotation externe inhabituelle de lpaule enabduction et une hyper extension des doigts et du pouce

TraitementLe traitement de la luxation rcidivante antrieure est chirurgical et les procds sont multiples.Opration de BANKART : elle consiste en une fermeture du dcollement antrieur par rinsertion de lacapsule sur le rebord antrieur de la glne de l'omoplate.

Opration de Bankart : Fermeture de la poche de Broca avec chevauchement des bords de la capsule

Bute prglnoidienneFermeture de la capsule articulaire associe une bute osseuse visse sur le col de l'omoplate (la buteprovient de la pointe de l'apophyse coracode, avec l'insertion des coracodiens).

Luxation erecta

Forme rare de luxation de l'paule survenant au cours d'un traumatisme en abduction. La tte est sous la

glne et le bras est en abduction (risque de compression des vaisseaux axillaires et des nerfs du plexusbrachial). Rduction (trs urgente) obtenue sous AG, en tirant le bras dans l'axe puis en adduction.Immobilisation avec un bandage de Velpeau, pendant 3 semaines.


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2- LUXATIONS GLENOHUMERALES POSTERIEURES

pidmiologie. Circonstances de survenue

Les luxations glnohumrales postrieures sont infiniment plus rares que les luxations antrieures, mais leur

particularit est le risque classique de leur mconnaissance diagnostique.Elles surviennent soit au cours d'une rotation interne force de l'paule, comme lors d'une crise d'pilepsieou d'une lectrocution, ce qui doit d'emble faire voquer ce diagnostic, soit plus rarement aprs untraumatisme direct antropostrieur sur la tte humrale. Le mcanisme lsionnel est donc ici aussifondamental faire prciser au patient car trs vocateur du diagnostic. Les luxations volontaires ne sontpas des accidents traumatiques et ne sont donc pas tudies ici.

Diagnostic

Examen clinique

L'impotence fonctionnelle est trs souvent modre, voire inexistente, d'autant que la prise en charge de laconvulsion frquemment causale est au premier plan et que le patient est parfois initialement inconscient. Le

diagnostic de simple contusion de l'paule est malheureusement souvent fait.Il est trs rare de noter une dformation type de saillie postrieure de la tte humrale. Le matresymptme est la rotation interne irrductiblepar perte de la rotation externe active et passive de l'paule : lecoude au corps, l'examinateur rencontre une rsistance mcanique (et non pas lie une contractionmusculaire rflexe secondaire l'apparition de douleurs) lors de la tentative pour tourner l'avant-bras et lamain en dehors, coude flchi 90. La recherche de la perte de la rotation externe du membre suprieur doitdonc absolument tre systmatique devant tout traumatisme de l'paule car elle signe le diagnostic deluxation postrieure dont la traduction radiologique est parfois d'interprtation trs dlicate.L'examen clinique vrifie l'absence de complications vasculonerveuses, tout fait exceptionnelles dans cetype de luxation.En revanche, le mcanisme lsionnel (crise convulsive) expose au risque de luxation postrieure bilatraleet sa recherche de principe est obligatoire.

Examen radiologique

Le bilan radiologique doit comporter une radiographie centre sur l'paule de face et de profil. En effet, lorsd'une luxation postrieure, la tte humrale se translate en arrire et trs lgrement en dedans, maiscontrairement aux luxations antrieures, il n'existe pas de translation infrieure de la tte humrale parrapport la glne.

La radiographie de face ne prsente comme seule anomalie qu'une disparition de l'interligneglnohumral

(comme on le voit frquemment en cas de mauvaise incidence radiologique de face)


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Profil d'paule obligatoire pour mettre en videncele dplacement de la tte humrale. Le profil decoiffe (profil de Lamy) ou mieux un profil axillairefait avec la plaque pose sur la face suprieurede l'paule pour diminuer l'abduction ncessaire sa ralisation.

La recherche d'une fracture associe de l'humrus doit tre systmatique (fracture du col humral et dutrochin tout particulirement).Les lsions associes les plus frquentes sont des encoches cphaliques antrieures et des fractures durebord postrieur de la glne.

Luxation avec tte enclave sur la glne Luxation avec fracture du rebord post de la glne

volution

Complications immdiates

Complications vasculonerveuses exceptionnelles mais systmatiquement recherches.

Les fractures associes de l'humrus (col humral et trochin) sont rares. Elles sont diagnostiques sur laradiographie de l'paule de face et de profil. En fait, la plus grave complication immdiate des luxationspostrieures est le risque de leur mconnaissance diagnostique.

Complications secondaires et tardives

Le risque de rcidives itratives d'accidents d'instabilit postrieure existe mais est moins frquent que dansles luxations antrieures. Lorsque la tte humrale est luxe en arrire, sa partie antro-interne vients'impacter contre le rebord postrieur de la glne, aboutissant l'apparition d'une encoche cphalique. Letaux de rcidive est proportionnel la taille de cette encoche. La prvention des rcidives de crisesconvulsives participe galement la prvention des rcidives.


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La survenue d'une capsulite rtractile est ici aussi possible.

L'absence de diagnostic initial peut aboutir l'apparition d'une vritable noarticulation entre la ttehumrale luxe en arrire et la glne remanie. Cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle.

Larthrose est le terme volutif.

Traitement

Il comprend un premier temps de rduction sous AG. La technique classique comporte une tractionatraumatique douce et progressive dans l'axe du bras, associe une pousse directe d'arrire en avant surla tte humrale.

Des radiographies de l'paule de face et de profil sont toujours ralises pour confirmer la rduction et pourliminer une fracture associe.

Une fois la rduction confirme, une immobilisation en rotation neutre de l'paule est conserve 15 jours 3semaines. Aprs cette phase d'immobilisation, une rducation est le plus souvent prescrite pour retrouverla mobilit de l'paule.


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FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS

Les FESH sont situes au dessus de l'insertion du grand pectoral.

EPIDEMIOLOGIE ET MECANISMES

Chez l'adulte, elles sont frquentes, surtout chez le sujet g (femmes ++) suite un traumatisme est en

gnral minime (ostoporose). Trauma violent chez le sujet jeune.

Mcanismes des traumatismes- Soit traumatisme indirect, par chute sur la main ou le coude, soit en abduction, soit en adduction.- Soit traumatisme direct, par chute sur l'paule,

DIAGNOSTIC

Examen cliniqueLe diagnostic est suspect :

- Position classique des traumatiss du membre suprieur- Impotence fonctionnelle complte- La douleur sige la racine du membre suprieur (relief du deltoide)- Augmentation de volume de la racine du bras- Il n'existe pas de vide sous-acromial et la tte humrale n'est pas palpe en position

extraglnodienne.- Dans les fractures en abduction, il peut exister un coup de hache externe.

- L'apparition de l'ecchymose brachiothoracique dite de Hennequin est plus tardive (vers la 48eheure).

Il faut d'emble rechercher les complications possibles :

- L'ouverture est rare car les muscles ce niveau sont pais (deltode).

- Les lsions nerveuses.La lsion la plus frquente est celle du nerf axillaire et en second lieu du plexus brachial. Il importe, avanttoute manuvre de rduction, de faire un bilan nerveux prcis afin de faire la preuve d'un dficit. Si lacontraction du deltode est parfois difficile obtenir chez un patient trs algique, il est toujours possible devrifier la sensibilit du moignon de l'paule (territoire sensitif du nerf axillaire).

- Les lsions vasculaires :Les complications vasculaires sont rares et touchent surtout l'artre axillaire. La vrification des poulspriphriques et la recherche de signes ischmiques distaux (douleur, pleur, refroidissement,hypoesthsie, paresthsie) doivent bien entendu tre systmatiques. En cas dischmie, une artriographieen urgence est ncessaire.

Fracture dplace du col humral avec lsion de lartre axillaire et arrt complet lartriographie


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25Examen radiographique :Radiographies dpaule de face et profil dompoplate.

Les fractures peuvent isoler une ou les 2 tubrosits (trochiter et trochin), passer par le col anatomique oupar le col chirurgical. Les fractures du col anatomique sont rares, sauf dans les fractures luxations.

On distingue sur le bilan radiologique les fractures dites engrenes, c'est--dire o les deux fragmentsrestent solidaires l'un de l'autre (un fragment osseux ayant pntr dans l'autre), des fractures

dsengrenes o il n'existe plus aucun contact entre le fragment cphalique et le fragment diaphysaire. Onrecherche systmatiquement une fracture associe des tubrosits.

- Fractures extra-articulaireso Fractures parcellaires

Trochiter Trochin

o Col chirurgical +/- trochiter et ou trochin

- Fractures articulaireso Col anatomique +/- tubrosits

- Fractures-luxationsCHACUNE DES FRACTURES PEUT ETRE ASSOCIEE A UNE LUXATION

Fractures extra-articulaires

- Fractures des tubrosits (trochiter - trochin)

Fracture du trochiter : correspond unarrachement du suprapineux +/-

infrapineux

Fracture du trochiter

associ une luxation

glno-humrale


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- Fractures sous-tubrositaires : engrenes [de face (a) de profil (b)] ou dplaces.

a - Fractures engrenes : certaines fractures du col chirurgical sont engrenes et stables, qu'elles soit enadduction ou en abduction (en fonction du traumatisme).

Fracture engrene en abduction

b - Fractures non engrenes :

Fractures dplaces du col chirurgical de lhumrus

Fractures articulairesFractures cphaliques et les fractures cphalo-tubrositairesLes fractures cphalo-tubrositaires peuvent tre engrnes, dplaces ou associes une luxation.

Fracture du trochin : correspond un

arrachement du subscapulaire

Fracture en rene en adduction


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27Fractures-luxations

TRAITEMENT

Objectif :Restitution de la fonction et notamment de la mobilit. Lune des principales complications est laraideur articulaire notamment chez le patient g en cas dimmobilisation de plus de 3 semaines. Ledeuxime impratif est le bon positionnement des tubrosits insertion des muscles de la coiffe desrotateurs.

Moyens

Traitement orthopdiqueIl comporte une immobilisation de l'paule, soit dans un bandage coude au corps, soit par Dujarrier

jusqu' consolidation de la fracture (entre 3 et 6 semaines). Une rduction par manoeuvres externesest parfois ralise avant l'immobilisation du membre suprieur. Une rducation est ensuite suivieafin de restaurer la mobilit articulaire.

Traitement chirurgicalSelon les cas : soit une rduction-ostosynthse par plaque visse, soit par ostosynthse foyerferm (enclouage, brochage fascicul) soit l'implantation d'une arthroplastie de l'paule.

Indications- Traitement des fractures engrenes peu dplaces

Elles sont simplement immobilises par charpe contre charpe sans tentative de rduction car elles sontstables.

Aprs ce dlai, la mobilisation de l'paule est entreprise en actif doucement et progressivement avecsevrage progressif de lattelle. Aprs 5 semaines, la rducation peut tre commence passivement pourrcuprer la mobilit de l'paule.

- Traitement des fractures dplaces

Fractures extra-articulaires : rduction ostosynthse

Enclouage centromdullaire solide ralis par le sommet du trochiter avec verrouillage par vis (clou

tlgraphe)


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Ostosynthse par plaque visse

Fractures articulairesChez le sujet jeune : rduction ostosynthseChez le sujet g : prothse humrale

Fractures-luxationsLuxation + fracture de tubrosit : rduction orthopdique et ostosynthse de la tubrosit si demeuredplace.

Luxation + fracture du col chirurgical ou anatomique

Luxation antrieure avec fracture du col Manuvres de rduction

- La gravit de cette forme rside dans le risque de ncrose de la tte de l'humrus.- La rduction de la luxation est trs difficile puisque la traction sur le bras ne permet pas d'avoir une actionsur l'extrmit suprieure de l'humrus, comme lors dune luxation isole (voir chapitre luxations). Il fautessayer de repousser la tte humrale avec la main, tout en tirant sur le bras.- Le traitement chirurgical est indiqu trs souvent, pour rduire la luxation et pour faire une ostosynthsede la fracture. Le risque de ncrose est augment par la chirurgie.

-

Fracture avec nuclation de la tte dans le creux axillaire Tentative de reposition de la tte avec des vis


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EVOLUTION

Complications secondaires :- Raideur dpaule favorise par la gravit lsionnelle, un dure dimmobilisation de plus de 3

semaines.- Algodystrophie

- Dplacement secondaire- Retard de consolidation- Complication septique post-opratoire- Complications de limmobilisation

- Escarre- Compression nerf ulnaire au coude- Thrombophlbite (rare)- dme

Complications tardives

- La ncrose de la tte humraleElle peut apparatre tardivement, un ou deux ans

aprs une fracture du col anatomique +/- destubrosits. Elle se manifeste par des douleurs etun enraidissement avec une image radiologiquecaractristique : avec condensation puis image endouble contour avec tassement de la surfacecartilagineuse. La ncrose est plus frquenteaprs fracture-luxation.

- Cals vicieuxIls surviennent aprs insuffisance de rduction ou dplacement secondaire.Ils sont peu gnants au niveau de la mtaphyse s'ils ne dpassent pas 30 d'angulation. Les cals vicieux lesplus mal supports sont ceux de la tubrosit trochitrienne qui entranent un conflit avec l'acromion.

- Les pseudarthroses sont exceptionnelles.

- L'arthrose omo-humraleElle peut se dvelopper aprs les fractures intressant les surfaces cartilagineuses et aboutir unenraidissement progressif douloureux.

- La raideur est frquenteElle dpend de l'atteinte des surfaces articulaires, de la qualit de la rduction, de la prcocit de lamobilisation. La prsence d'ossifications est trs dfavorable pour la rcupration des mouvements.Les oprations et les ostosynthses sont considres comme enraidissantes et elles doivent tre ralisesavec un matriel et une qualit de montage tels quils permettent une rducation prcoce.


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30RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS

RAPPEL ANATOMIQUE

Tendons du biceps La coiffe vue antrieure Les rotateurs externes Le dfil sous lacromion

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC

1 - Il s'agit parfois de ruptures traumatiques chez des sujets jeunesLes traumatismes habituels sont des chutes sur le moignon de l'paule ou des mouvements d'abductioncontraris. Ces ruptures concernent le sus-pineux, le plus souvent, mais on peut voir des ruptures de latotalit de la coiffe des rotateurs externes: sus-pineux, sous-pineux et petit rond.

2 - Les ruptures sur coiffes dgnresLes ruptures de la coiffe surviennent le plus souvent chez des sujets dont les tendons de la coiffe ont djsubi des lsions dgnratives. Elles surviennent donc chez des sujets de 35 60 ans. Ces patientsdcrivent des douleurs anciennes sous acromiales avec des signes de conflit que nous verrons plus loin.Des traumatismes parfois minimes peuvent dans ces conditions provoquer des ruptures plus ou moinscompltes de la coiffe (surtout le sus-pineux).

DIAGNOSTIC

CliniqueTableau dimpotence fonctionnelle complte

Il traduit souvent une rupture complte du suprapineux +/- tendue aux autres tendons dans un contextesoit de coiffe initialement intacte, soit daggravation dune rupture ancienne limite de coiffe chez le patientg.- La douleur est importante.- L'impotence de l'paule est caractrise par une impossibilit d'abduction active complte.

- L'abduction passive est possible mais lesujet ne peut maintenir son bras enabduction et surtout ne peut le retenirpour l'abaisser progressivement (paule

pseudo-paralytique).

- Douleur provoque sous l'auvent acromial, au niveau de l'insertion de la coiffe. Douleur dans la fosse sus-pineuse.

Tableau dimpotence fonctionnelle incomplte

Il peut traduire soit une rupture limite notamment du supra pineux initialement intact, soit rvler unerupture ancienne bien compense.

L'volution de la rupture se fait vers une rcupration de l'abduction active mais avec une baisse de la force.

- La douleur peut tre quasi permanente, majore par l'lvation au dessus du plan des paules etassocie une douleur nocturne empchant le patient de dormir sur son paule.


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31Le conflit direct du trochiter avec la vote acromiale lors de l'lvation antrieure, provoque des douleurschroniques, c'est ce qu'on appelle l'arc douloureux (NEER). En gnral les douleurs existent vers 60d'abduction (parfois jusqu' 120) et elles cdent au del.

La brche existante est responsable dun conflit du trochiter avec lacromion. Il peut y avoir aussi un conflit

antrieur

Il y a souvent des craquements douloureux ce niveau.

- L'examencherche des douleurs en avant de l'acromion, la palpation, ainsi que de conflit lors desmouvements associant antpulsion+rotation interne(NEER, HAWKINS, YOCUM)

- Signe de NEER : L'examinateur est derrire le patient et il aide avec sa main, faire une lvationantrieure, provoquant une douleur bien connue du patient.- Signe de HAWKINS : on lve en avant le bras du patient 90 (coude flchi 90). On imprime unmouvement de RI de l'paule en abaissant l'avant-bras. On provoque la douleur.- Signe de YOCUM : la main est pose sur l'autre paule et le patient essaie de soulever le coude, sanssoulever son paule (qu'on bloque avec la main).

Signe de NEER Signe de HAWKINS Signe de YOCUM

- Il faur chercher l'atteinte du tendon du biceps

Soit tendinopathie non rompue. On provoque une mise en tension du biceps dans ces deux manuvres :Le "palm up test" se recherche en lvationantrieure, coude tendu et paume tourne enhaut. (Le biceps est supinateur, donc sollicitdans cette position). Le patient doit s'opposer une pression verticale sur le poignet. Douleurprovoque sur le trajet du biceps, en cas detendinite.


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- Rupture du long biceps :La rupture saccompagne dune boule d'apparitionsoudaine au niveau du bras. Mise en vidence dela boule, lors de la flexion contrarie de l'avantbras sous le bras.

- Il faur chercher latteinte du tendon du sus pineux : - Amyotrophie de la fosse sus pineuse (traduit une lsion ancienne). - Manuvre de JOBE (on s'oppose l'abduction en antpulsion de 30 et en rotation interne).

Manuvre de JOBE

- Chercher latteinte du tendon du sous pineux : - Amyotrophie de la fosse sous pineuse -Manuvre de RE active en positiond'abduction 90 contre rsistance (signe dePATTE).

- Rupture du sous scapulaire : Rotation externe passive exagre par rapport l'autre paule. Diminution de la force de RI active 90 et maindans le dos (test de GERBER).

Synthse du bilan cliniqueLsion coiffe des rotateurs voque : Douleurs l lvation de l paule ou dficit dabductiondouloureuxDiagnostic de gravit : Mobilit active diminue, passive conserve

Test de NeerLocalisation lsions :Tests de coiffeDiagnostic diffrentiel : Fracture trochiter

RadiographiqueLes radiographies simplesElles peuvent montrer des remaniements au niveau du trochiter et de la face infrieure de l'acromion (voireune arthrose sous acromiale),Etude du centrage glno-humral


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33Un pincement sous acromialRupture du ceintre homo-humralPerte paralllisme surfaces articulaires

ARTICULATION CENTREE / EXCENTREE

Zone de dgnrescence Rupture partielle Rupture totale Rupturetotale ancienne

Exemple de lvolution radiologique possible aprs rupture de la coiffe

SUSPICION RUPTURE ECHOGRAPHIE

tudie surtout le supra pineuxExaminateur dpendantSignes dune rupture tendineuse rcente : Epanchement intra-articulaire + Bourse sous acromiale +++

L'arthrographie de l'paule couple au scanner (arthro-scanner) ou l'IRM prcisent l'importance de larupture, la localisation et la rtraction des tendons et dans les cas anciens, l'tat de dgnrescencegraisseuse des muscles correspondant (qui rendra illusoire une rinsertion).


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Arthrographie opaque : rupture de la coiffe LIRM permet de mesurer la taille de la brche

TRAITEMENT

Patient > 60 ansImmobilisation initiale phase algiqueKin de recentrage et antalgique

AINSInfiltrationIndications chirurgicales en cas dchec du traitement mdical

Patient < 60 ansArthroTDMSi rupture indications opratoires larges

TRAUMATISME DE LEPAULE

Bilan clinique

RxSrie traumatique : Face, profil domoplateSi signes claviculaires : incidence claviculaire ou acromio-claviculaire avec sensibilisation

Ne pas oublier de suspecter une lsion traumatique de la coiffe devant un trauma RX normale

306 trauma epaule

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